TROISIÈME PÉRIODE. —PÉRIODE ADYNAMIQUE

Lorsqu'on a affaire à une atteinte légère de fièvre bilieuse mélanurique, on peut dire que la maladie est presque guérie dès que la période fébrile cesse; en effet, aussitôt après les derniers accès, le malade accuse un mieux qui se transforme quelques heures après en convalescence, et le rôle du médecin est à peu près fini dès lors. Le plus souvent, il se borne à prescrire une alimentation très-ménagée pour ne pas fatiguer l'estomac naturellement très-susceptible en pareil cas, et il donne, cependant, assez vite des aliments pour combattre l'affaiblissement qui est le cortège obligé de l'atteinte même légère.

Le médecin prudent aura toujours soin de' compter les septénaires ou plutôt, à mon avis, de donner une dose de quinine, les cinquième et dixième jours, si le sujet est dans d'excellentes conditions ; les cinquième, sixième et septième, les douzième, treizième et quatorzième, s'il sait que son malade avait fréquemment des atteintes de fièvre intermittente simple antérieurement, ou si la maladie n'a pas présenté une grande simplicité. En outre, le médecin doit surveiller attentivement les fonctions digestives pour assurer des selles régulières et quotidiennes, doit, en un mot, se faire tenir très au courant de la vie de son malade pendant quelques jours, et bientôt il signera son exéat.

Mais, pour peu que l'atteinte ait été plus sévère, la cessation de la fièvre n'est pas la terminaison de la maladie, et il faut presque autant d'attention que dans les premiers temps pour éviter les complications, les accidents morbides, qui ont une très -fâcheuse tendance à se montrer. A fortiori, quand il s'agit de la forme grave de la maladie qui nous occupe, la période fébrile était, on l'a vu, pleine de dangers, et celle dont nous avons à nous occuper maintenant ne lui cède en rien. C'est ici que l'instinct médical vase révéler pour bien saisir quelques indications thérapeutiques et en tirer bon parti. C'est ici aussi que des soins intelligents, donnés à pro-

pos, peuvent beaucoup, et les pratriciens qui ont cette habileté obtiennent de très-bons résultats.

Qu'on me permette une petite digression pour montrer l'importance de ces petits détails. Lorsque j'ai compulsé les diverses observations de fièvre bilieuse mélanurique traitées par mes prédécesseurs, j'ai classé dans diverses catégories les cas, suivant les soins attentionnés, et pour ainsi dire de détail qui avaient été donnés, et je n'ai pas été longtemps à remarquer que, toutes choses égales d'ailleurs, la guérison avait été facile et plus prompte quand le médecin avait pris ces mille précautions, avait eu ces mille petites attentions qui caractérisent l'homme extrêmement préoccupé du bien de son malade, le praticien amoureux de son art, en un mot, et digne d'une reconnaissance spéciale.

Or, j'ai été aussi frappé, en faisant ce travail, du petit nombre de morts relativement aux atteintes pendant une certaine période, et c'est au point que j'ai voulu rechercher s'il n'y avait pas eu là une thérapeutique particulière qui aurait fourni d'excellents résultats. Eh bien! non, le D' Gédont, un des plus habiles et des plus consciencieux médecins de la marine, auquel appartenaient les malades, avait suivi à peu près les errements de ses prédécesseurs pour les grands médicaments (quinquina, calomel, purgatifs), qu'on me passe le mot, mais beaucoup plus attentionné que la moyenne des praticiens, il avait prodigué ses soins aux malades et il a obtenu ces très-remarquables résultats.

Notons que je suis arrivé aux mêmes conclusions quand j'ai fait le même travail touchant la fièvre jaune de Gorée, c'est encore le D"" Gédont qui a obtenu le plus de guérisons. J'insiste sur ces faits très-honorables pour l'homme qui en est l'objet, mais surtout très-instructifs pour nous, car ils nous montrent que le médecin peut plus ou moins dans la maladie qui nous occupe suivant qu'il est plus ou moins empressé à entourer son malade de petits soins qui paraissent très -secondaires de prime abord ou isolément et qui, en définitive, ont une influence considérable sur le résultat.

Lorsque l'atteinte a une certaine intensité, le malade con-

serve quelquefois après la chute de la fièvre des douleurs dans les lombes et l'épigastre. Il est dans un état de prostration plus ou moins grande. En outre, les vomissements qui avaient été plus ou moins abondants, plus ou moins fréquents précédemment, persistent très-souvent avec plus ou moins d'intensité, toujours extrêmement pénibles et ajoutant au malaise du sujet dans le moment ; tandis qu'ils aggravent bientôt singulièrement la situation s'ils persistent et s'ils augmentent de fréquence, ce qui arrive trop souvent.

Voyons en détail ces divers phénomènes, quoique nous en ayons déjàparlé, car, comme on le sait, ce n'est que la continuation et l'accentuation plus forte des phénomènes secondaires de la période fébrile qui sont venus prendre le premier rang dans la période adynamique. Nous aurons encore quelques détails utiles à ajouter, quelques moyens thérapeutiques parfois efficaces à indiquer en supplément de ceux que nous avons énumérés tantôt.

Douleurs /om^azres.— Nous avons peu de chose à ajouter touchant les douleurs lombaires persistantes qui sont très-vraisemblablement liées à l'état congestif des reins. Quand on a parlé des embrocations chaudes, d'un sinapisme, d'un cataplasme émollient, des ventouses sèches, on a dit à peu près tout ce qu'il y avait à dire là-dessus. L'emploi successif et très-rapproché d'un sinapisme, d'une embrocation huileuse narcotique, et d'un grand cataplasme émollient a donné quelquefois de bons résultats. On produit, en effet, dans ce cas une rubéfaction qui place la peau de la région dans de bonnes conditions pour absorber rapidement une plus grande quantité possible de la substance narcotique que contient l'embrocation huileuse. Je me suis prononcé déjà contre l'emploi des vésicatoires, je n'ai pas à y revenir.

Quelques médecins ont pensé pouvoir atteindre cette rachialgie à l'aide de sangsues. Le mécanisme de la médication est très-facile à comprendre, c'est la déplétion locale des vaisseaux cutanés, et, quelque embarrassé qu'on soit pour expliquer comment cette saignée de la peau des lombes a paru di-

minuer la congestion des reins, toujours est-il que le malade est soulagé.

Que dirons-nous des sangsues auxquelles quelques praticiens ont préféré les ventouses d'une manière générale? Je ne suis pas sympathique aux émissions sanguines et surtout dans beaucoup de maladies, ou plutôt chez beaucoup de malades dans les pays chauds. J'hésite à les employer, pensant comme la plupart de mes contemporains que, dans des pays où les Européens s'anémient toujours trop et trop vite, que dans des maladies qui laisseront après elles toujours une profonde débilité, il faut être avare du sang du sujet.

Néanmoins, remarquons que ces idées, excellentes en principe, ont besoin d'être justement pondérées par l'indication du moment, et que s'y laisser aller trop aveuglément serait n'être plus logique à force de vouloir l'être, et surtout ferait perdre la plus précieuse qualité du praticien, je veux parler du sentiment de l'opportunité en thérapeutique.

Ceci dit et apprécié, il me sera facile, j'espère, de faire comprendre dans quelles limites je crois qu'on peut avoir recours aux émissions sanguines : C'est dans les cas où le sujet ne paraît pas très-profondément anémié d'une part, et aussi lorsqu'en même temps la rachialgie est vive, très-pénible, persistante, malgré l'emploi des moyens précédemment indiqués, que j'ai eu recours à ces émissions sanguines et que je crois qu'on peut y recourir avec certains avantages.

Certainement, me disai-je en employant ce moyen, les pays chauds débilitent vite les Européens, mais enfin, en cas de congestion bien évidente, en présence d'un individu arrivé depuis peu à la colonie et atteint de congestion cérébrale ou menacé d'apoplexie, me résoudrai-je à me priver du précieux secours de la déplétion sanguine mécanique, en vertu de ce raisonnement un peu banal? Evidemment non; et, d'autre part, la maladie laissera le malade dans une profonde débilité, c'est possible ; mais songeons d'abord aux phénomènes actuels, nous nous occuperons plus tard de combattre les phénomènes ultérieurs.

On le voit, j'ai pu ainsi trouver, par le raisonnement et la

réflexion, une opportunité qui ne me paraissait pas évidente de prime abord.

Donc, on peut recourir, dans certains cas, à la déplétion sanguine locale, et, tout en tenant grand compte des contreindications signalées, reconnaissons que l'on peut parfois en retirer de très-bons effets. A quel moyen .recourons-nous? Est-ce aux sangsues? Est-ce aux ventouses? Les praticiens sont partagés sur ce point ; quelques-uns attribuent aux ventouses un meilleur effet, à cause de la révulsion douloureuse et l'irritation plus grande produite pour une même quantité de sang enlevée ; c'est, assurément, un sage raisonnement, sans cependant qu'il faille être exclusif, et d'ailleurs, le sujet est assez peu important pour qu'on puisse laisser à chacun son initiative là-dessus.

Douleurs des hypochondres. — Nous venons d'entrer, à propos des douleurs lombaires, dans des explications et des détails qui nous permettent d'être infiniment plus bref actuellement; car l'esprit rapportera facilement, ici ou plus loin, ce que nous disions ta'ntôt touchant la question d'opportunit^des émissions sanguines.

Voyons seulement où siègent les douleurs des côtés chez les sujets qui nous occupent et quelle signification on peut leur donner. Ces douleurs siègent le plus souvent dans l'hypochondre droit (région hépatique), mais souvent aussi c'est la région splénique qui est sensible chez plusieurs individus. La cause de ces douleurs est facile à'indiquer; c'est la congestion viscérale, et nous ne nous en occuperons pas plus longtemps.

Nous avons énuméré précédemment les sinapismes, les cataplasmes émollients, les vésicatoires, les embrocations huileuses, nous venons de parler des ventouses sèches ou scarrifiéesi et nous avons ainsi épuisé la gamme de la thérapeutique de ces douleurs assez secondaires dans le cas qui nous occupe, pour que nous puissions passer à une autre étude plus importante.

Douleurs épigastriques. — Je n'ai rien de plus à ajouter touchant les douleurs épigastriques; d'ailleurs, elles ont moins

de persistance et moins d'acuité que les autres généralement.

Vomissements. — Nous avons vu précédemment que les vomissements constituent souvent une des complications fâcheuses de la période fébrile de l'atteinte moyenne et grave de la fièvre bilieuse mélanurique, et le soin que nous avons mis alors à indiquer les moyens, soit d'arrêter les vomissements, soit de faire absorber, malgré leur présence, le sel quinique qui a l'importance capitale dans le traitement, a dû montrer combien ces vomissements nous préoccupaient déjà alors.

Nous devons ajouter que dans quelques circonstances ces vomissements persistent depuis la cessation de la fièvre, et je ne crains pas de dire qu'ils sont encore, en ce moment, aussi fâcheux, sinon plus, que dans la période précédente. S'il n'y a plus à craindre maintenant qu'ils s'opposent à la saturation quinique que l'on cherchait à produire pour combattre l'élément fébrile de la maladie, les vomissements n'en sont pas moins funestes, parce que non-seulement ils empêchent la nutrition du sujet aune période où la reconstitution est une indication pressante, mais encore ils jettent le sujet dans un état de dépression si fâcheux par l'ébranlement nerveux qu'ils provoquent, que trop souvent la porte reste ouverte aux accidents divers qui peuvent plus facilement ici, que dansles autres cas, venir à bout de la vie du malade.

On ne sera pas, par conséquent, étonné que je revienne sur le sujet pour parler encore des moyens de diminuer, si c'est possible, les conséquences délétères que peuvent avoir ces vomissements dans la période adynamique.

J'ai, dans quelques cas graves, essayé la gamme entière des moyens rationnels et empiriques qu'on a proposés pour arrêter ou au moins diminuer les vomissements, et quelles que fussent les précautions que j'employais, je ne pouvais parvenir à obtenir que la moindre parcelle solide ou liquide qui était introduite dans l'estomac ne fût aussitôt rejetée.

Je n'ajouterai donc pas d'autres moyens à la liste que j'ai donnée précédemment, mais je dirai, en appelantd'une manière

précise l'attention sur ce point, comment j'ai quelquefois tourné la difficulté avec un certain succès : Ainsi, lorsque j'ai vu tous les moyens échouer (eau gazeuse froide, glace, thé chaud, boissons aromatiques, potions antispamodiques), j'ai pris le parti de ne plus rien faire ingurgiter au malade, lui donnant par le rectum les divers aliments et les divers remèdes que l'état indiquait.

Je commençais dans ces cas par un grand lavement émollient tiède et j'en donnais généralement deux, un le matin, l'autre .dans l'après-midi. Ces larges irrigations de l'intestin ont le double avantage d'expulser, d'une part, les matières fécales que contient le gros intestin, et, par conséquent, de favoriser l'absorption des substances que l'on désire faire pénétrer ensuite. D'autre part, ces grands lavements ont le sérieux avantage d'introduire dans le sang une certaine quantité d'eau et de diminuer ainsi la soif souvent torturante, toujours extrêmement pénible, qui tourmente les malheureux dans ces circonstances pénibles.

Lorsqu'il arrivait que le premier lavement émollient n'était pas rendu au bout d'un quart d'heure, j'en faisais donner un second aussi abondant qui, cette fois, était rapidement rejeté, entraînant le plus souvent des matières stercoralesenplus ou moins grande abondance, suivant les cas.

Dès que l'évacuation était produite, je faisais introduire dans l'intestin un petit lavement, soit nutritif, soit médicamenteux, pour exercer l'action thérapeutique désirée. L'excipient de ce lavement était du thé de bœuf, préparation nutritive trop connue aujourd'hui pour que je la décrive ici, et c'est à la dose de 100 gr. au plus que je le prescrivais, pour ne pas donner un volume trop grand à l'injection.

Si je voulais prescrire un lavement purement nutritif, je le composais de la manière suivante : thé de bœuf, 150 gr.; vin rouge, 50 gr.; ou bien encore : thé de bœuf, 60 gr.; eau-devie, 30 gr.; vin rouge, 30 gr. Remarquons que quatre de ces lavements représentent près d'un quart de litre de thé de bœuf et un quart de litre de vin rouge, quantité de substances nutritives assez notables déjà et bien capables d'empê-

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cher la débilitation du sujet pendant les quelques jours où l'estomac va rester au repos absolu.

Mais quand j'ai eu recours à cette méthode de lavements, j'ai souvent voulu exercer une action médicamenteuse en même temps que nutritive, et, pour remplir mon but, je faisais dissoudre SO ou 7S centigr. de quinine dans quelques grammes d'un liquide généralement acidulé, complétant l'injection à 150 gr. avec de l'eau-de-vie pure ou de l'eau-de-vie étendue d'eau.

Je me suis toujours si parfaitement bien trouvé de cette manière de procéder, que j'ai pris l'habitude de l'employer très-largement toutes les -fois que j'ai trouvé, soit dans la fièvre bilieuse mélanurique, soit dans les autres endémies tropicales, une susceptibilité un peu marquée de l'estomac, et je ne saurais trop conseiller la manière de faire à mes successeiirs.

Pour ce qui est de la fièvre bilieuse mélanurique qui, seule, doit nous occuper ici, je dirai que j'ai parfois laissé ainsi l'estomac au repos absolu pendant trois, cinq, huit jours même, et dans nombre de cas qili me paraissaient extraoi-dinairement grives, j'ai vu la guérison couronner inespérément mes efforts ; voici d'ailleurs une observation qui Va montrer quel succès cette méthode de lavements a pu produire dans un cas que je crois pouvoir considérer comme l'atteinte la plus grave que j'ai vu guérir jusqu'ici.

Observation XLI.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Vomissements incoercibles. — Hoquet prolongé. — Médication par le rectum. — Guérison.

Bouisson., soldfit disciplinaire, âgé de 28 aps ; 2 ans et idenii de séjour, ayant été très-fréquemnient atteint de fièvre, souvent puni.

Ce malade se présente à l'hôpital le 41 mars 1872^ avec les renseignements suivants : a eu en 1869 Une fièvre bilieuse; depuis ce temps a joui d'une bonne santé et n'a eu que rarement quelques accès de fièvre.

Hier, accès de fièvre débutant par un frisson violent et accompagné de vomissements bilieux; on lui fait prendre 1 gr.2P d'ipéca.

A son entrée à riiôpital, teinte iclérique générale très-prononcée ; vomissements bilieux de couleur presque noire, tant ils sont vert fOricé,

très-fréquents; urines noires, couleur malaga, rendues assez abondamment et fréquentes ; douleur à l'épigastre s'exaspérant au moment des vomissements ; céphalalgie; douleurs à la région des reins et des articulations ; peau chaude et sèche, pouls agité ; la langue est couverte d'un épais enduit jaunâtre ; selles liquides nombreuses, contenant de la bile. — Prescription : thé chaud ; ipéca, 1 .20 ; sulfate de quinine, 2 gr. en 4 doses ; sinapismes.

12 mars. Le malade a peu reposé cette nuit; vomissements moins fréquents, mais toujours de même nature. Douleur à l'épigastre; les urines ont la même couleur qu'hier. Teinte ictérique très-marquée ; peau chaude ; pouls plein; les selles sont assez nombreuses et contiennent de la bile. — Prescription : bouillon; limonade gazeuse; sultate de quinine^ 2 gr. en 6 doses ; 1 julep diacodé, 60 gr.

1 3 mars. Peu de sommeil ; les vomissements sont plus rares ; la teinte ictérique existe toujours ; la couleur des urines est un peu changée ; 4 selles contenant de la bile. Pas d'appétit ; douleur à l'épigastre et au niveau du foie ; hoquet de temps en temps. — Prescription : potage; limonade gazeuse; suif, de quinine, 4 gr.; julep diacodé, 60 gr. Vésicatoire à l'épigastre; pansement avec chlorydrate de morphine, 0.01; sulfate deqtiinine 0.75.

14 mars. La nuit a été bonne ; pas de vomissements depuis hier soir; les urines ont perdu leur couleur ; 3 ou 4 selles; le hoquet est plus fréquent.

3 heures du soir. Quelques vomissements dans la journée. — Préàcription : potage; malaga, limonade gazeuse, pOtlon de Rivière ; pansement du vésicatoire avec chlorydrate de morphine 0.01 ; julep diacodé 60 gr.; sulfate de quinine 0.75.— 3 h. du soir. Sulfate de quinine, 0.75.

là mars. Le malade a peu reposé cette nuit; les vomissements spn{ revenus et sont toujours de couleur verdâtre; les urines sont normales; teinte ictérique prononcée; pas de céphalalgie; pas de douleurs à l'épigastre; 3 selles dans la journée. — Prescription : un quart; vin de ]J|alaga; biscuit; sulfate de quinine, 1 gr. ; (sero) thé chaud; jUlep diacodé, 60 gr.

16 mars. Vomissements dans la journée ; hpquet presque cpntinuel; il est impossible au malade de rien prendre ; les urines ne sont p^s polorées. La fièvre est tombée. — Prescription : un quart; vin ïnalaga; biscuits; vin chaud ; potion de Piivièrp ; sulfate de quinine, i gr, en lavement; pot. julep diacodé, 60 gr.

17 mars. Thé chaud; potion de Rivière; sulfate de quinine, 0.75;potion éther, 2 gr. ; extrait de valériane, 1 gr.

4 heures du soir. Infusion feuilles d'oranger ; potion de Rivière j potion teinture de musc, 1 gr.; 1 julep diacodé, 30 gr.

\ 1.8 mars. Le hoquet persiste; mais il est moins fréquent} toujours des

vomissements ; pas de fièvre ; quart aliment; quart vin malaga; deux quarts de lavement; thé de bœuf et vin.

1 9 mars. Potage ; vin de Malaga ; deux un quart de lavements, thé de bœuf et vin (sero); julep diacodé, 30 gr. ; lavement quinine, \ gr.50,

20 mars. Quart; quart vin; limonade gazeuse; julep diacodé, 60 gp.; sulfate de quinine, ^ gr. en lavement; deux un quart de lavement ut supra.

21 mars. Le malade se plaint d'avoir mal reposé cette nuit; céphalalgie intense; toujours des nausées. Toutefois, les vomissements sont un peu moins fréquents et le hoquet moins intense; inappétence complète. — Prescription : bouillon ; limonade gazeuse; julep diacodé, 60 gr.; sulfate de quinine 0.75 en lavement; trois quarts de lavement utsuprà, c'est-à-dire, thé de bœuf et vin.

23 mars. Bouillon; œufs; thé; julep diacodé, 60 gr.; trois quarts de lavement ut suprà ; sulfate de quinine, 1 gr. dans le premier lavement.

24 mars. Potage; œufs ; thé ; trois quarts de lavement ut suprà ; suif, de quinine, 4 gr. dans le premier lavement.

25 mars. Même prescription.

26 mars. Potage ; œufs; thé; julep diacodé; 3 lavements nutritifs avec extrait de quiquina, 2 gr. (sero); lavement purgatif.

27 mars. Le malade a reposé cette nuit, mais il ne peut conserver les bouillons qu'il prend; la teinte ictérique existe toujours. De temps en temps, vomissements bilieux; selles peu fréquentes ne contenant pas de bile. — Même prescription.

28 mars. Vomissements de couleur verdâtre très-abondants ce matin. Le malade est très-fatigué ; il ne peut rien prendre qu'il ne le vomisse aussitôt. Pas de fièvre; les urines sont normales; la langue est assez bonne, un peu rouge sur les bords. Pas de point douloureux à la région du foie. — Même prescription.

29 mars. Même prescription. Sulfate de quinine, \ gr. dans le premier lavement.

i" avril. Quart ; un quart de vin; eau gommée; thé; julep diacodé, 30 gr.; lavements nutritifs; sulfate de quinine 0.75 en lavement.

2 avril. Quart; un quart de vin; eau gommée; sulfate de quinine, 4 gr.50 en lavement; julep diacodé.

3 avril. Un quart; quart de vin ; eau gommée ; julep diacodé.

5 avril. Un quart; un demi de vin ; eau gommée; julep diacodé.

8 avril. Chocolat; un demi aliments; un demi vin; eau gommée.

9 avril. Chocolat; potage; eau gommée; sulfate de quinine, 1 gr.

43 avril. Un demi aliments; un demi vin; eau gommée; sulfate de quinine, 0.75.

4 6 avril. Panade; une demie aliments; un demi vin; eau gommée; sulfate de quinine, 0.75.

24 avril. Un demi aliments; un demi vin; eau gommée; solution ferrée.

22 et 23 avril. Môme prescription.

7 mai. Amélioration sensible dans l'état du malade qui prend des forces tous les jours. Plus de vomissements; 2 selles par jour.

8 mai. Le malade sort complètement guéri.

Cette observation paraîtra, j'espère, très-intéressante, elle montrera que le malade a pu avoir un hoquet persistant et prolongé sans cependant succon^ber, mais j'avoue que, malgré ce succès, je ne puis eticore m'empêcher de trouver que le hoquet est presque fatalement l'indice d'une mort prochaine, dans la maladie qui nous occupe.

Hoquet. — Je suis amené ainsi à parler du hoquet au point de vue de la thérapeutique ; nous avons vu qu'il survient très-généralement à la suite du vomissement prolongé et excessif. Or, il est l'indice d'une profonde atteinte, et je dois avouer que je n'ai trouvé encore aucun moyen de l'atteindre ; potions anti-spasmodiques de toutes natures, sinapismes, vésicatoires épigastriques, morphine intus et extra, rien n'a pu agir d'une manière efficace.

C'est dans ces cas qui, d'ailleurs, survenaient après des vomissements incoercibles, que j'ai mis en œuvre les lavements nutritifs et médicamenteux, et il m'a semblé qu'en insistant sur le fébrifuge comme sur le vin et l'alcool, j'obtenais de bons effets; mais, répétons-le, le danger est extrême dans l'occurrence qui nous occupe.

Etat de prostration. — A la suite de l'atteinte grave de la fièvre bilieuse mélanurique, soit que les vomissements soient trèsprononcés, soit qu'ils ne se montrent que quand on cherche à faire pénétrer dans l'estomac des substances nutritives ou médicamenteuses, le malade est dans un état de prostration très-pénible, qui peut aller en augmentant jusqu'à la mort même.

La situation est d'autant plus fâcheuse que, généralement dans ce cas, l'estomac a une susceptibilité telle, que l'on ne peut faire rien absorber au sujet. J'ai vu, dans des cas de ce genre, des accidents thyphoïdes survenir et la mort en, être la conséquence. J'ai parlé ailleurs des symptômes et de

la gravité de cet état, je n'ai ici qu'à parler de la thérapeutique qu'on peut lui opposer.

Or, c'est encore les lavements que j'ai mis en usage dans ces circonstances et particulièrement les lavements vineux dans lesquels j'ai introduit, soit la quinine, soit l'extrait de quinquina, soit les préparations de valériane, etc., etc. Sous l'influence d'un lavement vineux, on constate d'ailleurs une réfocillation si heureuse et si rapide, qu'il suffit d'y avoir eu recours une fois pour être très-disposé à recommencer, et, dans de nombreux cas, on a noté d'excellents résultats de leur emploi prolongé pendant quelques jours.

Si l'on a suivi avec quelque attention ce que je viens de dire, on voit que, dans la période adynamique, ma préoccupation extrême est la reconstitution du sujet et l'emploi des moyens qui doivent relever ses forces.

C'est aussi parce que, dans les cas graves, l'estomac a une susceptibilité extrêmement fâcheuse que j'ai cherché à tourner la difficulté en employant la voie rectale, et c'est pour cela que j'ai été porté à parler en détail des lavements nutritifs, complément très-utile des lavements médicamenteux, dont j'ai préconisé l'emploi dans la période fébrile.

Lorsqu'on a employé vigoureusement la quinine pendant la période fébrile et qu'on a, pour ainsi dire, poursuivi avec force et persistance les moindres exacerbations, le malade n'est plus — si on a eu soin de ménager l'estomac et, au besoin, si on a même cessé de lui faire ingérer quoi que ce soit par la bouche, recourant exclusivement à la voie rectale, ^ le malade n'est plus, dis-je, que dans une faiblesse extrême et n'a plus besoin que de soins hygiéniques, presque, pour guérir assez vite et surtout assez bien. I^a prépccupation que 4oit avoir dès lors le médecin est la nutrition du sujet, et c'est alors que les lavements nutritifs prennent une importance capitale. Ils constituent souvent la seule prescription pendant 4, 5 ou 8 jours. Je crois qu'ils n'ont besoin d'aucune adjonction médicamenteuse, extrait de quinquina, solution ferrée, etc.; la nourriture va faire à elle seule, pendant quelques jours, Hiieux que n'importe quel médicament.

Dès que l'estomac semble le permettre, il faut essayer un œuf à la coque sans pain, avalé d'un trait. En employant cet aliment très-complet sous un petit volume, à la dose de un, deux, et plus tard, quatre par jour quelquefois, on rend bientôt au sujet les forces dont il a tant besoin.

Je crois que, dans le cas qui nous occupe, il ne faut pas se hâter de donner des bouillons et des potages au malade ; le vin, les biscuits, le chocolat, le lait, sont tous des corps qui ont trop fréquemment la fâcheuse propriété de révolter le ventricule, et on ne saurait l'oublier, il vaut mieux que le malade manque un peu d'aliments pris par la bouche quand il absorbe des lavements nutritifs plutôt que d'avoir un vomissement, qui pourrait être le début d'une rechute ou bien de l'apparition de ces phénomènes, qui sont particulièrement fâcheux dans le cas où nous sommes actuellement (vomissements incoercibles, hoquet).

En tenant le sujet ainsi sous l'influence des lavements nutritifs, en tâtant, à plusieurs reprises, la sensibilité stomacale avant de lui permettre des aliments, on arrive rapidement à lui rendre quelques forces, et en moins d'une semaine il mange d'une manière satisfaisante. Il entre alors réellement en convalescence, son pouls est tranquille, bien qu'un peu rapide et petit encore par le fait de l'anémie, la peau a la température normale, son sommeil est réparateur, et les digestions se font bien.

C'est alors qu'on pourrait commencer à lui donner ces potions médicamenteuses, toniques, l'extrait de quinquina, le fier, etc. J'avoue cependant que, pour ma part, je me borne aux bons effets de la nourriture seule, et il m'a semblé, dans nombre de cas, que cette manière de faire était préférable en cela que les troubleg gastriques, qui viennent si souvent traverser la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique, avaient même des tendances à se manifester.

Quand la convalescence s'établit franchement et que la fièvre est bien éteinte, il y a, peut-être, un grand bénéfice à ne donner que des toniques naturels, si je puis m'exprimer ainsi. L'intestin se plaît, peut-être, davantage à extraire les

sur.s nutritifs que les aliments lui fournissent plutôt qu'à subir l'action médicamenteuse du fer, du quinquina, etc. ; pour ma part je ne recours à ces agents que lorsque la nutrition exercée par les aliments me paraît trop lente, c'est-à-dire, après un certain temps de la convalescence, et il me semble que la guérison est arrivée alors dans de meilleures conditions. D'ailleurs je reviendrai ultérieurement sur la question avec plus de détails.

Ai-je besoin de passer en revue tous les moyens thérapeutiques à employer lorsque la maladie marche vers la terminaison funeste? Non, il y aune médication des symptômes qui n'est pas spéciale à la fièvre bilieuse mélanurique mais qui, bien au contraire, est applicable à toutes les maladies graves et qu'il serait tout à fait inutile de rapporter en détail ici. Si j'insiste, d'une manière toute particulière et toute persistante, sur la nécessité de doubler cette médication de préparations fébrifuges dans le cas où la fièvre paraît exister même à l'état larvé; si je rappelle qu'au contraire cette médication fébrifuge est inutile dans le cas où l'adynamie est la seule cause des phénomènes graves qui se déroulent dans le moment, j'en ai assez dit pour pouvoir passer à un autre point de notre étude.

Pour peu que l'atteinte ait été sérieuse, on ne peut pas espérer que la convalescence sera parfaitement franche et marchera rapidement jusqu'à la guérison complète; en effet, sept, dix, douze jours après la cessation de la fièvre, le sujet qui semblait jusque-là récupérer ses forces à vue d'œil est arrêté dans son évolution vers le bien. C'est un peu de chaleur à la peau d'abord, un peu de céphalalgie, une mauvaise nuit, une digestion pénible, bref, la convalescence' s'arrête, oscille, et si le praticien n'intervient pas, tout serait peut-être remis bientôt en question.

En parlant de la marche de la maladie, nous avons vu que lorsque la convalescence ne marchait pas d'une manière favorable on pouvait voir survenir deux ou trois sortes de complications. En effet, tantôt c'est la fièvre qui se montre plus ou moins intense et avec des allures franches qui la caracté-

risent, tantôt c'est un embarras gastrique accompagné ou non de mouvement fébrile. Enfin, d'autres fois, ce sont des coliques, une constipation alternant ou non avec de la diarrhée et nécessitant une intervention médicale active pour ne pas entraîner le malade vers de plus sérieuses complications. Disons un mot sur la médication à suivre dans ces derniers cas.

Fièvre. — Si ou n'a pas donné suffisamment longtemps de la quinine dans le commencement du traitement, et souvent aussi malgré une médication énergique du début et sous l'influence seule de l'intensité même de l'empoisonnement paludéen primitif, on voit survenir dans la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique des accès de fièvre plus ou moins accentués contre lesquels il faut que le médecin dirige une médication fébrifuge active, 1 gr. de quinine en 24 heures par exemple, jusqu'à ce que la fièvre ait totalement disparu. Des doses analogues aux environs des septénaires sont les moyens à mettre en œuvre ; faute d'avoir suivi cette pratique, bien des médecins ont vu des atteintes primitivement légères prendre une gravité sérieuse, et on en trouve de fréquents exemples dans maintes observations que j'ai rapportées précédemment.

On me permettra de ne pas insister plus longuement sur l'opportunité de donner la quinine, dans le cas qui nous occupe actuellement, et sur la manière dont le fébrifuge doit être employé en disant, d'un mot, que le mouvement fébrile doit être poursuivi avec des doses sérieuses de sel quinique qui seront répétées jusqu'à, ce que la fièvre ait manqué depuis 24 heures, et que pendant deux ou trois septénaires il faudra tenir le sujet sous l'influence de la quinine, taudis que l'état des premières voies sera surveillé et, au besoin, tenu en bride par quelques évacuants. J'ai dit tout ce que l'on peut exiger ici, et je puis passer à une autre question.

Embarras gastrique. —■ J'ai dit précédemment que, pendant la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique, on voit parfois l'amélioration s'arrêter et des troubles gastriques survenir, troubles qui sont un symptôme de la fièvre et qu'une

médication quinique préventive eût, peut-être, empêché de se produire, mais qui sont assez accentués quand ils paraissent, pour nécessiter une intervention du médecin.

Quand ces troubles se présentent, l'administration d'un ipéca seul ou suivi d'un purgatif remet tout en ordre et fait reprendre à la convalescence sa marche ascendante vers le bien. Il va sans dire que la fièvre, si elle s'est montrée, est atteinte par la quinine et, d'ailleurs, quand bien môme elle ait été insaisissable, la quinine ne pourrait faire aucun mal, car l'état actuel qui paraît être une simple fatigue du tube intestinal me semble être, au contraire, une manifestation du paludisme, une sorte d'accès larvé qui, s'il n'est pas vigoureusement combattu, prendra forcément, non-seulement plus d'acuité, mais encore l'aspect incontestable de l'accès paludéen. La preuve que j'en puis donner, c'est que même quand, à la suite de ces cas, il survient des symptômes et qui semblent étrangers de prime abord au paludisme, mais qui sont assez graves pour réclamer une intervention médicale active, la quinine prend un rôle très-important, capital même dans leur traitement.

Coliques. — Constipation. — Pendant la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique il faut surveiller avec soin l'état des selles, car souvent il y a une tendance à la constipation qu'il ne faut pas laisser persister Cet état est encore lié comme les deux précédents au paludisme, quelquefois il survient à la suite des troubles gastriques, mais fréquemment il constitue à lui seul une petite scène pathologique qui ne manque pas de dureté pour le patient. Dans ce cas, tantôt c'est une tendance à la constipation indolore d'abord qui peu à peu devient pénible et enfin douloureuse, tantôt, au contraire, c'est au début des coliques sourdes ou vives contre lesquelles il faut agir.

Je vais rapporter une observation dans laquelle on verra la plupart des phénomènes dont je viens de parler et qui permettra, peut-être, au lecteur de saisir les relations et les liens qui existent entre ces diverses complications dont je viens de parler et entre elles et le paludisme proprement dit. .

Observation XLII.

Fièvre bilieuse mélaniirique. — Piechuies. — Coliques. — Constipations., etc., etc.

Miejemille, soldat d'infanterie, 26 ans, 3 ans et demi de séjour, dont 10 mois à Dagana, 8 mois à Dakar, 5 mois à Sed'hiou.

4 3 septembre. Ce malade se présente avec les renseignements suivants : Arrivé de Sed'hiou il y a trois jours; a eu de nombreux accès de fièvre pendant son séjour dans ce poste ; accès de fièvre ce 'matin à 7 heures et demie; à l'entrée, à 11 heures du malin, pouls fébrile ; peau sèche; céphalalgie vive; langue saburrale; nausées; le ventre est libre; courbature dans les membres. — Prescription : diète; tilleul; ipéca, 4 gr.20; suif, de quinine, 4 gr.

4 4 septembre. Apyrexie ; plus de céphalalgie ; a eu 4 selles depuis l'entrée. — Prescription : bouillon ; demi-soupe ; tilleul ; suif, de quinine, 0.80.

45 septembre. Pas de fièvre ; soupe; tilleul; suif, de quinine, 0.60.

46 septembre. Quart; quart de vin.

47 septembre. Panade; demie; quart de vin; tilleul; vin de quinquina.

4 8 septembre. Panade; demie; demi de vin; tilleul; vin de quinquina; suif, de quinine, 0.60.

4 9 septembre. Accès de fièvre à onze heures et demie, avec frisson initial ; gêne de la respiration ; rachialgie et ténesme vésical ; urines sanguinolentes; une seule selle dans la matinée. — 3 heures du soir. L'accès est à son déclin; les symptômes précités persistent; pas de teinte ictérique bien accusée. — Prescription du matin : demie aliments; demi de vin; tilleul; vin de quinquina; suif, de quinine, 0.40. — Prescription de 3 heures du soir. Diète ; orge nitrée; suif, de quinine, 4 gr.; calomel,4 gr. en 4 paquets; cataplasme; frictions camphrées laudanisées.

20 septembre. Le malade a eu hier an soir quelques vomissements bilieux; il n'a pas rendu le calomel ; 7 à 8 selles contenant des matières analogues d'aspect au sang pur et quelques aliments non digérés. — - Prescription ; bouillon ; orge nitrée ; calomel, 4 gr. ; cataplasme à la région hépatique. — 40 heures du matin. Urines sanguinolentes abondantes; leur émission est douloureuse ; les douleurs lombaires ont disparu ; pas de douleurs à la région hépatique ; teinte ictérique très-prononcée,

3 heures du soir. Accès de fièvre à midi; demie; pouls fébrile concentré ; vomissements bilieux ; selles fréquentes; les urines sont plus foncées en couleur depuis le retour de l'accès ; douleur à la région hépatique ; dyspnée ; la teinte ictérique a augmenté. — Prescription: Vésicatoire à la région hépatique ; potion élher, 4 gr.; laudanum, 0.50; eau, 420 gr, — 9 heures du soir. Frictions avec suif, de quinine, 4 gr.; lavement au suif, de quinine, 2 gr.

21 septembre. Hier soir, à 4 heures et demie, la fièvre était tombée. Les vomissements n'avaient pas reparu. Pendant la nuit le malade n'a pas eu de selles; il a été agité ce malin; il n'accuse aucune douleur ; le pouls est très-bon ; la peau également ; les urines ont une coloration normale ; leur émission est encore un peu douloureuse ; la teinte iclcrique a diminué ; la langue est un peu saburrale. — Prescription : bouillon nitré ; tilleul et fleur d'oranger ; lavement au suif, de quinine, 2 gr.; frictions suif, de quinine ; lavement au suif, de quinine, 2 gr.

22 septembre. Pas de fièvre ; la teinte ictérique s'efface ; la langue est encore un peu chargée ; une selle avec quelques matières moulées ; commencement de stomatite ; a eu un vomissement légèrement porracé, hier à 4 heures du soir; les urines sont normales, — Prescription: bouillon ; quart de vin ; tilleul ; frictions suif, de quinine, 4 gr.; lavement quinine à 2gr.; décoction de quinquina.

23 septembre. Le malade est bien ; pas de fièvre ; la teinte ictérique a presque complètement disparu ; les urines sont normales ; pas de selles depuis vingt-quatre heures; la langue est légèrement saburrale ; stomatite mercurielle. — Prescription : bouillon ; soupe ; quart de vin ; tisane commune; gargarisme alumineux ; frictions suif, de quinine, 4 gr.; décoction quinquina.

24 septembre. Le malade est dans un état bien sa'.isfaisant ; la stomatite mercurielle persiste ; pas de selle depuis 36 heures. — Prescription : demi-panade; demi-quart; quart de vin ; tisane commune ; gargarisme alumineux ; décoction quinquina ; un lavement huile de ricin, 30 gr.

25 septembre. Même état qu'hier ; l'amélioration continue ; 2 selles obtenues par le lavement. — Prescription : demi-panade ; quart ; quart de vin ; tisane commune ; gargarisme alumineux ; décoction quinquina. — 3 heures du soir. Accès de fièvre à 3 heures, avec frisson initial de peu de durée ; les urines sont redevenues sanguinolentes. — Prescription : bouillon ; tilleul ; suif, de quinine, 1 gr.; à 8 h. du soir, un lavement huile de ricin, 60 gr.

26 septembre. A une heure du matin, l'accès est revenu avec frisson d'une demi-heure de durée ; la teinte ictérique a reparu ; les urines sont encore légèrement colorées en rouge. — Prescription : bouillon; tilleul ; gargarisme alumineux ; calomel, 0.50 en 3 doses; vésicatoire à la région hépatique ; lavement au suif, de quinine, 2 gr.; suif, de quinine, 2 gr. en pilules ; frictions sulfate de quinine, 4 gr.

27 septembre. Bouillon ; tilleul; gargarisme alumineux ; décoction de quinquina, 2 verres; un lavement suif, de quinine, 2 gr.; frictions suif. de quinine, 4 gr.

28 septembre. Pas de fièvre depuis deux jours; la teinte ictérique a diminué sensiblement; les urines sont redevenues normales. — Prescription : bouillon ; demi-soupe; quart de vin; tilleul ; gargarisme alumineux; décoction de quinquina ; frictions au suif, de quinine, 4 gr.

29 septembre. Le malade est bien ; pas de selle depuis avant-hier ; la stomatite disparaît. — Prescription : panade; soupe; quart de vin; tilleul ; gargarisme alumineux; décoction de quinquina.

30 septembre. Le malade est bien ; pas de selle depuis trois jours. — Prescription : panade ; quart ; quart de vin ; tilleul ; gargarisme alumineux; décoction de quinquina; un lavement séné et sulfate de soude; calomel, 0.50; suif, de quinine, 4 gr.; frictions quininées, 4 gr.

1^^ octobre. Hier, à une heure de l'après-midi, le malade a été atteint d'un accès de tîèvre qui a débuté par des frissons et s'est terminé vers 6 heures. Les urines ont changé subitement de nature au commencement de l'accès, ont pris une coloration malaga foncée pour revenir à la couleur normale aussitôt l'accès terminé; la teinte iclérique ne s'est pas prononcée davantage; pas de douleur à la région hépatique; 1 selle formée presque exclusivement de bile brune. — Prescription : panade; soupe; quart devin; tilleul; suif, de quinine, 0.80; frictions suif, de quinine, 4 gr. — 3 heures du soir. Nouvel accès de fièvre ce matin à 9 heures et demie; les urines sont redevenues sanguinolentes com.me hier; la teinte ictérique se prononce au commencement de chaque accès. — Prescription : suif, de quinine, 0.80 ; frictions quininées, 4 gr.

2 octobre. Aussitôt après l'accès de fièvre, hier soir, les urines sont revenues à la coloration normale; la teinte ictérique persiste.— Prescription : bouilkm ; soupe ; un quart de vin ; tilleul ; sulfate de quinine, 0.80 ; frictons quininées, 4 gr.; décoction quinquina.- 3 h. du soir. Léger accès de fièvre vers 2 h. du soir; les urines sont normales; lavement huile de ricin, 30 gr. ; sulfate de quinine, 0.80; frictions quininées, 4gr.

3 octobre. Là fièvre s'est terminée vers 6 h. du soir; ce matin, le malade est bien; il se plaint depuis hier soir d'une douleur à l'épigastre qui gêne la respiration. — Prescription : soupe; demi de vin ; tilleul ; sulfate de quinine, 0.60; valériane, 0.30 ; frictions quininées à 4 gr.— 3 h. du soir. Sulfate de quinine, 0.60.

4 octobre. Hier, vers 2 h. de l'après-midi, nouvel accès de fièvre qui n'a eu que peu de durée; les urines n'ont pas changé; le ventre est libre; ce matin le malade est bien. — Prescription : chocolat; demi de vin ; tilleul; sulfate de quinine, 0.40; valériane, 0.20; frictions sulfate de quinine, 4 gr.

3 h. du soir. Accès de fièvre à midi environ; à 3 h., deuxième stade de la fièvre. Les urines sont redevenues sanguinolentes; commencement de la transpiration accompagnée de la douleur épigastrique notée hier, et de dyspnée; la fièvre a débuté par un frisson. Le malade remarque que les urines redeviennent noires pendant les accès qui débutent par des frissons ; sulfate de quinine, 1 gr.

o octobre. La fièvre s'est terminée hier soir vers 6 h. environ ; à cette heure les urines ont repris leur coloration normale. Ce matin, le malade est bien. — Prescription : chocolat, demi-quart; soupe le soir;

quart de vin; tilleul; sulfate de quinine, 0.60; frictions sulfate de quinine, 4gr.; décoction de quinquina, 2 verres; compresses eau sédative sur la tête. — 3 h. du soir. Léger accès de fièvre sans frisson initial à 2 h. et demie du soir.

6 octobre. La fièvre, hier soir, a disparu vers 5 ou 6 h. Ce matin, le malade est bien.— 3 h. du soir. Accès de fièvre à 1 h. et demie avec un léger frisson initial. —Prescription : chocolat; demi quart; q. de vin; eau vineuse ; frictions sulfate de quinine, 4 gr. ; lavement huile de ricin; dé coction quinquina, 2 verres ; un vésicatoire sur le bras gauche ; sulfate de quinine, 0.60.

7 octobre. Le malade est dans le même état; apyrexie ce matin. — Prescription : chocolat; quart; q. de vin; eau vineuse; frictions sulfate de quinine, 4 gr.; un lavement émoliient; décoction de quinquina.— 3 h. du soir. Accès de fièvre avec frisson initial à 2 heures du soir; sulfate de quinine, 0.60.

8 octobre. Même état; l'accès s'est terminé à 6 h. comme d'habitude; ce matin, le malade est bien. — 3 h. du soir. Accès de fièvre avec léger frisson initiale 2 h. du soir. — Prescription : quart; q. de vin; eau vineuse; décoction quinquina; frictions alcool quinquina, 30 gr.; sulfate de quinine, 4 gr.; solution de Boudin, 2 gr. (acide arsénieux, 1 gr.; eau 1000 gr.)

9 octobre. Le malade est dans le même état que les jours précédents.

— 3 h. du soir. Léger accès de fièvre sans frisson à 2 h. et demie du soir.

— Prescription : quart; demi de vin; eau vineuse; décoction quinquina; solution arsenicale, 30 gr.

40 octobre. Même état que les jours précédents.— Prescription : quart ; demi de vin ; eau vineuse; solution arsenicale, 40 gr.; décoction quinq. — 3 h. du soir. Léger mouvement fébrile à 2 h. du soir sans frisson initial ; nausées ; embarras gastrique. — Prescription : bouillon ; tilleul ; ipéca, 1 gr.20; sulfate de quinine, 0.80 à 10 h. du soir.

H octobre. Le malade est bien ; ce matin, la langue est nette; pas de nausées ; pas de selle depuis 3 jours. — Prescription : bouillon ; soupe; q. de vin; tilleul; 4 pilules avec 0.50 calomel, jalap, 0.50, savon médicinal, 0.50.

4 2 octobre. Le malade n'a pas eu de selle hier; 3 selles par le purgatiL — Prescription : chocolat; demi-quart; demi-q.de vin; tilleul. — 3 h. du soir, lavement huile de ricin.

13 octobre. Hier, vers 2 heures et demie de l'après-midi, le malade a accusé une violente douleur à l'épigaslre ; la respiration était très-gênée. Le malade est tombé dans une sorte de lipothymie qui n'a duré que quelques instants; ce matin la douleur et la dyspnée n'ont pas reparu ; pas de fièvre; le pouls est fréquent; le malade n'a rien rendu hier soir que le lavement. — Prescription : chocolat ; demi-quart ; q. de vin ; eau vineuse; eau de Vichy, 2 verres; vin de quinquina; lavement salin, 9 h. du soi:

44 octobre. Le malade a hier eu encore plusieurs fois des douleurs violentes à l'épigastre avec suffocation; les sinapismes appliqués 2 fois ont promptement fait disparaître cette douleur ; le malade a eu hier soir une selle après le lavement. — Prescription : bouillon à volonté ; q. de vin ; eau vineuse; eau de Vichy,. 2 verres; décoction quinquina, 2 verres; fer réduit, 0,30; pansement du vésicatoire avec la morphine, O.Oi cenlig.

15 octobre. Hier, le malade s'est trouvé mieux; il n'a pas eu de gêne dans la respiration, ni de douleurs à l'épigastre, ni de fièvre. — Même prescription.

1 6 octobre. Le malade se trouve mieux depuis quelques jours. — Mêmes soins; lavement émoUient.

17 octobre. L'amélioration persiste.

18 octobre. Même état, mêmes soins.

J9 octobre. Hier au soir, vers 6 heures, le malade a été repris de douleurs violentes à l'épigastre accompagnées de dyspnée; une selle par le lavement; ce matin, la douleur persiste, surtout dans les moments d'inspiration; pas de fièvre» — Prescription : potion éther^, 1 gr., laudanum, 0.50 ; lavement séné, 8gr.; sulfate de soude, 1 gr., sinapisme à l'endroit douloureux; jalap, aloès, savon médicinal; pansement du vésicatoire de l'épigastre.

20 octobre. Pas de selle depuis hier malin; le ventre est dxir et douloureux; hier le malade n'a pas eu de douleurs comme avant-hier. — Prescription : bouillon; soupe; q. de vin; eau gommée; pansement du vésicatoire avec la morphine ; magnésie 8 gr.; lavement éndollient.

21 octobre. Cinq ou six selles par le purgatif; pas de fièvre — Prescription : panade ; demi-quart ; demi de vin ; eau gommée ; pansement du vésicatoire avec la morphine; vin de quinquina; panade quart; q. de vin. Mêmes soins.

22 octobre. État satisfaisant du malade.

23 octobre. Mêmes prescriptions.

24 octobre. Le malade a eu quelques coliques légères; le ventre n'est pas très-libre* Même prescription; lavement émollient.

25 octobre. Deux selles; le malade est bien. Mêmes soins jusqu'au 30.

30 octobre. Accès de fièvre avec frisson initial à 10 h. du matin. — Prescription : panade; demi aliment; q. de vin; eau gommée; vin de quinquina. — A 3 heures, diète, tilleul chaud; lavement huile de ricin, 68 gr.; sulfate de qiiiuine, 0.60.

31 octobre. Apyrexie ; ce matin, le malade est bien. — Prescription : bouillon; soupe; tilleul; sulfate de quinine, 0.60; vin de quinquina.

Exeat le 1*"^ novembre 1 872. En convalescence en France.

J'ai fait ressortir précédemment dans le chapitre qui traite de la marche, de la durée et de la terminaison de la maladie qui nous occupe la ressemblance frappante qu'il y a entre

plusieurs de ces phénomènes et ce qu'on a appelé la colique végétale ou colique nerveuse des pays chauds, affection sur le compte de laquelle on est loin de s'entendre aujourd'hui encore, car on a trop souvent appelé de ce nom des phénomènes d'intoxication saturnine. Ce n'est pas ici le lieu d'y revenir, et il me suffira de dire qu'une médication appropriée des symptômes doublée dans tous les cas de la médication fébrifuge me paraît la ligne de conduite à suivre par le praticien sage et prudent.

D'ailleurs, je ferai remarquer au lecteur que, s'il veut réfléchir un instant aux nombreuses observations que j'ai rapportées dans le cours de ce travail sur la fièvre bilieuse mélanurique, il verra que dans le cas où la médication quinique a été conduite vigoureusement dès le début, la maladie a eu une marche, non- seulement infiniment plus heureuse et plus rapide, mais encore ces phénomènes morbides, divers et toujours pénibles, souvent dangereux, ne se sont pas montrés aussi fréquemment pendant la convalescence.

Cette raison est péremptoire pour décider désormais les praticiens à faire du sulfate de quinine le fond du traitement de la maladie et à les encourager dans la voie qui consiste à attaquer résolument avec le fébrifuge ces derniers symptômes qui ne sont, il me semble, après mûre et longue réflexion, que des phénomènes d'une fièvre paludéenne larvée.

Pour être dans le vrai, je suis forcé de convenir que, même quand la médication quinique a été employée, la convalescencede la fièvre bilieuse mélanurique est généralementlongue et pénible, pour peu que l'atteinte ait eu de gravité, et lorsque les accès du début de la maladie ont été arrêtés, que la convalescence proprement dite est établie, le rôle du médecin est encore actif et plein de difficultés. Seulement je ne saurais trop insister sur ce point, que la convalescence est infiniment moins chancelante et moins fragile quand la quinine est venue neutraliser l'influence paludéenne, cause première de la maladie.

Quoi qu'il en soit, lorsque la maladie proprement dite est terminée et nm Je sujet n'a plus qu'à récupérer des forces, le

TRAITEMENT. 40o

médecin doit songer activemeot à combattre l'anémie extrême dans laquelle il se trouve, et j'attache la plus grande importance à ce traitement tonique, car, après avoir suivi avec le plus grand soin beaucoup de cas de fièvre bilieuse mélamirique, après avoir compulsé avec attention de nombreuses observations cliniques très-complètes et recueillies avec soin, je suis arrivé à être persuadé que l'anémie est funeste dans le cas qui nous occupe, et que non-seulement elle est une condition indispensable pour la production de la première atteinte, mais encore la guérison plus ou moins solide et l'aptitude aux rechutes sont très-étroitement liées avec cette anémie dont il faut débarrasser à tout prix le sujet aussi rapidement que possible.

Si on ne peut y parvenir, la prudence commande impérieusement de le renvoyer aussitôt en Europe pour le soustraire à l'influence pernicieuse du paludisme qui menace désormais très-sérieusement son existence.

Pour combattre l'anémie, il faut employer pendant longtemps le fer pour relever le sujet de l'état de pauvreté sanguine dans lequel il est tombé. Les aliments réparateurs, les préparations toniques feront bon effet dans nombre de circonstances, et il faut chercher par tous les moyens possibles à refaire des globules et à fortifier l'individu.

Les préparations arsenicales et les préparations de noix vomique ou de strychnine peuvent être mises en usage dans le cas présent, de même que le vin ou l'extrait de quinquina. J'ai eu le soin d'essayer ces divers moyens sur lesquels on va me permettre de m'arrêter un instant ; car, ainsi qu'on le verra, ils n'agissent pas tous également, et il faut en employer certains de préférence à d'autres si l'on veut obtenir de bons résultats.

Vin de quinquina. — Le vin de quinquina est une des préparations toniques les plus en vogue et il se présente à la pensée dès qu'on parle de la réparation de l'individu à la suite de la fièvre paludéenne. C'est dans les pays chauds, d'une manière générale, et au Sénégal en particulier, un médicament d'un usage si général qu'il est entré dans les habitudes

mêmes de la vie. Le médecin n'a pour ainsi dire pas à le prescrire, puisqu'il fait partie déjà de l'hygiène quotidienne.

Ceci est, à mon avis, une chose extrêmement fâcheuse, et, au risque de soulever contre moi des opinions très-formelles paraissant basées sur une longue expérience et une tradition deux fois séculaire, je ne craindrai pas de m'élever très-hardiment contre son emploi et de le proscrire pour la grande majorité des cas.

D'ailleurs, conime je ne veux rien avancer qui ne soit soutenu de preuves et de raisonnements dont chacun doit pouvoir contrôler l'importance et la valeur, je dois arrêter un instant la pensée du lecteur sur la question pour lui en présenter les détails. Nous allons voir, par une discussion froide et sérieuse des avantages et des inconvénients que l'on rattache au médicament, quelle est l'opinion que l'on est en droit d'avoir sur son opportunité et son efficacité en fin de compte.

Les partisans du vin de quinquina ne manquent pas de rappeler que le vin, se chargeant très-heureusement des alcaloïdes de la quinine, est un excellent véhicule des principes de l'écorce du Pérou, et ils ajoutent que tous les auteurs, jusques et y compris Briquet, l'ont appelé un excellent médicament, capable de produire de très-bons résultats en maintes circonstances.

Mais d'abord, entendons-nous, quel est le vin de quinquina dont nous parlerons? car le vin blanc et le vin rouge de France, les vins rouges et blancs d'Espagne ou d'Italie constituent autant de variétés très-différentes et se conduisent très-différemment vis-à-vis du quinquina. En effet, les vins blancs ou peu rouges acides de France s'emparent d'une quantité relativement plus grande d'alcaloïdes (quinine, cinchonine). Les vins jaunes d'Espagne, de Madère et de Lunel dissolvent plus de matières colorantes et de tannin et moins d'alcaloïdes. Enfin, les vins rouges foncés, acides ou non, dissolvent beaucoup de matières extractives, ils enlèvent une partie des alcaloïdes, mais pour former avec eux des combinaisons analogues à des tannâtes et des gallates tout à fait

insolubles et à peu près réfraclaires aux sucs digestifs (Briquet). En sorte qu'en résumé les vins de quinquina doivent se ranger en trois classes.

A. Les vins blancs à peine colorés et à peine acides qui sont peu toniques mais très-fébrifuges et qui doivent être faits avec du quinquina jaune.

B. Vins rouges très-toniques et nullement fébrifuges se faisant le plus souvent avec le quinquina gris.

G. Vins d'Espagne ou de liqueur qui sont comme la moyenne proportionnelle entre les deux, mais se rapprochant plus de la classe des toniques que de la classe des fébrifuges.

Or, on conviendra avec moi que si l'on a la moindre prétention à faire une thérapeutique un peu raisonnée, on ne peut croire qu'il est indifférent de prendre tel ou tel vin de quinquina, et dans le moment présent on doit se demander si l'on veut exercer par son aide une action fébrifuge ou une action seulement tonique.

Eh bien! soit que l'on veuille exercer l'une ou l'autre de ces deux actions, je ne crains pas d'avancer que le vin de quinquina est un des plus imparfaits moyens relativement aux autres; et, en effet, comme le vin blanc n'enlève pas les deux tiers de l'alcaloïde du quinquina, il arrive que pour faire absorber au malade 1 gr. de quinine il faut lui donner 200 gr. de vin ! quantité excessive assurément pour un estomac aussi susceptible que celui d'un individu qui vient d'avoir la fièvre bilieuse mélanui'ique.

D'ailleurs, si on pense qu'il est nécessaire d'exercer une action fébrifuge, pourquoi ne pas employer la quinine en nature dont le dosage est si facile et dont l'action ne sera traversée ni contrariée par un corps aussi actif que le vin V On donnera ce vin séparément au besoin, juste au moment opportun, et, n'étant pas adultéré par un médicament, il ne sera que plus naturellement tonique.

Si c'est l'action tonique que l'on recherche, remarquons qu'il faut donner de 100 à 150 grammes de vin rouge pour faire absorber une proportion de tannin capable de faire ob-

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tenir un bon effet, et ici encore, on se demande pourquoi on n'emploierait pas, de préférence, le tannin en nature qui est si facile à absorber dans un peu de pain azyme au moment du repas, au lieu de mettre au contact de la muqueuse stomacale, si susceptible chez le fébricitant et même chez tous au Sénégal, une quantité de vin doublement acerbe et souvent très- indigeste.

Ce que je viens de dire jusqu'ici me permet de ne pas insister sur la troisième classe de vins de quinquina.

On peut, il me semble, déjà établir, d'après ce que j'ai dit, un premier point, c'est que dans l'un et l'autre cas le vin de quinquina est une préparation moins simple que le sulfate de quinine pur ou le tannin en nature. Or, il y a un grand principe en thérapeutique, c'est qu'il faut, le plus possible, agir par des agents simples et dont on peut déterminer plus facilement l'action. Mais c'est peut-être là la moindre considération-, la question des conséquences de Fagrossion que subit l'estomac me paraît infiniment plus puissante et capable de nous arrêter à elle seule dans le projet que nous pourrions avoir de recourir au vin de quinquina. En effet, qu'on y songe, est-il rationnel d'employer dans une maladie où la révolte de l'estomac est si fréquente et si dangereuse, des doses de vin acide ou non qui, venant surexciter la muqueuse, sont capables de produire une gastralgie très-pénible dès le premier moment, mais surtout peuvent engendrer la gastrite alcoolique très-vite et très-vivement au grand détriment de la santé de l'individu?

Ce que je dis là de la possibilité de la production de l'alcoolisme sous l'influence seule du vin de quinquina employé intempestivement et sans réflexion n'est pas une pure vue de mon esprit. J'ai constaté au Sénégal de nombreux cas d'alcoolisme chez des individus qui avaient de très-bonne foi la prétention-d'une sobriété exemplaire et qui, cependant, éprouvaient toutes les mauvaises conditions de l'abus du vin, au point d'en avoir leur existence compromise.

Je n'en citerai dans le moment présent qu'un exemple, parce qu'il m'a paru frappant entre tous : c'est celui d'un

employé qui vint me consulter au début de l'hiyernage de 1872 et qui présentait tous les attributs d'une profonde cachexie paludéenne et d'un alcoolisme chronique crapuleux : tremblement des membres, regard hébété, marche mal assurée, esprit paresseux, etc.

Ce malheureux homme, qui était instruit, marié et père de famille, ne prenait jamais aucune liqueur en dehors de ses repas et ne buvait même que très-modérément du vin à son ordinaire, ne mangeant que dans son ménage et très-sobrement.

Mais il suivait très-religieusement, quoique avec une répugnance stomacale marquée, la prescription d'un médecin qui lui avait fixé, la dose de 200 grammes devin de quinquina qu'il devait prendre tous les matins en se levant, et de la meilleure foi du monde, comme sans aucun plaisir, ce pauvre diable s'alcoolisait. Il s'en trouvait si mal, en somme, que tous les jours, de sept heures du matin à neut heures, il était obligé de se coucher pour laisser au médicament le temps d'agir, me disait-il, ne devinant pas qu'il se soumettait à une ébriation journalière d'autant plus funeste qu'elle avait lieu à jeun, et donnait pour le restant du iour une inappétence trèscomplète.

Ce malheureux a fini par mourir, et certainement l'alcoolisme a doublé le paludisme dans son action léthale; et, qu'on ne s'y trompe pas, nombre de cas de ce genre se présentent chaque jour aux colonies ; ils sont attribués à la sévérité du climat, tandis qu'ils sont, en réalité, imputables à une thérapeutique irréfléchie et irrationnelle.

Ces diverses raisons que je viens d'énumérer m'ont porté à ne pas employer dans la pratique courante de l'hôpital le vin de quinquina qui, étant devenu d'un usage vulgaire et général dans les pays chauds paludéens, a produit assurément plus de mal que de bien; d'ailleurs, ajoutons que dans un pays où les malades sont des soldats ou des disciplinaires, trop affreusement adonnés à l'abus des liqueurs fortes, le vin de quinquina est trop souvent une prime à l'alcoolisme.

Qu'on me permette une petite digression qui aura son

utilité, j'en suis sûr. .le connais un médecin qui, lorsqu'il prit le service de l'arrondissement de Gorée, trouva dans la pharmacie une provision de dix-huit cents litres de vin blanc, destinés à faire du vin de quinquina. — Il fit faire le versement à la cuisine de seize cents litres de ce vin et donna aux anémiques l'extrait de quinquina sous forme de bol. Je dois ajouter qu'il établit en outre comme règle que tout malade qui avait la demi-portion n'avait ni chocolat le matin, ni aliments légers, hormis les cas où il le prescrivait d'une manière spéciale. — Il diminua le plus possible la coutume de donner un quart de vin de plus que la portion d'aliments : et qu'arriva-t-il ? C'est qu'à la fin de l'année, il eut une diminution de sept mille journées d'hôpital. C'est qu'en effet les disciplinaires et les soldats, ne trouvant pas à l'hôpital, quand ils n'étaient pas malades, outre le repos et le bon lit, des friandises et un vermouth meilleur que celui qu'ils achetaient à la cantine, ne songeaient plus à s'éterniser dans l'établissement sous prétexte de faiblesse.

Je ne saurais trop insister sur la nécessité de restreindre l'usage du vin de quinquina dans les colonies en présence des trop fâcheuses tendances que les militaires de tous grades ont à en abuser, et pour les cas où on l'emploiera il faut ne pas- oublier que, pour que le vin de quinquina produisît un bon effet, il faudrait au moins qu'il fût pris après le repas et alors que l'estomac contenant des aliments est dans des dispositions favorables à son absorption. Dans les rares circonstances où je l'ai prescrit, c'est à ce moment que je l'ai fait prendre.

Extrait de quinquina. — L'extrait de quinquina est une excellente préparation thérapeutique mais cependant toujours à la condition qu'on sache bien dans quel but on veut l'employer.

En effet, si c'est comme fébrifuge actif qu'on y recourt, il subit naturellement tous les reproches de complexité que l'on pourrait adresser au vin de quiquina, et ce que j'ai dit de ce vin me permet d'être très-bref ici. Si c'est comme tonique plus spécial, plus approprié, dirai-je, que le tannin pur, il

peut être mis en usage sans regret, et à la dose de deux à quatre grammes par jour. Il peut faire bon effet dans les premiers temps de la convalescence, mais toujours, devonsnous dire, si on a la plus extrême attention de ne pas le donner quand l'estomac est vide, de manière à éviter qu'il n'agisse d'une manière trop astrictive sur la muqueuse stomacale.

Préparations tanniques. — Toutes les préparations tanniques et, en particulier, le tannin pur à la dose de 30 à 50 cent.è prendre au moment même du repas, dans la première bouchée d'aliments (méthode de Trousseau), constituent un excellent moyen de tonifier l'individu, quand la convalescence est assez avancée. J'ai constaté nombre de fois les bons effets de cette prescription qui se recommande au double titre d'une grande commodité et d'une grande simplicité d'emploi d'une part, d'une extrême économie d'autre part, et cette question est très-importante, car dans un pays où les toniques étant d'un aussi universel usage, il faut avoir un tonique à bon marché. Notons que si le quinquina n'est employé que comme tonique, il constitue un des tannins les plus chers de la matière médicale.

Solution de strychnine. — J'ai employé dans maintes circonstances des solutions de strychnine à 5 ou 10 centigrammes pour 1 litre d'eau, de manière à produire un breuvage amer qui était donné à la dose de 20 à 50 gr. vingt minutes avant le repas comme apéritif. Je m'en suis bien trouvé, mais je n'ai pas obtenu cependant des effets qui m'aient poussé à recourir à ce moyen à l'exclusion des autres. ^

Préparations arsenicales. — J'ai employé un assez grand nombre de fois les préparations arsenicales dans la convalescence [de la fièvre bilieuse mélanurique comme d'ailleurs .dans les cas d'anémie ou de cachexie paludéenne au Sénégal, mais j'ai observé que l'intolérance arrive très-rapidement dans ce pays, et qu'il faut se tenir à des doses relativement faibles, 8 à lOmilligr. par jour, si on ne veut pas provoquer des accidents de révolte stomacale. Or , alors il m'a semblé que la tonification du sujet était assez lente pour qu'on

ait pu en attribuer l'effet à la nourriture et aux autres moyens de reconstitution plutôt qu'à la préparation arsenicale.

Cette intolérance pour l'arsenic au Sénégal est une chose trèsremarquable que je ne saurais expliquer mais que j'ai constaté clans un très-grand nombre de cas. Je ne crains pas d'avancer qu'unindividu de 50 ou 80 à peine peut tolérer l'arsenic dans ce pays, quelles que soient les précautions que l'on prenne, mais c'est là une digression inutile dans le moment présent, aussi n'insisterons-nous pas plus longtemps. Nous y reviendrons dans un autre travail.

Préparations de fer. — En revanche, il m'a semblé que les préparations ferrugineuses faisaient plus vite et mieux le bon office de reconstitution que l'on désire, et quelle que fût la préparation j'ai vu sous leur influence le sujet récupérer assez vite un état de vigueur très-satisfaisant pour le pays. Remarquons que l'anémie persistait notablement encore, mais dans les pays chauds et notamment au Sénégal on ne pourrait se flatter de détruire cette anémie. C'est déjà beaucoup d'avoir dans les préparations ferrugineuses un moyen de rendre au sujet une petite partie des forces que la maladie lui a enlevées et que les autres toniques ne sauraient lui restituer ni aussi vite, ni aussi bien.

Ajoutons encore, en passant, que les fonctions digestives sont pendant longtemps paresseuses et que l'estomac présente dans la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique une susceptibilité très-grande, aussi faut-il que le médecin dirige avec un certain soin les premiers essais d'alimentation. Il faut souvent employer chez les uns soit la magnésie, l'eau de Vichy, le bi-carbonate de soude comme anti-acides, chez d'autres les préparations opiacées comme anti-douloureuses. Certains sujets ont une tendance à la diarrhée que le bismuthfait cesser assez bien ; d'autres, au contraire, une constipation qu'il faut combattre fréquemment.

Je n'ai pas besoin d'insister davantage là-dessus, et ce que j'ai dit jusqu'ici nous a montré, j'espère, suffisamn^ent combien la convalescence est chancelante et tout le soin que

le médecin doit avoir de son sujet même assez longtemps après la gaérison.

Nous n'aurions pas fini notre étude si nous n'ajoutions encore, comme paraphrase et conclusions, que lorsque le médecin a eu le bonheur de mener à guérison un individu atteint de fièvre bilieuse mélanurique, son rôle n'est pas fini encore.

En effet, nous avons dit et répété assez souvent dans le cours de ce livre, que la maladie qui nous occupe a une triste propension à la rechute et à la reproduction, pour qu'il faille ajouter ici : Lorsque le sujet est guéri, qu'on se hâte de le renvoyer en convalescence en Europe afin de parfaire la guérison, car ce n'est que sous l'influence restauratrice de l'air du pays, par les soins attentionnés de la famille même, quand la chose est possible, que la santé complète et solide pourra revenir.

Nous finirons donc l'histoire de la maladie en formulant d'un mot : Tout individu, qui a eu la fièvre bilieuse mélanurique doit rentrer en Europe et s'y débarrasser absolument de toute infection paludéenne avant de retourner dans les pays chauds, sous peine d'être exposé aux dangers les plus sérieux dans un temps très-prochain.