FORME INSIDIEUSE

Après une période prodromique plus ou moins bien accusée, la maladie débute par une fièvre intense, présentant des exacerbations vespérales quelquefois assez marquées, pour que l'affection ait été

prise soit pour une fièvre intermittente, soit pour une fièvre remittente, par un observateur superficiel; tandis que celui qui cherche à se rendre un compte bien exact des symptômes, ne tarde généralement pas à constater que la pyrexie est bien réellement continue.

A ce sujet, je dois faire une petite digression, pour fixer les idées du lecteur sur certaines expressions qu'il rencontrera souvent soit dans la bouche, soit dans les écrits des praticiens de la colonie, et pour lui permettre d'apprécier la valeur de certaines affirmations: Depuis longues années l'opinion que le paludisme règne en maître . aux Antilles est admise sans conteste par beaucoup de médecins et par le vulgaire à la Martinique. Cette opinion est évidemment exagérée; et il est temps de s'élever contre elle d'une manière vigoureuse, pour tâcher de faire prévaloir comme l'ont voulu Rufz de Lavison et Lota, entre autres, que ce paludisme, quoique indéniable dans nombre de cas bien déterminés, n'est cependant pas à incriminer dans les atteintes de fièvre inflammatoire.

Ces idées que le paludisme existe partout, font qu'à chaque instant médecins et malades parlent d'accès intermittents, rémittents, pernicieux même ; alors qu'il n'y a que les exacerbations ou les accidents congestifs, ataxiques, adynamiques, etc., d'une pyrexie essentielle non paludique. Sans doute la chose aurait peu d'importance, si la conséquence de cette manière de voir n'était pas l'administration de la quinine. Or qu'on ne l'oublie pas, si l'emploi intempestif de la quinine dans la forme franche de la fièvre inflammatoire est souvent suivi d'accidents; son introduction dans l'organisme des individus atteints de fièvre inflammatoire à forme insidieuse, est essentiellement fâcheuse, parfois funeste; de sorte que je ne saurais trop mettre nos successeurs en garde contre ces idées d'étiologie paludique de toutes les pyrexies qu'ils observent à la Martinique.

L'insistance que je mets dans cette' question paraîtra étrange à plusieurs assurément; on trouvera peut-être que je reviens trop souvent sur cette idée des dangers de la médication quinique à la Martinique. Néanmoins je persiste à appeler l'attention là-dessus, parce que j'ai vu des exemples déplorables et en grand nombre. Je n'exagère pas en disant qu'en 1876 et 4877, plusieurs individus, à ma parfaite connaissance, sont morts à Fort-de-France et à Saint- Pierre, alors que probablement ils auraient survécu si on ne les avait pas intempestivement bourrés de quinine dans des atteintes qui n'avaient absolument rien de paludéen.

Et qu'on ne croie pas que je suis un ennemi déterminé du sulfate de quinine, bien au contraire; quand comme moi on a pratiqué pen-

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dant plus de cinq années au Sénégal et sur les divers points de la côte occidentale d'Afrique, on a vu tant de résurrections produites par les précieux sels du quinquina, qu'on a pour ce médicament une grande prédilection. La preuve que j'en puis donner, c'est que les observationsque je rapporte ici même, témoignent de la confiance et de l'insistance avec laquelle j'ai eu recours à la quinine dans la fièvre inflammatoire, au début de ma pratique à la Martinique. Par conséquent, on m'accordera, j'espère, que si je suis arrivé à la proscrire du traitement de cette fièvre inflammatoire, ce n'est pas en vertu d'idées préconçues, mais bien au contraire, parce que je me suis rendu à l'évidence des faits, après une longue et variée expérimentation.

Revenant à la description du degré moyen de la forme dite insidieuse, je dirai que peu après le début de la période fébrile on observe cliez les individus la céphalalgie, la courbature, la rachialgie, les douleurs dans les membres, q.ue nous avons signalés dans la forme franclie. Les douleurs abdominales m'ont paru, toutes choses égales, d'ailleurs, plus vives, plus persistantes dans l'état actuel, que dans la forme franche. Ces douleurs siègent un peu partout, mais particulièrement dans les deushypochondres. Il n'est pas rare qu'en outre la pression de n'importe quelle partie de l'abdomen produise une sensation douloureuse.

La face est vultueuse comme dans la forme franche, l'enduit gingival existe aussi, peut-être un peu moins marqué, mais néanmoins parfaitement appréciable ; de sorte qu'il semble de prime abord, à cette description des symptômes, que l'état du malade né présente pas d'obscurité sous le rapport du diagnostic. Cependant le médecin hésite, même ^lors qu'il a une grande habitude de la maladie, à se prononcer dans les premiers examens, et pourquoi donc?

C'est que, soit que la vulluosité de la face soit plus ou moins marquée, soit que l'enduit gingival soit plus ou moins apparent, il y a une série de symptômes de la forme franche qui manquent; ou au moins, il n'y a pas dans ces symptômes, la pondération, le consensus qu'on est habitué à rencontrer dans cette forme franche. Ainsi, par exemple, cet érythème scrotal que nous avons vu accompagner trèsgénéralement et presque sans exception les atteintes franches, cejérythème scrotal, dis-je, qui non-seulement est constant, mais encore semble, sous le rapport de l'intensité, être en relation parfaitement directe avec l'intensité de la maladie, fait quelque fois défaut ici. Pour ma part, je l'ai vu manquer au moins dans la moitié des cas de la forme insidieuse, peut-être dans les trois quarts. Cet érythème

est quelquefois à peine accusé, fugace, tardif à se développer, de sorte qu'il passe souvent inaperçu.

Dans la forme que nous étudions actuellement, le malade est dans un élat de stupeur qu'il ne présentait pas dans la forme franche; de plus, 11 accuse des rêvasseries souvent; il dit avoir eu un peu d'épitaxis même quelquefois. Son abdomen donne à la pression de la fosse iliaque droite la sensation de gargouillements plus clairs ou plus facilement appréciables au moins que dans le cas d'atteinte franche de la. fièvre inflammatoire. Enfin la presque constante apparition de taches rosées lenticulaires à ce moment font que la première pensée qui vient involontairement à l'observateur est celle d'un état typhoïde léger; de sorte qu'il s'éloigne d'autant de la pensée qu'il a affaire à la fièvre inflammatoire.

L'examen des urines n'est pas fait de son côté pour faire cesser la confusion qui tend à s'établir dans l'esprit au sujet du diagnostic; en effet, par les réactifs on ne rencontre pas d'albumine; quelques rares fois on y trouve un peu de bile. Mais l'addition d'acide azotique ne produit pas l'anneau caractéristique avec la netteté que l'on était habitué à noter dans les attaques franches; de sorte que l'hésitation, loin de cesser, ne fait que s'accroître.

Ce que nous avons dit précédemment, à propos de la forme franche, nous permet de ne pas insister bien longuement ici; et si nous disons que le malade présente quelques phénomènes de la fièvre inflammatoire, ainsi que quelques phénomènes delà fièvre typhoïde : quelque chose comme la résultante, la moyenne proportionnelle entre les deux affections; nous avons, je crois, rendu un compte suffisant des symptômes observés.

* Un fait qui différencie la forme insidieuse de la forme franche c'est que la période fébrile est plus longue dans l'atteinte que nous étudions actuellement. Elle a aussi des exacerbations vespérales plus accentuées ; ce qui ajoute à l'hésitation de l'observateur, ou plutôt le fait pencher davantage vers l'idée de la fièvre typhoïde, ou d'une maladie paludique. Mais les évacuants comme la quinine n'amendent pas favorablement l'état fébrile. De sorte que, pendant plusieurs jours, le médecin a la conscience de se trouver en présence d'un état qui ne manque pas d'une certaine gravité et surtout dont la marche est obscure ef difficile à apprécier sons le rapport du pronostic.

De même que la période fébrile est plus prolongée, on peut dire que la défervescence est moins rapide, moins franche. On ne voit pas ici, comme dans la forme précédente, un mieux sensible se dessiner dans l'espace de 36 à 48 heures. Ce n'est que peu à peu et par

diminution successive des exacerbations vespérales, que l'amôlioralionse produit.

D'ailleurs, après ce que nous avons dit précédemment, le mieux est de fournir l'indication des mensurations thermométriques aux divers jours de l'atteinte et de les faire suivre d'observations qui, mieux que de longues descriptions, fixeront sur les allures de la maladie que nous étudions.

L'observation de vingt cas de fièvre inflammatoire du degré moyen et de la forme insidieuse m'a porté à adopter les chiffres suivants comme expression de la situation moyenne : le premier, jour, 39,2, 39,8; le deuxième, 39,5, 39,9; le troisième, 39,4, 39,3; le quatrième 38,5, 39,6 ; le cinquième, 38,7,39,0; le sixième, 38,3, 39,1 ; le septième, 38,2, 38,9 ; le huitième, 38,1, 38,4; le neuvième, 37,9, 38,2; le dixième, 37,9, '38,'2 ; le onzième, 37,7, 38,1 ; le douzième, 37,9, 37,7; le treizième, 37,6, 37,9; le quatorzième, 37,6, 37,3; le quinzième, 37,1, 37,6; le seizième, 37,6, 37,7; le dix-septième, 37,4, 37,7; le dix-huitième, 37,8, 37,9 ; le dix-neuvième, 37,7, 37,9 ; le vingtième, 37,0,38,0; le vingt et unième, 37,5, 37,5; vingt-deuxième, 37,5, 37,8; le vingt-troisième, 37,2, 37,8 ; le vingt-quatrième, 37,2, 37,8 ; le vingtcinquième, 36,7, 36,6 ; le vingt-sixième, 36,5.

Si telle est la moyenne, il faut convenir que dans nombre de cas les choses se passent un peu différemment. Ainsi, tantôt l'atteinte est caractérisée par la persistance insolite de l'élévation de température. — En voici un exemple : — le premier jour, 39,6, 40,4; le deuxième, 38,5, 40,6; le troisième, 38,5,40,8; le quatrième, 38,4, 39,2; le cinquième, 38,2, 40,2; le sixième, 38,2, 39,0; le septième, 38,7, 39,5; le huitième, 39,3, 38,8; le neuvième, 38,0, 38,4; le dixième, 37,8, 37,6; le onzième, 37,2, 37,6; le douzième, 37^0, 37,4; le treizième, 36,8, 37,2; le quatorzième, 36,5, 37,0; le quinzième, 37,0, 37,0; le seizième, 36,5.

Dans ce cas, les exacerbations ôlaient plus fortes tous les deux jours, ce qui ressemblait beaucoup à une tièvre tierce ; aussi, donnai-je de la quinine à la dose do 1 gr. le premier et le second jour; 1,50 le troisième; 0,50 le quatrième 1,50; le cinquième; 2 gr. le sixième. Mais je n'ai pas observé que le fébrifuge eût une action bien marquée sur l'abaissement de la température, les exacerbations allèrent en diminuant d'amplitude, puis s'arrêtèrent, et le sujet n'a plus présenté aucun phénomène imputable au paludisme pendant dix-huit mois qu'il est encore resté à la Martinique.

Dans d'autres cas, on voit la température diminuer plus ou moins régulièrement, pendant quelques jours, puis remonter pour retomber encore comme dans l'exemple suivant : — le premier jour, 38,5,

39,5; le deuxième, 38,2, 39,3; le troisième, 37,6, 38,0 ; le quatrième, 38,2, 39,5 ; le cinquième 38,2, 37,6; le sixième, 36,8, 37,6; le septième, 38,0, 37,6; le huitième, :î7,l, 39,0; le neuvième, 38,3, 39,8; le dixième, 39,3, i0,8; le onzième, 37,5, 39,3; le douzième, 40,0, 39,5; îe treizième, 37,5, 37,6; le quatorzième, 37,6, 37,6; le quinzième, 36,8, 36,5; le seizième, 36,5, 36,5.

Voici un autre exemple curieux de ces exacerbations très-marquées survenant pendant la seconde période de la maladie : — le premier jour, 39,5, 39,9 ; le deuxième, 40,0, 40,6 ; le troisième, 40,9, 41,1 ; le quatrième, 40,2, 40,7; le cinquième, 37,0, 38,1 ; le sixième, 37,5, 36,8; Je septième, 38,3, 39,2; le huitième, 37,8, 36,8 ; le neuvième, 37,0, 37,1 ; le dixième, 37,0, 39,0 ; le onzième, 37,1, 37,1 ; le douzième, 37,0, 37,0; le treizième, 37,2, 37,4; le quatorzième, 37,2, 37,4; le quinzième, 36,4, 36,5; le seizième, 36,5, 36,6; le dix-septième, 37,5, 37,5; le dix-huitième, 37,7, 37,9; le dix-neuvième, 37,3, 37,2; le vingtième, 37,0,37,0; le vingt et unième, 36,5, 36,8; le vingtdeuxième, 36,5, 36,5.

Enfin, dans quelques cas, les exacerbations sont faibles, mais la température, après être tombée de 40o à 38° rapidement, reste pendant très-longtemps dans les environs de ce chiffre ; et la maladie, sans paraître très-sévère de prime abord, finit par devenir inquiétante par sa longueur. L'observation suivante va nous fournir tous les détails nécessaires sur cette variété,