PREMIER DEGRÉ. — FIÈVRE INFLAMMATOIRE LÉGÈRE

Le premier degré de la fièvre inflammatoire, c'est-à-dire le degré léger, n'est pas une maladie bien grave. C'est une simple indisposition ; à proprement parler, c'est un orage éphémère et qui se dis-

sipe en quelques jours, ne laissant après lui, qu'un peu de fatigue ex une faiblesse toute passagère. Ce degré se présente dans trois circonstances assez différentes les unes des autres, pour qu'il soit nécessaire de les spécifier séparément. Ainsi, par exemple :

A. En temps où la maladie ne règne pas d'une manière épidémique, on le voit survenir chez quelques nouveaux débarqués ou les européens habitant la colonie depuis peu de mois, lorsqu'ils se sont exposés au soleil, soit en prenant quelques précautions insuffisantes ; ou bien en ne passant que peu d'instants au contact direct de la radiation sidérale ;

B. En temps d'épidémie, un certain nombre d'individus, et c'est souvent la moitié, sinon les trois quarts, sont atteints pendant qu'ils exercent leur profession. Ils peuvent tantôt attribuer la maladie à une insolation, une fatigue, un excès de boisson ou de femme; tantôt ils ne savent réellement pas quelle cause peut être invoquée, si ce n'est l'existence de l'épidémie.

C. En temps d'épidémie, ceux qui se trouvent dans une salle d'hôpital en traitement pour une autre maladie, subissent l'influence morbide par une action qui n'est véritablement que la contagion. Ils constituent une autre catégorie bien distincte de la précédente.

On comprend que nous pourrions établir d'autres divisions, mais la chose ne présenterait aucune importance au point de vue pratique aussi nous en arrêterons-nous là.

Cependant nous devons faire ressortir ici que ces trois mécanismes des atteintes de la fièvre inflammatoire sont importants à connaître ; en effet, ils jettent un jour très-heureux sur la question de l'étiologie. Nous aurons à y revenir longuement pour montrer, en étudiant les causes qui donnent naissance à la maladie, que l'action du soleil, par exemple, ne peut pas rendre compte de sa genèse à elle seule.

De même, ajouterons-nous, dès qu'il est démontré que la maladie peut se transmettre d'homme à homme dans une salle d'hôpital par une véritable contagion ou infection, la nature de l'affection est implicitement déterminée et sa place dans le cadre nosologique se trouve indiquée d'une manière précise.

La fièvre inflammatoire légère se présente comme nous l'avons dit, soit sous la forme franche, soit sous la forme insidieuse, et il nous faut faire une description séparée de chacune d'elles.

La maladie commence très-généralement par un frisson et une céphalalgie qui sont les premiers phénomènes perçus par le malade.

Ce frisson, cette céphalalgie et la clialeur de la peau qui leur fait suite sont en tout comparables à un accès de fièvre paludéenne; aussi la plupart des malades pensent-ils avoir été sous l'influence de l'empoisonnement maremmatique ou tellurique, et c'est assurément l'observation des cas légers qui a fait croire à nombre de médecins qu'il faut incriminer ici le paludisme.

Elle présente donc dans le degré léger tous les phénomènes d'un accès de fièvre légitime ordinaire et de moyenne intensité. La différence est si difficile à établir que moi-même en temps d'épidémie de fièvre inflammatoire, je m'y suis trompé maintes fois ; j'ai donné de la quinine, croyant avoir affaire à un accès bien constaté; alors cependant qu'il s'agissait bien positivement d'une autre affection.

Si, quand on est en présence d'un individu atteint de fièvre inflammatoire, au degré qui nolis occupe, on regarde son faciès, on constate un teint animé, une coloration rouge de toute la face et du cou, une teinte plus chaude, qu'on me passe le mot, de sa peau. Les yeux sont plus brillants et même la conjonctive oculaire paraît souvent un peu plus rosée qu'à l'état normal. Mais cependant je dois faire remarquer que ces caractères sont assez peu tranchés quelquefois pour ne pas frapper l'observateur ; de sorte que ce n'est pas à eux , qu'on peut reconnaître sûrement et sans aucune hésitation la maladie, surtout lorsqu'on n'est pas en temps d'épidémie, c'est-à-dire que le médecin n'a pas la pensée dirigée spécialement vers la possibilité de l'existence de cette fièvre dite inflammatoire.

Pendant le cours de l'accès fébrile initial, les sujets accusent bien une céphalalgie assez vive et pénible, des douleurs dans les lombçs, dans les membres, surtout dans les membres inférieurs; ils ont un peu de constipation, la langue un peu chargée, blanchâtre; mais ce n'est encore là que des symptômes assez peu spéciaux et assez peu tranchés pour passer inaperçus; si le médecin n'a pas son attention dirigée sur l'affection.

En revanche le malade, même alors qu'il est très-légèrement atteint, présente le plus souvent deux phénomènes dont la constatation est facile à l'hôpital et même à l'ambulance. Ils suffisent parfaitement pour donner une indication diagnostique précise : Je veux parler de l'état de la muqueuse des gencives et de la peau du scrotum.

La muqueuse des gencives présente cette particularité, qu'elle est le siège d'une exsudation épilhéliale, puis d'une décoloration particulière pendant plusieurs jours à partir du commencement de la ma-

ladie, et même jusqu'au moment où la convalescence est assez avancée. Arrêtons-nous sur ce phénomène de manière à bien fixer les idées sur son compte.

Quand on examine les gencives d'un sujet atteint même depuis quelques heures à peine de la fièvre dite inflammatoire, on s'aperçoit qu'elles sont recouvertes d'un léger enduit blanchâtre, un peu semblable à celui que laisserait le passage d'une crème légère, ou à l'escarre que fait le nitrate d'argent passé très-légèrement sur une muqueuse.

Dans quelques cas cet enduit est seulement sous forme de petites plaques triangulaires blanches, entre chaque dent dans la sertissure même des gencives ; c'est un peu alors l'aspect qui résulterait d'un enduit régulièrement étalé, primitivement sur la gencive et qu'on aurait essuyé avec un linge, en ayant soin de ne pas trop approcher des dents. Le plus souvent, au contraire, l'enduit est plus étendu; il forme une couche uniforme et non interrompue, occupant la moitié de la hauteur de la gencive qui touche aux dents.

Cet enduit peut être facilement enlevé à l'aide, soit d'un linge fin, soit d'une spatule, soit de l'ongle lui-même ; on le voit alors comme un petit paquet caséeux sur le corps qui a servi à le recueillir. 11 adhère si peu aux gencives qu'on le voitsouvent disparaître en partie par les mouvements des lèvres, par l'action de boire ou de manger de sorte que, lorsque le sujet vient de prendre un peu de tisane ou de sucer un quartier d'orange, il diminue ou même il disparaît sur une plus ou moins grande surface et ne se reproduit que plus tard une demi-heure, une heure même. Mais, à moins que le malade n'ait eu soin de se gargariser avec attention et même de passer une brosse ou un linge fin sur les gencives, on peut très-bien reconnaître la présence de cet enduit à première vue, même alors qu'il n'est pas très-accusé.

Lorsque cet enduit gengival est abondant, on peut l'observer sur toute l'étendue des deux arcades. Lorsqu'il est peu accusé, il faut le chercher pour plus de facilité sur quelques points spéciaux, et c'est surtout alors sur l'arcade inférieure, aux environs des canines qu'on le trouve plus facilement et qu'il persiste mieux, alors que les mouvements des lèvres dans l'acte de la parole ou de l'ingurgitation d'un liquide l'ont fait disparaître du niveau des incisives.

Si on regarde la muqueuse gingivale après qu'on a fait disparaître cet enduit, soit par le frottement d'un linge fin ou d'une spatule, soit même seulement par des gargarisations répétées à l'eau simple, on constate qu'elle est dépolie : elle présente à l'œil nu un

aspect très-finement rugueux et comme granuleux qui prouve qu'elle a perdu sa parfaite intégrité. De sorte que, même au cas où on aurait pensé primitivement que cet enduit est le résultat de l'application mécanique d'un liquide laiteux par exemple, on peut s'assurer que, bien au contraire, c'est un produit de sécrétion fait sur place et au détriment de l'épithelium gingival.

Cet enduit que nous venons de signaler dure pendant tout le temps de la période fébrile et, lorsque la rémission survient, il disparaît ; mais les gencives continuent à conserver sur tous les points où il existait une coloration plus blanche, comme relativement anémiée, qui fait qu'au premier coup d'œil on croirait à l'existence de cet enduit alors qu'il n'existe plus depuis deux, trois, quatre jours déjà.

Pendant plusieurs jours, après même que la convalescence s'est manifestée, la portion des gencives qui était le siège de cet enduit, c'est-à-dire que la région alvéolaire des maxillaires, présente une décoloration bien évidente; d'autant plus marquée peut-être que le restant de la muqueuse buccale est, dirait-on, un peu plus turgescente.

L'autre caractère, très-spécial aussi, que j'ai observé dans l'immense majorité des cas, en 4 870, «t qui a manqué cependant une fois sur vingt environ en 1877, c'est l'érythème scrotal. Cet érythème scrotal, qui m'a l'air d'être en relation directe, non-seulement avec la maladie, mais encore avec le degré d'intensité de l'atteinte est assez remarquable pour nous arrêter un instant. Aussi j'appelle l'attention du lecteur sur son compte d'une manière toute spéciale.

Je vais présenter dans ce moment les aspects qu'il a dans le degré léger que nous étudions. Plus lard, en parlant du degré moyen et du degré intense, nous reviendrons sur son compte pour compléter notre description. Enfin quand nous jetterons un coup d'œil synthétique sur la syraptomatologie de la maladie, nous aurons à en reparler pour bien fixer les idées sur ses particularités.

Dans le degré léger de la fièvre inflammatoire, l'érythème scrotal est très-léger, à peine accusé même, il donne à la peau des bourses un aspect que n'a pas cette peau habituellement, et qui va depuis la simple teinte rose jusqu'au rouge cerise intense, parfaitement marqué.

Si on regarde avec soin cet érythème, on voit qu'il est le résultat d'une injection des capillaires, injection tellement fine qu'on ne dislingue pas nettement les vaisseaux qui, par leur turgescence, donnent cette coloration rose plus ou moins intense. C'est, il me

semble, une congestion veineuse en présence de laquelle on se trouve ici, et la preuve, c'est que le réseau des veinules à peine perceptibles à la vue en temps ordinaire, se trouve plus accusé. On voit sous la peau très-fine de ces parties ces veinules turgides et remplies d'un sang très-coloré, ce qui leur donne un aspect noirâtre, au lieu de la teinte bleuâtre qu'ont les veines sous-cutanées en temps ordinaire.

Nous avons dit que cet érythème est en rapport avec l'intensité de la maladie; il arrive donc dans les cas les plus bénins et les plus atténués qu'il est à peine sensible.

A ce degré, on constate, en examinant la peau des bourses, qu'il est disposé sous forme de deux bandes symétriques sur les côtés du raplié médian. Ce raphé, restant à l'état normal de vascularisation, paraît être blanc incolore, tandis que des deux côtés on voit une bande d'un rouge plus ou moins accusé.

En 1876, j'ai vu dans quelques circonstances cet érythème faire presque défaut tant il était peu accusé, mais alors l'enduit gingival était moins accusé encore et le mouvement fébrile avait été à peine perceptible, de sorte que je suis porté à penser que c'est un des premiers phénomènes appréciables de la maladie. Je me rappelle cependant qu'en '1877 il a fait quelques rares fois défaut dans des atteintes insidieuses assez fortes.

Gomme il n'est pas ordinaire qu'on examine minutieusement la peau des bourses des individus que l'on traite pour n'importe quelle maladie dans les hôpitaux, on se demandera si l'état dont je parie actuellement d'une coloration rosée ou rouge de la partie précitée n'est pas un phénomène purement fébrile et commun à un grand nombre de maladies aux Antilles. Je suis en mesure de répondre que non. En effet, j'ai examiné dans ce but plus de mille individus dans mon service d'hôpital à Fort-de-France, lors de l'épidémie de fièvre inflammatoire que j'ai observée en 1876 et en 1877 ; mon attention a été portée ià-dessus avec un soin qu'elle n'avait pas avant. Je puis donc dire de la manière la plus positive que les fébricitants de fièvre paludéenne, de phlegmasies viscérales, les dysentériques, etc., etc., ne présentent absolument rien de semblable. Je n'ai vu, en d'autres termes, cet érythème scrotal que dans la maladie qui nous occupe.

Nous venons de dire, il y a un instant, que dans le degré léger de la fièvre inflammatoire, la langue est un peu chargée. Si on y fait bien attention, on constate qu'elle ne l'est pas comme dans les cas d'impaludatioQ franche, c'est-à-dire qu'elle n'est pas très-large et relativement pâle. Elle est au contraire un peu plus ramassée et le

gazon épithélial qui la recouvre quoique développé dans les proportions qu'on appelle l'enduit saburral a une certaine sécheresse relative qui lui donne l'aspect dit cotonneux. En même temps, le limbe de la langue et surtout la pointe de l'organe sont rosés quelquefois plus rouges même qu'à l'état normal.

Les individus qui présentent le dfgré léger de la fièvre inflammatoire ont en général l'abdomen modérément développé et ne ressentent pas de vives douleurs à la pression dans les diverses parties de la cavité sous diaphragmatique. C'est plutôt dans les cas du degré moyen que l'on constate un peu' de développement anormal des gaz intestinaux et plus de sensibilité. Néanmoins, il faut être prévenu que quelquefois dans les cas les plus légers ces phénomènes ne font pas défaut. Je dirai plus, lés pressions sur l'abdomen même, alors qu'elles sont légères donnent souvent une sensation au moins désagréable au malade; j'ai rencontré peu de sujets qui m'aient répondu gue ces pressions surtout dans la fosse iliaque droite leur fussent indifférentes.

Quelques fois, le ventre est un peu plus tendu que d'ordinaire ; si ou exerce de douces pressions avec le plat de la main, on perçoit très-souvent des gargouillements légers dans la fosse iliaque droite aux points correspondants à la fin de l'intestin grêle et au commencement du gros intestin. Quelques rares foiS;,„ces gargouillements sont perçus aussi dans la fosse iliaque gauche et plus souvent encore sur le trajet du côlon transverse.

Une fois sur vingt ou vingt-cinq peut-être, et il m'a semblé que c'était plus fréquent à tel moment d'épidémie qu'à tel autre, on voit sur l'abdomen, à la base de la poitrine et sur les cuisses des taches ombrées larges comme une pièce de vingt centimes, de cinquante centimes et même de un franc. J'ai été frappé maintes fois de leur apparence bien nette et d'autant plus remarquable que ces taches faisaient absolument défaut chez les autres malades à ce moment.

Ces taches ombrées étaient entièrement semblables à celles qu'on a signalées dans la fièvre typhoïde : ce sont des petites taches soosdermiques, dirait-on, un peu analogues à une légère contusion qui serait sur le point de disparaître. Elles ont été quelquefois confluentes chez certains sujets et je n'ai pas observé que leur abondance ou l'intensité de leur coloration fût en rapport avec la gravité de l'atteinte.

Dans quelques cas, et cela tantôt d'une manière isolée, tantôt par petites bouffées épidémiques, dirait-on, les malades présentent une éruption rouge à la peau pendant la période fébrile. Cette

éruption qui siège surtout à la partie supérieure du corps a divers caractères que nous étudierons en parlant d'un autre degré de la maladie. Dès à présent, nous pouvons dire que c'est elle qui a souvent fait confondre la fièvre inflammatoire avec la Dengue.

La période fébrile du degré léger de la fièvre inflammatoire franche dure en général trois jours pleins ; mais cependant quand l'atteinte a été très-bénigne, la rémission peut survenir dans quelques cas au bout de quarante-huit heures. Un des meilleurs moyens d'apprécier la durée et l'intensité de la fièvre étant, on le sait, la notation de la température, nous avons un moyen facile de donner d'un mot, pour ainsi dire, la caractéristique de l'affection. Or, le tracé type, c'est-à-dire la résultante ou moyenne de vingt-deux de tracés graphiques, nous a montré que la température est, le premier jour, de 39,8, 39,9; le deuxième, 39,5, 39,7; le troisième, 39,1, 39,7; le quatrième, 38,7, 38,4; le cinquième, 37,6, 37,7; le sixième, 37,3, 37,5; le septième, 37,2, 37,3; le huitième, 37,0, 37,2; le neuvième, 36,9, 36,7 ; le dixième, 36,6, 36,5. A ce moment la'convalescence est bien établie et souvent déjà avancée.

Dans les cas les plus francs, si on peut s'exprimer ainsi, voici en général comment les choses se passent : premier jour, 39,8, 40,0 ; deuxième jour, 39,5, 39,6; troisième jour, 40,1, 39,6; quatrième jour, 38,5, 37,5 ; cinquième jour, 36,5, 37,5 ; sixième jour, 36,8, 37,0 ; septième jour, 37,0, 37,2 ; huitième jour, 36,8, 37,0.

Il n'est pas rare de voir la température qui était descendue le deuxième ou troisième jour de manière à faire croire à une défervescence bien légitime remonter un peu pendant un jour pour suivre sa marche descendante. Dans ce cas, nous voyons poindre là la première tendance à l'insidiosité qui s'observe assez souvent dans les atteintes de fièvre inflammatoire. Voici un exemple de ce cas : premier jour, 40,0, 40,3 ; deuxième jour, 39,0,' 39,2 ; troisième jour, 38,7, 38,3; quatrième jour, 39,0 39,5; cinquième jour, 37,5, 37,0 ; sixième jour, 36,8, 37,0; septième jour, 36,5, 36,8.

Dans d'autre cas, au contraire, la température suit une marche régulièrement descendante, mais avec des exacerbations de tous les jours qui lui mériteraient très-bien le nom de fièvre rémittente, si cette appellation n'éveillait une idée spéciale au sujet de l'étiologie. Voici un exemple de ce cas : premier jour, 39,5, 40,0 ; deuxième jour,

40.1, 40,5; troisième jour, 39,5, 40,0; quatrième jour, 39,0, 39,3; cinquième jour, 38,2, 38,5; sixième jour, 37,7, 38,0; septième jour,