TROISIÈME DEGRÉ,— FIÈVRE INFLAMMATOIRE INTENSE

Nous venons de voir tantôt que certains cas du second degré de la fièvre inflammatoire, soit franche, soit insidieuse, présentent déjà une certaine gravité. Nous verrons, en parlant des atteintes intenses, que le'danger couru par le malade est souvent assez grand. Ici, comme précédemment, nous avons besoin de diviser notre exposition en deux catégories; il nous faut parler séparément de la forme franche et de la forme insidieuse.

Si certains cas de fièvre inflammatoire franche du degré moyen Ijeuvent déjà être rapprochés de la fièvre jaune légère, a fortiori on peut considérer l'atteinte du degré intense comme semblable à cette fièvre jaune légère et même, peut-être de moyenne intensité. C'est au point que, dans quelques cas^, la distinction est bien difficile, sinon impossible, entre les deux maladies.

Je me suis demandé, tout d'abord, s'il était bien nécessaire de tracer les caractères de la forme franche de ce troisième degré; il me semblait qu'il suffirait peut-être de renvoyer purement et simplement le lecteur aux livres qui traitent du typhus amaril; mais, toute réflexion faite, j'ai pensé que, pour ne laisser aucune obscurité dans mon exposition, le mieux était d'indiquer ici, avec le même soin que nous y avons mis tantôt, les principaux iphénomènes qui le constituent. On aura ainsi sous les yeux des éléments d'appréciation plus faciles à utiliser.

Nous n'avons rien de bien spécial à noter pour ce qui est du début. On ne peut en effet déterminer à ce moment si on aura affaire au second ou au troisième degré de la maladie. Ce n'est qu'après quelques heures, un, deux jours après, que la différence commence à pouvoir être établie, siégeant uniquement dans l'intensité des phénomènes, qui d'ailleurs sont les mêmes, sauf la variation du plus au moins. N'oublions pas de rappeler qu'ici, comme dans les autres

degrés, il arrive souvent que la période prodromique a été signalée par des accès de fièvre ressemblant en tous points aux manifestations du paludisme.

La céphalalgie se montre donc, avons-nous dit, dans cette période comme dans la précédente, elle a le même siège, les mêmes particularités, est suivie de frissons, et voilà que la période fébrile de l'atteinte est bien tôt parfaitement caractérisée.

C'est tout d'abord la température qui peut donner quelques bonnes indications sur la sévérité de l'atteinte. En effet, tandis que dans la seconde période elle restait à 39, 39,5, montant exceptionnellement à 40, et plus exceptionnellement encore à 1 ou 2 dixièmes de plus. Dans le degré actuel, il est habituel qu'elle atteigne en peu d'heures le chiffre de 40,5 et même 41 dans les cas les plus sévères. Mais n'oublions pas de dire que ces différences de la température ne pouvant être exprimées que par le thermomètre, il est assez rare que le diagnostic différentiel puisse être porté tout d'abord par l'examen de ce phénomène symptomatique.

Voici les chiffres moyens de cette catégorie déduits de quinze observations détaillées : le premier jour, 38,5, 40,3; le deuxième, 39,4, 39,9; le troisième, 39,2, 39,7; le quatrième, 38,7, 39,3 ; le cinquième, 38,2, 38,7; le sixième, 37,6, 38,4; le septième, 37,7, 37,8 ; le huitième, 37,7, 37,9; le neuvième, 37,2, 37,5; le dixième, 37,4, 37,0; le onzième,

37.3, 37,7; le douzième, 37,3, 37,4; le treizième, 37,2, 37,5; le quator-' zième, 37,0, 37,5; le quinzième, 37,0, 37,3; le seizième, 36,8, 37,0; le dix-septième, 36,8, 37,0; le dix-huitième, 36,5, 36,5.

Cette moyenne ne donne pas une idée suffisante de l'élévation de la température pendant les premiers jours et les variétés suivantes sont plus explicites à cet égard ; le premier jour, ? , î? ; le deuxième, 39,3, 39,5; le troisième, 39,9, 41,2; le quatrième, 39,9, 38,9; le cinquième, 37,8, 37,6; le sixième, 37,4, 37,6; le septième,

37.4, 37,3; le huitième, 37,4, 38,0; le neuvième, 37,4, 38,0; le dixième, 37,4, 37,4; le onzième, 37,4, 37,4; le douzième, 37,2, 37,4; le treizième, 37,2, 37,8; le quatorzième, 37,0, 37,5; le quinzième, 37,0, 37,5; le seizième, 37,0, 37,4; le dix-septième, 36,8, 37,2; le dixhuitième, 36,8, 37,0; le dix-neuvième, 36,5, 36,8, le vingtième, 36,5, 36,5.

Dans ce cas, nous avons vu une forte et rapide défervescence se produire et la température ne plus remonter. 11 y a des cas, au contraire, ou la diminution est moins brusque et se fait d'une manière plus ménagée par des exacerbations vespérales assez régulières : le premier jour, ? , ? ; le deuxième, 38,2, 38,6; le troisième, 38,5, 40,4; le quatrième, 38,6, 40,1; le cinquième, 38,2, 39,2; le sixième.

i06 CÏIAPITRE III.

37,2, 39,1; le septième, 37,^, 39,1; le huitième, 37,2, 38,5; le neuvième, 37,0, 38,0; le dixième, 37,2, 37,9 ; le onzième, 37,0, 37,7; le douzième, 37,0, 37,5; le treizième, 36,8, 37,5; le quatorzième, 36,8, 37,4; le quinzième, 36,5, 37,2; le seizième, 36,5, 37,0; le dix-septième, 36,5, 36,8; le dix-huitième, 36,5, 36,5; le dix-neuvième, 36,6, 36,8; le vingtième, 36,5.

Le pouls s'élève comme la température et dépasse bientôt 1 00 ; il oscille en général entre 5 00 et 120, présentant les mêmes caractères d'ampleur et de dureté moindres que dans les phlegmasies franches que l'on observe dans les climats tempérés.

La respiration devient plus élevée que dans l'état normal et bientôt son rhythme révélerait à l'observateur la gravité de l'atteinte au cas même où la réunion des autres symptômes n'appellerait par son attention sur cette gravité.

Cette respiration est haute, courte, par conséquent plus rapide que dans l'état normal. De temps en temps, un mouvement inspiratoire suspirieux vient en rompre la régularité. Ces soupirs sont parfois assez profonds pour être bruyants. Dans tous les cas étant notablement plus accentués que dans le second degré de la maladie, ils sont plus facilement remarqués à première vue.

La face qui, dans le second degré de la maladie, est déjà rouge et vultueuse, présente, à fortiori, dans celui-ci, une couleur plus accentuée : c'est plus que dans le précédent la dénomination de teinte acajou, framboise, cerise qui peut lui être appliquée et même au cas où il n'y a pas d'éruption de dengue concomitante, cet état rouge et vultueux de la face est très-marqué. Je n'ai pas à insister longuement sur les différences d'aspect qu'apporte la dengue qui peut se montrer parfois en même temps que la fièvre inf[am.matoire, au point de rendre très-difficile la séparation des phénomènes des deux maladies; d'ailleurs, comme dans ce cas il n'y a aucune indication thérapeutique spéciale à en déduire, il est inutile d'y insister plus longuement.

J'ai indiqué, en parlant du second degré, les différences d'intensité, de coloration que l'on constate, suivant que l'on a affaire à un individu pléthorique et arrivé d'Europe depuis peu de temps, ou bien que l'on observe un sujet plus ou moins anémié déjà; je n'ai pas besoin d'y revenir ici, car, on le comprend, il n'y a, pour le présent degré, rien de particulier à dire.

La couleur du cou et du tronc ne nous occupera pas non plus d'une manière spéciale; ce que j'ai dit précédemment me permet de ne pas insister davantage.

L'érythème scrolal est généralement accentué d'une manière in-

FORMESo— MARCHÉ.— DURÉE. — TERMINAISONS. 1 07

tense après les premières vingt-quatre heures de fièvre. C'est surtout dans le degré présent qu'il existe sous forme d'une véritable vésication ou même d'une escharification limitée du derme dans une petite étendue.

L'aspect des yeux est toujours frappant. En effet, ils sont plus rouges, plus brillants encore que dans le second degré ; de sorte que du premier coup d'œil, en entrant dans une salle, on peut diagnostiquer la maladie par l'examen de la couleur de la face et de l'aspect des yeux.

Plus souvent que dans le second degré il y a de la photophobie, le malade supporte avec peine les rayons du soleil et même de la lumière ordinaire de l'appartement, l'accusant d'exagérer sa céphalalgie. Ce phénomène est un de ceux qui peuvent le plus vite mettre le médecin sur la voie du degré d'intensité de l'atteinte, car, rare et peu marqué dans le second, il n'est accentué fortement que dans les atteintes intenses du troisième.

Dans le degré présent, comme dans le précédent, il arrive parfois qu'une épistaxis survient au début ou pendant l'évolution de îa première période de la fièvre inflammatoire; et ici, comme dans l'autre, il a semblé souvent que cette hémorrhagie nasale avait été critique et avait jugé favorablement la maladie. Mais le plus souvent cet effort de la nature est tout à fait impuissant et l'atteinte suit son cours absolument comme dans les autres cas.

Les douleurs dont nous avons parlé, à propos du second degré, existent dans celui-ci et le plus souvent avec une intensité et une acuïlé plus grandes : c'est ainsi que la céphalalgie prend une importance qui fatigue considérablement le sujet ; que les douleurs lombaires arrivent aux caractères du coup de barre ; que les douleurs des jambes font que le sujet ne trouve plus aucune position dans son lit.

Les phénomènes que nous avons signalés précédemment, touchant le tube digestif, se trouvent ici à un summum d'intensité en rapport avec la gravité de l'atteinte. C'est ainsi que la langue présente un enduit blanchâtre qui ne peut manquer de frapper l'observateur. Cet état de la langue est même dans certains cas assez spécial peut être différencié de ce que l'on voit dans l'état de saburres des premières voies; en effet, les papilles sont^ sur leur extrémité, d'une couleur blanc presque éclatant et le gazon épiihôlialest sec et hérissé de telle sorte que l'expression de langue cotonneuse que lui ont donnée quelques-uns de nos prédécesseurs et notamment Dutrouleau, lui convient parfaitement. Les sillons que nous avons signalés déjà se montrent chez certains sujets peu nombreux et sont

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ici, comme dans l'autre degré, le vestige ou l'initium des fissures hémorrhagipares de la seconde période.

En même temps que la langue est cotonneuse dans sa partie médiane, le limbe est rouge et d'une teinte rouge vif, même l'extrémité de l'organe plus effilée qu'à l'état normal ; de sorte que son aspect est vraiment caractéristique, pourrait-on dire. En effet : forme triangulaire un peu globuleuse, enduit cotonneux d'autant plus marqué qu'on l'observe plus au centre, — limbe et surtout partie antérieure rouge vif, — sécheresse qui est appréciable à première vue ; voilà les particularités qu'on lui reconnaît. Remarquons que ce sont précisément celles que l'on constate dans le typhus amaril à celte même période.

L'enduit pultacé des gencives existe dans le cas actuel plus marqué encore que dans le degré précédent, il semble plus épais, d'une production et d'une reproduction plus hâtive et siège sur une muqueuse plus sèche, moins lubréfiée. C'est dans les cas de ce troisième degré que l'enduit gingival a pu être pris à première vue, par des observateurs, pour du muguet; mais, ainsi que nous l'avons dit précédemment et que nous le redirons plus loin, il n'y a pas ici l'oïdium albicans qui constitue le muguet ordinaire. -

Dans quelques cas, la muqueuse des gencives est non-seulement rouge mais un peu boursouflée, de même que toute la muqueuse buccale est congestionnée. Il se présente alors un phénomène assez intéressant pour être noté: l'enduit gingival n'allant pas jusqu'au contact des dents, mais s'arrêtant à environ un demi-millimètre, il s'en suit que l'on voit comme une sorte de liséré rouge qui dessine le bord libre du feston gingival, liséré rouge d'autant plus apparent que la blancheur des dents et de l'enduit lui servent de repoussoir pour le faire saillir davantage à la vue.

Si l'on examine l'arrière-bouche et le pharynx, on les voit rouges brillants, tantôt comme desséchés, tantôt comme vernissés, sans trace d'éruption, de pointillé ou de plaque quand il n'existe pas de dengue concomitante. Au cas, au contraire, où cette fièvre rouge évolue en même temps que la fièvre inflammatoire, on voit sur le voile du palais les piliers, les amygdales et la paroi postérieure du pharynx, un petit pointillé d'un rouge brun s'épanouissant sur un fond rouge vif plus clair; mais ne manquons pas de rappeler qae ces phénomènes sont spéciaux, je crois, à la fièvre éruptive et non à la fièvre inflammatoire.

On comprend qu'avec cet état de sécheresse et d'aridité maladive de la muqueuse buccale et pharyngienne la soif soit assez vive ; les

malades demandent en effet à boire avec instance et ne sont pas rassasiés par l'ingestion du liquide.

Si dans le second degré nous avons noté un goût fade à la bouche, une tendance à la nausée et même quelques vomituritions dans de rares cas, nous devons dire que dans le degré actuel ces phénomènes sont accusés davantage, il y a presque toujours des nausées, et les vomissements sont aussi fréquents ici qu'ils étaient rares précédemment.

Ces nausées et ces vomissements sont parfois spontanés et surviennent même alors que le sujet n'a pris aucune boisson; le plus ordinairement, la rejection stomacale est provoquée par l'ingurgitation des liquides que le sentiment inextinguible de soif et de sécheresse de la bouche rend toujours plus large et plus copieuse qu'il ne faudrait.

J'insiste sur cette cause du vomissement dans la première période du troisième degré de la fièvre inflammatoire, parce qu'il en découle une indication thérapeutique utile, à savoir : qu'il est nécessaire que le sujet reste le plus possible sur sa soif et, par conséquent, que les boissons fraîches ne doivent être données qu'en très-petite quantité à la fois. Mieux vaudrait même peut-être donner une légère infusion aromatique chaude que d'abondantes boissons acidulés fraîches. Je me suis très-bien trouvé d'un moyen employé souvent par mes prédécesseurs, je veux parler de l'ingestion de petits fragments de glace; je le recommande à mes successeurs.

La région épigastrique est sensible, dans le troisième comme dans le second degré, à la pression même la plus légère dans un grand nombre de cas et quelquefois aussi spontanément. Mais pour ces douleurs, comme pour celles des diverses régions de l'abdomen, il ne m'a pas semblé que l'intensité de l'atteinte fût toujours en relation avec leur acuité ou leur persistance. Aussi n'ai-je pas besoin d'insister plus longuement sur leur compte dans ce moment.

La constipation est la règle, et moins souvent que dans le second degré, je l'ai vue faire défaut à l'époque dont je parlais précédemment où j'ai vu la fièvre inflammatoire coïncider avec quelques coliques et de la diarrhée ou même des selles dysentériques.

Les urines sont très-généralement moins abondantes qu'à l'état normal pendant la période fébrile, au degré qui nous occupe. J'ai vu, en général, les malades de cette catégorie avoir des urinations rares et peu copieuses ; quelquefois même n'excréter que cent à trois cents grammes de liquide en vingt-quatre heures.

Les urines donnent au passage dans l'urôthre une impression de chaleur souvent pénible, elles sont de couleur fébrile, qu'on me

passe le mot, c'esl-à-dîre assez colorées; de couleur orangée généralement. Assez fréquemment elles contiennent du mucus et trèssouvent elles contiennent de Falbumine. J'ai cherché avec soin cette substance, dans tous les cas, et il m'a semblé, comme me l'a signalé le D'^ Langellier, que chaque fois que la température du sujet dépassait 40 degrés pendant plus de vingt-quatre heures ou 41 degrés pendant quelques heures, les urines étaient albumineuses.

Les urines contiennent un excès d'acide urique et parfois une petite quantité de de bile. La coloration violette que nous signalions en parlant du second degré, s'observe dans celui-ci avec persistance et intensité, lorsqu'on verse une certaine quantité d'acide azotique dans le liquide d'excrétion vésicale.

Cette période fébrile de la maladie dure entre soixante et quatrevingt-quatre heures, soixante-douze en général. Il est possible que, moins ici que dans les autres degrés, la médication puisse en diminuer la longueur, car dans les nombreux cas que j'ai observés, dans les plus nombreuses observations que j'ai trouvées dans les archives des hôpitaux de la Martinique, il m'a semblé que, quelle que fût la médication, la maladie avait mis un temps sensiblement égal entre le moment de l'apparition de la fièvre et celui de la rémission.

Nous avons dit précédemment, en parlant du second degré, que la rémission est signalée souvent par des sueurs ou une émission copieuse d'urines, phénomènes qui, dans certains cas, ont pu être considérés comme critiques. Même chose à dire pour le degré actuel.

Plus souvent que dans le second degré, j'ai observé chez les malades une sueur odorante ayant quelque chose de désagréable pour les organes, l'olfaction, et pouvant être comparée à l'odeur exhalée par le foin en fermentation.

C'est généralement dans la nuit que la détente se manifeste, le sujet qui avait passé les deux nuits précédentes sans pouvoir dormir est pris doucement par le sommeil et deux ou trois heures après s'éveille en se trouvant sensiblement mieux. Peu d'heures après, ce mieux se manifeste d'une manière plus appréciable encore, et enfin en vingt-quatre heures au plus tard, la rémission est bien caractérisée.

L'emploi attentionné du thermomètre et l'habitude de compter les pulsations des malades à l'aide d'une montre à secondes renseignent très-bien le médecin sur la proximité de la détente. En effet, bien avant que le malade ne se trouve soulagé, l'observateur

apprécie déjà, à la diminution parallèle du degré de température et du nombre de pulsations, que l'amélioration est prochaine.

Il est assez fréquent que la constipation cède avec la fièvre et que la rémission soit annoncée par une ou deux selles. On dirait que les moyens de purgation qu'on avait mis en usage dès le commencement de la période fébrile avaient rencontré un obstacle qui a cédé et qui a permis leur action. Je dois dire néanmoins que ces selles ne sont jamais assez abondantes pour être comme la sueur ou l'émission des urines considérées comme un phénomène critique.

Cette période fébrile est donc suivie, avons-nous dit, d'une rémission dans le degré qui nous occupe. Rémission franche et de bon aîoi qui, à son tour, est suivie parla convalescence en général. Mais si déjà, en parlant du second degré, nous avons signalé deux sortes de terminaisons : A. La convalescence immédiate ; B. un état de dépression passagère durant deux ou trois jours avant de faire place à la convalescence. Nous devons dire qu'à fortiori ces deux sortes de terminaisons se montrent ici. Bien plus, la seconde est la règle, la première est l'exception; on dirait que l'organisme entier a été profondément ébranlé et qu'il flotte pendant deux ou trois jours entre la maladie proprement dite et la convalescence; laissant pendant ce temps-là une porte ouverte et sans défense aux accidents qui pourraient survenir. Dans l'immense majorité des cas, ces accidents ne surviennent pas; la règle très-générale est une guérison, même facile et rapide, mais néanmoins l'observateur qui aime à examiner avec soin le malade et à se rendre un compte exact de sa situation à chaque instant, sent instinctivement que le sujet a traversé un moment sinon périlleux, au moins de danger possible.

Deuxième période du troisième degré. — Période d'hésitation de

la maladie.

Nous avon s dit tantô t que la rémission n'est pas suivie dans le troisième degré par la convalescence d'une manière immédiate en général. Le plus souvent on peut saisir une période où l'organisme semble hésitant entre la convalescence et certains phénomènes morbides qui pourraient prendre, on le sent à un moment donné, une importance notable. Nous avons donc besoin de nous arrêter un moment sur cette seconde période pour faire la peinture complète de la fièvre inflammatoire des Antilles.

La fièvre est tombée^ le pouls n'est plus qu'à "/O, 65, 60 même ; la température estrevenue à 38,5, 38 et cependant le sujet n'est pas en convalescence encore. La rougeur de la face a sensiblement diminué; ce n'est plus cette couleur intense qui était un indice frappant

112 CHAPITRE m.

à première vue d'un état congestif, mais à mesure qu'elle a cédé on a vu les ailes du nez, les commissures, le pourtour des lèvres, les tempes prendre une teinte un peu jaunâtre. Ce n'est pas de l'ictère, ce n'est pas un état sub-ictérique, même, si l'on veut être rigoureux sur les mots et, cependant, ce n'est pas la teinte normale que prend la peau en pâlissant même très-peu.

On est convenu d'appeler cette teinte : la coloration sub-ictérique, je me rallie très-volontiers vers cette appellation, bien qu'il soit à la rigueur bien difficile de montrer à certains individus la véritable couleur jaune ou même jaunâtre qu'ils s'attendent à rencontrer à l'examen du premier malade qu'ils observent. Je me base en cela sur l'examen comparatif des sujets qui ont eu d'autres maladies, une insolation, une plegmasie franche de la poitrine ou de l'abdomen, un rhumatisme, etc. En voyant dans une salle d'hôpital un de ces malades à côté d'un sujet arrivé à la seconde période de la fièvre inflammatoire, l'esprit est fixé mille fois mieux que par de longues lectures sur ce point de nuance.

Les yeux sont, en même temps, devenus notablement moins brillants et les conjonctives ont pris une teinte sub-ictérique, douteuse quelquefois, mais aussi parfaitement irrévocable, dans nombre de circonstances. 11 m'a semblé que cette teinte sub-ictérique des conjonctives est plus fréquente que la coloration jaunâtre de la peau de la face.

Les gencives ne présentent plus le voile ginginal dont nous avons parlé à plusieurs reprises, mais cependant elles ne sont pas revenues à l'état normal. Ces gencives se présentent sous des états assez différents suivant les cas ; ainsi, tantôt on les voit décolorées de telle sorte qu'on serait tenté de croire, de prime abord, que l'enduit gingival continue à exister, et ce n'est que par un examen attentif qu'on s'aperçoit que la couleur blanchâtre est simplement le résultat d'une décoloration de l'épithélium et non celui de la présence d'un exsudât.

D'autres fois, au contraire, on voit les gencives rester un peu boursouflées et congestionnées, même au cas où le malade avait soin de sa bouche précédemment. On comprend très-bien, en les voyant et en voyant l'état congestif de toute la muqueuse buccale, que pour un peu plus il y aurait exsudation sanguine. On sent qu'une hémorrhagie ne serait pas un phénomène ni difficile à se produire, ni extraordinaire à constater en se rapportant à l'état de la partie.

Les urines continuent à contenir de l'albumine et souvent un peu de bile pendant un ou deux jours; puis elles n'ont plus qu'un excès

de carbonates alcalins, et enfin elles arrivent à prendre les caractères de l'urine anémique lorsque la convalescence est suffisamment avancée.

Dans quelques circonstances il survient un ictère assez accentué au moment qui nous occupe. D'autres fois on voit des hémorrhagies soit par le nez, soit par les gencives, soit par la langue ou telle autre partie de la muqueuse buccale; mais il est à remarquer que ces hémorrhagies ne présentent pas en général une intensité et une abondance bien grandes.

Après deux, trois ou quatre jours de cet état d'oscillation et de stupeur de l'organisme, qu'on me passe le mot, la convalescence s'affirme et ramène assez rapidement le sujet à la guérison. Cette guérison n'est ni aussi lente, ni aussi difficile à obtenir que dans les degrés intenses du typhus amaril, mais, cependant, elle met beaucoup plus de temps à se parfaire dans le cas présent que dans les maladies sporadiques ou les phlegmasies franches.

En parlant du second degré de la fièvre qui nous occupe, j'ai fait ressortir les analogies qu'il y a,entre elle et la fièvre jaune bénigne. A fortiori, devons-nous faire remarquer ces analogies dans le troisième degré. Ces phénomènes sont tels qu'on aurait, je crois, une bien grande difficulté à établir des différences entre elles. En temps d'épidémie de fièvre jaune, surtout, je doute qu'on puisse en faire le diagnostic différentiel.

Pour fixer les idées aussi bien que possible, on nous permettra de consigner ici quelques observations de la fièvre inflammatoire au degré intense. Nous verrons ainsi, mieux que par une longue description, les diverses variétés qui peuvent être observées au lit du malade.

Observation vu.

Fièvre inflammatoire succédant à une exposition prolongée au soleil.

Soubrie (Auguste), âgé de 23 ans, né dans l'Avayron, artilleur de la marine, forle constitution, tempérament sanguin, n'ayantjamais été sérieusement malade, arrivé à la Martinique en mai 1875; atteint d'embarras gastrique avec mouvement fébrile le 49 octobre 1875. Entré le 21 octobre à l'hôpital, on lui donna un vomitif à l'ipéca, deux doses de quinine de 1 gr., deux autres de 75 cent. (Il est à noter que le fébrifuge fut administré plutôt par suite d'une présomption d'élément paludéen que parce que des accès furent réellement constatés)*

La convalescence suivit immédiatement l'administration du purgatif puisque le 22, on donna le quart ; le 23, la demie ; et le 26, les trois quarts de portion.

Soubrie sortit deux semaines après parfaitement remis et sans avoi.

môme perdu quelque chose de son teint animé, de ses forces vigoureuses. Homme intempérant, employé comme muletier, à faire des courses au soleil; il revient à Thôpital le 2 mai 1876. Cet artilleur est malade depuis trois jours; il s'est senti indisposé le soir en rentrant d'une longue marche sous un soleil ardent; pendant le vent du S.-O., à une époque où la constitution médicale était aux atteintes dites inflammatoires.

Le billet d'entrée porte : malade depuis trois jours, ne s'est présenté qu'aujourd'hui; vomissements bilieux le malin, langue humide, peauchaudej pas d'intermittence appréciable,

La première fois que je vois Soubrie, le 2 mai (3« jour), quelques minutes après son entrée à l'hôpital, je lui trouve le faciès rouge, yeux injectés brillants, pupilles dilatées, tête chaude; céphalalgie gravative, peau chaude, sèche, rougeur modérée du cou, un peu de rougeur anormale de la peau du tronc et des membres, mais pas de trace d'éruption; érythèmc scrotal; pouls plein, vibrant à 104; temp. 40,9; langue saburrale, globuleuse, mauvais goût, amertume à la bonche, nausées ; quelques vomissements biheux de temps en temps; les gencives sont recouvertes de l'enduit pultacé caractéristique; l'épigastre est douloureux, la pression de celte région provoque des plaintes; abdomen un peu développé sensible à la pression; pas de selles depuis avant hier soir.

Douleurs lombaires, mais surtout dans les jambes ; sortes de crampes obligeant le malade à changer à chaque instant de position dans son lit; urines libres; respiration haute; suspirieuse de temps en temps.

Grand bain de piscine, après lequel le pouls tombe à 100; temp. 40.2; 60 gr. d'huile de ricin.

A 3 heures du soir, même état fébrile; temp. 40,4 ; pouls à 100 ; quatre selles bilieuses, par le purgatif; tous les phénomènes indiqués ce matin persistent; réitérer l'huile de ricin 30 gr.; lotions d'eau alcoolisée à la menlhe sur le corps.

A 8 heures du soir, la peau était modérément chaude au toucher, pouls à 96; quelques vomissements bilieux encore.

3 mai (4« jour), la nuit a été presque sans sommeil, plusieurs selles par le purgatif; faciès moins coloré ; temp. 39,3; pouls 92; fort sans plénitude; la peau du tronc a presque repris sa coloration normale ; l'érythème scrolal a pâli ; les yeux sont moins brillants ; l'exsudat buccal a diminué; langue chargée; au centre, où l'épithélium est épais, pointillé, rouge à la périphérie ; moins de nausées; épigastre moins douloureux que la veille; abdomen modérément développé, sensible à la pression; urines abondantes, couleur jaune orange , légèrement albumineuses ; eau bi-carbonatée à 2 gr.; aromatisée 30 grammes citrate de magnésie.

A 3 heures du soir, amélioration ; temp» 38,9; pouls à 84: cinq selles depuis le matin.

4 mai (5« jour), la nuit a été mauvaise; frissons à plusieurs reprises; la peau a été très-chaude; elle est restée sèche; la céphalalgie a reparu; les douleurs lombaires aussi ; coloration plus marquée amsi que l'érythème des bourses. C'est comme une sorte de nouvel accès qui aurait recommencé cette

nuit, cependant ce matin,temp.38,7,p. "72.— Bouillon, citrate de magnésie, 40 gr.; sulfate de quinine, 1,20 en trois prises d'heure en heure. A 3 heures, temp. 40,3; pouls à 92. Même état de douleurs lombaires; ajouter 0,80 de quinine.

5 mai (6« jour), depuis hier soir huit heures, amélioration ; nuit bonne, faciès moins coloré; les conjonctives sont revenues presque à l'état normal; langue un peu moins chargée; le pointillé périphérique est plus accusé; pas de développement abdominal ; un peu de sensibilité épigasirique ; Térythème scrotal diminue; pouls sans dureté à 68; temp. 38,3; 6 selles. Bouillon, eau vineuse, 30 gr. huile de ricin, sulfate de quinine, î gr.; le soir, pouls à 76; temp. 38,4.

6 mai (7^ jour), l'amélioration est bien dessinée; temp. 37,8; pouls à 72; 2 selles cette nuit ; bon sommeil; appétit revient un peu; desquamation scrotale. Potage ; un œuf, quart de vin; eau bi-carbonatée; 1 gr.de quinine. Soir, temp. 38,4; pouls à 76.

7 mai (8« jour), continuation du mieux; pouls, 68; temp. 37.5. Soir, pouls à 60; temp, 37.4; eau alcaline,

8 mai (9* jour), un peu de chaleur et de céphalalgie dans la nuit, pas de transpiration; ventre libre, urines faciles; pouls à 68; temp. 38; sulfate de quinime, 4 gr. 5 heures, soir, temp. 38°.

9 mai (10° jour), continuation du mieux; pas de céphalalgie; encore un peu de pesanteur des reins et des inquiétudes des jambes; la langue s'est nettoyée; l'enduit des gencives a disparu; l'érythème scrotal persiste; selles faciles; temp. 37°; pouls à 60.

Quart de tout, limonade ; 3 heures soir, temp. 37,2.

A partir de ce moment, la convalescence est établie ; 10 heures 36°,7 ; soir, 37,6.

Le 11, matin, 37,5. Soir, 37,5.

Le 12, malin, 37,2.

Le 13 mai (14« jour), on donne la demie d'aliaients.

Le 18 (19« jour), Soubrie est envoyé en convalescence dans les hauteurs pour vingt jours, il est parfaitement guéri.

Dans cette observation, nous avons donné d'assez fortes doses de quinine, comme on peut le voir; c'est qu'en effet, d'une part, nous pensions que l'individu était Impaludé et, d'autre part, comme c'était au début de notre pratique à la Martinique et que nous avions trouvé dans l'hôpital les errements de la médication quinique largâ manu, dans de pareilles atteintes, nous n'osâmes pas faire une innovation dans un cas aussi grave, de peur de compromettre l'existence de l'intéressé. Ultérieurement, nous avons traité de pareilles atteintes en très-grand nombre, sans donner un atome de quinine, et nonseulement le succès a couronné nos tentatives, mais encore la guérison est survenue comparativement assez bien pour que nous ayons pu considérer la quinine comme toujours inutile, souvent dange-

116 CHAPITRE llf.

reuse. Voici d'ailleurs un fait dans lequel la guérison n'a pas tardé, bien que pas une parcelle de quinine n'ait été donnée au malade.

Observation viii.

Fièvre inflammatoire intense, avec albumine dans les urines, sans jjliénomènes hémorrhagigues pendant la seconde période.— Guérison.

Cave, sous-officier d'artillerie, né dans le déparlcmcnt de l'Oise, âgé de 25 ans ; à la colonie depuis quatorze mois sans y avoir été malade, et ayan conservé les attributs d'une santé florissante. Depuis cinq ou six jours,i 1 était souffrant, dit-il, à la suite d'une course au soleil, lorsqu'un matin, huit heures, se trouvant à l'exercice sous les rayons du soleil, il fui atteint Tout à coup de vertiges de céphalalgie très-violents et de frissons. On fut obligé de le transporter à la caserne. Là, la fièvre s'alluma et on l'envoya, à quatre heures du soir, à l'hôpital militaire de Fort-de~France, avec un billet d'urgence.

A son arrivée dans la salle des sous-officiers, on constate que le faciès est très-coloré, d'une teinte framboise même, coloration rouge du cou et de la poitrine; les yeux sont brillants et injectés; céphalalgie frontale intense; douleurs lombaires vives, arrachant des soupirs au malade; inquiétudes et douleurs dans les jambes; langue grisâtre au centre, peu rouge sur les bords ; enduit gingival et érythème scrotal très-accusés; pouls large, plein, à 120; temp. 41 «,3; pas de douleurs abdominales; pas de selles depuis hier matin; urines albumineuses. — Bouillon; 35 gr. d'huile de ricin émulsionnée.

Le 18 juin, à la visite du matin, on constate que le purgatif a produit seulement deux selles peu abondantes; la nuit a été mauvaise. Ce matin, aucune amélioration ne s'est produite; même état qu'hier; nausées et vomiluritions ; pouls à 116 ; temp. 40°9 ; urines très-albumineuses. L'analyse des urines et des matières du vomissement est faite par M. le pharmacien de 1" classe, D'' Porte, et donne les résultats ci-dessous indiqués. — Pi^escn'pfîow : Bouillon glacé; limonade glacée; huile de ricin émulsionnée, 40 gr.; compresses glacées sur le front ; lotions d'eau alcoolisée à la menthe sur le corps de deux en deux heures.

Analyse de l'urine et des matières de vomissement du 18 juin. — Cette urine offre au papier de tournesol une réaction acide ; elle se trouble par la chaleur; l'acide nitrique y détermine un précipité abondant : donc, ALBU- MINE. Une petite quantité, évaporée à siccité, a été traitée d'abord par quelques gouttes d'acide nitrique, puis exposée aux vapeurs ammoniacales : ce qui a donné une belle coloration violette, due au purpurate d'ammoniaque; indice de la présence de V acide urique.

Les matières des vomissements contiennent une grande quantité de bile, ainsi que l'ont démontré l'essai par l'acide nitrique et le réactif Cunisset. (Signé : Porte.)

Le soir, on pressent déjà la teinte sub-ictérique sous le masque rouge de

la maladie; les conjonctives, les ailes du nez et la commissure des lèvres sont un peu jaunâtres; même état sans amélioration ; céphalalgie; lombalgie; douleurs dans les membres; nausées et vomissements; respiration haute, entrecoupée de soupirs; agitation; pouls à 120; temp. 40°,9; urines toujours albumineuses, très-peu abondantes; le purgatif n'a produit que deux selles peu copieuses, il a provoqué quelques vomituritions. — Un grand bain tiède, un lavement émoUient.

19 juin. Même état; il n'y a eu que 50 gr. d'urines émises en vingtquatre heures; une selle dans la soirée d'hier à la suite du lavement, deux dans la nuit; toujours des vomituritions; angoisse épigastrique ; respiration suspirieuse; éruption sur tout le corps; au voile du palais, etc., etc.; les gencives sont un peu tuméfiées; pouls à 116; temp, 41°. — Bouillon glacé ; limonade glacée ; compresses froides sur le front ; deux lavements émollients; un grand bain tiède, presque froid. Le soir, même état; pouls 120; temp. 41°, 4; la céphalalgie est peut-être un peu moindre; une selle dans la journée ; environ 500 gr. d'urine; un second grand bain; 45 gr. de citrate de magnésie ; quelques sueurs; à huit heures du soir, ces sueurs sont abondantes, elles ont une odeur de foin fermenté très-accusée et nauséeuse.

20 juin. Un peu de sommeil pendant la nuit; le dernier vomissement date de six heures du soir; cinq selles bilieuses par le purgatif; détente très-franche et très-heureuse ; le malade accuse un grand bien-être ; peau douce et halitueuse ; pouls souple à 88 ; temp. 39°, 1 ; les urines ont été excrétées en grande abondance, encore un peu albumineuses et très-effervescenies; l'éruption pâlit un peu. —Bouillon glacé, jus de viande; vin de Bordeaux; limonade glacée; lavement émoUient; frictions au jus de citron. Les urines analysées donnent les résultats suivants :

Analyse de Vurine du 20 juin. — Réaction alcaline au papier de tournesol; odeur fortement ammoniacale; effervescence vive avec l'acide azotique, dénotant la présence d'une grande quantité de carbonates; l'urine, traitée par la potasse ei chauffée dans un tube fermé par un bout, laisse dégager du gaz ammoniac, reconnaissable à son odeur et décelé par son action sur le papier rouge de tournesol; une baguette de verre, trempée dans l'acide chlorhydrique, et exposée à l'extrémité du tube, a produit aussitôt des fumées épaisses de chlorhydrate d'ammoniaque. L'examen microscopique a fait découvrir dans le dépôt volumineux de cette urine des cristaux très-nets de phosphate ammoniaco-magnésien, au milieu de globules de mucus et d'autres cristaux de phosphates terreux. Les réactifs indiquent la présence de l'albumine. {Signé : Porte.)

Quatre heures du soir, même état satisfaisant; la rémission s'accentue de plus en plus ; pouls à 84 ; temp. 38°,8 ; urines abondantes, moins effervescentes et toujours légèrement albumineuses.

21 juin. La convalescence s'accentîie; teinte de plus en plus sub-ictérique; le pointillé de l'éruption a presque disparu; une selle; pouls à 74; temp. 37°, 9, — Deux potages, eau vineuse glacée, frictions au tafia camphré sur le corps. Le soir, pouls, à 68; temp. 37°,8,

A partir de ce moment, la convalescence s'établit.

Le 22 juin au matin, pouls à 68 ; temp. 37°,8. Soir, pouls à 64 ; temp. à as^ji ; les urines ne contiennent plus d'albumine, elles sont toujours effervescentes.

Le 23 juin, les urines sont presque normales ; pouls à 60; temp. à 37",6 ; la convalescence est établie franchement; la teinte sub-ictérique tend à disparaître. — On alimente le sujet aussi bien que possible.

Le \" juillet, la guérison est assez avancée pour que Gavé puisse être mis exéat, ayant une position qui lui permettra de ne pas se fatiguer pendant quelques jours. Notons qu'il est notablement plus pâle qu'avant sa maladie.

Dans les observations précédentes, il n'y a pas eu d'hémorrhagie assez abondante pour constituer un phénomène saillant de la seconde période. Nous allons en fournir deux autres dans lesquelles on vit survenir ces hémorrhagies, et une troisième dans laquelle l'ictère fut marqué, en outre, absolument comme dans la fièvre jaune la moins contestable.

Observation IX.

Fièvre inflammatoire intense.— Epistaxis abondantes pendant la seconde période. — Guérison.

Yvon, matelot du commerce, âgé de 19 ans, né dans le département des Côtes-du-Nord, à la Martinique, depuis un mois ; entre le 26 février 1867 à l'hôpital de Saint-Pierre. Cet homme dit avoir été pris de frissons avec céphalalgie, la veille, à midi, en sortant d'un travail de force dans l'eau et au soleil; il a eu, vers neuf heures du soir, un peu de transpiration sans amendement notable des symptômes ; a passé une nuit sans sommeil, nausées et vomituritions; à son entrée à l'hôpital, il présente les phénomènes habituels de la fièvre inflammatoire intense, céphalalgie, lombalgie, faciès coloré, conjonctives rouges; un peu de photophobie, langue sèche; peau chaude sans transpiration ; pouls fébrile, etc., eic —Huile de ricin émulsionnée 45 gr.; 1 gr. de quinine condilionnellement.

Aucune rémission ne s'étant produite, la quinine n'a pas été administrée; même état à trois heures du soir; douleur gravative dans la région sus-orbitaire; lombalgie; respiration haute, courte, suspirieuse; langue blanche ; pas de nausées.

27 février. Cinq selles par le purgatif d'hier, toujours des nausées et même des vomissements ; même état fébrile, pouls moins dur à 72 ; huile de ricin, 30 gr, — Le soir, même état; pédiluve sinapisé.

28 février. La rémission commence à se manifester; selles abondantes par le purgatif; une légère epistaxis le matin; le malade dit y être sujet. Ipéca, limonade; 30 gr. huile de ricin; bain de pied.

l"'' mars. La rémission s'accentue ; pouls à 70 ; une légère epistaxis dans la nuit ; appétit ; demi-quart; limonade citrique à onze heures du malin;

épistaxis abondante ; une autre plus abondante encore à cinq heures du soir ; même prescription,

2 mars. La convalescence semble s'établir; à dix heures du malin, épistaxis de 4 à 500 gr., qui nécessite le tamponnement.

3 mars. La convalescence est en bonne voie, mais le sujet est affaibli ; les épistaxis ne se reproduisent plus ; et Yvon peut être mis exéat le 9 mars dans la soirée, pour rejoindre son navire en partance.

Observation X.

Fièvre inflammatoire intense. — Hémorrhagie linguale et buccale pendant la rémission. — Guêrison.

Valouzier, soldat d'infanterie, âgé de 28 ans, né dans l'Hérault, à la colonie depuis trois ans; ayant eu une précédente atteinte; entre le 6 décembre 1860, à l'hôpital de Saint-Pierre ; malade depuis quatre jours, l'affection a débuté pendant qu'il était de garde au milieu de la nuit, par des frissons; il a la fièvre depuis la veille, au moment de son entrée; phénomènes ordinaires de la fièvre inflammatoire intense, y compris les vomissements ; pas de selles depuis quatre jours; eau de Sedlitz ; pédiluves sinapisés, compresses glacées sur la tête, lavement purgatif le soir, etc., etc.

Le 7, même état.

La rémission se fait dans la nuit du 7 au 8.

Le 8, au matin, légère épistaxis ; hémorrhagie par les gencives et la langue ; urines albumineuses ; on nourrit le malade avec des jus de viande et des bouillons glacés.

Le 9, même état de rémission ; persistance des hémorrhagies par les gencives et la langue ; toujours de l'albumine dans les urines.

Le 10, amélioration; cessation de l'écoulement de sang; la convalescence se dessine ; elle marche sans accidents jusqu'au "Sll , moment où Valouzier est mis exéat.

Observation XI.

Fièvre inflammatoire au degré intense, — Hémorrhagie par la langue, — Ictère. — Guêrison.

David (Hyacinthe), d'un tempérament sec, âgé de 35 ans, né à Nantes, matelot du navire français le Myrthe. Cet homme qui se dit malade depuis trois jours, attribue son affection à une insolation prise le 49 septembre 1874, pendant qu'il travaillait au gréement du navire. Depuis lors il éprouve une céphalalgie frontale insupportable en même temps qu'une vive douleur dans les lombes, et une diminution notable dans la sécrétion urinaire. A son arrivée, l'œil est injecté, larmoyant et présente un éclat anormal ; la face vultueuse, la peau chaude, le pouls plein, dur, accéléré; température axillaire 40,5 ; pouls 100 ; respiration 38 ; céphalalgie et lombagie très-intenses ; constipation depuis trois jours ; anxiété épigastrique et pas d'urines depuis près de vingt-quatre heures. — Prescription: Infus. tilleul additionné de 0,7 émétique, et 30 gr. suif. sod. Sulfate de quinine 1 ,50 si rémission survient (elle ne survient pas).

120 CHAPITRE m.

Le 25 et le 26 septembre. Malgré le traitement employé qui consiste surtout en lotions générales, faites avec une éponge trempée dans de l'alcool phéniqué et sans l'administration de purgatifs répétés, le même état persiste; pourtant le 26 à la visite du soir, une rémission assez franche se montre, le pouls tombe à 80; la température à 39: ce qui permet d'administrer au malade 1 gr. 50 de sulfate de quinine.

Le 27, pouls à 80; température 38,5; les purgatifs administrés la veille et l'avant-veille ont produit pendant la nuit d'abondantes évacuations.

La langue est infiniment moins chargée, mais elle laisse transuder à sa surface un peu de sang, qui s'écoule goutte à goutte, par la surface gingivale phlogosée et ramollie ; en même temps s'observe une teinte iclérique assez prononcée des conjonctives oculaires et de la face, et un état tel du foie que, sans que le malade y perçoive de la douleur, il déborde de plus de 4 à 8 centimètres le rebord des fausses côtes, et s'étend dans l'épigastre. — Prescriptions : Bouillon ; jus de viande ; vin vieux ; eau de Vais, source Saint-Jean, potion, décotion de quinquina 300 gr.; sirop d'écorce d'oranges amères, 50 gr., lotions générales d'alcool phéniqué.

Cet état qui va en s'améliorant progressivement, dure jusqu'au 29. Dès son début le pouls tendait à se ralentir et le 30, alors que la température axillaire était à 36,5, le pouls ne battait plus que 40 pulsations; mais le développement du foie demeurait toujours stationnaire, malgré que les évacuations eussent repris leur cours normal. Aussi ce jour-là tout en continuant le traitement par l'eau de Vais et la décoction de quinquina édulcorée avec le sirop d'écorce d'oranges amères, tout en alimentant le malade, je fus obligé de combattre cet état du foie par l'application d'un large vésicatoire. Dès le 27 au matin et jusqu'au 30 inclusivement, les urines, traitées par l'acide azotique avaient donné un précipité albumineux ; et l'état de cet homme me fait supposer, malgré le suintement de sang qui se fait encore à la surface de la bouche, malgré un érythème survenu au scrotum, qu'il ne tardera pas à entrer en convalescence. (Extrait du rapp. du D'^ Langellier.)