TERMINAISONS

Le fièvre inflammatoire est une maladie qui se termine par la guérison dans la grande majorité des cas; sur environ 400 cas que j'ai vus évoluer à l'hôpital de Fort-de-France en 1876 et 1877, je n'ai eu que trois décès. Mais cependant il ne faut pas croire que les sujets ne courent pas de grands dangers quelquefois, de sorte qu'en admettant, par exemple, qu'il y a un décès pour cent atteintes, je crois qu'on est dans les chiffres réels.

Il y a parfois des séries heureuses; c'est ainsi, par exemple, qu'en 1 876 après avoir vu un décès survenir sur les deux premiers atteints de la maladie, j'ai vu 210 malades guérir très-bien pendant le restant de l'année, mais en 1877 je comptais déjà deux décès avant d'être arrivé au chiffre de cent entrées.

L'observation de ces faits comme l'analyse des faits indiqués par mes prédécesseurs et s'élevant à plus de deux mille me font croire qu'à certains moments on a pu voir entrer quatre ou cinq cents malades atteints par cette fièvre inflammatoire sans en perdre un seul, tandis qu'à certaines autres époques la terminaison funeste est très-sensiblement plus fréquente. Disons en passant que cette explication doit nous rendre très-réservé dans l'appréciation comparative des divers modes de traitement employés, car il peut bien se faire que dans telle épidémie les efforts les plus habiles aient été souvent déçus, tandis que dans d'autres cas les malades auraient guéri toujours, quelle que fut la médication.

Revenant à notre exposition, nous dirons que l'épidémie dont Gâtel nous a donné l'histoire en 1844 (3" et 4' trimestres) emporta deux victimes sur 331 atteintes.

Je dois faire observer que l'on se ferait une opinion fausse sur la

léthalilé réelle de la maladie, si on consultait sans une très-grande attention de chaque fait les feuilles de cliniques et les registres d'autopsie de la Martinique. En effet, de même que nombre de cas de la maladie sont portés à l'actif de la lièvre parue en temps d'épidémie de typhus amaril, de même plusieurs décès parmi ceux qui surviennent en temps ordinaire sont mis sur le compte de la fièvre remit tentebilieuse, de l'insolation, d'un accès pernicieux, delà fièvre jaune sporadique même. Il y a donc, on le voit, de grandes sources d'erreurs ; et c'est au point qu'on ne peut, à mon avis, dans ce moment, être fixé d'une manière suffisamment approchée sur les chances de mort qu'il y a dans les atteintes de ladite fièvre inflammatoire. Ce .n'est que lorsqu'on aura porté le diagnostic d'après les bases que nous venons de spécifier pendant nombre d'années qu'on pourra entreprendre d'apprécier la léthalité de la maladie.

Si nous nous rapportons aux faits dont nous avons eu connaissance pendant notre séjour à la Martinique, nous sommes porté à penser aussi que la médication a une influence notable sur les chances de la mort. La quinine et les vomitifs donnés comme nous l'avons vu faire d'une manière intempestive sont capables de faire tourner à mal nombre d'atteintes qui pourraient guérir par une autre thérapeutique.

Nous arrêterons ici l'étude des particularités afférentes au troisième chapitre d'autant que, dans le suivant, nous aurons à revenir sur divers points de détail, qui feraient un double emploi si nous parlions plus longuement ici de la terminison de la maladie.

Complications, — Rechutes. — Récidives. — Gravité. — Convalescence. — Prédispositions et immunités créées par la maladie.

Dans ce chapitre, nous avons à étudier diverses questions importantes de riîistoire de la fièvre dite inflammatoire : Je veux parler des complications, des rechutes, des récidives, de la gravité, de la convalescence, enfin des prédispositions et des immunités créées par la maladie. Voyons chacune d'elles séparément.

Les complications qui peuvent se présenter dans une fièvre inflammatoire ne sont pas très-variées, ou pour parler plus exactement nous dirons que celles que nous avons observées ne sont pas nombreuses. En effet, si nous faisons : A. La part du paludisme; B. La part de l'insolation ; G. Celle de l'état typhoïde qui se montre quelquefois, nous avons énuméré, je crois, les complications que Ton peut rencontrer dans le cours de la maladie.

Fièvre faluâéenne.

La fièvre paludéenne peut se présenter dans le courant de la fièvre inflammatoire et compliquer la situation. Cette fièvre paludéenne se trouve alors dans une des trois conditions suivantes : A» Le sujet était impaludé avant d'avoir la fièvre inflammatoire et offre une atteinte complexe, parce qu'elle a les symptômes des deux maladies; B. Le sujet indemne de paludisme jusque-là, est plus ou moins visité par la fièvre d'accès dans le courant de la fièvre inflammatoire; C. Le sujet n'est atteint d'accès de fièvre paludéenne que pendant la convalescence de la fièvre inflammatoire.

Il est important, on le comprend, de séparer ces cas possibles, car la situation des malades est très-différente : Si dans la première con-

dition, la complication présente une certaine gravité tirée de la complexité même des symptômes; dans la seconde et la troisième, la scène est plus simplifiée, toutes choses égales d'ailleurs.

Cas où le sujet, préalablement impalude', présente en même temps les phénomènes du pahidisme et de la période fébrile de la fièvre inflammatoire.

[r Je n'ai pas à discuter longuement pour faire comprendre la possibilité de ces cas; il suffît d'avoir lu une fois l'histoire de la fièvre malarienne, pour savoir qu'elle a parfois compliqué tous les états morbides, quels qu'ils fussent, d'une manière plus ou moins grave.

Dans ce cas de paludisme préexistant, on comprend que la situation est très-différente suivant un grand nombre de facteurs : L'état général de l'individu, la gravité de l'atteinte de fièvre inflammatoire, la gravité de l'atteinte concomitante de paludisme, le pays, le lien, la saison, etc., etc. Il n'est pas nécessaire d'entrer dans bien des détails, il suffit d'avoir montré l'horizon au lecteur, pour que son esprit en franchisse aussitôt tout l'espace aussi bien et aussi facilement que pourrait le faire notre description.

Quoi qu'il en soit, nous devons convenir que cette complication du paludisme peut dans les cas extrêmes présenter un grand danger pour le sujet. C'est même, je crois, un des points les plus délicats de la question, que de savoir distinguer au juste ce qui revient au paludisme de ce qui appartient à la fièvre Inflammatoire, proprement dite; car je l'ai dit et répété; j'aurai l'occasion de le redire encore bien des fois : Autant la quinine est utile quand elle est indiquée, autant quelquefois elle est pernicieuse quand elle ne l'est pas.

Dans celte étude qui est faite surtout dans un but pratique, le lecteur me demandera certainement non pas l'énumération minutieuse des phénomènes qui constituent le paludisme, mais à quels signes il pourra reconnaître son existence dans un crs de fièvre inflammatoire qu'il soupçonnera être compliqué par lui. La réponse n'est guère facile et cependant je comprends si bien sa demande que je ne puis me soustraire à l'obligation de m'en occuper ici avec tout le soin dont je suis capable; bien qu'à la rigueur je pusse le renvoyer au chapitre du diagnostic différentiel entre la fièvre inflammatoire et la fièvre paludéenne.

Peut-on se baser sur le frisson, la chaleur, les sueurs, les rémissions, etc., etc., en un mot sur quelque partie que ce soit de l'appareil fébrile pour admettre la coexistence d'une impaludation dans la fièvre inflammatoire? Eh bien, non, on peut voir dans le cas où

cette impaludation n'existe pas, absolument les mêmes phénomènes fébriles et au même degré; de sorte que Texamen direct des symptômes n'est pas un critérium absolu.

Je dirai que dans ces cas difficiles, car je le répète, la difficulté est aussi grande que le danger couru par le sujet est imminent quelquefois. Dans ces cas difficiles, dis-je, je me suis basé sur les commémoratifs : Le sujet était-il depuis longtemps à la colonie, avaitil eu antérieurement des attaques de paludisme, venait-il d'un quartier malsain, j'admettais la coexistence des deux éléments dans l'état maladif que je cherchais à débrouiller. Dans les conditions contraires, j'éloignais l'idée de l'impaludation.

Dans ce cas comme dans les suivants, j'ai cru observer que les bourdonnements d'oreille, à la suite de l'ingestion de la quinine, étaient en relation inverse de l'impaludation et j'en suis arrivé alors à cette pratique : Un phénomène que je puis rattacher au paludisme me frappe-t-il; je donne une petite dose de sulfate de quinine, cinquante, soixante-quinze centigrammes au plus, et je surveille avec soin le malade. J'ajoute une nouvelle dose de 20 centigr. de quinine s'il n'y a pas de bourdonnements d'oreille, une heure après et ainsi de suite. Je juge au contraire que l'impaludation n'existe pas et que la quinine est conlre-indiquée si la moindre quantité provoque des phénomènes réactionnels ou physiologiques du sel fébrifuge.

Ai-je réussi dans tous les cas? non ; j'ai vu succomber même un malade alors que je me demandais si j'avais donné trop ou pas assez de quinine. Je crains bien que beaucoup de mes successeurs ne se trouvent dans la même perplexité; mais néanmoins je ne puis donner de meilleur conseil dans l'élat actuel de nos connaissances que celui de se rendre bien compte des commémoratifs.

Voici un fait de fièvre inflammatoire légère et de forme insidieuse; c'est-à-dire à phénomènes symptomatiques obscurs, survenant chez un individu impaludé. On verra par son exposition que le diagnostic était assez difficile à établir. Je le rapporte, car je voudrais bien dire au lecteur que maintes fois des cas analogues se montrent à la Martinique. Tantôt c'est une fièvre paludéenne, tantôt une bronchite; tantôt une sorte d'état typhoïde léger, un embarras gastrique, une diarrhée chronique, des douleurs rhumatismales plus ou moins franches qui sont le fond sur lequel la fièvre inflammatoire vient évoluer, et cela, avec une obscurité de symptômes qui fait que le médecin est fort embarrassé pour dire d'une manière précise ce qu'il a à combattre. Heureusement ces cas, peu graves en général, aboutissent à la guérison après un certain temps; ils ne laissent comme trace de leur passage qu'une anémie un peu plus

marquée et un peu plus persistante qu'il ne semble naturel après une maladie n'ayant jamais paru que très-légère pendant son décours ; mais néanmoins, il faut connaître cette particularité de l'histoire de la maladie pour apprécier la fièvre inflammatoire sous toutes ses faces.

Observation XVI.

Fièvre inflammatoire au degré léger, forme insidieuse, survenant dans le cours d'une fièvre paludéenne à type tierce, mal appréciée, et rendant le diagnostic assez obscur.

Fardet, artilleur, âgé de 28 ans, né dans le Jura ; à la Martinique depuis vingt-deux mois; ayant eu quelques accès de fièvre paludéenne en 4875, a eu la Dengue au commencement de celte année ; anémié. Entre à l'hôpital de Fort-de-France, pour la quatrième fois, le 8 mars, pour anémie profonde, et fièvre irrégulière. Il a un peu d'angine pultacée. — Prescription : Soupe ; gargarisme aluné.

11 prend de la quinine pendant trois jours de suite, 4 gr. en tout, puis est mis à l'usage de la liqueur de Boudin et so'rt assez amélioré, pour pouvoir aller en convalescence au fort Desaix, le 16 du même mois.

Il revient à l'hôpital le 23 avril, présentant quelques phénomènes dothinentériques légers ; a eu deux épistaxis , rêvasseries ; crépitation dans la fosse iliaque ; mouvement fébrile, presque continu, depuis un septénaire.

Il prend encore 4 gr. de quinine dans la semaine qui suit son entrée à l'hôpital, mais n'ayant pas d'accès réguliers, la fièvre n'est pas diagnostiquée avec précision. Néanmoins en examinant ultérieurement la feuille de clinique, on voit qu'il y a eu du 23 avril au 7 mai, sept exacerbations assez bien tranchées.

Dans la nuit du 6 au 7 mai, il est pris d'accès de fièvre ; on lui donne 30 gr. de sulfate de soude et 1 gr. de suif. quin. — Le soir, phénomènes de la fièvre inflammatoire. T. 3^\^ ; P. 104.

Le 8 mai. P. à 80 ; T, à 38%5. Soir, P. à 90 ; T. à 39%6. L'érythèmc scrotal et l'enduit gingival sont très-marqués. Eau additionnée de2gr. de bicarbonate de soude ; sulfate de quinine 1 gr.

Le 9 mai. Matin, T. 38",5. Soir, 40'>,2, à onze heures du matin, accès de fièvre dont on constate les sueurs à quatre heures du soir. — Eau bicarbonatée à 2 gr.; sulfate de quinine, 1 gr. 50 c. en trois prises.

L'enduit gingival a disparu, décoloration des gencives ; l'érythème scrotal est à peine sensible.

Le 10 mai. Malin, T. 38»,4. Soir, 39"',2, légère amélioration de l'état général : encore 50 c. de sulfate de quinine.

Le U mai. Matin, T. 380,4. Soir, 40°,2. Le matin, Fardet se plaint de quelques coliques fugaces ; n'a pas eu de selles depuis la veille: un verre d'eau de Sedlitz. Le soir, il est sous le coup d'un fort accès de fièvre. 1 gr. 80 c. de sulfate de quinine. — L'érythème scrolal a complètement disparu.

GOMPLIGA.TJONS. 161

Le 12 mai. Matin, T. 380,2. Soir, 3902. 2 gr, de quinine en quatre fois, de quatre heures en quatre heures. — Les gencives sont encore décolorées.

Le 13 mai. Amélioration. Malin, T. 37%0, Soir, 390,9; pas de quinine.

Le 14 mai. Matin, T, 49°,0. Soir, 38°,9 ; un peu de bronchite depuis la veille. — Potion avec 20 c. de kermès et 1 gr. de laudanum.

Le 15 mai. Amélioration. Matin ; T. 37°,9. Soir, 38°,4. — Même prescription.

Le 15 mai. Matin, T. 370.9. Soir, 38o,4.

Le 16 mai. 37o,8. — A partir de ce moment, la convalescence s'accentue et Fardet sort guéri, mais profondément anémié, le 25 mai.

Le lecteur conviendra avec moi que cette observation présente des obscurités telles qu'il est bien difficile de se faire une idée arrêtée sur la maladie qu'a présentée Fardet : Voilà des accès de fièvre qui ont fini par céder à la quinine, mais qui ont eu une persistance qu'on ne leur voit pas en général. D'autre part, au lieu d'avoir l'intensité qu'ils ont habituellement dans les cas d'impaludation seule ils étaient faibles, hésitants, aurait-on dit, irréguiiers. C'est au point que j'ai interrogé maintes fois le poumon, le foie, pour savoir si cet appareil fébrile ne dépendait pas d'un travail phlegmasique : tuberculisation du poumon, abcès du foie, etc., etc. J'ai songé à la nostalgie si fréquente chez les militaires en service aux colonies, sans pouvoir m'y arrêter davantage. Et en fin de compte la guérison est survenue un beau jour lentement, il est vrai, mais sans que nous ayons pu en savoir la raison; de même que la maladie nous avait paru insuffisamment justifiée.

Dans des cas pareils, je crois qu'une expectation doublée d'une surveillance bien régulière et bien suivie de l'état du malade est la meilleure conduite à tenir. Quand des accès fébriles se montrent et persistent, des. doses de quinine, avec le soin de bien tâter la susceptibilité du sujet et de ne pas le secouer trop vivement, sont l'indication précise. Mais je ne saurais trop le recommander : ni avec la quinine, ni avec n'importe quel agent thérapeutique, le médecin ne devra cependant tenter un coup vigoureux. Il perdrait plus qu'il ne gagnerait à brusquer la maladie ; le mieux est de laisser la convalescence revenir tout doucement et lentement.

Cas où le sujet présente les phénomènes de fièvre d'accès dans le courant de la seconde période de la fièvre inflammatoire.

Ce cas présente moins d'insidiosité que le précédent, mais cependant n'est pas dépourvu de quelques obscurités dans bien des circonstances. L'observation suivante est faite pour donner une idée

162 CHAPITHE IV.

de la manière dont les choses se passent dans la variété que nous étudions actuellement.

Orservation XVII.

Fièvre inflammatoire au degré intense.— Albumine dans les urines. "-^ Un peu d'ictère.*- Epislaxis.— Accès paludéens pendant la période de rémission. — Guérison très-lente.

Dieval, âgé de 24 ans, né dans le Pas-de-Calais, soldat d'infanterie ; présent à la Martinique depuis vingt mois ; n'ayant jamais été malade à la colonie. Se trouve souffrant le M juillet 4876. Le 13 à 10 heures du soir, il est pris de frissons et de fièvre très-forte ; il est envoyé aussitôt à l'hôpital où on lui prescrit 4-5 gr. de citrate de magnésie et 1 gr. de quinine à prendre après l'effet purgatif.

Le 44 juillet. A la visite du malin, il y a une détente franche des phénomènes fébriles ; peau couverte d'une sueur halitueuse ; pouls à 64, souple et large. La céphalalgie et la lombalgie ont diminué depuis hier soir; mais la face reste très-rouge, yewx injectés et brillants ; masque caractéristique ; langue large, humide, rouge à la périphérie ; abondant enduit pultacé; pas d'érythème scrotal ; deux selles dans la nuit. P. 64; T. 40%0. Huile de ricin; 40 gr. ; soir, P. 88 ; T. 40»,7.

Le 15 mai. P. 80 ; T. 40'',5. Soir, P. 88 ; T. 400,5» Etat fébrile intense ; tous les phénomènes de ia fièvre inflammatoire au troisième degré et même quelque chose de frappant dans l'aspect général ; stupeur ; faciès très-rouge ; l'érythème scrotal se manifeste; pas d'éruption à la peau. Bouillon glacé; limonade; grand bain tiède. Le soir, augmentation d'intensité encore; 40 gr. citrate magnésie.— Les urines commencent àcontenir de l'albumine.

Le 46 mai. P. 88 ; T. 40°, 5. Soir, P. 9(5; T. 41 %5. Continuation des phénomènes de l'état fébrile intense ; douleurs dans les membres inférieurs ; respiration suspirieuse ; langue triangulaire très-rouge à la périphérie ; quatre selles par le purgatif; albumine dans les urines ; limonade glacée; grand bain frais; potion avec 6 gr. de bicarbonate de soude; à trois heures, légère épistaxis. Pendant le bain, le malade a une défaillance.

Le 17 mai. P. 90; T. 40o,5. Soir, P. 82 ; T. 40°,6. Quelques vomissements hier soir ; même état fébrile intense ; tous les phénomènes de la période fébrile d'une fièvre inflammatoire au troisième degré ; bouillon glacé; hmonade glacée ; lotions sur le corps avec de l'alcoolat de menthe étendu ; potion, 6 gr. bicarbonate soude. — A trois heures du soir, il semble qu'il y a un peu de rémission; éruption rubéoleuse sur le corps. ■ Le 18 mai. P. 84; T. 398,5. Soir, P. 84; T. 39<>,8. Hier soir, épistaxis de plus de 300 grammes. — Ce malin, légère amélioration; urines toujours fortement albumineuses ; la face à pâli ; légère teinte sub-ictérique des ailes du nez et des tempes. — Même prescription : demie de vin.

Le 4 9 mai. P. 64; T. 390,0. Soir, P. 64 ; T. 39o,2. La rémission s'accentue ; albumine dans les urines ; l'enduit gingival a entièrement disparu ; jus de viande. — Demie de vin ; eau vineuse ; lotions aromatiques ; deux quarts de lavement au vin.

Le 20 juillet. Etat satisfaisant, presque pas d'albumine ; même prescription, insister sur l'alimentation. P. 64; T. 380,0. Soir, P. 68 ; T. 39°,1.

Le 21 juillet. Langue bien cl(5pouillée ; deux selles; état général satisfaisant. P. 60 ; T. 390,0. Soir, P. 76 ; T. 390,4. Le soir, un peu d'exacerbalion fébrile. Ce fut un premier accès de fièvre très-léger qui resta méconnu.

Le 22 juillet. P. 64; T. 38o,4. Soir, P. 68; T. 39o,5. L'état sans être mauvais est oscillant; le sujet est affaissé depuis hier ; on seul que la convalescence ne s'établit pas simplement.

Le 23 juillet. P. 60; T. 39o,2. Soir, P. 80 ; T. 390,5. Le soir, état fébrile, on distingue vaguement un accès qui ressemble à celui de l'avant-veille ; dans la soirée et surtout dans la nuit la sueur apparaît franchement.

Le 24 juillet. P. 64; T. 38o,9. Soir, P. 64 ; T. 38o,8. L'état paraît relativement bon et l'apyrexie étant complète, on donne 75 c de sulfate de quinine.

Le 25 juillet. P. 64 ; T. 38o,5. Soir, P. 60 ; T. 39o,2. Quelques sudanimas sur le thorax. — Le soir, accès de fièvre à trois stades peu intenses, mais bien marqués. A trois heures 50 c. suit. quin.

Le 26 juillet. P. 60 ; T. 37o,8. Matin et soir. Apyrexie encore, 50 c. suif, quin.

Le 27 juillet. P. 60 ; T. 38°, 0. Soir, P. 80 ; T. 39o,4. Encore 50 c. suif, quin.

Le 28 juillet. Accès de fièvre dans la soirée. ^ gr. suif. quin.

Le 29 juillet. Apyrexie, état général satisfaisant. P. 72; T» 38°, 5. Le soir, léger accès ; encore 75 c. suif. quin.

Le 30 juillet. Pas de fièvre, l'état général est relativement bon ; mais le malade est profondément affaibli. — Légère teinte sub-ictérique du tégument.

Dieval se remet lentement. Le 16 août, il a un petit accès de fièvre, pour lequel on lui donne deux doses de quinine, 75 et 50 le 17.

Le 18 août. Il est mis à l'usage de 25 c. de tannin au repas. Depuis le premier jour, l'alimentation a toujours été soignée avec la plus grande attention.

Le 22 août. Dieval est proposé pour un congé de convalescence en France, il est encore dans un état d'extrême faiblesse.

Cette observation présente un intérêt assez grand à bien des points de vue : Ainsi, faisons remarquer que, malgré la brièveté avec laquelle les symptômes ont été rapportés, nous pouvons dire que Dieval a offert des caractères tels que l'on ne saurait, je crois, établir une différence appréciable entre ce cas de fièvre inflammatoire et un cas de fièvre jaune de moyenne intensité. En effet, albumine des urines, bémorrhagies passives, teinte sub-ictérique, rien n'y a manqué. En temps d'épidémie, on n'aurait pas hésité à porter ce fait à l'actif du typhus amaril. Et actuellement si nous ne devions pas le compter comme un cas intense de l'épidémie de fièvre inflamma-

iU CHAPITRE IV,

toire, il aurait fallu le citer comme un cas de fièvre jaune sporadique.

Dans ce cas, le paludisme doit être incriminé, je crois, bien qu'il ne se fût pas manifesté par des atteintes fébriles depuis vingt mois que Dieval était à la colonie ; j'en donne pour preuve l'abaissement momentané de la température et du pouls que la dose de fébrifuge donnée au moment de l'entrée du malade à l'hôpital produisit. Mais nous devons ajouter que le paludisme fat méconnu à ce premier moment, et on voit d'après la courbe thermique que la rémission de la fièvre inflammatoire est survenue sans accidents, malgré l'absence de quinine.

Peu après que la rémission eut été produite, on a vu l'état d'amélioration progressive qui semblait d'abord se dessiner, s'arrêter ; et c'est à dessein que cette fois comme les autres dans cette épidémie j'ai été aussi sobre que possible de médicaments actifs pour bien faire saillir les caractères propres à la maladie et à ses complications.

Nous avons une première déduction à tirer de l'inspection des chiffres de la température et du pouls chez Dieval, à l'époque dont nous parlons : C'est que quand, après la rémission, on voit la température remonter et se tenir à un degré relativement élevé, il faut en chercher la cause dans une complication. Ici nous n'avons pas été longtemps à constater des accès intermittents du type tierce et la quinine donnée alors a ramené les choses dans le droit chemin de la convalescence.

Je ferai remarquer que j'ai donné de fort petites doses de quinine, c'est qu'en effet je n'étais pas assez expérimenté touchant les complications et les allures de la fièvre inflammatoire, pour aller avec grande assurance; et plutôt que de donner des doses trop massives du premier coup, j'ai préféré aller pour ainsi dire en tâtonnant; d'autant que, chez Dieval comme chez tous les autres malades de fièvre inflammatoire, le quinine produisait très-vite et à petites doses des bourdonnements d'oreille et une tendance à l'algidité.

Quant au petit accès de fièvre qui est survenu dans le mois d'août pendant la convalescence, il entre dans le cas suivant et par conséquent ne doit pas nous arrêter encore.

Cas où le sujet présente des phénomènes de ^èvre dans le courant de la convalescence de la fièvre inflammatoire.

On comprend parfaitement que dans les pays tropicaux où, comme l'a très-bien fait ressortir Dutrouleau, le paludisme est virtuellement partout et toujours, dans n'importe quelle localité, un convalescent,

de quelque maladie que ce soit, puisse présenter des accès de fièvre. Par conséquent, même au cas où il n'était pas impaludé antérieurement, et où il avait vécu jusque-là en parfait état de santé, un sujet qui vient de subir la fièvre inflammatoire peut être pris d'accès justiciables de la quinine.

Je n'ai qu'à répéter ici ce que je disais tantôt : En donnant la quinine avec une extrême précaution, on verra par les bourdonnements d'oreille si le paludisme est en cause ; et les indications du traitement en ressorliront aussitôt d'une manière très-évidente, à mon avis.

Je ne puis quitter ce sujet sans faire remarquer que les exacerbations qui s'observent pendant le cours de la maladie, jointes à la fréquence des accès de fièvre intermittente survenant pendant la convalescence, ont poussé nombre de médecins du siècle passé et du commencement de celui-ci à penser que la fièvre inflammatoire est de nature paludéenne; ce qui n'est pas la réalité, je crois. Ces médecins, et Gâtel peut en être considéré comme le type, avaient reconnu que le quinquina et, après la découverte des alcaloïdes, que la quinine n'avait pas une action aussi marquée ici que dans le paludisme ordinaire. Aussi n'en donnaient-ils que de faibles doses : cinquante à soixante centigrammes de sulfate de quinine et pas plus toutes les vingt-quatre heures. A une époque plus rapprochée de nous la pensée que le paludisme est la cause de la maladie dont nous parlons, ayant pris plus d'autorité, on a forcé les doses, on a dépassé souvent un gramme de quinine par jour» On a vu dès lors les cas d'atteinte intense guérir moins facilement ; des raptus ou des dépressions exagérées de l'organisme qu'on a pris pour des accès pernicieux sont survenus plus fréquemment qu'auparavant. Enfin dans trop de cas, il est arrivé que les médecins attribuant les -phénomènes d'algidité (qui n'étaient que l'indice d'une trop forte dose de quinine ingérée) à un véritable accès menaçant, ont ajouté encore de la quinine, et, au lieu de voir relever le sujet, n'ont eu à constater que son décès.

Ce que je dis là est assurément une digression, mais néanmoins je n'ai pas hésité à le spécifier longuement, parce que je suis convaincu que c'est le point capital de l'histoire de la fièvre inflammatoire. Sous le rapport pratique, c'est assurément le plus important et je ne saurais trop le répéter à nos successeurs : Qu'on y prenne garde; autant les exacerbations qui se rencontrenl dans tout le cours de la maladie, ramènent instinctivement le médecin vers U pensée qu'il y a une étiologie paludique ; autant il faut avoir soin de ne donner de la quinine que très-sobrement et quand l'indication

est très-précise. J'ai la conviction, après avoir soigné plus de quatre cents malades, que celui qui maniera la quinine avec lourdeur dans cette affection, aura souvent des mécomptes qui se traduiront par des décès inattendus.

Dans le chapitre qui s'occupe du traitement, j'aurai l'occasion de parler d'un fait entre autres qui m'a montré tout le danger des doses massives de quinine dans la fièvre inflammatoire.

On verra qu'une atteinte qui ne paraissait devoir inspirer d'abord aucune inquiétude, fut transformée tout k coup en un accès pernicieux algide des plus graves, par deux grammes de quinine. Le malade guérit, il est vrai, mais le danger qu'il a couru est tel que je crois obéir à un devoir de conscience en appelant, de la manière la plus accentuée, l'attention de mes successeurs sur ce qu'on doit craindre d'une dose trop élevée de fébrifuge, dans celte fièvre inflammatoire.

Je ne puis chasser de mon souvenir deux faits venus à ma connaissance dans cet ordre d'idées : C'est un jeune créole arrivant d'Europe après plusieurs années de séjour en Europe; trop confiant dans son immunité vis-à-vis de la maladie, il court au soleil, fait des excès de femme et de boisson, et présente, quelques semaines après son débarquement, une atteinte de fièvre inflammatoire intense. Une, deux doses de fébrifuge, sont données sans produire aucune amélioration et malgré les supplications du malheureux qui disait à ses parents : la quinine que vous me donnez me brise la tête, on lui en fait prendre 3 gr. 50 dans une seule journée. Il tomba aussitôt dans un état de collapsus, qui se termina par la mort, moins de dix-huit heures après.

G'estune pauvre femme qui, sortie des derniers rangs de la société, avait conquis, par un travail acharné, un ordre sévère, un dévouement admirable, une famille qui lui manquait, une position de fortune enviable. Elle est^prise de la fièvre inflammatoire à un degré qui n'avait rien d'inquiétant d'abord, mais l'ipéca et la quinine à outrance eurent raison de la vie de cette malheureuse, en quelques jours, alors que par un traitement moins incendiaire, il y aurait eu, je crois, mille chances de guérison pour une.

Arrivé à ce point de notre étude, nous devons nous poser une question qui pourra étonner bien des lecteurs et qui cependant revient si obstinément à l'esprit de ceux qui ont vu la fièvre inflammatoire que nous ne saurions nous soustraire à l'obligation d'en parler ici. Les accès fébriles que l'on voit si souvent dans la fièvre dite inflammatoire et qui affectent tantôt la forme franchement in-

terraittente, tantôt les allures rémittentes ou subintrantes, sont-ils ou non toujours de nature paludéenne? Eh! bien, nous répondrons que non. Ces accès de fièvre, quelque semblables qu'ils soient aux manifestations du paludisme, m'ont eu l'air dans un grand nombre de cas, d'être étrangers à l'influence malarienne et j'en donne pour raison que j'ai vu tantôt la quinine, donnée avec le plus grand soin, n'avoir aucune influence sur eux, tantôt au contraire, je les ai vus guérir et ne plus se reproduire, dans des cas où pas un atome de quinine n'avait été administré.

La question est très-obscure, j'en conviens, l'existence de ces accès fébriles avec les trois stades classiques est si fréquente dans la fièvre inflammatoireintermittente, est si bien m arquée quelquefois avec le type quotidien, tierce, quarte ou hebdomadaire, que l'on a vu nombre de médecins du plus grand mérite s'y laisser convaincre de la nature malarienne de la fièvre inflammatoire. La chose était d'autant plus facile que dans les pays où ils habitaient il y avait plus souvent des atteintes de paludisme.

Mais peut-on se ranger à leur opinion quand on voit l'empoisonnement malarien si tenace même quand ses manifestations n'ont pas été très-graves, de telle sorte que la quinine a besoin d'être donnée avec persistance et à doses élevées^ et qu'à côté de cela on voit les accès de fièvre, de la fièvre inflammatoire ne pas s'aggraver par l'abstention delà quinine reparaître malgré son emploi, enfin disparaître pour ne plus se montrer qu'on ait ou non employé le fébrifuge? Il me semble que non.

On a pu remarquer que je suis souvent revenu sur cette question; j'y reviendrai encore à bien des reprises et je passe d'avance condamnation à l'égard de mes répétitions. C'est, je l'avouerai, que la question est si importante à mon avis, et d'autre part qu'elle est restée jusqu'ici si pleine d'obscurité à mes yeux, que je ne puis résister au désir d'y revenir toujours, espérant chaque fois trouver une explication qui me fait défaut jusqu'à présent.

Insolation.

L'insolation est une des complications les plus fréquentes en même temps que des plus graves, de la fièvre inflammatoire. Nous verrons dans le chapitre qui traite de l'étiologie que l'exposition au soleil est une des puissantes causes de genèse de la maladie et nous aurons alors à l'étudier en détail, mais en ce moment déjà nous avons quelques mots à dire sur son compte.

L'insolation a pour effet d'augmenter d'une manière très-sen-

sible la gravité des phénomènes de la fièvre inflammatoire : tel en effet qui n'aurait eu que les symptômes du degré léger qui présente, s'il s'est exposé au soleil, ceux du degré moyen et même du degré intense. Enfin, dans un très-grand nombre de cas, l'exposition au soleil a fait naître de toutes pièces la fièvre inflammatoire la plus dangereuse. La plupart des cas intenses et des cas mortels n'ont dû, je crois, leur sévérité qu'à l'exposition du sujet aux rayons solaires.

Lorsque l'insolation complique la fièvre inflammatoire, le symptôme céphalalgie est plus accentué, toutes choses égales d'ailleurs, que dans d'autres cas, la tête est plus chaude et le délire se produit plus vite et plus facilement. C'est dans ces cas que j'ai mis volontiers des compresses glacées sur le front, et surtout que j'ai fait placer des sangsues aux mastoïdes pour entretenir un écoulement sanguin pendant plusieurs heures. Je me suis bien trouvé de cette pratique dans nombre de cas, sans cependant pouvoir dire que j'ai réussi toujours.

Je n'ai pas besoin d'insister plus longuement sur la question de l'insolation, car une fois qu'on a dit que cette insolation fait accentuer les phénomènes de la maladie, ou bien même, engendre parfois la maladie de toutes pièces et cela jusqu'au degré le plus grave, il n'y a qu'à renvoyer le lecteur au chapitre même qui parle de la marche de la maladie ou bien de recommencer de nouveau cette description.

Je vais cependant fournir une observation dans laquelle on verra combien l'influence de l'insolation a été prépondérante et lélhale ; en effet, dans ce cas, c'est à cette insolation uniquement, je crois, que le sujet a dû sa maladie et sa mort.

Observation XVIII.

Exposition au soleil. — Fièvre inflammatoire du degré intense, de forme franche.—- Vomissements dits ailes de mouche. — Mort. — Autopsie.

Le 7 juillet 4877, à onze heures du matin, c'est-à-dire au moment le plus chaud du jour, deux religieux qui étaient sortis pour leurs affaires rentraient à leu communauté, marchant doucement, s'arrêtant souvent pour causer, et restant ainsi longtemps immobiles sous les rayons d'un soleil ardent, sans avoir la précaution d'abriter leur tête à l'aide d'un parasol.

Un de ces religieux partit le lendemain pour France, je ne sais s'il a été malade. L'autre ayant nom le P. M...., âgé de 47 ans, né dans le Jura, habitant la colonie depuis 13 ans; ayant eu la fièvre jaune intense, en 4869, jouissant actuellement d'une excellente santé; fort vigoureux et presque pléthorique, se trouva indisposé pendant qu'il déjeunait quelques instants après son exposition au soleil.

Cette indisposition assez légère d'abord, puisqu'il ne fut pas obligé de se coucher, mais néanmoins il se sentit mal à l'aise pendant toute la journée.

Notons que le P. M. ...venait de passer une semaine en voyage dans l'île, ne prenant aucune précaution contre le soleil et déjeunant en compagnie presque tous les jours, car comme il était très-aimé des habitants des divers quartiers, il avait été littéralement accablé de politesses 'dans tous les bourgs où il avait passé.

Le dimanche 8 juillet, à cinq heures du matin, le P. M.... put dire sa messe, mais bientôt se sentant plus mal, il fait appeler le médecin qui soigne sa communauté, celui-ci lui prescrit ce qu'il a l'habitude de prescrire très-généralement, c'est-à-dire un vomitif et de la quinine.

LeP.M....reste ainsi, prenant encore trois fois de la quinine à forte dose, jusqu'au 11 juillet à neuf heures du soir, moment oîi il est admis d'urgence à l'hôpital ; on ne peut savoir au juste ce qui lui a été fait, un religieux dit qu'il n'a pu prendre toute la quinine prescrite, un autre dit qu'il a ingéré du valérianate de quinine. La seule chose qu'on puisse constater positivement, c'est que deux ou trois jours avant l'entrée à l'hôpital, on a appliqué une dizaine de sangsues aux mastoïdes.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, il y a une céphalalgie très-forte, douleurs contusives dans les membres; rachialgie; pouls à plus de 100; température élevée; langue chargée; soif; enduit gingival; érythème scrotal. Bref, tous les phénomènes de la fièvre inflammatoire au degré intense, de forme franche et à la période fébrile. Le médecin de garde prescrit des compresses froides sur la tête ; des frictions générales avec le vinaigre aromatique chaud et 30 gr. d'huile de ricin émulcionnée. Celte huile est rejetée presque aussitôt et ne produit pas de purgation.

Le 12, au matin, je vois pour la première fois le P. M.... et je diagnostique une fièvre inflammatoire franche au degré intense compliquée d'une insolation. La température de l'aisselle est à 40°; la tête est brûlante; l'intelligence nette, mais un peu paresseuse, à suivre longtemps une conversation. On me dit qu'il y a eu du délire pendant la nuit. Le pouls est à 1 1 0 ; assez mou et dépressible ; céphalalgie ; sentiment de brisement général dans les membres et les reins; agitations; quelques inspirations plus profondes et comme supérieures de temps en temps; langue blanche et comme cotonneuse; enduit gingival; érythème scrotal. — Bouillon froid; eau de Seltz et sirop de groseilles glacé; un grand bain tiède et aussitôt après 60 gr. d'huile de ricin émulcionnée.

Le soir, temp. 39°, 9; même état à peu de choses près, malgré quatre selles produites par le purgatif.

13 juillet dans la soirée de la veille, un grand nombre de gens sont venus s'enquérir de la santé du P. M,... et l'oni importuné de leurs paroles; aussi à la fin du jour se sentail-il très-fatigué de corps comme d'esprit; la nuit a été mauvaise; délire; agitation; quelques efforts de vomissements ; respiration élevée ; supérieure de temps en temps ; T. SO'?; pouls fréquent, demi-plein, moins dépressible que la veille; même étal de la

langue; sensibilité épigastrique et abdominale; pas de selles depuis la veille à midi. — Même prescription que la veille y compris l'huile de ricin ; défense de recevoir des visites.

Le soir, un peu d'amélioration, dirait-on, dans l'état général; cependant bien que le malade soit plus tranquille et dise que ses douleurs de tête sont moins fortes, on sent qu'il est déprimé et dans un élal de somnolence. Pouls à -120; sans plénitude; peau halitueuse; les nausées ont cessé; la langue est moins cotonneuse; T. 39'', 2; quatre selles par le purgatif épigastre et abdomen moins sensible; l'urine de ce jour donne les indications suivantes :

Couleur jaune rouge, avec une réaction sensiblement acide. Traitée par l'acide acétique et la chaleur, elle ne subit aucun changement, donc : pas d'albumine. La présence de la bile a été décelée par la réaction de Gmelin et par le réactif de Cunisset; de plus, en employant le réactif de Petlenkofer, on a obtenu une belle coloratioirviolette, indice caractéristique des acides biliaires.

Au bout de quelques heures, il s'est formé un dépôt assez abondant au fond du verre. Ce dépôt est constitué en grande partie par du mucus, (Signé : Porte.)

Dans la nuit du 13 au 'l'î, le malade se refroidit; on prend d'abord l'abaissement de température pour une défervescence heureuse de la maladie; mais le 15 à une visite du matin, je suis frappé de la situation; T. 35,9; poulsà 106 filiforme; la peau est froide; les extrémités glacées; la tête brûlante ; l'intelligence vacillante ; le sujet répond bien aux questions qu'on lui fait, mais on voit que dès qu'il est laissé à lui-même, il est en état de subdélirium ; agitation se traduisant par des changements incessants de place.

Je questionne le P. M.... avec soin pour savoir s'il a eu quelquefois des accès de fièvre paludéenne ; réponses toujours négatives. — Potion de Todd ; frictions sur tout le corps avec de la teinture d'Uxham ; immersion dans un bain chaud pour rétablir l'équilibre de la circulation périphérique.

Dix heures du matin. La température axillaire est de 36°,1; le pouls à 150; le malade a absorbé environ 200 gr. d'alcool et a été frictionné fortement à plusieurs reprises.

A trois heures du soir, on peut croire à de l'amélioration ; T. 36,7; pouls à 118; petit; un peu d'excitation cérébrale encore, mais moins que dans la matinée; agitation continuelle; les extrémités quoique un peu moins froides sont toujours en désaccord avec la température du tronc et surtout de la tête ; un peu de cyanose sous les ongles.

A onze heures du soir, quelques vomissements glaireux ; toujours l'état d'algidité précité des extrémités; T. 36,5.

15 juillet. Même état tendant à s'aggraver ; la cyanose gagne jusqu'au poignet ; les pieds sont brûlants à la plante ; glacés à la cheville ; les mollets sont froids. — T. axillaire 39,5; tête brûlante; quelques vomiturilions glaireuses; quelques hoquets; deux lavements avec du vin, 150 gr.; tein-

ture de cannelle, 20 gr. — Potion; acétate d'ammoniaque, 15 gr.; sirop d'écorces d'oranges, 30 gr.; cognac, 30 gr.; eau, 60 gr.; boisson glacée; frictions térébenthinées fréquentes.

Quatre heures, soir. L'état est plus aggravé encore; le délire a augmenté; ajouter 2 gr. de musc à une potion semblable à la précédente; mêmes frictions; néanmoins les refroidissements et la cyanose des extrémités augmentent.

Je fais prendre au malade un grand bain synapisé ; la moutarde est bonne et fatigue les assistants sans faire rougir sensiblement la peau des extrémités du P. M... Ce n'est qu'après vingt minutes d'immersion que l'on constate un peu de rubéfaction des membres ; le sujet éprouve alors un sentiment de brûlure dans tout le corps. En le retirant du bain, je constate que le scrotum est d'une couleur rouge vif, ainsi que le pourtour de l'anus.

A peine couché dans son lit, le P. M... recommence à se refroidir. Je lui fais boire un peu de potion de Todd glacée ; il a dans ce moment deux vomissements considérables à cinq minutes de distance.

Il rend, en effet, plus de 1,500 gr. d'un liquide ayant l'aspect de l'eau, à peine un peu alcoolisée ; dans ce liquide flottent des flocons et des filaments de couleur chocolat brunissant davantage par l'exposition à l'air. Les personnes du vulgaire qui sont présentes et qui ont assisté aux épidémies de fièvre jaune sont terrifiées par l'aspect de ces vomissements qu'on appelle vulgairement les vomissements ailes de mouche.

Je fais donner un lavement avec 2 gr. de poivre de Cayenne et 100 gr. de vin comme excitateur de la température; le lavement est rejeté aussitôt.

16 juillet, au matin. Le sujet est au plus mal; agitation; délire; tête brûlante ; extrémités froides et cyanosées ; de temps en temps, un mouvement spasmodique tenant du hoquet et du sanglot. — Vésicatoires aux mollets ; compresses froides sur la tête; potion avec 2 gr. extrait de valériane et 10 gr. d'acétate d'ammoniaque.

Rien ne peut enrayer la marche du refroidissement. Mort sans convulsion à 2 heures 45 minutes du soir.

Autopsie faite une heure après la mort.

Aspect extérieur. — Embonpoint assez marqué ; coloration pâle et même peut-être très-légèrement jaunâtre du plan antérieur du corps ; sugillations ecchymoliques commençantes aux parties déclives ; pas encore de roideur cadavérique ; cyanose des extrémités jusqu'au milieu des avant-bras en haut, jusqu'au-dessus des chevilles en bas. Le tronc et la tête ont conservé une chaleur intense ; les membres sont froids et, peu après la mort, commencent à être envahis par la rigidité.

Thorax. — Un thermomètre est placé dans le thorax dès que les poumons sont mis à nu ; mais un accident empêche de lire la température qu'il accuse un quart d'heure après. Ce thermomètre, placé alors entre

le diaphragme et le foie, accuse 40o,4. Il est probable que la température était au-dessus de H° la première fois.

Les poumons sont crépitants en haut et en avant ; on voit sur leur périphérie les lobules cernés par des lignes noires leur donnant l'aspect polyédriques, et chaque angle des polygones est comme un peu ecchymose. Un peu de congestion hypostatique. A la coupe, on constate que les poumons sont le siège de petits infarctus congestifs au milieu du tissu qui paraît sain.

Un peu de sérosité péricardique ; cœur graisseux et volumineux, pesant 340 gr.; un peu décoloré; les quatre cavités sont parfaitement vides de sang fluide ou en caillots.

Abdomen. — La masse intestinale paraît un peu brune par transparence; cette coloration s'accentue à mesure par le contact de l'air.

L'estomac contient un peu de liquide vert foncé de couleur ; la muqueuse est rosée par le fait d'une congestion parfaitement uniforme; le sujet n'était absolument pas alcoolique. Cette coloration rosée peut être considérée comme liée à la maladie elle-même, car elle est uniforme et a remplacé la teinte grise physiologique. Cette coloration est d'un rose vif.

En ouvrant l'intestin, on constate que la couleur brune observée par transparence, tient à une légère injection de la muqueuse. Un fait remarquable est observé ; c'est que le bord libre de chaque valvule connivente est comme bordé d'un feston ecchymose, semblable à une fine ligne rouge brune. On comprend qu'en plusieurs points il a dû y avoir exsudation sanguine et que les stries noires contenues dans les matières fécales doivent être de petits caillots de sang.

Pas de lésion des plaques de Peyer, mais le fond de la muqueuse de la fin de l'intestin grêle est plus rosé, c'est-à-dire plus congestionné que les parties voisines de l'estomac.

Bâte, pesant 250 gr.; dure et solide; ne présentant en aucun point de la diffluence; couleur ardoisée à la périphérie; marron violet à la coupe; pas de trace de pigmentation.

Foie, pesant 2 kil. 50; décoloré ; jaunâtre ; on voit à la partie moyenne de la face antérieure, un petit infarctus hémprrhagique ancien, en voie de régression; indice d'une hyperhémie hépatique localisée, qu'aurait eu le sujet; mais qui aurait parfaitement guéri, La coloration du foie est jaunâtre, avons-nous dit, moins accusée que la couleur dite cuir de Russie, mais assez voisine cependant de ce ton. A la face inférieure et sur le lobe gauche la couleur est plus foncée, plus marron; le tissu est en ces endroits un peu hypérémié.

A la coupe le foie est sec, son aspect rappelle l'expression du foie demicuit; il est friable ; le doigt pénètre dans sa substance et la déchire avec une extrême facilité ; le sang est cantonné dans les gros vaisseaux de sorte que la coupe du foie est moins humide et un peu plus grasse qu'à l'état normal.

Reins.— Le droit pèse 185 gr.; le 'gauche 195 gr.; quelques trèslégères traces d'hypérémie et à la coupe rien de saillant.

Vessie distendue par un peu d'urine jaunâtre, un peu louche.

Des fragments de foie, de raie, de rein sont rais dans l'alcool el envoyés en France, pour être soumis à l'investigation hislologique de MM. Bonnet et Michel, médecins de la marine, qui ont trouvé dans le foie et dans le rein un état graisseux moindre que dans la fièvre jaune. l'as de pigmentation de la rate. Nous aurons à parler de cette autopsie comme des précédentes, dans le chapitre qui traite de Tanatomie pathologique.

Etat typhoïde.

Dans quelques cas, la fièvre inflammatoire se complique d'état typhoïde. A ce sujet, nous devons répéter ce que nous avons eu l'occasion de dire précédemment. C'est que cet état typhoïde a préoccupé certains observateurs à un point tel qu'ils appelaient la maladie du nom de fièvre typhoïde. C'est là que se trouve le mot d'une énigme qui a longtemps exercé l'esprit des médecins de la marine sans pouvoir être résolu, mais qui aujourd'hui a heureusement trouvé la solution.

Voici le détail de cette particularité : Amie, chef du service de santé de la Martinique, à l'époque ou Dutrouleau était son second à Saint-Pierre, appelait toutes les fièvres inflammatoires insidieuses du nom de fièvre typhoïde. Or Dutrouleau reconnaissant qu'il n'y avait pas là les phénomènes de la véritable dothinentérie niait l'opportunité du diagnostic, et poussant les choses à l'extrême dans un sens, tandis qu'Amie les poussait à l'extrême dans l'autre ; il est arrivé à dire que la fièvre typhoïde est inconnue, ou à peu près, aux Antilles.

Nous avons là une fois de plus l'exemple frappant que la vérité n'est pas dans les extrêmes; et en effet les malades d'Amie n'avaient pas la vraie fièvre typhoïde mais seulement un état typhoïde compliquant la fièvre inflammatoire. La dothinentérie de son coté n'est pas inconnue aux Antilles; mon camarade Brassac entre plusieurs autres l'a démontré, et moi-même j'ai eu l'occasion de m'en assurer de la manière la plus certaine.

Ai-je besoin de décrire avec grands développements cet état typhoïde que présentent les malades atteints de fièvre inflammatoire dans certains cas? Non, car en disant que cet état peut être caractérisé du nom d'insidieux, de malin, on fournit sur son compte des renseignements nécessaires. Il suffira de relire les phénomènes énumérés dans la description de la fièvre inflammatoire intense de forme insidieuse pour comprendre qu'une description plus détaillée serait ici un double emploi.

ni CHAPITRE IV.

L'état typhoïde dont nous nous occupons ici, n'est pas l'apanage exclusif du degré intense. Nous avons vu en parlant de la forme insidieuse du second degré, que l'on note parfois une légère stupeur qui ne peut être attribuée qu'à ce qu'on appelle l'état muqueux ou typhoïde léger. C'est plutôt une menace que la maladie même; c'est ce qu'on a appelé la maladie fruste, incomplète, le morbus lévissimus et que nous n'avons pas besoin de décrire, mais qu'il nous fallait signaler, pour bien faire saisir au lecteur toutes les variétés qui peuvent être observées; car bien que celles-ci soient en général la compagne des atteintes de peu de gravité, l'obscurité des symptômes et la prolongation de la maladie sont de nature à préoccuper le médecin qui peut craindre à chaque instant l'explosion d'accidents plus graves.

Pour ces cas comme pour les précédents, n'oublions pas de dire qu'une expectation doublée d'une exacte et attentionnée observation du malade à tous les instants est la ligne la plus sage que peut suivre le médecin. A mon avis, toute brusquerie dans la thérapeutique, toute médication vigoureuse ne pourrait que provoquer des accidents; le mieux est de faire le nécessaire, au jour le jour, sans médicaments énergiques tant que les symptômes ne sont pas menaçants et d'attendre patiemment que la convalescence arrive, tout en se tenant prêt à agir aussi vivement que cela sera nécessaire, le cas échéant

Ulcération des bourses.

Ai-je besoin d'insister bien longuement sur ce petit accident que j'ai vu survenir dix ou quinze fois sur quatre cents cas de fièvre inflammatoire et qui a nécessité alors un pansement fait avec soin, des bains, des lotions émollienles?ll suffit, je crois, de le signaler sans avoir besoin d'insister plus longuement, car un peu de linge ceraté, quelques hypnotiques locaux en ont eu toujours raison en une ou deux semaines chez les sujets que j'ai observés. Nous aurons à revenir sur cette ulcération des bourses en faisant l'analyse des symptômes.