DEUXIÈME PÉRIODE. — PÉRIODE FÉBRILE

D'après ce que nous avons vu, la seconde période du traitement de la fièvre bilieuse mélanurique répond à la période d'invasion et de fièvre de la maladie. Classiquement les indications sont dans ce moment l'emploi des fébrifuges et l'évacuation de la bile qui semble être sécrétée alors avec une surabondance excessive par l'organisme ; c'est en quelque sorte la continuation de ce que nous avons conseillé précédemment, renvoyant d'ailleurs à ce que nous disions tantôt pour de plus amples informations.

Nous aurons cependant besoin d'ajouter quelque chose touchant des moyens employés dont nous n'avons pas parlé encore, de même que nous aurons besoin de parler de la médication que certains phénomènes secondaires, l'épigastralgie, les vomissements, et diverses douleurs hépatiques ou lombaires réclament pour le soulagement des malades. Nous pouvons dire, en résumé, que nous avons deux indications principales : 1" l'emploi des fébrifuges; 2° l'évacuation de la bile, et des médications secondaires que nous rangerons dans une troisième catégorie.

Première indication. — Emploi du fébrifuge.

Nous nous sommes assez longuement étendu sur la manière dont le sulfate de quinine doit être pris et sur la dose que

nous cherchons à faire absorber, en parlant des accès prodromiques, pour n'avoir pas grand'chose à ajouter ici. En effet, si nous disons qu'il faut tâcher, à tout prix, de faire absorber, en 12 heures, de 2 gr. à 2 gr.50 de sel de quinine dans l'atteinte légère, 2 à 3 gr. et même 3 gr. 50 dans l'atteinte moyenne ou grave, nous avons spécifié à peu près tout ce que nous avions à dire.

Nous ne saurions oublier que, quelque légère que soit ou que paraisse être l'atteinte de prime abord, le malade est sérieusement menacé et qu'il faut se hâter d'agir activement. par conséquent donner de fortes doses, c'est-à-dire, au moins 2 gr. dans les premières douze heures et continuer ainsi chaque jour jusqu'à ce qu'on soit bien sûr que la fièvre est coupée. Il faut en outre s'assurer par tous les moyens possibles de la réelle et complète absorption des doses de quinine prescrites. Telle doit être la préoccupation du médecin en présence de la première indication, et nous sommes entrés déjà dans assez de détails à ce sujet pour pouvoir passer à une autre étude actuellement.

Cependant, j'attache une si grande importance à l'emploi de la quinine pour la guérison rapide et sûre de la fièvre bilieuse mélanurique ; je considère l'indication du fébrifuge comme si capitale, relativement aux autres, que je ne saurais trop insister sur l'utilité, l'indispensabilité même de la quinine. Je ne fais que formuler là une conviction, basée sur l'observation sévère de beaucoup de faits, en disant que j'ai vu la quinine réussir admirablement et faire, à elle seule, tous les frais de la médication dans nombre de cas qui paraissaient très-sérieux, et dans lesquels les autres moyens thérapeutiques ont fait défaut ou ont été assez parcimonieusement employés pour qu'on ne puisse leur attribuer aucune part de succès.

Voici une observation dans laquelle nous verrons encore la quinine faire tous les frais du traitement d'une atteinte très-grave et qui semblait menacer la vie du sujet :

Observation XXXVllI.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Emploi delà quinine à doses ■ élevées et fer sistantes.— Guérison. (Observation rédigée par M. Primet, aide-médecin auxiliaire de la marine.)

Cazeaux, clairon d'infanterie, âgé de 25 ans, venant de rinfirmeric de Dakar, i'' entrée (habitudes d'alcoolisme). Cet homme se présente à Thôpital de Gorée, le 5 juin, avec les renseignements suivants sur le billet d'admis&ion : 32 mois de séjour au Sénégal, dont dix-huit mois à Saint- Louis et quatorze à Dakar, Ce dernier point est malsain pendant l'hivernage, et fournit annuellement un certain nombre de fièvres bilieuses mélanuriques.

Le clairon Cazeaux a fait, pendant son séjour à la colonie, trois entrées à l'hôpital pour fièvre intermittente. Nous apprenons, à l'entrée, qu'il est malade, depuis cinq jours, de fièvre intermittente quotidienne, débutant à 2 heures du soir, se terminant à 5 heures. Hier, il y a eu, à l'heure habituelle, un accès de fièvre intense avec frisson initial violent; à 4 heures, le malade a eu des vomissements bilieux, des urines abondantes et trèsfortement colorées.

On lui a donné à l'infirmerie de Dakar, dans la soirée même, i gr.20 d'ipéca, et deux heures après, sulfate de quinine, 1 gr.; l'accès a été fini parfaitement vers 7 heures du soir, et ce malin i'apyrexie était complète.

A 2 heures de raprès°midi, nouvel accès de fièvre, nausées, vomissements abondants; à 5 heures du soir, la fièvre est intense, les urines sont d'un rouge foncé, Cazeaux est alors envoyé à l'hôpital, où il arrive à 6 heures.

Au moment de l'entrée, on note une teinte ictérique générale modérée, le pouls est fébrile, la langue saburrale, la soif vive ; le malade a eu dans la nuit deux selles à la suite de l'ipéca donné la veille. Le foie ne déborde pas sensiblement le rebord des fausses côtes, la palpalion n'en est pas douloureuse, un peu de céphalalgie; courbature générale, sentiment d'oppression et de fatigue. — Diète, thé chaud, sulfate de quinine 4 g. 50.

A 9 heures du soir, la fièvre est très-forte; peau brûlante et sèche; le malade est dans le déoubitus dorsal, les membres écartés du tronc et en pleine résolution ; le regard est fixe ; la prostration est grande, car Cazeaux répond avec peine aux questions qui lui sont posées; il accuse de la céphalalgie; sa langue est chargée par un épais enduit saburral ; quelques vomissements de matières incolores; nausées fréquentes; pouls 120, respiration à 46, Depuis une heure environ, il est survenu de l'épigastralgie.

Le malade vient de rendre environ 600 grammes d'une urine couleur malaga, très -foncée, paraissant noire comme de l'encre; l'urinaiion étant recueillie dans un verre, on constate qu'il y a un sédiment grisâtre.

assez épais, occupant un quart de la hauteur du liquide. Cataplasme sur la région hj/pogastrique. A 1 1 heures du soir, le malade est agité, la peau est brûlante et sèche; le pouls est à 136 ; suif, quin., \ gr.50 en trois prises dès qu'il y aura une rémission ; elle est prise à 2 h. de la nuit.

6 juin. A la visite du matin, on constate un peu de rémission, la peau est moite, le pouls est plus calme, mais toujours fébrile. Douleurs vives; le foie est douloureux à la pression, la teinte ictérique jaune-verdàtre est bien marquée, générale sans changement d'intensité suivant les régions; la céphalalgie persiste ainsi que les nausées. Il y a de temps en temps quelques vomissements bilieux d'une couleur verdâtre, très-foncée, limpide. Le malade a eu une selle pendant la nuit, il a uriné abondamment, les urines continuent à être très-fortement noires et sédimenteuses. — Diète, tilleul, sulfate de quinine, 2 gr. par 0 gr. 25 toutes les demi-heures. Lavement séné, sulfate de soude, compresses froides sur la tête; cataplasme sur la région hypogastrique.

3 heures du soir. Le malade est à peu près dans le même état; la prostration est toujours très-marquée; la peau est moite et fraîche, la céphalalgie persiste ; le pouls est plein, mais plus lent que ce matin.

7 juin. Le malade a eu deux selles bilieuses, brunes-rougeàtres, liquides; les vomissements sont de couleur porracée,ils contiennent des stries opaques ressemblant à des épinards hachés très-fin ; ils sont rendus avec plus de facilité que la veille; Tépigastralgie est toujours trèsvive, les urines sont abondantes, toujours fortement noires et sédimenteuses. La teinte ictérique semble moins prononcée; la peau est chaude et sèche; le pouls est fébrile, un peu dur H fréquent; le malade est toujours très-abattu. — Diète, thé chaud, sulfate de quinine, 2gr., compresses froides sur la tête, vésicatoire épigaslrique.

3 heures du soir. Même état, la prostration est considérable, les membres sont en complète résolution; il y a eu une selle bilieuse, liquide, brun-marron, sans odeur fécale ; dans la matinée, soif toujours très-vive, les nausées sont fréquentes et le malade ne peut supporter aucune boisson; les vomissements porracés succèdent aussitôt à toutc.ingestion de liquide; il a vomi une partie de la quinine, les urines sont de couleur madère, toujours sédimenteuses. — Lavement purgatif, et, après qu'il aura évacué, sulfate de quinine, 2gr. en lavement; il y a plusieurs selles à la suite du lavement purgatif, mais la quinine est conservée.

8 juin. Même étal général ; prostration plus marquée encore, si c'est possible. Le malade semble dans un état d'anéantissement physique; la langue est chargée d'un enduit verdâtre, épais; il y a toujours des vomissements porracés, peu foncés à chaque ingestion de liquide et même spontanément; il y a eu une selle bilieuse dans la nuit. Le pouls est à 1 00, petit, déprcssible. Les urines sont moins coloYées, moins sédimenteuses. Le malade se plaint d'une faiblesse extrême, il ne fait aucun mouvement ; a eu une syncope en allant à la selle. Le vcsicaloirc a diminué un peu la

douleur hépatique. — Diète, tilleul chaud, lavement séné, suU'aie de soude, suivi de quatre quarts de lavement composés chacun de : thé de bœuf à 1 00 gr., vin id., sulfate de quinine 0 gr. 50,

A 3 heures du soir, le pouls est plus fréquent, plus plein, chaleur sèche de la peau; petit mouvement fébrile; néanmoins le malade a Tair moins abattu, il dit se sentir mieux. Le lavement purgatif à fait bon effet, les quatre lavements nutritifs et quinines ont été parfaitement gardés. On prescrit deux autres quarts de lavement nutritif et quinine, ce qui fait trois grammes de quinine depuis ce matin ; pansement du vésicatoire à sécher.

9 juin. L'état du malade est toujours très-grave; cependant, il semble qu'il y a un peu de mieux, il est moins prostré, le pouls est plein, Tavantdernier lavement n'a pas été rendu. Ce dernier a été gardé près de deux heures.

La teinte ictérique a beaucoup diminué. Il y a toujours eu des vomissements bilieux après les boissons ou spontanément, moins fréquents; cependant les urines sont de couleur normale, limpides sans dépôt. — Diète, limonade gazeuse, lavement séné, sulfate de soude, qui est suivi, après évacuation, de trois lavements : vin 4 00 gr., bouillon 100 gr., sulfate de quinine 0 gr. 50; Un d'eux, étant rendu demi-heure après, est immédiatement remplacé par un 4^ qui est conservé.

3 heures du soir. La peau est sèche et brûlante; le pouls est redevenu dur, vibrant et plein. La teinte ictérique a diminué depuis ce matin, de sorte que le malade a un aspect terreux. La prostration est de nouveau Irès-marquée, quelques vomissements bilieux, malgré la limonade gazeuse et spontanément; en rendant un lavement le malade a eu une selle contenant quelques matières fécales. Les urines sont devenues normales, pâles même et sans dépôt. — Limonade gazeuse et lavement purgatif.

10 juin. L'état général est plus satisfaisant ce matin. La prostration a diminué sensiblement. Le pouls est meilleur qu'hier au soir. L'ictère semble avoir un peu augmenté, cependant la langue se nettoie, il n'y a pas eu de vomissements depuis hier au soir. Une selle dans la nuit. — Diète, limonade gazeuse, 4 lavements, thé de bœuf^ vin, dont 3 avec suif, de quinine, 0 gr. 50. 3 heures du soir. Le pouls s'est encore un peu élevé ; la peau est sèche et chaude, mais la fièvre est moins intense que la veille, même coloration ictérique assez marquée. Un lavement sulfate de quinine, 0 gr. 50.

\\ juin. Il y a toujours un peu d'amélioration. Le malade est moins abattu quoique encore très-faible. Les urines sont normales, une selle dans la nuit. La langue se nettoie, la teinte ictérique générale est un peu moins marquée. — Bouillon, deux œufs à la coque, limonade gazeuse, 4 lavements, thé de bœuf, vin, dont 3 avec sulfate de quinine, 0 gr. 50. 3 heures du soir. Les œufs ont été conservés, 3 selles demi-liquides, bilieuses, demi-moulées depuis la visite du matin ; chaque lavement a été

conservé plus d'une heure. Le pouls a encore de la tendance à la fréquence et à la dureté, c'est comme un accès avorté ; à 8 heures du soir on donne encore suif, de quinine, 0 gr, 50, en lavement.

42 juin. Quoique le malade n'accuse pas de douleurs, la peau est chaude, le pouls fébrile. Il y a un peu de céphalalgie et l'abattement est plus marqué ainsi que la coloration jaune de la peau. La langue est blanchâtre, chargée. Il y a eu une selle dans la nuit, le lavement a été bien gardé, il n'y a pas eu de vomissements. — Bouillon, deux œufs à la coque; limonade gazeuse; 4 quarts de lavement nutritif; sulfate de quin. 2 gr. en 4 fois, d'heure en heure, à prendre par la bouche. 3 heures du soir. La quinine a été absorbée, les aliments ingérés ont été vomis. Pouls à 92, pas de selle depuis ce matin. Lavement séné; sulfate de soude.

O juin. Le malade a toujours un peu de chaleur à la peau. Le pouls est toujours assez fréquent, un peu dur et vibrant. — Bouillon, régime à volonté; très-peu d'aliments solides; q. vin de Bordeaux; limonade gazeuse ; sulfate de quinine \ gr. 3 heures du soir. La quinine a été absorbée, les aliments ingérés ont été vomis. Pouls à 92. Toujours un peu de chaleur à la peau, un peu de céphalalgie. Le malade se plaint de douleurs à la région gastro-hépatique. Pouls à 96 ; l'amélioration est cependant notable; sulfate de quinine, 0 gr. 50.

\ 4 juin. Même état. Pas de selle dans la nuit, toujours la même douleur hépatique; trois selles assez copieuses, céphalalgie légère. Pouls à 93; sulfate de quinine, 1 gr.

15 juin. Amélioration sensible, il y a de la rémission ce matin; la peau est bonne, le pouls est à peu près normal, on peut dire que la convalescence s'établit. Même prescription. 3 heures du soir. La peau est de nouveau chaude et sèche; le pouls est à 96; la langue est chargée, l'appétit est nul. M. Q. Limonade gazeuse, sulfate de quinine, "1 gr. en 4 paquets ; lavement purgatif.

16 juin. Ce matin le malade dit avoir passé une mauvaise nuit. Pas de sommeil, nausées, céphalalgie, langue chargée d'un enduit blanchâtre, pouls encore fébrile. — Bouillon, tilleul, ipéca, 1 gr. 20, sulfate de quinine, 4 gr. 20. 3 heures du soir. Le malade se sent mieux sous l'influence de l'ipéca; il y a eu des vomissements bilieux abondants ; 2 selles. M. Q. Q. V. bordeaux.

17 juin. Depuis le vomitif, l'état général est meilleur. Le malade a passé une bonne nuit, mais les forces ne reviennent pas encore,' même il est profondément anémié. Toutes ses muqueuses sont décolorées. Cazeaux se plaint que les pieds lui enflent quand il essaie de se lever. — Chocolat, Q. Q. V. bordeaux, limonade gazeuse. 3 heures du soir. La fièvre n'est pas venue aujourd'hui.

18 juin. Apyrexie. Le sujet va décidément mieux. Régime à volonté; Q. V., limonade. 3 heures du soir. Apyrexie. La convalescence s'accentue de jour en jour.

4 9 juin. Même état d'amélioralion progressive. Régime à-volonté, Q.Q. limonade.

20 juin. Le sujet a la ])eau chaude et sèche, le pouls fébrile, la langue est légèrement chargée, le ventre. est libre. Régime à volonté, q. vin, limonade, sulfate de quinine, -1 gr. 3 heures du soir. Apyrexie.

21 juin. Même état. Régime à volonté, q. vin, limonade.

22 juin. La peau est chaude, le ventre est libre. En présence de l'œdème des membres inférieures survenant le soir quand le malade a marché,on examine les urines qui sont abondantes, mais elles ne contiennent aucune trace d'albumine. Régime à volonté, limonade. Même jour, au soir. Apyrexie.

23 juin. Apyrexie, pas de selles depuis 24 heures. Régime à volonté, limonade tarlrique; huile de ricin, 30 gr.

24 juin. Le malade va mieuxj pas de fièvre. Régime à volonté, M.V., limonade.

25, 26, 27 juin. Même état, même prescription.

28 juin. Peau chaude, pouls fébrile, céphalalgie, inappétence. Le ventre est libre; sulfate de quinine, 1 gr. en 4 fois.

29 juin. Apyrexie.

Exeat le 30 juin, Cazeaux est encore très-profondément anémié; il est envoyé en congé de convalescence, et part pour France ce jour-là.

Il me semÎDle que cette observation est intéressante à plus d'un titre. Nous pouvons, en effet, constater, tout d'abord, par sa lecture que l'atteinte de Cazeaux a été très-grave, et les vomissements augmentaient encore la gravité de la maladie, empêchant l'administration des médicaments destinés à combattre les divers symptômes morbides.

C'est assurément la quinine qui a fait ici les frais principaux de la maladie, et nous voyons que le malade en a pris 21 g. 50 dans le cours de sa maladie ; il en a pris surtout 15 gr. dans les sept premiers jours. Ces doses paraîtraient excessives en Europe, mais on sait que dans les pays chauds, et particulièrement au Sénégal, il faut avoir la main lourde pour le sel fébrifuge, si l'on veut réussir.

Nous n'aurons pas la pensée d'attribuer les bénéfices de la guérison à d'autres agents thérapeutiques que la quinine, car l'on n'a donné avec elle que quelques lavements purgatifs dont l'action n'était que secondaire, et l'on voit que, quoique la fièvre n'ait pas été avortée ici^ à proprement parler, elle été néanmoins assez vite et assez bien jugée.

TRAITEMENT. 3i1

Je ne saurais trop rappeler l'attention du lecteur sur l'action héroïque de la quinine dans la fièvre bilieuse mélanurique, et j'aurai ultérieurement l'occasion de revenir encore sur son opportunité : Passons actuellement à 1^.2" indication, après avoir dit cependant que je pourrais fournir vingt autres observations aussi concluantes, tirées de ma pratique, et dixhuit tirées de la pratique du D'" Bourgarel, et ajoutons aussi que j'ai vu singulièrement changer le pronostic de la fièvre bilieuse mélanurique depuis que j'ai résolument adopté ce mode de traitement.

Deuxième indication. — Évacuation de bile.

Celui qui a vu, dans sa pratique médicale, une seule atteinte de fièvre bilieuse mélanurique, même légère, a été tellement frappé de ses phénomènes et de ses allures, qu'il a désormais la conviction que la maladie est caractérisée par une hypersécrétion de bile extraordinaire; en effet, le foie, la vésicule biliaire en sont saturés à regorger largement^ le tube digestif en reçoit des quantités énormes qui s'évacuent par les vomissemeuts et les selles dans des proportions considérables, et, en outre, il en reste encore assez pour imprimer une coloration ictérique très-prononcée au sujet, même dans les cas légers. Par conséquent, il est bien naturel d'adm^ettre qu'une partie de l'essence de la maladie est une hypercholie, et comme nous croyons voir, d'après les idées physiologiques reçues, la nature chercher l'évacuation de cette bile par des vomissements, les selles et l'ictère, il semble très-rationnel, de prime abord, de favoriser cette évacuation.

J'ai avancé cependant, au début de ce chapitre, que mon opinion était différente après avoir examiné un grand nombre de cas; mais, jusqu'à ce que cette opinion ait eu la sanction de l'expérience de plusieurs, il faut rester dans le domaine de la science classique, et je dirai iju'on songe alors aussitôt aux évacuants, de sorte que nous voyons que les indications de la 1" période se représentent en entier ici.

Mais, si dans la première période on ne pouvait raisonnablement chercher qu'à combattre l'excès de la sécrétion qui

n'était pas encore excessive, bien que déjà très-considérablement augmentée, ici cette hypersécrétion est telle, que quelques médecins se sont demandé s'il n'était pas indiqué de chercher à agir directement sur le foie pour modérer et faire disparaître même cette irritation sécrétoire de l'organe. Nous verrons que de cette idée a découlé la prescription de certains agents thérapeutiques spéciaux dont .nous aurons à déterminer la valeur et l'opportunité.

Pour présenter avec le plus grand ordre et de clarté possible les détails de l'indication qui nous occupe dans ce moment, disons que nous avons à étudier deux séries de moyens : A. l'évacuation de la bile produite; B. la modification de la fonction du foie qui produit anormalement cette énorme sécrétion.

Les purgatifs de toute sorte entrent dans la V série ; le calomel entre dans la seconde.

1" série de moyens évacuants. — Les évacuants sont nombreux, on le comprend, car la liste des vomitifs et des purgatifs peut être passée en revue, à ce propos. Nous avons déjà parlé de ces moyens; nous n'aurons pas grand'chose à ajouter.

Vomitifs. — Nous avons vu précédemment que le vomitif était indiqué, pour la grande majorité des praticiens, dans la période prodromique, et, à moins que le malade n'ait été tout à fait dénué desoins médicaux, il a déjà subi l'action d'un ou de deux, quelquefois de trois potions vomitives quand il est à lapériode de la fièvre bilieuse mélanurique confirmée que nous étudions. Or, malgré ces vomitifs, il a généralement des spasmes stomacaux très- pénibles et très-fréquents, il ne peut boire une goutte de liquide sans le rejeter immédiatement, et même il a spontanément, et sans aucune sollicitation extérieure, des vomissements très-pénibles et très-abondants.

Un vomitif nous paraîtra-t-il indiqué dans ces conditions en vertu de cet adage : Votnitus curatur? Je ne crains pas de dire hardiment non, d'une manière absolue. J'ajouterai quejeconnais des faits où les vomissepents ont été poursuivis à outrance par le vomitif sans céder, tandis que le malade, ter-

rassé par la médication, autant, peut-être, que par l'atteinte morbide, tombait dans un état d'épuisement et de faiblesse qui pouvait avoir les plus fâcheuses conséquences. L'estomac, au lieu d'être calmé par cette substitution directe, violente, s'exaspérait au contraire, et aux vomissements succédaient les vomituritions, les hoquets, et finalement la mort est survenue quelquefois et trop souvent. Donc, j'estime qu'à la première période, où nous en sommes actuellement, le vomitif n'est indiqué, tout au plus, que dans le cas où l'on n'y avait pas eu recours jusque-là encore. Il faudrait que l'état saburral me parût bien évident même pour que je m'y décidasse.

C'est à d'autres séries d'agents qu'il faudrait s'adresser, à mon avis, si on croyait devoir évacuer la bile : c'est aux évacuants intestinaux qu'on devrait songer pour dériver, comme on dit, l'hypersécrétion biliaire, pour en provoquer l'expulsion par les selles.

Mais je ne veux pas laisser échapper cette nouvelle occasion de rappeler que le médecin ne doit pas se laisser aveugler par l'intensité du phénomène apparent d'hypercholie ; qu'il n'oublie pas, s'il veut avoir des succès dans les cas graves, que l'indication de l'évacuation biliaire est tout à fait secondaire, tandis que l'indication du fébrifuge est capitale. Bien plus, j'ai dit précédemment et je le répéterai, peut-être encore : qu'il est possible que nous soyons dans une fausse voie, quand nous croyons qu'il y a indication d'évacuer la bile. Peut-être, parviendrai-je à démontrer qu'il n'y a qu'une série ■ d'agents thérapeutiques réellement utiles dans le cas où nous sommes actuellement: je veux toujours parler du fébrifuge à fortes doses, et donné d'une manière prolongée.

Évacuants intestinaux. — L'huile de ricin, le sulfate de soude et nombre d'autres agents purgatifs ont été préconisés. Il faut en faire un choix sévère dans le cas où nous sommes placé, si nous voulons agir efficacement ; en effet, dans l'état de susceptibilité stomacale où se trouve le malade, il faut laisser de côté soit l'huile de ricin, soit les sels neutres qui exigent une grande quantité d'eau, sous peine de les voir rejeter par le vomissement avant qu'ils aient eu le temps d'agir.

Nous le voyons : précédemment nous rejetions les purgatifs salins, sulfate de soude ou de magnésie, à prendre par la bouche, de peur de provoquer des vomissements ; actuellement la tendance à ces vomissements étant plus grande, plus imminente encore, puisque les vomissemenis existent même le plus souvent, nous repoussons l'huile do ricin, malgré son émulsionnement. C'est à d'autres purgatifs qui exciteront moins l'estomac, même mécaniquement, qu'il nous faudrait recourir, le cas échéant. C'est pour cette raison que nous voyons les médecins prescrire dans le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique les purgatifs drastiques, aloës, jalap, scammonée, parce que, par leur petit volume, ces purgatifs peuvent être absorbés plus facilement. C'est ici aussi, et surtout, que les lavements purgatifs rendent de véritables services, sollicitant le gros intestin et provoquant ainsi, sans aucune fatigue pour l'estomac, l'évacuation alvine bilieuse que l'on cherchait à obtenir.

Pour ma part, je trouve cette méthode des lavements purgatifs très-rationnelle dans le cas présent, et, laissant volontiers l'estomac de côté, vu/ l'état de spasme et d'intolérance dans lequel il se trouve, je pense que c'est en agissant sur le bout inférieur du tube intestinal qu'on peut provoquer, avec le moins de fatigue, la purgation quand elle paraît indiquée péremptoirement.

La difficulté de faire prendre des purgatifs par le bouche a fait songer au calomel qui, sous un petit volume, présente une action évacuante très-réelle, et par conséquent peut produire son effet sur l'intestin sans exposer le malade aux efforts de rejet que les médicaments plus volumineux provoquent le plus souvent.

Ce qui a poussé aussi les médecins coloniaux à employer le calomel, c'est son action élective sur le foie qui est telle, pour quelques-uns, que ce serait un véritable remède spécifique dans la maladie actuelle.

Ces deux séries d'idées ont fait que le proto-chlorure de mercure a pris dans la fièvre bilieuse mélanurique une importance très -grande et que, pour ma part, je déplore, car,

TRAITEMENT. olo

loin de partager l'engouement que quelques-uns ont manifesté en sa faveur, je suis disposé à lui trouver de très-sérieux et très-graves inconvénients. Je vais essayer de démontrer ce que j'avance, et nous entrons ainsi dans l'étude de la seconde série des moyens thérapeutiques employés contre la r période de Ja fièvre bilieuse mélanurique.

2"-" série de moyens. — Calomel. — Je viens de dire que le calomel s'était présenté sous deux auspices aux médecins. D'une part, comme purgatif très-commode, très,-sûr et n'étant pas rejeté par les vomissements aussi facilement que les autres plus volumineux. D'autre part, comme agent modificateur de la fonction biliaire.

Dans la première condition, il se donne à la dose de quatrevingt centigrammes à un gramme. Il a été prescrit quelques heures après le vomitif initial, tantôt seul, tantôt avec une dose égale ou double de quinine; il a été assez souvent mélangé au sel fébrifuge et donné en même temps. Les médecins qui ont eu recours au calomel à dose purgative disent que, si d'abondantes selles sont obtenues et si la maladie estlégère, on n'y revient pas généralement le lendemain; si, au contraire, on a affaire à la forme moyenne ou grave de la maladie, ou si les selles ont été peu abondantes, on élève quelquefois la dose jusqu'à deux grammes, et on la répète deux, trois jours de suite, n'hésitant pas à y revenir toutes les fois qu'il semble y avoir une recrudescence ou une rechute de la maladie.

Gomme modificateur du foie, le calomel a été employé surtout à doses fdées, c'est-à-dire un gramme en 4. ou 6 prises en vingt-quatre tieures, selon les uns, et doit être continué jusqu'à la première menace de salivation. D'après les autres, il faut chercher à produire par son secours, le plus vite et le plus complètement possible, la stomatite mercurielle qui, pour eux, est l'indice de la jugulation de la maladie.

En somme, nous pouvons dire que toutes les variations de l'emploi du calomel ont été tour à tour mises en usage depuis la dose massive et éphémèrement purgative jusqu'à la dose réfractée, très-profondément modificatrice et altérante de l'état

général. Pour montrer combien on a été ainsi dans une fausse voie i'aurai besoin d'entrer dans d'assez longs développements.

Ce sont les Anglais qui ont mis à la mode le calomel dans la pratique tropicale, et les médecins français ont suivi l'exemple donné par leurs voisins. Seulement les Anglais ont reconnu un peu tardivement, mais enfm ont reconnu que le proto-chlorure est un agent toujours dangereux, souvent inefficace, peut-être constamment inopportun [voir Morhead, diseases oflwflm (rémittent fe ver)] et les médecins français restent encore dans l'ancien sillon thérapeutique jusqu'ici, au grand préj udice des malades, je crois.

Pour avoir une opinion arrêtée sur la valeur du calomel dans le cas qui nous occupe, voyons d'ailleurs, tout d'abord, les avantages que les médecins qui l'ont employé lui ont attribué. Nous discuterons de leur réalité d'une part, et nous verrons ensuite si la somme des inconvénients n'est pas plus grande et si elle n'est pas bien capable de faire rejeter de l'usage le proto-chlorure de mercure.

Ceux qui ont prescrit ainsi le calomel ont trouvé que souvent cet agent produit la cessation rapide de la fièvre et le retour quelquefois instantané des urines normales, cela accompagné d'une détente favorable, d'une diminution de la suffusion ictérique, d'une amélioration de la rachialgie, de la cessation même quelquefois de l'état saburral. En un mot, l'emploi du calomel serait aussitôt suivi d'une amélioration marquée.

Ici les opinions varient : les uns ont pensé que cette détente peut être obtenue avant que le médicament ait produit le ptyalisme qui accompagne si souvent l'emploi prolongé des mercuriaux à petites doses, et conséquemment ils ne recommandent pas de chercher à obtenir la stomatite mercurielle : ils recommandent, au contraire, souvent de l'éviter.

Dans un autre camp, au contraire, nous voyons un bon nombre de praticiens qui, ayant observé comme les premiers que la stomatite à coïncidé avec la rémission, croient que cette stomatite n'est pas le résultat de l'amélioration, mais,

au contraire, en est l'indice précurseur, et alors ils cherchent à obtenir le plus rapidement possible la salivation.

Dans une troisième catégorie se rangent quelques praticiens qui ont espéré faire de l'éclectisme habile, en disant que pour la forme légère de la fièvre bilieuse mélanurique, il faut donner le calomel comme purgatif seulement, c'est-à-dire, en évitant la salivation, tandis que dans la forme moyenne oli grave c'est comme altérant que le médicament réussissait, et alors ont recherché cette salivation pour ces cas plus sérieux.

De ces trois opinions devait surgir une quatrième catégorie de praticiens, catégorie que nous établissons bien à regret, mais que nous ne pouvons nous dispenser de signaler ici, voulant envisager tous les côtés de la question : je veux parler d'un bon nombre de praticiens qui donnent le calomel à doses moitié massives, moitié réfractées, dans la fièvre bilieuse mélanurique, ne sachant pas trop, au fond, si c'est comme altérant ou comme purgatif qu'ils en obtiendront de bons effets, et ne recourant au médicament que parce que la tradition le recommande, sans y attacher d'autre importance ou se préoccuper aucunement de son action réelle.

Cette dernière catégorie est, hélas! nombreuse, plus nombreuse, peut-être, que les premières réunies, et il .est à désirer, pour, le bien des m^alades, qu'elle se restreigne grandement quoiqu'il soit à craindre qu'elle ne fasse longtemps la majorité des praticiens.La faute n'est pas aux intelligences de second ordre qui se contentent de l'a peu près thérapeutique du calomel, elle est, il me semble, à ceux qui., préconisant tour à tour les deux actions du médicament pour donner raison à tout le monde, et ne fournissant pas des raisons facilement appréciables par l'intelligence et le sens commun pour fixer l'opinion sur les cas où l'on dit agir de telle ou telle manière, ont jeté en déQnitive une très-fâcheuse obscurité sur la question, au lieu de l'éclairer.

Je me suis occupé, avec tout le soin dont je suis capable, de la question du calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique, et après l'avoir employé un nombre suffisant de fois, tant comme purgatif que comme altérant, après avoir observé avec

3/i.8 CUAPITiU', n.

soin ce qui s'était passé, tant dans les cas que j'ai vu traiter par d'autres médecins de la marine que dans les cas de mes prédécesseurs dont j'ai étudié les feuilles cliniques, je suis arrivé à penser que le proto-chlorure de mercure est loin d'avoir l'efficacité que quelques-uns lui ont prêtée; bien plus, que son emploi n'est pas sans avoir de sérieux inconvénients dans beaucoup de circonstances. C'est au point que je suis arrivé à le rejeter de ma pratique, et je base mon opinion tant sur l'examen des faits que sur le raisonnement.

Nous sommes très-loin, on le voit, de la prétendue action spécifique que bien des praticiens voudraient lui attribuer, et, après ce que je vais dire, je crois que de nouvelles recherches seront nécessaires, si l'on veut faire prévaloir encore qu'il peut être réellement utilq, car on va voir que tout l'échafaudage de l'opinion émise antérieurement à nous, croule devant une critique sérieuse.

Apprécions d'abord le calomel, en tant que purgatif, pour juger de son opportunité. C'est surtout dans la forme légère qu'il a été préconisé ainsi et qu'il a été donné à la dose de 80 cent, à 1 gr. C'est, dit-on, quand l'ictère s'est rapidement généralisé qu'on le prescrit, dès le second accès, surtout s'il existe un peu'de constipation, et on peut l'associer à la résine de jalap, à l'aloës, au savon médicinal, ou seulement à un lavement purgatif. 1

Eh bien ! si nous cherchons à nous rendre compte de la marche habituelle de la forme légère de la fièvre bilieuse mélanurique quand la quinine a arrêté les accès, nous voyons qu'il suffit de purger légèrement l'individu, de solliciter un peu, qu'on me passe le mot, l'excrétion fécale, pour obtenir -aussitôt de suffisantes évacuations. La purgation est assez secondaire ici pour qu'il soit indifférent de recourir à tel ou tel médicament; le plus simple, le plus inoffensif d'entre eux sera le meilleur.

Or, le calomel ne peut avoir la prétention d'être le plus simple, et, à fortiori, d'être le plus inofïensif des purgatifs; en effet, qui soutiendrait le contraire? Si l'on veut un purgatit

très-facile à prendre, pourquoi ne pas choisir le citrate de magnésie, la manne? Si on craint d'introduire trop de liquide à la fois dans l'estomac, pourquoi ne pas employer la poudre de jalap ou d'aloës, qui n'auraient que l'inconvénient d'un peu d'amertume, dans le cas où le pain azyme qui les enrobe généralement viendrait à se rompre dans la bouche? L'huile de ricin émulsionnée se présente à la pensée, de son côté, et on le voit, tous ces agents sont au moins aussi faciles à prendre que le calomel, qui a contre lui plus d'un inconvénient qu'ils n'ont pas, car avec eux, aucune crainte de produire, soit la salivation, soit une superpurgation ; et cette salivation est assez fréquente et assez incommode pour que le proto-chlorure de mercure ne puisse se présenter comme un médicament inoffensif.

Ai-je besoin d'ajouter que l'action du calomel sur le foie est assez obscure, assez irritante, assez prolongée quelquefois, pour que quelques médecins prudents n'osent pas l'employer fréquemment, et ceux-là sont, peut-être, lesplus sages dansles régions tropicales?

Si maintenant nous cherchons à étudier la valeur du calomel à dose altérante, nous avons, dès le début, une sorte de reproche à adresser aux praticiens qui ont conseillé le médicament d'après cette pensée et qui en ont prescrit de fortes doses plus massives que réfractées ou filées. Ils ont conseillé d'en donner le premier jour un gramme en cinq doses à prendre heure par heure, le second jour, cinquante ou soixante centigrammes en trois prises, et nous trouvons dans certaines observations que cette médication a été parfois continuée pendant quatre et même cinq jours de suite.

Il y a là, assurément, une mauvaise manière de faire. En effet, les ouvrages classiques de thérapeutique nous enseignent que, pour obtenir l'action altérante, il faut donner le calomel à très-petites doses de un à cinq centigrammes mélangés à la poudre de sucre pour lui donner un certain volume et par prises d'heure en heure. Nous savons qu'avec ces doses réfractées la salivation apparaît rapidement, et que l'absorption, portant sur de faibles quantités du médicament,

rend cette salivation moins intense quand on cesse son administration.

On le voit, les préconisateurs du calomel, comme altérant dans la fièvre bilieuse mélanurique, ont oublié, tout d'abord, un premier point de thérapeutique élémentaire en donnant des doses massives. Ils ont non-seulement été illogiques, en cherchant à obtenir la salivation à deux ou trois jours de distance quand ils pouvaient la produire en quelques heures, et d'autre part, ils ont exposé leurs malades à tous les accidents que pouvaient craindre jadis ceux qui faisaient usage de mercure ; accidents que l'on sait éviter très-sûrement et très-simplement depuis les travaux de Trousseau, de Velpeâu, etc., qui datent de plus de trente ans déjà et qui se sont substitués à la pratique ancienne.

On ne saurait objecter qu'en donnant des doses massives et prolongées de calomel on répond à deux indications et on obtient deux effets : l'action altérante et l'action purgative ; ce serait une trop misérable répartie, Aussi je cherche en vain une excuse plausible en faveur de la pratique dont je viens de rapporter les inconvénients et je ne la trouve pas. J'espère qu'elle ne sera plus défendue désormais par les esprits sévères qui aiment à raisonner ce qu'ils font et ne se payent pas de mots seuls quand il est question d'une médication aussi importante que celle dont nous nous occupons actuellement.

Je citerai aussi, pour la trouver défectueuse et la condamner, cette variante qui n'est pas plus heureuse, à mon avis, dans l'administration du calomel; je veux parler de l'association du calomel et de la quinine (1 gr. quinine, 1 gr. calomel en S paquets, ou 1 gr. quinine, 50 centig. calomel en 4 paquets), que quelques médecins ont cru pouvoir adopter ; le raisonnement comme les faits sont contraires à cette association.

En effet, que se propose -t-on d'obtenir ainsi ? Est-ce une action purgative? Est-ce une action altérante ? Je suis persuadé que ceux qui y ont eu recours le plus souvent seraient bien embarrassés de répondre, et j'estime que cette manière de droguer le patient doit tomber dans l'oubli.

Ne nous enseigne-t-on pas, dans les livres de thérapeutique élémentaire, que les sels de quinine n'agissent pas aussi bien, et n'agissent pas du tout même quelquefois comme fébrifuge quand ils provoquent une purgation? Eh bien! cette idée me porte, à priori, à repousser toute association de la quinine avec un purgatif, et dans une maladie aussi grave que celle qui nous occupe, quand on sait que la vie du malade dépend souvent de la dose de fébrifuge qui sera absorbée à un moment donné, je trouve qu'il est souverainement téméraire de faire des adjonctions et des mélanges qui peuvent en compromettre le résultat.

J'ai besoin de dire incidemment que quelques médecins ont prétendu que le calomel provoque rarement la salivation dans les pays chauds, et particulièrement au Sénégal; erreur considérable contre laquelle je m'inscris absolument en faux, car j'ai obtenu cette salivation toutes les fois que je l'ai diercliée, soit avec le calomel, soit avec les diverses préparations mercurielles, tant à l'hôpital de Gorée qu'à celui de Saint- Louis. J'espère le montrer par des faits, quelque jour, en parlant des maladies chirurgicales et vénériennes que j'ai traitées au Sénégal. Mais revenons à notre discussion, destinée, comme on le voit, à battre en brèche l'emploi du calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique.

J'ai déjà démontré, j'espère, que comme purgatif il peut être suppléé par des agents plus simples et plus inoffensifs , que comme altérant il pouvait être préconisé d'abord à des doses qu'il faut modifier de toute nécessité, si on veut avoir la prétention de savoir tenir compte des acquisitions classiques de la thérapeutique. Je n'aurai pasde peine à démontrer, j'espère, que comme altérant il ne produit aucun bon effet sans préjudice des dangers auxquels il expose les malades.

Voyons d'ailleurs, en détail, les bénéfices que l'on a espéré retirer du médicament employé de cette manière : Les partisans du calomel à dose altérante ont dit que son emploi produit une légère stomatite dont Tapparition coïncide avec la cessation de la fièvre, le retour rapide, quelquefois instantané des urines à la coloration normale., et une détente générale marquée par la se-

3o2 CHAPITRE IX.

dalion de la rachialyie lombaire, V intervalle plus prolongé des rémissions, l'amendement de l'état saburral et la diminution de la teinte ictérique. Il y a, dans cette phrase soulignée, au moins deux erreurs ou interprétations erronées qui réclament une réfutation :

1° L'emploi à la dose, indiquée précédemment, du calomcl produit une légère stomatite ;i\ faut supprimer le qualificatif légère, car, dans nombre de cas, ce phénomène a une intensité notable, trop souvent cette intensité est considérable ainsi que je l'ai constaté maintes fois pour ma part. Notamment en février 1872, j'ai vu un soldat disciplinaire auquel j'avais donné le calomel, d'après les errements précités, être retenu pendant plus d'un mois à l'hôpital par des ulcérations de la bouche qui avaient pour cause l'intensité primitive et prolongée de la stomatite, sans compter qu'il ne guérit qu'avec une profonde anémie qui nécessita son renvoi en Europe en convalescence.

Mais on pourrait croire, n je m'en tenais aux faits qui me sont personnels, qu'ayant employé le médicament avec des idées préconçues, je me suis mis soit volontairement, soit maladroitement, dans de mauvaises conditions; aussi ferai-je appel aux faits antérieurs àmon exercice.Or, en consultant les observations sur lesquelles je base cette étude, par exemple, les feuilles depuis l'année 1861 jusqu'à l'année 1870, je vois que dans presque tous les cas la stomatite a été assez intense pour nécessiter les collutoires au miel rosat, des gargarismes alunés, chlorates, etc., pendant 12, 15, 18 ou 20 jours.

On m'accordera, j'espère, qu'une stomatite qui nécessite un pareil traitement ne saurait être qualifiée légère, et d'ailleurs, nombre de fois, des accidents sont survenus, etmême j'ai rapporté précédemment une observation qui fait mention d'une parotidite suppurée que je crois pouvoir rattacher à Tintensité et à la persistance de la stomatite mercurielle.

2e L'apparition de la stomatite coïncide avec la cessation de la fièvre, etc. Cette phrase est insidieuse, elle semble impliquer une efficacité que nous ne saurions attribuer au calomel ; en effet, on pourrait en déduire que sous l'influence de ce calomel

TBAITEMENT. 333

la fièvre cesse au moment où la stomatite se produit. Eh bien, non; et j'aYance tout d'abord que la fièvre tombe aussi bien et aussi vite quand on n'a pas recours au proto-chlorure de mercure, ou bien quand ce proto-chlorure n'a pas produit encore la salivation.

Il ne me sera pas difficile de le démontrer, à l'appui de cette affirmation, que la fièvre tombe aussi vite et aussi bien quand on n'a pas employé le calomel dans le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique; je pourrais fournir plusieurs ordres de preuves, mais la plus palpable et la moins discutable estassurérhent celle-ci.

Nous savons depuis M. Daullé,et remarquons qu'au Sénégal les postes dépourvus de médecins sont assez nombreux pour que l'expérience ait été faite souvent et se fasse encore fréquemment dans le moment actuel. Nous savons, dis-je, que lorsqu'un individu est atteint de fièvre bilieuse mélanurique légère et même moyenne, et qu'il ne reçoit aucun soin médicamenteux, pas même de la quinine, les accès mélanuriques se succèdent au nombre de deux ou trois en quelques jours, puis disparaisBent d'eux-mêmes.

On dirait dans ce cas que l'organisme, épuré par cette sorte d'élimination critique, n'est plus en proie désormais pour un temps plus ou moins long qu'à la forme bénigne de la fièvre paludéenne simple.

Qu'on y fasse attention, je ne veux pas dire par là que la lièvre bilieuse mélanurique guérit seule, et que si on laisse le malade sans soins il n'aura plus qu'une fièvre intermittente simple, car alors la conclusion logique serait qu'il suffit d'une expectation absolue. Non, je crois que l'intervention de la médecine est aussi nécessaire que dans les accès pernicieux ; mais de même que l'accès pernicieux s'épuise de lui-même quand il n'emporte pas le sujet, de même la fièvre bilieuse mélanurique peut tirer aussi très-bien à la fin d'elle-même et spontanément quand elle ne tue pas, et les exemples en sont nombreux.

La réponse est péremptoire, j'espère; et puisqu'il est dit et répété, par maints observateurs très-dignes de foi, que la

fièvre bilieuse mélanurique s'est épuisée souvent crelle-même sans l'intervention d'un médicament quelconque, le calomel ne saurait réclamer une efficacité bien indispensable.

Tout au plus , pourrait-on dire que le calomel hâte la rémission. Mais un examen sérieux des faits permet encore de douter de la réalité de cette assertion, car dans les observations qui nous servent de base, nous voyons si généralement la fièvre et la mélanurie cesser du troisième au cinquième jour suivant l'intensité de l'atteinte, quelle que soitla thérapeutique suivie, que nous sommes en droit de considérer cette cessation comme un fait habituel à la maladie quand la guérison doit survenir.

D'autre part, qu'on réfléchisse un peu à cette objection : Si la production de la salivation mercurielle coïncidait et même hâtait, comme on l'a dit, la période de rémission, les médecins qui ont employé le proto-chlorure nous montreraient des atteintes de fièvre bilieuse mélanurique enrayées quatre ou huit heures après le début de la médication hydrargirique, puisque la salivation peut apparaître aussi rapidement quand on veut. Peuvent-ils nous montrer de pareils résultats ?

Dans plus de trente cas de fièvre bilieuse mélanurique moyenne ou grave je me suis abstenu, d'une manière absolue, de faire usage du calomel, et je suis en mesure d'affirmer, preuves en main, que la rémission est survenue au moins aussi vite et aussi bien, je pourrais dire même, plus vite et mieux dans ces cas que dans ceux où le proto-chlorure de mercure avait été mis en œuvre.

Je crois fermement, après une observation attentive et prolongée, que cette rémission est en raison directe de l'énergie d'administration de la quinine, mais précisément à cause de cela, je ne saurais admettre un seul instant que l'usage du calomel ait réellement produit un bon effet dans aucun cas. D'ailleurs, dans nombre d'observations citées précédemment, nous voyons que la rémission a été relativement très-rapide, et cependant c'est en vain qu'on y chercherait l'emploi du calomel soit comme purgatif, soit comme âlté-

TRAITEMENT. 3o3

rant, puisque les malades n'en ont pas pris une seule fois dans tout le courant du traitement.

J'ai prouvé, j'espère, que le calomel n'avait eu aucun bon effet dans le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique, et je n'ai pas fini de donner les raisons qui doivent le faire proscrire, car je n'ai pas encore parlé de ses inconvénients qui ne laissent pas d'être nombreux.

Tout d'abord, je dirai qu*il semble profondément irrationnel, à première vue, d'employer un aussi puissant débilitant dans une maladie qui débilite déjà si profondément par ellemême le malheureux sujet. Nous savons, en effet, que l'anémie •produite par les mercuriaux est aussi profonde que rapide. Elle est plus grande même que celle qui résulte d'une saignée excessive, puisque les globules ont disparu, non pas par soustraction mécanique, mais par une soustraction organique qui rend l'anémie plus difficile à guérir ensuite.

Or, pourquoi employer de préférence un aussi puissant débilitant si la débilitation est indiquée dans le traitement de la première période ? pourquoi ne pas lui préférer soit les émissions sanguines, soit l'émétique à dose rasorienne? Ne trouvet-on pas, avec moi, que c'est à ces agents qu'il semblerait plus naturel, plus prudent de recourir, s'il fallait, à tout prix, hyposthéniser le malade?

Mais hâtons-nous de dire, avant d'aller plus loin, que cette indication de débiliter le sujet, même légèrement, ne m'a jamais paru nécessaire, ni même rationnelle dans le cours de ma pratique qui compte cependant le traitement de nombre d'atteintes très-graves, de fièvre bilieuse mélanurique.

Ce n'est pas tout encore; non-seulement le calomel a pour effet de débiliter très-profondément le sujet, mais encore il engendre une stomatite parfois sérieuse, dans tous les cas assez longue de durée et très-gênante pour le sujet. Or, quand on a suivi un cas de fièvre bilieuse mélanurique, même léger, on est frappé d'une chose : C'est non-seulement la débilitation profonde du sujet par le fait de l'atteinte même, mais aussi de l'extrême difficulté qu'il y a, dès que la période fébrile a cessé, à alimenter et tonifier le malade. Si nous consultons

les observations qui ont été recueillies, nous voyons que dans nombre de cas plus fréquents qu'on ne croirait de primeabord, la vie a couru de sérieux dangers, a succombé même, parce que la thérapeutique et l'alimentation ont été impuissantes à rendre au malade les forces nécessaires pour récupérer sa santé.

Comprend-on combien, pour cette raison, un médicament qui entraîne avec lui une inflammation de la bouche capable de dénaturer le goût, qui peut s'opposer absolument même parfois à l'ingestion des aliments, est contre-indiqué? A défaut d'autres, cette raison serait, on en conviendra, assez puissante, il me semble, pour juger la question.

Je viens, certes, de fournir deux ordres d'objections trèssérieuses contre l'emploi du calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique, et je puis ajouter que je n'ai pas donné encore la plus importante. Je veux parler de l'action du calomel sur l'organe essentiellement malade, sur le foie, dans la maladie qui nous occupe.

Qu'on y songe un instant et qu'on se représente à l'esprit, d'une part, quel est le mécanisme de la maladie, d'autre, quel est le mécanisme de l'action thérapeutique du calomel, et l'on se demandera, après une réflexion, si l'emploi du calomel dans le cas présent n'est pas plus qu'une grande hardiesse. Beaucoup diraient, peut-être, une grande témérité, disons le mot, un immense contre-sens.

A. Mécanisme de la maladie. — Tout ce que nous avons dit précédemment, tant en parlant de la marche que de l'anatomie pathologique ou l'étiologie de la fièvre bilieuse mélanurique, nous a montré clairement que sous l'influence d'une qualité particulière du miasme paludéen, ou bien par le fait d'une disposition spéciale du sujet, peut-être, en vertu de ces deux actions combinées, la fièvre bilieuse mélanurique est constituée par une irritation sécrétoire extrêmement active du foie. L'organe est pris d'une congestion sanguine qui a pour résultat de décupler la quantité de bile produite ; or, il est élémentaire d'admettre, en la physiologie pathologique, que l'hypercrinie et la congestion sont très-voisines de l'inflammation et ■

■TRAITEMENT. 3o7

que cette inflammation se produit très-souvent comme réaction de l'organisme quand l'hypercrinie dépasse un certain degré de temps ou d'intensité.

Nous croyons donc facilement, en vertu de ce principe, que le foie des individus atteints de fièvre bilieuse mélanurique a une aptitude, une tendance fâcheuse à l'inflammation, et le médecin a dès lors le devoir d'en tenir compte pour chercher à l'éviter.

Remarquons que ce n'est pas une idée purement théorique que nous émettons là en parlant de la propension à l'inflammation que peut avoir le foie dans le cas qui nous occupe. L'examen des observations qui ont servi de base à notre étude nous montre que l'hépatite est une complication assez fréquente de la fièvre bilieuse mélanurique; et si je recherche dans les cas d'hépatite que j'ai réunis pour écrire l'histoire de l'inflammation du foie au Sénégal, je vois qu'après la dysenterie, la fièvre mélanurique est une des plus fécondes causes de la phlegmasie de l'organe biliaire, qui aboutit si souvent dans cette région tropicale à la suppuration.

B. Mécanisme de l'action thérapeutique du calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique. — Après ce que nous venons de dire, si nous recherchons, par opposition, quel est le mécanisme de l'action thérapeutique du médicament qui nous occupe, nous voyons que le calomel, introduit dans le torrent circulatoire par l'absorption, va irriter localement l'organe hépatique et produire une hypersécrétion. De sorte que c'est par la méthode substitutive, à proprement parler, qu'il agit en produisant, en d'autres termes, une irritation artificielle du foie qui, s'épuisant ou se substituant en vertu de telle ou telle raison à l'irritation primitive et d'origine pathologique, ramène la sécrétion à l'état normal et fait cesser l'hypercrinie qui était un des phénomènes principaux de la maladie.

La méthode dite substitution est, à coup sûr, une des meilleures en thérapeutique dans certains [cas. Tout le monde sait que ;dans nombre d'affections elle produit d'admirables résultats ; mais cependant ce serait une immense erreur que de croire qu'elle est toujours indiquée. Prenons, par exem-

pie, une maladie chirurgicale pour démontrer notre opinion et la bien faire comprendre, car certaines affections chirurgicales plus extérieures, accessibles à la vue et au toucher, sont plus facilement appréciables dans leurs phénomènes et sont plus simples en même temps, ce qui, restreignant les points de vue auxquels on peut se placer, rend la discussion plus facile en même temps que plus limitée.

Supposons, par exemple, une plaie confuse; nous avons deux moyens excellents, on le sait, de la mener à guérison : C'est soit par les émollients, soit par les astringents chimiques ou thermiques. Dans nombre de cas, les chirurgiens sont très -divisés sur la question : Les uns prescriront TémoUient, les autres prescriront l'astringent pour le même cas. C'est qu'en effet l'expérience a démontré que les deux ordres de moyens sont capables de produire de bons effets. Mais dans les deux cas, quel est l'adjuvant considérable qui interviendra pour une guérison facile ? C'est le repos de l'organe et la position convenable donnée au membre pour faciliter l'effet de la médication, et, notons-le, si ce repos ne fait pas tous les frais ici, il en fait une grande partie.

Or, si nous sommes en présence d'une plaie confuse et que nous puissions craindre que le repos ne soit pas possible ou même facile à obtenir. S'il nous faut compter avec certaines nécessités qui feront que la partie sera soumise de temps en temps à des irritations, oserons-nous employer indistinctement les deux ordres de moyens thérapeutiques? Non; nous craindrons avec raison que ces irritations, survenant intempestivement, ne contrarient la guérison, de telle sorte, qu'au lieu de céder à l'action de l'astringent, l'inflammation locale n'en soit qu'exaspérée, et on sait combien trop souvent on a été obligé de revenir à la série des émollients, parce que l'autre n'a produit que de mauvais effets.

Eh I bien, cette théorie toute imparfaite et sommaire, que je viens d'esquisser, peut nous montrer l'horizon dans la question qui nous occupe. Elle nous permettra de rejeter le calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique; car, si, dans certaines affections du foie des pays tempérés, le médecin peut recourir

à l'action irritative et substitutive locale du calomel, c'est que dans ces pays il n'y a pas de raison pour que l'individu soit soumis à des chances d'irritation de la glande hépatique provenant de l'extérieur. Dans les pays chauds la question est tout autre.

En effet, on sait combien dans les pays chauds le foie a une fâcheuse tendance à s'enflammer sous l'influence du climat et des conditions soit extérieures, soit inhérentes à l'individu. Cette fâcheuse disposition, à laquelle les Européens sont soumis dans ces pays, me paraît de nature à faire rejeter l'usage du calomel, parce qu'il me semble téméraire d'agir par des irritations thérapeutiques intempestives sur un organe que tout commande de laisser là dans le plus grand repos possible.

La théorisation que je viens de présenter ne sera pas du goût de tous et trouvera des incrédules et des contradicteurs, mais je ne persiste pas moins à appeler l'attention sur cette question de l'emploi du calomel dans les maladies internes aux pays chauds. Si mes appréciations sont contestables, j'engage les opposants à lire les auteurs anglais de l'Inde, et particulièrement Morhead, puis je vais fournir un fait qui ne prêtera, je crois, le flanc à aucune contestation.

En faisant mes recherches statistiques sur les maladies traitées à l'hôpital de Gorée de 1833 à 1872, c'est-à-dire pendant vingt ans, j'ai examiné environ vingt-trois mille feuilles de clinique, et par conséquent, vingt-trois mille cas de maladie. Or, voulant à un moment donné me rendre compte de la durée moyenne de chaque maladie, je fus frappé par ceci : qu'après les fractures compliquées, c'est la maladie syphilitique qui retient le plus longtemps un individu à l'hôpitaL parmi les hôtes habituels de l'établissement dont il est question.

L'hépatite est-elle aussi une maladie assez longue, et en jetant, par hasard, les yeux comparativement sur les feuilles de clinique des syphilitiques, je fus très-étonné de retrouver souvent les mêmes noms dans les feuilles de l'hépatite. L'attention était portée désormais, sur ce point; je comparai les

noms et je fas bientôt convaincu, par de très-nombreux exemples, que très-fréquemment un individu, faisant à un moment donné un traitement mercuriel, était, quelques mois après, atteint de plilegmasie du foie. J'ai remarqué que cette phlegmasie aboutissait alors très-fréquemment à la suppuration.

On comprend que le résultat était assez inattendu et assez sérieux pour me frapper vivement; aussi pendant une pratique de trente mois dans un grand hôpital et dans la direction du service de santé considérable, ayant l'esprit tendu vers cette particularité, j'ai eu de très-nombreuses occasions de constater cette liaison de la phlegmasie du foie avec le traitement mercuriel. C'est au point que je ne ferai désormais jamais faire un traitement hydrargyrique à un individu qui sera obligé de passer encore une année dans les pays chauds, ayant la conviction que je l'exposerais trop fâcheusement à l'hépatite, et particulièrement à l'hépatite suppurée.

On comprend, d'après cela, que c'est aussi par crainte de produire l'hépatite ou d'y prédisposer l'individu, que je suis porté à ne pas recourir au calomel, et je justifie aussi ma répulsion p'ar de nombreuses raisons, on le voit. D'ailleurs, après avoir commenté longtemps ce que disent Trousseau et Pidoux, dans leur livre si remarquable, à propos d'une autre maladie : la fièvre jaune, ma répulsion contre le calomel, dans les maladies des pays chauds, a été corroborée.

Trousseau nous dit {Traité de thérap., t. P% p. 224) : Nous avons vu donner les mercuriaux à hautes doses, pendant l'épidémie de fièvre jaune de Gibraltar, en 1828, et nous avons pu constater, non leur utilité, mais leur danger. L'expérience a été faite en grand, car le médecin d'un des régiments de la garnison avait adopté cette méthode qu'il suivit pendant tout le cours de l'épidémie, et ce fut dans son régiment que la mortalité fut le plus considérable.

Or, Trousseau était un si perspicace thérapeutiste, qu'il a différencié, pour ainsi dire d'instinct au besoin, les bonnes des mauvaises médications, et à défaut des raisons que j'ai cherché à accumuler précédemment contre l'emploi du calomel dans la fièvre bilieuse mélanurique, j'avoue que je proscrirais,

pour ma part, le médicament jusqu'à plus ample informé en me basant sur ce raisonnement : Le calomel a été préconisé dans la fièvre bilieuse mélanurique, par des médecins qui croyaient en avoir obtenu de bons effets dans la fièvre jaune ; or, Trousseau a vu, par expérience, que ce calomel ne produit aucun bon effet dans la lièvre jaune ; par conséquent, je considère lés idées qui ont présidé à l'emploi du calomel dans la fièvre mélanurique comme ne devant pas être acceptées par la pratique.

Je ne puis me résoudre à abandonner cette discussion, déjà si longue cependant, sans apporter encore une charge contre le calomel: Ainsi je dirai qu'en consultant les feuilles de clinique de l'hôpital de Gorée, j'ai trouvé que les malades traités par le calomel, à doses plus ou moins persistantes, avaient eu comme les autres, et peut-être plus que les autres, une très-fâcheuse tendance aux rechutes dans un temps assez prochain.

Or, si le calomel avait une action réelle sur la fièvre bilieuse mélanurique, en dégorgeant, par exemple, le foie et en modifiant son mode de sécrétion, il me semble que nous n'aurions pas des faits comme ceux que je viens de citer, où l'administration suivie ou non de salivation a été néanmoins suivie, à quelques jours ou à quelques semaines de distance, d'une nouvelle atteinte de la m^aladie.

Il me semble que si, par exemple, le sel de mercure dont nous parlons avait eu une action efficace réelle, c'est un accès simple, ou avec d'autres localisations que celle qui constitue la maladie en question, que nous aurions dû observer. Eh bien! cependant non; et comme l'anémie est une des plus puissantes causes de rechute de la fièvre mélanurique, et que le calomel est un médicament anémiant par excellence, on comprend très-bien que plus, peut-être, qu'un autre agent thérapeutique, il ait la triste propriété de prédisposer le sujet à des rechutes ou des atteintes ultérieures.

Nous nous sommes laissé entraîner à donner à cette partie de notre étude une longueur que l'on trouvera peut- être excessive et qui cependant nous paraît justifiée par l'importance du

sujet ; en effet, quand il s'agit de combattre une opinion que l'on croit foncièrement mauvaise. Quand on veut faire rejeter de la pratique une médication que l'on considère comme grandement dangereuse pour les malades, il faut accumuler toutes les raisons pour justifier son opinion. A fortiori^ encore, lorsque les idées que l'on combat ont été en vogue pendant un certain temps et sont prônées actuellement par nombre de praticiens, ne faut- il négliger ni le nombre ni la valeur des arguments.

C'est pour cela que nous n'avons pas hésité à nous occuper si longuement ducalomel, et maintenant que nous avons dit tout ce que nous avions à présenter sur son compte; que nous avons étudié avec tout le soin nécessaire, d'après les idées classiques, les médications de l'hypercholie que l'on constate dans la fièvre bilieuse mélanurique, nous nous laisserons aller à répéter notre opinion sur ces indications. Cette opinion n« sera peut-être pas adoptée sans contestations, cependant elle est basée sur un assez grand nombre de faits, aujourd'hui, pour nous paraître digne d'exciter les réflexions des praticiens qui auront à soigner la maladie. •

Nous avons dit que, classiquement, une maladie qui était caractérisée par la fièvre et une sécrétion exagérée de bile aurait pour indications thérapeutiques l'emploi largâ manu des fébrifuges et l'emploi actif des évacuants. Eh bien! j'ai observé au lit du malade que la quinine à hautes doses et pendant longtemps pouvait faire tous les frais du traitement et mener à bonne fin des atteintes même extrêmement graves. Voici une observation qui présentera, j'espère, un grand intérêtdans cet ordre d'idées, car elle montre la guérison dans une atteinte plus grave que celles que nous avons vu guérir jusqu'ici.

Observation XXXIX.

Fièvre bilieuse méUmuriqiie très-grave. — Accidents divers. — Doses énergiques et ])ersista7ites de sulfate de quinine. Guérison.

Prévert, disciplinaire, âgé de 26 ans, comptant 3 ans et demi de séjour à la colonie et ayant séjourné soit à Kaoulou, soit à Saint-Louis,

venu au poste de Dakar, il y a 4 mois, a eu assez fréquemment des accès, de fièvre intermittente simple et de divers types, en dernier lieu elle revenait tous les 15 jours. 1^^ Septembre, il a un accès de fièvre qui ne présente rien d'extraordinaire; le 45, nouvel accès qui passe le 16 ; à cette date le sujet, adonné à l'alcool, se met en état d'ivresse profonde pendant deux jours.

Le 18, accès de fièvre débutant par un frisson initial intense; les urines deviennent mélanuriques ; le malade prend 1 gramme de quinine et est envoyé de Dakar à l'hôpital de Gorée.

A son entrée, 7 heures et demie du soir, teinte ictérique générale, mais très-légère. Peau moite, pouls à 124, céphalalgie, douleurs lombaires, sentiment d'oppression à la base de la poitrine, langue chargée, pas de nausées, pas de vomissements. Les selles sont bilieuses, les urines trèsnoires ayant l'aspect malaga très-foncé; l'émission des urines est douloureuse, crampes dans les mollets pendant toute la durée de l'accès. —

Prescription: Eau gommée, sulfate de quinine, 1 gr. ; cataplasme à la région lombaire.

19 septembre, 7 heures du malin. — L'accès est fini, le malade paraît mieux. Peau moite et fraîche, le pouls est encore à 96; il a conservé la quinine; la teinte ictérique s'accuse davantage; les urines conservent leur couleur foncée; un dépôt sédimenteux épaisse forme après leur émission ; elles sont neutres. Densité, 1022 coagulant par l'acide nitrique. Pas de globules sanguins (examen au microscope). Sulfate de quinine, 2 grammes par 0.25 d'heure en heure ; potion diacodée, 60 grammes; mais des vomissements bilieux et abondants empêchent l'administration du fébrifuge; 1 gr. seul a pu être conservé : aussi, àlO heures, donne-t-on un lavement émoUient qui est suivi d'un lavement sulfate de quinine, 1.50. Ce lavement médicamenteux est rejeté, on en donne un second qui a le même sort.

A midi survient un accès de lièvre violent débutant par frisson intense, céphalalgie, oppression pénible à la base de la poitrine. Les vomissements deviennent très-fréquents, à couleur porracée et contenant une assez grande quantité de matière verte, noirâtre, ressemblant beaucoup à des épinards hachés très-fins; sueurs profuses. Pouls à 120; urines trèsnoires et sédimenteuses ; transpiration excessive. -#

3 heures. Les vomissements ont cessé à partir de ce moment. Le malade prend et conserve 2 gr. de sulfate de quinine donnés par la bouche.

20 septembre, 7 heures du matin. La fièvre est revenue dans la nuit qui a été très-agitée. Pas de sommeil, vomissements répétés, céphalalgie, un peu de délire dans la nuit. Selles bilieuses peu copieuses.

Urines toujours noires; l'accès se termine en ce moment ; pouls à 92 ; peau presque froide; phénomènes d'algidité. — Prescription : bouillon,

thô chaud, sulfaïc de quinine, 3 gr. par 0.50 d'heure en iieurc ; le malade n'en conserve que deux grammes.

Midi. Nouvel accès de fièvre débutant par un léger frisson, nausées, vomissemenis.

4 heures du soir. La fièvre tombe ; les urines, redevenues progressivement claires, de 7 heures du matin à midi, ont repris une teinte plus foncée mais beaucoup moins que la veille ; elles sont couleur madère foncé. Grand lavement émollient après lequel on donne un lavement au sulfate de qninine qui est rejeté. On essaie un vésicatoire à Tépigastre et un second lavement au sulfate de quinine qui est rejeté aussitôt.

9 heures du soir. Les vomissements sont toujours très-fréquents; la langue est toujours chargée d'un épais enduit bilieux; la teinte ictérique ne se prononce pas davantage, mais le malade est très-mal; on redonne un lavement émollient, et aussitôt après on essaie un lavement au sulfate de quinine qui est encore rejeté; on revient alors à la voie buccale, et 4 gr, de sulfate de quinine peut être ainsi absorbé.

21 septembre^ 7 heures du malin. La nuit a été meilleure; le malade a reposé un peu ; toujours des vomissements bilieux malgré le vésicatoire. Les urines sont beaucoup moins foncées; 2 selles peu copieuses dans la nuit. Pouls petit, mais vibrant, à 80. Langue saburrale au centre; elle commence à se nettoyer sur les bords ; un peu moins de gêne de la respiration.

Fatigue et courbature générale. Pas de céphalalgie. La teinte iclérique s'accentue un peu pendant les accès seulement, puis fait place à une coloration blafarde et terreuse; on fait prendre dans la matinée sulfate de quinine, 2 gr. ; on donne, en outre, à 9 heures et à midi, 2 lavements: thé de bœuf 200 gr., vin 4 50 gr. 2 heures. Nouvel accès débutant comme le précédent ; vomissements de même nature; les urines redeviennent fortement très-noires. Peau chaude; pouls à 104 ; le malade a conservé les 2 gr, de quinine prescrits la veille. Bière, sulfate de quinine, 1 gr., lavement purgatif.

22 septembre, 7 heures du matin. L'accès a passé vers 8 heures du soir ; la nuit a été meilleure. Peau bonne; pouls à 120. Urines de couleur normale, très floconneuses. Vomissements moins fréquents ; peu de selles par le lavement ; la langue se nettoie; respiration devenue facile.— Prescription : Bouillon, bière, suif, de quinine, 2 gr., 2 lavements nutritifs au bouillon et au vin.

4 heures du soir. Pas de fièvre aujourd'hui; la quinine a été absorbée ; une selle dans la journée. Peau bonne, pouls toujours fréquent à 104. Un autre lavement nutritif et thé de bœuf.

23 septembre, 7 heures du matin. Nuit meilleure que les précédentes, quoique le sommeil soit fréquemment troublé par des cauchemars trèsfatigants. Plus de céphalalgie, douleur vive au niveau des reins. Les urines sont complètement revenues à la couleur normale ; elles sont même

pâles, anémiques, très-floconneuses par le refroidissement et laissant un dépôt sédimenteux; la langue se nettoie; plus de vomissements ; le sujet n'accuse qu'une faiblesse très-grande ; on le voit, d'ailleurs, profondément anémié.

Prescription: 2 œufs à la coque; bière; sulfate de quinine 1.50 en 3 doses, lavement nutritif.

4 heures du soir. Cataplasme sur les reins ; sulfate de quinine, 0.50,

24 septembre. Un peu de céphalalgie, le malade est très-anémié; toutes les muqueuses sont décolorées; il se sent d'une faiblesse extrême; les urines sont pâles. Céphalalgie.

Prescription: 2 œufs à la coque. Bière, sulfate de quinine, 1 gr,, compresses froides sur la tête ; 4 lavements nutritifs,

25 septembre, demi quart, demi de vin, biscuit, bière, 4 lavements au bouillon et au vin,

26 septembre. L'étal général du malade est plus satisfaisant ; langue normale. Pas de fièvre. Pas de céphalalgie, urines pàles^, floconneuses, sédimenteuses, peu après l'émission.

Même prescription. On peut penser que la convalescence arrive.

27 septembre. Potage, demi-quart, quart de vin. Régime à volonté ; biscuits ; bière; 4 lavements nutritifs.

28 septembre. Pas de fièvre depuis 5 jours ; le malade n'accuse qu'une grande faiblesse ; l'appétit ne vient pas vite ; le ventre libre; rien qu'une anémie excessive à noter. Régime à volonté, demi de vin ; bière.

29 septembre. Même prescription.

30 septembre. Même état satisfaisant ; cependant on trouve à la visite un peu de chaleur à la peau qui fait prescrire 1 gr.de sulfate de quinine. Régime à volonté ; bière. Il est probable que, la veille, le malade a bu de l'eau-de-vie de traite en assez grande quantité.

A 2 heures. Accès de fièvre débutant par frissons violents d'une durée de 2 heures environ ; nausées fréquentes ; vomissements bilieux abondants. Les urines redeviennent immédiatement noires, fournissent aussitôt après l'émission un dépôt assez abondant, la teinte ictérique devient de nouveau prononcée.

Pas d'amélioration le 4" octobre ; à la visite la peau est brillante et sèche ; le pouls est à 124.

Prescription : Régime à volonté. Eau gorameuse aromatisée avec fleurs d'oranger. Lavement purgatif, sulfate de quinine, 1 gramme.

La transpiration s'est établie à 7 heures et demie ; la quinine prescrite a été conservée. Vers 1 0 heures, le malade se sent bien ; il n'éprouve qu'une lassitude générale ; il cherche à s'endormir, mais son sommeil est troublé par des rêves pénibles ; la peau reste un peu chaude et sèche ; le pouls un peu rapide. Pas de céphalalgie ; la langue est un peu blanchâtre. Les urines qui ont été très-fréquentes et très-abondantes pendant la nuit sont restées noires jusqu'à 4 heures du malin ; 5 ou 6 selles

bilieuses dans la nuit. On donne 4 nouveau gramme de sulfate de quinine.

2 octobre. Hier, accès de fièvre à 7 heures du soir ; peu de frissons ; pas de céphalalgie. Transpiration à 10 heures et demie; les urines sont redevenues foncées. Pas de nausées ; pas de vomissements. — Urines bien moins abondantes que la nuit dernière ; 3 ou 4 selles diarrhéiques dans la nuit. Pouls encore plein et fréquent. Peau un peu chaude; lassitude générale. Régime à volonté. — Eau de fleurs d'orange. — Sulfate de quinine 1.50.

5 heures du soir. Accès de fièvre avec céphalalgie ; vomissements, dyspnée très-intense ; cet état pernicieux s^st aggravé jusqu'à 9 heures du soir. — Décubitus dorsal ; membres en résolution complète; respiration de plus en plus pénible. Prescription: Potion éther, 1 gr. ; potion acétate ammoniaque, 15 gr. Sulfate de quinine, 2 gr. à prendre en 2 fois, à une heure d'intervalle.

11 heures du soir. Le malade paraît revenir un peu de cet accès pernicieux; la respiration devient plus facile; le corps se couvre d'une sueur profuse; le reste de la nuit s'est passé assez calme.

3 octobre. Ce matin peau chaude ; pouls à 1 20 ; affaiblissement profond ; un peu de vomissements dans la nuit. Prescription : Régime à volonté; quart de vin; bière, 2 lavements au thé de bœuf et au vin; sulfate de quinine^ 3 gram. par 0.50 d'heure en heure (2 gram. sont rejetés).

3 heures du soir. Affaiblissement marqué; mais le pouls devient plus calme et la peau moins chaude. Le malade' rejette tout ce qu'il prend. Les lavements ne peuvent être conservés ; 1 lavement avec 2 gr. de sulfate de quinine, il est aussitôt rejeté; 2 lavements au thé de bœuf et-au vin, et sulfate de quinine 0,50. Ces deux lavements .nutritifs additionnés de quinine sont conservés.

9 heures du soir. La peau est brûlante et le pouls à 124; le malade accuse de la dypsnée très-intense. Potion acétate d'ammoniaque, 15 gr. ; laurier cerise, 1 0 gr. lavement avec 1 gr. de sulfate de quinine.

4 octobre. 11 y a des vomissements toute la nuit; le pouls est toujours resté très-fréquent à 124. La langue est chargée d'un épais enduit jaunâtre; malaise général ; douleurs dans les membres; cauchemar pénible ; Prescription : Boissons glacées, sulfate de quinine 1 gr. ; 1 lavement nutritif quinine à 0.50 ; potion acétate ammoniaque, 15 gr. ; eau laurier cerise 10 gr. ; sirop diacode 20 gr.

9 heures du soir. Les quelques vomissements dans la journée ont été arrêtés par la glace. Peau sèche, brûlante ; pouls rapide, petit, facile à déprimer ; malaise général ; urines abondantes, anémiques, difficiles à évacuer; l'émission est parfois très-douloureuse. Cataplasme au niveau de la vessie.

5 octobre, 7 heures du matin. Nuit un peu meilleure que la précé-

dente ; le malade dit avoir un peu sommeillé. Urines abondantes, anémiques, légèrement albumineuses ; la dyspnée a disparu ce matin; le pouls s''est relevé ; il est fréquent à 104. La langue est humide ; pas de vomissements ; pas de selle ; l'affaiblissement continue. Prescription : Boissons glacées. Potion acétate ammoniaque 1 5 gr. Eau laurier-cerise 1 0 gr. ; 1 potion diacodée 80 gr. 4 lavements nutritifs et quinines à O.SO.

6 octobre, 7 heures du matin. Le malade s'affaiblit de jour en jour, n'a plus de sommeil. La glace ne peut plus empêcher les vomissements qui s'opposent à l'ingestion de tout aliment. Ce matin, le malade a une épistaxis d'un sang très-peu coloré. Prescription : Fiégime à volonté ; boissons glacées; potion ergoline,1 gr. Eau laurier-cerise 10 gr. 1 potion diacodée 20 gr. 4 lavements, thé de bœuf, vin, sulfate de quinine 0.50.

A 3 heures du soir, lavement sulfate de quinine, 1 gramme.

7 octobre, 7 heures du matin. Le malade paraît ce matin encore plus fatigué ; ne peut plus faire le moindre mouvement sur son lit sans le secours d'un aide; le pouls est dur; dicrote fréquent à 128; peau brûlante. Délire loquace; pas de sommeil cette nuit ; langue sèche, râpeuse, noirâtre au centre; soif toujours vive; urines décolorées, très-fréquentes, abondantes, rendues difficilement et avec douleur. Prescription : Eau vineuse; boissons glacées; 1 potion diacodée, 20 gr.; eau laurier-cerise 40 gr. 4 quarts lavements nutritifs contenant chacun extrait de quinquina, 2 grammes.

8 octobre, 7 heures du matin. Même état général ; le délire se continue; pouls à 124, petit, filant; pas de sommeil ; moments lucides assez fréquents; soif toujours vive; langue sèche et râpeuse ; urines très-abondantes ; émission difficile et très-douloureuse. Pas de selle depuis hier ; se plaint de sensation de froid continuelle. Même prescription.

4 heures du soir. Pouls à 424. Peau sèche et chaude. Pas de selle ; quelques vomissements ce soir après son potage. Lavement avec 4 gr. de sulfate de quinine.

9 octobre, 7 heures du matin. Le malade se maintient dans le même état; peut-être un peu de mieux, puisqu'il conserve ses lavements, supporte le vin ; le délire a continué toute la nuit. iWême prescription.

4 heures du soir. Pas de délire dans la journée; a reposé depuis ce matin; 2 selles depuis la visite, soif toujours vive. Urines très-abondantes. Peau sèche et chaude; pouls rapide. Encore 1 lavement avec ^ gr. de sulfate de quinine.

40 octobre, 7 heures du matin. Le malade a reposé presque toute la nuit. Pas de délire depuis hier matin ; se sent toujours très-faible ; le pouls devient meilleur; la peau a perdu sa chaleur sèche ; urines fréquentes ; l'émission est moins douloureuse. Prescription : demi quart, demi de vin. Eau vineuse. Même prescription.

1 1 octobre. Amélioration notable dans l'état du malade ; plus de délire. Le pouls devient normal, plus régulier, la température est à peu près

normale. Le faciès se ranime; le malade a passé une Irès-bonnc nuit; la langue est humide ; les urines ont diminué; leur émission n'est plUs douloureuse ; une selle dans la nuit ; se plaint seulement d'une fatigue générale. Même prescription.

Le 12. Mêhie état satisfaisant; Même prescription: sulfate de quinine, i gramme.

Le 13. Mêmes soins; sulfate de quinine, 1 gramme.

Le 14. Même prescription: sulfate de quinine, 0.75.

Le 15. Quart, trois quarts de vin ; eau vineuse.

Le mieux se continue sans entraves jusqu'au 1" novembre, époque à laquelle il obtient un congé de convalescence.

Si l'on a suivi avec attention cette observation, on a été frappé de voir que l'ictère, qui menaçait de prendre l'intensité qu'il a ordinairement dans ces cas, est resté peu marqué dès que les premières doses de quinine ont été absorbées, et que cet état bilieux du début, que nul évacuant n'est venu dériver, s'est amendé, amoindri, et a fini par disparaître sans qu'il en fût autrement question. Notons que ce fait n'est pas spécial à cette observation, mais à la médication ellemême, car toutes les fois que nous avons employé la quinine à hautes doses dans la fièvre bilieuse mélanurique, nous avons vu l'état bilieux diminuer aussitôt, de même que toutes les fois qu'un accès nouveau survient dans le cours de la maladie, l'état bilieux, qui paraissait diminuer jusque-là, reprend une intensité fâcheuse.

Or, après avoir observé cette particularité un grand nombre de fois, je suis arrivé à me demander si, au lieu d'insister sur les évacuants, il n'y avait pas lieu de les laisser au contraire de côté et d'appuyer activement sur la quinine. C'est ce que j'ai fait, par exemple, dans ce cas qu'on vient de lire, et on voit que je n'ai pas eu à Te regretter.

Ne peut-on pas, en présence de ces résultats, considérer l'hypercholie comme une des choses que l'on doit modérer dans sa production, au lieu de chercher à l'épuiser par des évacuations nombreuses et puissantes ? Je laisse cette question à résoudre à ceux qui me succéderont, mais quant à moi mon opinion est suffisamment arrêtée. J'estime que la quinine peut, sans aucun inconvénient, et, au contraire, avec de

grands avantages, prendre non-seulement le premier rang, mais absorber même toute la thérapeutique dans la fièvre bilieuse mélanurique.

D'ailleurs, pour appuyer mon dire de faits précis, je mets en regard de cette observation, où l'on a pu voir la quinine donner si rapidement les meilleurs résultats, la relation d'un fait où l'on pourra constater facilement combien le malade se trouve mal des hésitations dans l'administration des fébrifuges et tout le danger qu'il y a même pour lui quand l'élément paludéen de la maladie est méconnu. •

Observation XL.

Fièvre bilieuse mélanurique, d'abord légère, puis s'aggravant jusqu'à la mort.

F..., soldat d'infanterie, 25 ans, 44 mois de séjour, ^^ entrée.

25 novembre. Cet homme arrive du poste de Rufisque, il a eu un premier accès de fièvre avant-hier, avec frisson, à la suite duquel il a pris 0.60 c. sulfate de quinine.

Hier, nouvel accès vers une heure de l'après-midi, débutant également par des frissons, mais se compliquant d'une douleur vive dans les lombes et à Thypogastrc. A pris de l'ipéca pendant la période de transpiration. Les vomissements, d'après le malade, n'ont point amené l'évacuation de la bile par la bouche, mais il a eu depuis ce malin cinq selles bilieuses abondantes.

Depuis hier soir, la douleur lombaire a beaucoup diminué, mais celle de fhypogaslre persiste; les urines sont noires et hémaluriques; actuellement la langue est blanche. Pas de vomissements; la peau est un peu chaude et sèche; le pouls est petit et fréquent; pas de céphalalgie marquée. Teinte ictérique prononcée de la peau et des conjonclivos.

Prescription : eau gommée ; calomel 0.50 en 3 doses ; onctions mercurielles sur la régioa hypogastrique ; cataplasme.

26 novembre. Le malade a été agité toute la nuit ; insomnie. La peau s'est maintenue constamment chaude et sèche ; le pouls petit et fréquent ; la langue est légèrement bilieuse ; cinq selles dans la nuit ; le malade vomit souvent sa tisane ; les urines sont maintenant beaucoup plus claires et tendent à redevenir complètement limpides. Sensation toujours très-douloureuse à l'hypogastre et au périnée ; présence d'une portion de ténia dans les selles. Prescription : eau gommée, sucrée, sulfate de quinine, 1 gramme.

27 novembre. Les urines, qui étaient redevenues à peu près noires dans l'après-midi, sont de nouveau limpides, ce matin, avec un fort

dépôt sédimenteux au fond du vase. La peau est toujours chaude cl un peu sèche ; le pouls est à 90 environ ; la langue demeure blanche, un peu chargée; une selle dans les 24 heures ; commencement de stomatite mercurielle.

Prescription : limonade citrique ; sulfate de quinine, 0.80 ; gargarisme alumine, 8 gr.; collutoire : miel rosat, alun.

28 novembre. Les urines sont parfaitement limpides; cependant la peau se maintient toujours chaude et le pouls toujours fréquent. La stomatite a envahi une partie de la paroi buccale. La langue est légèrement gonflée; un peu de céphalalgie cette nuit^ pas de selle depuis 24 heures.

Prescription : 2 potages, quart limonade citrique ; suif, de quinine, 0,60; pot. chlorate de potasse, 4 grammes; gargarisme alumineux, 8 gr.; collutoire : miel rosal, alun.

29 novembre. La peau a à peu près la température normale. Le pouls est beaucoup moins fréquent et moins vibrant ; la teinte ictérique est moins prononcée ; les urines sont claires et limpides (septénaire) ; limon, citrique; potion chlorate de potasse, 4 gr.; gargarisme alumineux, 8 gr.; collutoire : miel rosat, alun ; extrait mou de quinquina, 4 gr. en 5 pilules; suif, quinine, 0.60.

'Une heure du soir. Peau chaude et sèche; le pouls vibrant et fréquent ; 4 selles dans la matinée.

30 novembre. Transpiration abondante pendant une partie de la nuit ; le pouls est toujours fréquent; céphalalgie persistante; les urines sont parfaitement limpides, contenant seulement un petit dépôt sédimenteux. Prescription : Bouillon, volaille, quart de vin; sulfate de quinine, 0.60 ; potion chlorate de potasse, 4 gr.; gargarisme alumineux; collutoire : miel rosat et alun. Vésicatoire à la nuque.

3 heures du soir. Transpiration assez abondanie vers midi ; à 2 h., la peau est de nouveau sèche et chaude ; le pouls est moins vibrant, mais toujours fréquent ; 3 selles dans la matinée.

4" décembre. La céphalalgie a beaucoup diminué; la peau est encore un peu chaude, mais sans âcreté ; le pouls n'est plus vibrant ; il a beaucoup diminué de fréquence ; le malade se trouve beaucoup mieux ; il a pu dormir une partie de la nuit. Prescription : Bouillon, potage, quart de vin ; tilleul ; sulfate de quinine, 0.50 ; potion chlorate de potasse ; collutoire : miel rosat, alun, suc de citron; gargarisme alumineux ; entretenir le vésicatoire à la nuque.

Midi. Le malade est pris d'un violent accès de fièvre avec frissons et céphalalgie ; la teinte ictérique de la peau, qui avait diminué, se prononce de nouveau; les urines redeviennent noires. — Prescription: demi-lavement sulfate de quinine, 2 gr.; laudanum, 40 gouttes, il est rejeté; sulfate de quinine, 0.60 par la bouche.

2 décembre, 7 h. du matin. Apyrexie ; plus de. céphalalgie ; les urines

sont redevenues limpides et peu colorées ; deux selles dans la nuit, — Prescription : Bouillon, volaille, limonade ictérique; suif, de quin. 0.60 lavement : décoction de quinquina, 250 gr.; sulfate de quinine, ] gr.; laudanum, 0 gr.50, il est rejeté; potion : extrait mou de quinquina, 4 g. alcoolat cannelle, vin de madère ; compresses sur l'abdomen avec la décoction de quinquina.

7 h. du soir. Les urines sont un peu noires; la peau est un peu moite; le pouls est moins vibrant, mais toujours fréquent; plusieurs selles bilieuses dans les 24 heures.

3 décembre. Sommeil assez paisible cette nuit; ce matin, la peau est bonne ; le pouls est un peu fréquent, mais sans dureté ; une selle bi' lieuse dans la nuit; les urines sont limpides et de coloration presque normale. Densité ^1,010, neutres sans albumine. — Prescription : bouillon, volaille, tapioca, tilleul. Lavement : décoction de quinquina, laudanum, 40 gouttes; sulfate de quinine, 1 gr. rejeté.

3 h. du soir. La peau est un peu chaude ; le pouls est un peu plus fréquent que ce matin. Les urines sont translucides ; elles sont un peu troubles ; elles sont un peu acides.

4 décembre (2 septénaire), 7 h. du matin. Le malade a bien dormi celte nuit; la peau est bonne ; le pouls est un peu fréquent, mais sans dureté. Les urines sont limpides, de couleur rouge-pàle. Densité 4010, pas d'albumine, beaucoup de mucosités floconneuses; légèrement acides; coloration peu foncée. — Prescription : tapioca, vermicelle, confiture, œufs mollets, tilleul ; lavement : décoction de quinquina, laudanum, 4 0 gouttes; sulfate de quinine, 4 gr.; potion : extrait de quinquina ut suprà,

5 décembre. Sommeil agité cette nuit ; la peau demeure toujours un peu sèche; le pouls un peu fréquent; les urines sont normales; mouvement fébrile vers midi; les urines redeviennent de nouveau très-rouges, mais sont encore translucides. — Prescription : bouillon, demi de vin, demi-quart de vin, tilleul ; lavement i décoction de quinquina, laudanum, 5 gouttes; sulfate de quinine, 4 gr., rejeté; potion : extrait de quinquina, 2 gr.

Midi. Tilleul chaud; sulfate de quinine, 0.60; lavement u^ suprà.

6 décembre, 7 h. du matin. Apyrexie; nuit assez agitée; les urines sont redevenues limpides et de couleur à peu près normale; trois seltes dans la nuit; le malade accuse une grande faiblesse.

2 b. Accès de fièvre avec frisson léger; peau chaude; pouls petit et fréquent; les urines sont foncées, de couleur rouge vineuse; 3 selles depuis ce matin. — Prescription : bouillon, uu quart, quart de vin blanc, tilleul; lavement : décoction de quinquina, laudanum, 5 gouttes; sulfate de quinine, 4 gr.; frictions avec la pommade de quinquina à la par- * tie interne des cuisses et des bras ; potion : extrait mou de quinquina sero; sulfate de quinine, 4 gr.; vésicatoire au bras gauche.

7 décembre. Ce matin, la peau est encore un peu chaude , mais sans grande sécheresse ; le pouls est toujours fréquent ; 4 selles celle nuit. Les urines sont normales et de couleur normale; le malade n'a pu reposer cette nuit; il accuse une grande faiblesse. — Prescription : bouillon; demi vin blanc; tilleul; frictions avec la pommade de quinquina; sulfate de quinine, 0.80; faire sécher le vésicatoire du cou, entretenir celui du bras.

8 décembre. La peau est toujours un peu sèche, sans aridité. Le pouls demeure aussi un peu fréquent, mais il est mou, dépressible; langue blanche; 7 ou 8 selles bilieuses dans la nuit; les urines sont limpides, un peu rouges; sommeil souvent interrompu celle nuit. — Prescription: demi-quart, demi vin blanc, tilleul; suif, de quinine, 0.60; friclions, pommade de quinquina ut suprà; faire sécher le vésicaloire du cou, entretenir celui du bras.

9 décembre. La peau est bonne; le pouls toujours fréquent, mais souple etdépressible. Lanuit a été bonne; sommeil peu interrompu. Les urines sont transparentes, mais peu claires, à cause d'une grande quantité de mucus.— Prescription : panade, un quart aliments; demi vin blanc; vin de quinquina, faire sécher le vésicatoire du cou, entretenir celui du bras; frictions quinquina.

4 0 heures. Accès de fiêvie à 10 heures, débutant par des crampes dans les doigts et aux pieds; fréquence et petitesse du pouls ; sécheresse de la peau: urines rouge-vineuse. Vers midi, la transpiration s'établit; la peau prend de la moiteur et le pouls devient plus souple; la langue est pâle et chargée; une selle. — Prescription : diète, tilleul chaud ; sulfate de quinine, 0.60; aloès, 1 gr. à 6 heures.

^ 0 décembre, 7 h. du matin. Pas de fièvre ; la peau est toujours cependant un peu chaude ; sommeil assez tranquille cette nuit ; les urines sont à peu près normales ; selles bilieuses fréquentes cette nuit. — Prescription : bouillon, potages, demi vin blanc, tilleul ;. suif, de quin.,0.60; friclions : pommade de quinquina, 4 gr.; mêmes soins des vésicatoires.

1\ décembre. Pas de fièvre, peau un peu chaude , sans 'sécheresse ; pouls un peu agité; langue blanche; 2 selles dans les 24 heures; les urines sont parfaitement claires et limpides, de couleur jaune. (14 décembre, 10 h. et demie.) Léger mouvement fébrile; les urines sont devenues rouges, sans cesser d'être transparentes; à 2 h., la transpiration s'est rétablie. (Même prescription.)

12 décembre. La peau est toujours un peu chaude ; le pouls à 80 ; sommeil assez paisible cette nuit; faiblesse extrême, mais aucune douleur ; la langue est blanche; 3 selles dans les 24 heures; les urines sont très-claires et limpides, de couleur jaune. — Prescription : panade, un demi quart, demi vin blanc, tilleul; sulfate de quinine, 0,50; frictions : pommade de quinquina, 4 gr.; mêmes soins des vésicatoires; 6 pilules quinine et iodure de fer ift 10 c. à 7 h.

Vers H li., inouvcmenl fébrile, peu intense; les urines sont devenues rouges, elles ont conservé leur transparence; à 2 h., la peau est encore chaude et le pouls à 90,

'13 décembre. Apyrexie; les urines sont redevenuss claires ei limpides, de couleur un peu rouge ; pas de selles dans les 24 heures ; insomnie. — Prescription : potage, demi-quart, quart vin blanc, tilleul, 6 pilules iodure de fer quinine; demi-lavement : décoction de quinquina; (mêmes soins des vésicatoires).

3 h. du soir. Peau un peu chaude ; pouls à 90 environ ; une selle dans la matinée ; les urines sont claires et limpides, un peu rouges.

1 4 décembre. Apyrexie complète ; sommeil souvent interrompu celte nuit; hier au soir, vers 9 h., un peu de chaleur de la peau et d'amélioration du pouls; langue blanche, mais plus nette; une selle dans les 24 h. Les urines sont claires et limpides, de belle couleur jaune. — Prescription ; panade, quart Eiliments, demi vin blanc, tilleul, 4 pilules iodure de fer et sulfate de quinine. Lavement avec décoction de quinquina.

3 h. du soir. La peau est plus sèche et présente une température plus élevée que ce malin; le pouls est aussi un peu plus fréquent; le malade accuse une grande fatigue ; une selle dans la journée ; les urines sont rouges, encore translucides, mais imparfaitement transparentes.

9 h. du soir. La température de la peau est moins élevée ; elle a perdu la sécheresse qu'elle avait vers 3 heures.

4 5 décembre. Apyrexie; insomnie cette nuit; les urines sont redevenues claires, limpides, de couleur jaune; une selle dans la journée d'hier. — Prescription : panade, quart, demi vin blanc, tilleul, 6 pilules ut supra, lavement : décoction de quinquina.

41 h. du matin. Mouvement fébrile précédé d'une sensation de froid, peau sèche et brûlante ; pouls fréquent à 110 environ, un peu vibrant; les urines redeviennent d'un rouge assez foncé ; une selle dans la matinée.

16 décembre. Hier au soir, vers 8 h., le pouls était sensiblement tombé ; la sécheresse et la chaleur de la peau avaient aussi diminué; les urines avaient repris leur transparence et leur clarté.

Ce matin, 7 h. Apyrexie complète; sommeil assez bon cette nuit; les urines sont claires, limpides et de couleur jaune ; pas de selles depuis hier malin. — Prescription : panade, quart aliments, demi vin blanc, tilleul, 6 pilules ut suprà, lavement : décoction de quinquina.

2 h. du soir. Encore quelques frissons, ce matin, vers 10 h,; peu après la peau redevient sèche et brûlante; le pouls très-accéléré à 110 environ, les urines demeurent claires et limpides, sans changement de coloration marqué ; une selle dans la matinée.

16 décembre. Apyrexie; sommeil très-léger celte nuit; la peau est toujours un peau chaude et le pouls un peu fréquent ; pas de selles depuis hier malin ; les urines sont claires et limpides, de couleur jaune; pas de douleurs en aucun point. — Prescription : paaade, un quart ali-

ments, un demi vin blanc, tilleul, 6 pilules m« suprà, un lavement, décoction de quinquina.

4 8 décembre. Le malade a reposé un peu cette nuit ; la peau est. naturelle et le pouls légèrement fréquent; les urines ont leur couleur normale et sont claires; a été pris depuis deux jours d'une toux assez fréquente avec expectoration facile ; un peu de douleur au-devant du sternum ; pas de selles depuis hier soir. Même prescription ; gomme et réglisse.

49 décembre. Nuit assez bonne; toux un peu moins fréquente; expectoration bronchique très-faible; plus de douleurs sternales; pas de fièvre depuis deux jours. Une selle dans les 24 heures ; amélioration sensible dans l'état du malade. — Prescription : panade, un quart volaille, un quart vin, tilleul, 6 pilules ut suprà, lavement, décoction de quinquina; gomme et réglisse; julep diacodé.

2 h. du soir. — Le malade n'a pu prendre, ce matin, aucun aliment , ayant vomi les premières cuillerées de bouillon ; pouls un peu fréquent, sans dureté, ni chaleur normale de la peau. Deux selles depuis la visite du matin; les urines sont claires et limpides, de couleur jaune. — Prescription : panade, un quart, un demi blanc, un demi-verre d'eau de Vichy, tilleul ; potion : extrait mou de quinquina, alcoolé de menthe ; lavement, décoction de quinquina.

8 h. du soir. Peau sèche et brûlante; pouls très-fréquent à 410 environ; urines un peu rouges.

20 décembre. Ce matin, la peau est un peu moins chaude, mais toujours sèche ; le pouls moins vibrant et un peu moins fréquent qu'hier ; les urines sont redevenues jaunes et parfaitement limpides ; pas de selles depuis hier matin; le malade n'accuse aucune douleur et paraît seulement d'une faiblesse très-grande. Même prescription.

24 décembre. Le malade n'a pu dormir cette nuit et s'est plaint d'une soif très -grande; la peau est un peu chaude, sans sécheresse marquée; le pouls est faible à 85 environ; 2 selles bilieuses dans la nuii; les urines n'ont pas changé de nature ; elles sont un peu rares. — Prescription : chocolat, quart, un demi vin blanc, tilleul, deux demi-verres d'eau de Vichy; acétate de fer, 0.50; lavement, décoction de quinquina; vin de quinquina; une potion diacodée, 30 grammes; une potion fleur d'oranger, 45 grammes.

22 décembre. Le malade a passé une bonne nuit ; ce matin, peau un peu chaude ; le pouls à 90 environ, langue toujours blanche; une selle dans la nuit; les urines sont claires et limpides, de couleur jaune. Môme prescription. Ajouter de la magnésie absorbante, 4 gr.

23 'décembre. Ce matin, la peau est bonne, le pouls faible et moins fréquent qu'habituellement; sommeil cette nuit; 2 selles dans les 24 heures; langue blanche. — ■ Prescription : chocolat, régime à volonté, un demi vin blane, deux demi-verres d'eau de Vichy, acétate de fer, O.SÔ,

lavement quinquina; vin de quinquina; une potion diacodêe, 30 gr.; potion fleur d'oranger, 15 gr.; vésicatoire ^Fépigastre.

Il heures. Le malade a vomi ses aliments; les urines sont normales; le pouls est toujours petit, un peu fréquent.

24 décembre, 8 h. Pouls petit et misérable; respiration anxieuse; langue rôtie. Deux vésicatoires camphrés aux cuisses ; sinapismes aux jambes.

25 décembre. Le malade est dans un état d'adynamie profonde ; le pouls est petit, fréquent; la peau à peine un peu chaude ; un peu de stupeur de la face ; urines fréquentes et décolorées ; plusieurs selles dans les 24 heures. — Prescription : bouillon, régime à volonté, un demi vin blanc; potion : madère et eau, extrait de quinquina, 4 gr.

3 h. Le pouls reste petit et misérable ; le malade est assoupi ; la peau a conservé sa chaleur, et le pouls, quoique très-fréquent, est moins misérable; 2 selles pendant la nuit; la langue paraît moins sèche que les jours précédents. — Prescription : bouillon, régime à volonté ; un demi vin blanc ; potion : extrait de quinquina, madère et eau ; deux lavements de quinquina.

25 décembre, 3 h. Il y a moins d'abattement, le faciès est meilleur, plus animé ; soif vive ; la langue humecte un peu ; la peau est bonne; le pouls est toujours fréquent.

27 décembre. La peau est bonne ; le pouls reste fréquent et petit ; la langue est un peu humide; une selle; insomnie. — Prescription : bouillon, tapioca, un demi vin blanc, tilleul, vin de quinquina.

2!> décembre. Peau un peu chaude ; pouls très-petit , presque filant; faiblesse extrême ; selles et émission des urines involontaires. — Prescription : bouillon, régime à volonté, un demi vin blanc, pomme cuite; tilleul, une lasse de décociion de gentiane ; vin de -quinquina ; pansement du vésicatoire.

10 heures du matin. Quelques frissons; la peau est presque froide; le pouls très-fréquent, presque imperceptible; soif ardente; respiration anxieuse ; délire ; langue sèche ; selles involontaires. — Prescription : tilleul chaud, synapismes sur les membres; boule chaude aux pieds ; synapismes à l'épigastre. ^

Mort le 28 décembre à 6 heures du soir.

J'avoue que ce n'est pas sans un sentiment de tristesse que j'ai lu pour la première fois cette longue observation où l'on voit le malade se débattre sous l'étreinte de la maladie, sans que le médecin lui apporte jamais une aide suffisante. Je dois ajouter que celui dans la pratique duquel ce fait a été recueilli est un de ceux qui employaient le moins résolument la quinine, cachant l'hésitation de son diagnostic et de sa

thérapeutique sous un amalgame fâcheux de prescriptions souvent très-insignifiantes ; je dois dire que c'est aussi un de ceux qui ont eu la plus grande mortalité.

Au lieu de se payer de mots et de mettre un vésicatoire au cou ou au bras du malheureux, combien il eût été mieux inspiré de donner des remèdes sérieux, et quand la feuille de clinique lui indiquait le mot de septénaire comme une sorte de reproche, il eût, peut-être, sauvé le malade si, au lieu de chercher la préparation ferrugineuse qui faciliterait la digestion, il eût simplement donné de la quinine pour couper la fièvre paludéenne qui détruisait l'existence du sujet en détail et à son aise devant un médecin aveugle et impuissant.

N'oublions donc pas que dans le cas qui nous occupe la médication fébrifuge est si clairement indiquée, donne des résultats tels, que ne pas y recourir avec vigueur et insistance est un grand oubli des acquisitions de l'expérience, et presque une grande faute dans les pays paludéens de la zone intertropicale.

Nous aurons à revenir sur cette idée pour la mettre encore en lumière, car j'estime qu'il y a dans l'administration de la quinine à fortes doses et dans la restriction des évacuants une source considérable de succès dans la maladie qui nous occupe. Mais actuellement continuons notre exposé du traitement de la période fébrile, et passons en revue les détails de la troisième indication.

Troisième indication. — Moyens à employer contre les phénomènes secondaires de la période fébrile.

Lorsqu'on est en présence d'un sujet atteint de fièvre bilieuse mélanurique un peu intense, on constate, en même temps que les deux grands phénomènes : fièvre et hypercholie, quelques accidents d'un ordre moins élevé, mais néanmoins assez pénibles pour que le médecin ait le devoir de s'en occuper et de chercher à en débarrasser le malade. Ces divers accidents sont : A. l'épigastralgie, l'hépatalgie, les douleurs lombaires et rénales; B. les vomissements.

A. Épigastr algie, hépatalgie, douleurs lombaires ou hypogastriques. — Nous avons vu, en exposant les phénomènes de la fièvre bilieuse mélanurique, que souvent le malade éprouve des douleurs assez pénibles soit à l'estomac, soit àl'hypochondre, soit dans les lombes, soit enfin à l'hypogastre; il arrive souvent dans la forme légère ou moyenne de la maladie que ces phénomènes ne sont pas très-intenses et cessent avec l'accès de fièvre, de sorte qu'on peut souvent alors ne pas en tenir compte; mais dans la forme moyenne quelquefois:- et dans la forme grave très-souvent, on ne saurait les laisser de côté.

On a conseillé de mettre un grand cataplasme émoUient chaud sur les parties douloureuses, c'est une bonne prescription lorsque le malade n'est pas sous le coup de vomissements qui le font se mouvoir dans son lit; mais, on le comprend, si le sujet ne doit pas rester en repos, le cataplasme est gênant, difficile à maintenir en place et peut souiller les objets de couchage, obligeant de changer de lit et de linge, ce qui ne ferait que fatiguer davantage le malheureux déjà profondément mal à l'aise et ayant besoin de tout le repos possible.

Lorsque le cataplasme n'est pas employé, on peut mettre en usage des frictions ou plutôt des embrocations huileuses et entourer le tronc de flanelles chaudes ne serrant pas notablement, mais cependant exerçant une contention sensible des parties, ce qui donne en général du soulagement.

Il arrive souvent que la région du foie est le siège de douleurs spontanées assez vives que le touchef* de la partie exaspère, et que l'épigastralgie est aussi extrêmement pénible. On a prescrit quelquefois contre cet état de larges onctions mercurielles qui paraissent avoir fait bon effet pour quelques médecins; mais cependant la majorité des praticiens arecours, en pareil cas, soit aux sinapismes, soit, quand celui-ci est insuffisant, aux vésicatoires. Pour mon compte, je préfère de beaucoup ces derniers moyens; d'une part, parce que je me suis assez étendu sur l'action fâcheuse que je prête aux mercuriaux dans le cas qui nous occupe, et, d'autre part,

parce que la réYulsion exercée par le vésicatoire est indiquée • dans les cas plus sérieux.

Un vaste yésicatoire plus long que large et s'étendant du creux épigastrique à la partie latérale du tronc donne souvent de bons effets. J'ai constaté que très-fréquemment, comme Dutroulau etLlierminier l'ont dit, que ce vésicatoire fait disparaître ou au moins atténue très-notablement en quelques heures des douleurs qui auraient été jusque-là très-pénibles.

Pourrait-on employer le vésicatoire lombaire contre la racliialgie ? Je ne suis pas, pour ma part, favorable à cette pratique conseillée par quelques praticiens, tout en convenant que le plus souvent la douleur serait aussi bien révulsée au niveau du rein qu'au niveau du foie. Voici la raison sur laquelle je m'appuie : On sait que dans la maladie actuelle le sujet est atteint assez profondément pour devoir rester dans le lit, et particulièrement dans le décubitus dorsal, pendant plus d'une semaine. Or, c'est une grande torture qu'on lui imposerait en appliquant un large vésicatoire sur les parties qui doivent supporter le poids du corps et être froissées à chaque mouvement par les objets de la literie.

Tout au plus un sinapisme peut-il être placé sur la région des reins, dans le cas qui nous occupe, et le plus souvent des embrocations huileuses, une ceinture de flanelle chaude sont avec les ventouses sèches les seuls moyens à mettre en usage. Notons, d'ailleurs, que ces douleurs lombaires ne sont pas très-persistantes et que dès que l'accès s'amende elles diminuent, ce qui peut engager le médecin à se contenter de prescrire des moyens locaux peu énergiques, à condition qu'il appuiera d'autant sur la médication quinique seule capable de tout améliorer.

Quant aux douleurs hypogastriques, un large cataplasme qu'on maintient facilement sur l'abdomen à l'aide d'un bandage de corps est le moyen à leur opposer.

B. Vomissements. — Les vomissements sont un des plus fâcheux phénomènes de certaines atteintes de fièvre bilieuse mélanurique. Dans les formes moyenne et grave ils pren-

nent parfois \me importance très-grande, rendant la thérapeutique difficile, incertaine même. C'est au point que nous avons vu dans plusieurs cas la persistance et l'opiniâtreté des vomissements produire les plus fâcheux résultats, alors qu'au début on aurait pu espérer une terminaison assez rapidement heureuse. J'appelle toute l'attention du lecteur sur ce point, et je ne saurais y mettre trop d'insistance, car le sujet me paraît véritablement d'une extrême importance pour certaines circojastances données.

Pour les cas où les vomissements se montrent dans la fièvre bilieuse, certains praticiens ont recommandé des potions antispasmodiques; c'est-à-dire que l'association classique del'éther et du laudanum a été préconisée. Je l'ai mise naturellement en usage, mais les résultats ont été si divers que je ne saurais compter sur elle et promettre qu'elle fera bien toujours. Certains sujets ont été calmés par elle, chez d'autres les vomissements ont persisté avec la même obstination, sinon avec plus de force. Beaucoup se sont plaints de la sensation de brûlure qu'occasionne l'éther dans la bouche, l'œsophage ou l'estomac.

J'ai cherché alors à supprimer l'éther et j'ai épuisé la gamme des hypnotiques sans obtenir des résultats bien remarquables ; ainsi chez les uns c'était le sirop diacodé seul que j'employais pur ou étendu d'eau; chez d'autres j'associais le sirop diacodé à l'eau de laurier-cerise, préparation qui m'a rendu souvent de très-satisfaisants services dans les états gastriques ou bilieux, mais qui ici a échoué comme les autres.

J'ai parfois essayé l'alcool de menthe étendu d'eau, les alcoolats ou hydrolats aromatiques, je n'ai pas obtenu un résultat assuré, et si quelquefois les vomissements se sont arrêtés, je crois que c'est plutôt parce qu'ils devaient cesser que parce que les divers moyens avaient un effet réel.

Les potions an ti vomitives, la limonade gazeuse, la bière blanche pure ou étendue, le vin de Champagne, l'eau frappée, la glace, les .boissons chaudes, tout a été mis en usage et, pour ma part, je ne me suis arrêté à aucune de ces prépara-

fions d'une manière habituelle; très-souvent je n'ai simplement prescrit que de l'eau fraîche pure ou légèrement sucrée, ou aromatisée, en recommandant de la faire boire de minute en minute par cuillerées à café.

Cette méthode nécessite pendant des heures entières le dévouement d'un infirmier ou d'une sœur de charité et, à ce titre, iie.pourrait être généralisée, mais cependant c'est encore celle que je conseillerais de préférence. En effet, la soif est bientôt sinon calmée, du moins rendue moins pénible par cette humectation presque incessante de la bouche, et cependant la quantité de liquide qui arrive dans l'estomac n'est pas assez grande pour provoquer des contractions expultrices ; les petits fragments de glace maintenus dans la bouche m'ont paru faire un assez bon effet, maiis sans réussir toujours.

De même que l'épigastralgie a été combattue par le vésicatoire, on a eu souvent recours au vésicatoire contre le vomissement, mais pas plus que les autres moyens il ne m'a paru avoir une action irrésistible, bien que très-souvent il m'ait semblé utile. Il est vrai que quelquefois les vomissements ont une persistance et une gravité telles que l'agent qui les arrêterait serait un moyen qu'on pourrait presque considérer comme héroïque.

Les vomissements sont si persistants et si fâcheux dans quelques cas graves de fièvre bilieuse mélanurique, que les praticiens les ont considérés souvent et avec raison comme une des plus graves difficultés du traitement. Je suis pleinement de cet avis, pour ma part, et j'ai cherché à tourner la difficulté en recourant, dans ces cas, à la voie rectale pour faire absorber la quinine dans la période fébrile, pour soutenir, nourrir et fortifier le sujet dans la période adynamique. Dans plusieurs observations que j'ai rapportées précédemment on peut voir que c'est par là que j'ai donné la quinine, soit d'autres médicaments ou mieux la nourriture à plusieurs reprises, et je ne saurais trop insister sur la nécessité qu'il y a de recourir à ce moyen pour assurer l'absorption du fébrifuge quand la voie buccale est incertaine.

Je donne comme règle que lorsque le malade est en proie aux vomissements pendant la période fébrile, et si tout ce qui est ingéré dans l'estomac est rejeté obstinément, il faut donner un large lavement émollient qui est rendu peu après et débarrasse le gros intestin des matières qu'il pouvait contenir.

Aussitôt après, une dose de 1 gramme ou de 1.S0 de quinine, délayée dans 150 grammes d'eau, est introduite dans le rectum. On fait au sujet la recommandation de garder ce lavement le plus longtemps possible. Presque toujours dans ces cas J'ai vu la quinine être absorbée ainsi sans encombre, et lorsque le sujet n'avait pu, malgré ses efforts et mes recommandations, se défendre de l'expulser, il m'a suffi de faire donner un second lavement quinine dont j'avais mesuré la dose au temps où le premier avait été conservé : considérant, par exemple, qu'il en avait absorbé 0.50 par chaque demi-heure. A la rigueur j'ai assuré la conservation du lavement par l'emploi de l'obturateur anal.

C'est incontestablement en habituant les infirmiers à donner les lavements médicamenteux avec soin, et en faisant surveiller, d'une manière que beaucoup appelleraient minutieuse, l'administration de ces lavements que je suis arrivé à obtenir, non-seulement dans la fièvre bilieuse mélanurique, mais encore dans nombre de maladies graves des pays chauds et notamment dans les cas d'accès pernicieux, quelques bons résultats. Aussi je ne saurais trop conseiller aux médecins qui pratiqueront dans l'avenir, soit à Gorée, soit dans les autres régions tropicales, de ne pas négliger ce moyen trèsconnu, du reste, et fréquemment employé par nos devanciers et nos contemporains, mais qui peut néanmoins être mis plus souvent encore en usage.

Ce moyen peut donner dans les pays chauds, on doit m'en croire, d'excellents résultats pour deux raisons. En effet, d'une part, la voie rectale absorbe plus rapidement la quinine que l'estomac (Briquet), et dans les pays chauds il y a souvent extrême avantage à faire vite absorber le fébrifuge. D'autre part, l'estomac est particulièrement susceptible dans les pays

tropicaux, et trop souvent la nausée et le vomissement rendent la prescription du médecin illusoire.

Je reviendrai ultérieurement encore sur l'efficacité du lavement comme moyen de nourrir et de tonifier le malade. Pour le moment présent, je m'estimerai satisfait si j'ai bien fait comprendre que la voie rectale permet de faire absorber réellement les quantités de médicaments que l'on désire, et on sait bien qu'il ne suffit pas de prescrire de fortes doses d'agents thérapeutiques, il faut avoir soin que ce que l'on a prescrit soit bien réellement absorbé si l'on veut faire de la médecine avec quelque précision et si l'on veut pouvoir compter quelquefois dans les occurrences sérieuses sur le secours réel de la matière médicale.

Je dois ajouter icique quelques médecins prescrivent l'orge nitrée avec 2 ou i grammes dans les premiers temps de la lièvre bilieuse mélanurique, ayant la pensée d'augmenter la sécrétion urinaire et, par conséquent, d'en diminuer la densité et la proportion des matières solides. J'avoue que je n'ai jamais attaché la moindre importance à ce détail que je rapporte pour mémoire, mais que je n'ai, peut-être, pas mis en pratique dix fois, ne lui ayant trouvé aucune utilité appréciable au lit du malade.

Voilà rénumération complète, j'espère, des moyens thérapeutiques indiqués dans la période fébrile, en faisant la réserve que le praticien attentionné doit toujours compter avec les indications générales, "pour bien employer les moyens en temps opportun. Nous pouvons passer à l'étude d'une autre période de la maladie, à celle où la fièvre tombe et où le malade est dans un état d'adynamie plus ou moins prononcée suivant la gravité de l'atteinte. Nous allons voir que des grands soins et de grands ménagements sont encore nécessaires ici dans quelques circonstances, car, lorsque l'atteinte a été un peu sévère, le sujet est loin d'être guéri et même hors de danger.