URINES

Les urines présentent dans la fièvre inflammatoire des caractères très-intéressants à constater et qui sont très-bien en rapport avec le degré de la maladie. C'est au point que je les ai consultées très-souvent, non-seulement pour le diagnostic absolu de la maladie, mais encore pour la détermination de son intensité relative, et toujours elles m'ont fourni d'excellentes indications.

Il est nécessaire de faire tout d'abord ici une sorte de digression dont on appréciera l'importance, je veux parler de l'étude faite par un médecin de la marine, M. Vidaillet, sur les urines de la fièvre jaune {A7xhives de médecine navale^ t. XII, p. 57.) — Voici la substance de ce travail :

Douze ou vingt-quatre heures après l'invasion de la maladie, dit M. Vidaillet, si on verse dans un verre contenant 450 grammes d'urine, quelques gouttes d'acide nitrique; il se forme, en quelques secondes, une zone blanchâtre, albuminoïde, divisant le liquide en deux parties. Celle du dessus est constituée par l'urine dont la nuance n'a pas changé, celle du milieu a pris une teinte rougeâtre et enfin la partie tout à fait inférieure a pris une teinte couleur curaçao ou jaune orangé.

Cette zone blanchâtre opaline que M. Vidaillet appelle l'anneau prémonitoire, est pour lui l'élément de diagnostic le moins douteux du début de la fièvre jaune. Notons ce fait en passant et faisons remarquer qu'il dit ne l'avoir jamais trouvé ni dans la fièvre rémittente bilieuse, ni dans la fièvre intermittente paludéenne.

La zone précitée varie d'épaisseur, elle est soluble, dit-il, dans un excès d'acide ou plutôt prend une teinte brun verdâtre de bas en haut, probablement d'après lui par la combustion de la substance altérée et transformée par l'oxygène du réactif. A mesure qu'elle disparaît, l'urine devient effervescente, et M. Vidaillet fait remarquer que cette effervescence est encore un caractère très-important, car elle n'a lieu qu'au début ou à la période de déclin, quand l'affection doit avoir une terminaison heureuse.

M. Vidaillet ajoute, dans son travail, qu'après avoir examiné une quantité très-considérable d'urines, il est arrivé à pouvoir dire que, lorsque l'anneau n'existe pas, il n'y a pas de fièvre jaune. Il a noté que, dans la fièvre jaune, l'albumine apparaît douze heures après l'anneau précité, elle est d'abord flottante, opaline et presque transparente comme un nuage, puis se précipite au fond du verre comme un flot de pus.

Lorsque la maladie doit se terminer heureusement, elle repasse

par les modifications inverses avant de disparaître entièrement, de telle sorte qu'à un moment donné, l'anneau dont nous parlions reparaît, que reffervescence se montre de nouveau et que la matière colorante de la bile se retrouve dans l'urine. Ajoutons que tous ces phénomènes se présentent pendant que le pouls tombe au-dessous de 60.

Or, après avoir cité ce travail, jo dirai que j'ai trouvé, dans l'urine de la lièvre inflammatoire, des caractères tellement voisins, sinon semblables, de ceux rapportés par M. Vidaillet, à la fièvre jaune, qu'il est indispensable de les rapprocher. Je vais donc énumérer tout d'abord ce que l'on voit en regardant les urines dans les diverses phases des trois degrés de la maladie, et la comparaison ressortira naturellement d'elle même-ensuite.

Premier degré, léger.

Si on examine l'urine peu après le début de la période fébrile, on voit qu'elle a été excrétée en quantité normale ou à peu près, c'està-dire par une miction de 4 00 à 450 grammes, et qu'elle présente les caractères de coloration et de densité de l'urine fébrile.

Si on verse quelques gouttes d'acide azotique dans un verre, on n'y voit d'abord aucun changement se produire. Mais lorsque cet acide est dans la proportion de 4 gramme pour 5 00, ou pour 50, on voit une légère coloration brun violet se dessiner d'une manière presque insensible d'abord, puis d'une façon plus accentuée, et bientôt celte coloration est très-bien marquée. Si on regarde avec attention alors le verre à expérience, en ayant soin de le poser sur une table entre soi et le jour, on voit que le liquide est partagé en trois couches bien distinctes : une, la plus inférieure, est un peu trouble, à peine d'un gris brunâtre; cette couche, qui a l'apparence d'un très-léger nuage, est formée par du mucus qui existe dans l'urine en plus grande quantité qu'à l'état physiologique. La seconde ou moyenne est plus foncée sensiblement et a en épaisseur la moitié environ de celle de chacune des deux autres. La troisième ou supérieure conserve assez bien les caractères de l'urine normale.

Dans tous les cas, il n'y a eu ni trouble de la limpidité ni dépôt apparent, rien en un mot que cette coloration d'un brun violet ou marron qui prend bientôt une intensité telle qu'on ne saurait la méconnaître. J'ai examiné comparativement des urines provenant d'un accès de fièvre paludéenne bénin et simple, d'une phlegmasie légère des bronches, d'un amygdalite qui a guéri par résolution, je n'ai pas constaté celte coloration brun violet ou brun marron

précilée qui ma semblé être déjà un indice diagnostique de la maladie, bien qu'à la rigueur on puisse ne le considérer que comme un phénomène purement fébrile.

J'ai fait analyser par mon ami le docteur Porte, pharmacien de 4'« classe de la marine, chef du service pharmaceutique de la Martinique sous mes ordres, ces urines du degré actuel, il m'a dit qu'elles se faisaient remarquer par l'excès de l'acide urique et des matières organiques, solubles, sans cependant qu'il y eût trace, soit de bile, soit d'albumine.

Une fois la période fébrile terminée, les urines rentrent dans les conditions normales, après avoir été légèrement effervescentes, et on ne trouve bientôt plus aucune particularité qui puisse être rattachée à la maladie de près ou de loin.

Deuxième degré, moyen.

Lorsqu'on analyse les urines d'un individu atteint au second degré, on y trouve les phénomènes indiqués précédemment à un point plus accentué. C'est ainsi qu'après quelques heures de fièvre, l'urine émise en quantité souvent normale, mais souvent aussi avec peu d'abondance, est colorée comme l'urine fébrile; quelquefois elle est parfaitement limpide, d'autres fois elle contient un très-léger nuage qui n'altère cependant pas sensiblement sa limpidité. L'addition d'acide azotique y produiï cette sorte d'anneau signalée par M. Vidaillet, et dans la partie inférieure la couleur violette de plus en plus foncée, due h l'acide rosacique qui accompagne les urates et l'acide urique.

Au-dessus de cette couche, qui n'occupe guère que le cinquième inférieur du verre, se trouve une portion fortement colorée en violet brun ou violet marron occupant souvent les deux cinquièmes intermédiaires. Cette couche est si bien et si clairement délimitée en haut, qu'on dirait qu'elle est surmontée d'une petite pellicule, suivant la manière dont on regarde le jour à son travers, et cependant on peut se convaincre, en changeant de position, que cette pellicule intérieure n'est qu'une illusion d'optique.

Au-dessus de celte portion, dont nous venons de parler, se trouve dans les deux cinquièmes supérieurs une couche où l'urine semble avoir conservé son apparence normale ou a à peine bruni un peu.

Cette urine présente très-bien, ai-je dit, au degré qui nous occupe, l'apparence d'un anneau médian coloré, qui n'est pas sans avoir les analogies les plus grandes avec ce que le D'- Vidaiilet a signalé pour les urines de la fièvre jaune.

L'analyse chimique ne révèle de la bile que dans un certain nombre de caS; el généralement en petite quantité dans ce degré de la fièvre

dite inflammatoire. Voici d'ailleurs deux analyses faites par mon excellent ami, le D"" Porte :

Urine de la fièvre inflammatoire.

Cette urine offre une réaction acide au papier de tournesol. Traitée par la chaleur, elle ne change pas d'aspect : donc, pas d''albumine.

L'acide azotique, ajouté goutte à goutte, détermine une coloration violette qui devient de plus en plus foncée, coloration due â l'acide rosacique qui accompagne les urates et V acide urique.

Une petite quantité d'urine, évaporée à siccité, a été traitée d'abord par l'acide azotique, puis exposée aux vapeurs ammoniacales ; on a obtenu aussitôt la réaction caractéristique du purpurate d'ammoniaque, indiquant la présence de V acide urique, ?&sde bile (réactifs de Gmelin et de Cunissetjc

Urine du même malade le lendemain.

Urine à réaction acide. Pas d'albumine. Réaction du purpurate d'ammoniaque moins prononcée que la veille : Acide urique en moindre quantité. Dépôt nuageux, constitué par des flocons de mucus; pas de bile.

Autre analyse d'urine de fièvre inflammatoire.

Cette urine a une réaction faiblement acide. Sous l'influence de la chaleur, pas de changement : avec l'acide acétique et la chaleur, rien; donc, pas d'albumine.

En y ajoutant de l'acide azotique, goutte à goutte, il se forme dans le vase une auréole violette, produite par l'acide rosacique. Si l'on évapore une petite quantité d'urine, qu'on traite par l'acide azotique, et qu'on expose ensuite aux vapeurs ammoniacales, on obtient la réaction du purpurate d'ammoniaque : indice delà présence d'une assez grande proportion d'acide urique. Pas de bile (réactifs de Graelin et de Cunisset).

A mesure que la fièvre tire à sa fin, il se produit quelques modifications; l'intensité de la coloration par l'acide azotique diminue, en même temps que le mieux se montre et s'accentue. Puis, après la rémission, l'urine rentre dans les conditions normales après avoir été effervescente, comme nous allons le voir pour le degré suivant, pendant un ou deux jours.

Troisième degré intense.

Si déjà nous avons vu des phénomènes spéciaux, différencier le second du premier degré, nous allons voir que le troisième degré est bien caractérisé aussi de son côté de manière à ce que le diagnostic différentiel pût très-bien en être établi au besoin rien que par l'aspect des urines.

D'abord, il faut noter le fait d'une très-peu abondante excrétion

d'urine pendant la période de fièvre de ce troisième degré, fait qui, sans être très-absolu toujours, est le plus souvent assez accentué pour servir de premier point de différence.

D'autre part, si les caractères, que l'on voit au premier aspect, ne sont que ceux de l'urine fébrile, il n'est pas difficile de constater que la très-grande élévation de température a profondément modifié la composition du liquide rénal. Et, en effet, l'acide Initrique ou la chaleur produisent un précipité abondant d'albumine, ce qui n'existait pas dans les degrés précédents.

La coloration violette, dont j'ai parlé précédemment, est intense dès qu'on met de l'acide azotique au contact de cette urine et bientôt cette coloration est tellement intense que l'urine semble noire.

Assez souvent, il n'y a pas de bile, mais cependant elle est loin de faire toujours défaut, car, dans maintes circonstances, M. Porte en a manifestement trouvé les réactions. Voici une de ses analyses qui le prouve :

Analyse d'un échantillon d'' urine.

Cette urine offre une réaction acide. Elle se trouble sous l'influence de la chaleur. Additionnée d'acide acétique et chauffée ensuite, elle laisse déposer un précipité floconneux abondant. L'acide nitrique y produit un précipité volumineux, coloré en rose. Tous ces caractères indiquent la présence d'une grande quantité d'albumiiie.

Enfin, ia réaction de Gmelin (acide nitrique) a été essayée sur une autre partie, après en avoir séparé l'albumine par la coagulation, et a donné des résultats dénotant la présence de la bile dans cette urine. (D"^ Porte.)

L'albumine persiste dans l'urine pendant tout le temps que dure la période fébrile; et, à mesure que la fièvre diminue, cette albumine va en diminuant aussi de plus en plus. Si bien qu'au moment de la rémission, en général, elle a entièremnt disparu. Je dois dire cependant que, dans certains cas plus graves que les autres, l'albumine a persisté pendant un temps plus ou moins long après l'établissement de la seconde période.

Le moment de la rémission est annoncé généralement, dans le troisième degré et quelquefois dans les autres, par l'apparition d'un phénomène très-apparent dont j'ai parlé déjà : Les urines deviennent effervescentes aussitôt qu'on y verse un peu d'acide azotique, indice d'un excès de carbonates. Dans l'observation de Gavé, rapportée précédemment, on trouvera une analyse d'urine de M. Porte qui montre qu'il a reconnu à cette époque des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien dans les urines.

Pendant la convalescence, les urines présentent dans le troisième degré l'indice de l'urine anémique, preuve que l'organisme a reçu

une atteinte sérieuse, que le sujet a subi une maladie qui l'a trèsnotablement affaibli.

Si, maintenant que nous avons rappelé les indications données par M» Vidaillet pour le diagnostic de la fièvre jaune, et que nous avons énuméré ce que Ton voit dans les urines de la fièvre inflammatoire, nous voulons jeter un coup d'œil comparatif, nous constatons que, dans le troisième degré de la maladie que nous étudions, l'urine présente exactement tous les caractères que l'ou trouve aux excrétions vésicales du typhus amaril et, certes alors, n'avons-nous pas le droit d'en prendre acte pour y revenir plus tard quand nous nous occuperons de la pathogénie et de la nature de cette fièvre inflammatoire.

TENDANCE AUX HÉMORRHAGIES.

Il faut faire une distinction en parlant deshémorrhagies qui s'obsvent quelquefois dans la fièvre inflammatoire ; en effet, il est nécessaire de parler séparément de celles qui apparaissent au début de la période fébrile et de celles qui surviennent pendant la seconde période.

Hémorrhagies de la période fébrile. — C'est presque exclusivement répistaxis que l'on constate à cette période, et je crois même que, dans les rares cas oii l'on a signalé une hémorrhagie buccale à ce moment, c'est qu'on avait affaire à des malades ayant une fongosité des gencives préexistante à l'affection, de sorte qu'on pourrait peutêtre dire d'une manière absolue que l'épistaxis est la seule hémorrhagie qui survienne dans la première période de la fièvre inflammatoire.

11 est extrêmement rare que cette épistaxis se montre à la période prodromique, comme dans la fièvre typhoïde, en particulier; je ne l'ai observée, dans ces conditions, qu'une fois, il me semble, et je ne puis pas affirmer que cette épistaxis n'appartenait pas, cette fois, à un léger état dothinentérique préexistant à la fièvre inflammatoire proprement dite.

Le plus souvent l'épistaxis se montre quelques heures après l'établissement de la fièvre, c'est-à-dire douze, quinze, vingt-quatre heures après le début de la première période. Cette hémorrhagie semble être alors un mouvement critique survenant par excès de congestion de la muqueuse olfactive. Je dois ajouter que j'ai vu, ainsi que je l'ai dit précédemment, cette hémorrhagie critique paraître exercer une influence résolutive très-heureuse sur la maladie.

C'est au point que, quelquefois, je me suis demandé si cette hémorrhagie spontanée n'était pas une indication fournie par la nature au médecin pour lui montrer que les émissions sanguines peuvent

être un excellent agent thérapeutique, mais après y avoir bien roûrement réfléchi, je ne me suis pas rangé à celte opinion au moins pour la grande majorité des cas. Et, en effet, remarquons que si, dans certains cas, l'hémorrhagie nasale a été une crise favorable dans un nombre aussi grand, dans d'autres peut-être, cette hémorrhagie n'a été qu'un épiphénoméne n'ayant aucune influence apparente sur la marche de la maladie quelle qu'ait été son abondance.

D'autre part, le temps où on usait largement des émissions sanguines, n'est pas bien loin de nous encore et j'ai eu entre mes mains, un nombre assez grand d'observations de cette époque pour constater par des chiffres nombreux que nos devanciers ne guérissaient ni mieux ni plus vite la maladie dont il est question ici.

Enfin, j'ajouterai que tant dans cette fièvre inflammatoire que dans d'autres maladies, j'ai vu les sujets être si profondément débilités dans les colonies par la moindre perte de sang que j'avoue ma répugnance pour les émissions sanguines. Sans doute, me dira-t-on, il n'est pas opportun de songer à l'affaiblissement ultérieur que peut entraîner tel moyen thérapeutique, quand on ne sait pas si le ma-^ lade vivra demain au cas où on ne le saignerait pas, et je prie le lecteur de remarquer que j'ai préconisé ailleurs des saignées locales ou générales pour diverses maladies dans des pays tropicaux autrement plus débilitants que les Antilles, au Sénégal par exemple. Mais n'oublions pas que si ces résolutions qu'il faut considérer comme extrêmes, sont parfaitement justifiées, quand il y a péril en la demeure; dans le cas présent, ce péril étant nul, l'émission sanguine n'est plus justifiée par la seule raison qui pouvait l'indiquer. Eémorrhagies de la seconde période.— Cq% hémorrhagies sont de trois sortes : celles du nez, celles de la bouche, celles de l'anus, Mais au fond, elles appartiennent à la même cause, ce sont des pertes de sang secondaires par altération du liquide, autant que par celle des solides du corps.

Dans le premier et le second degré, il n'y a généralement pas de fortes hémorrhagies, mais dans le troisième, il survient quelques rares fois, soit des épistaxis, soit des hémorrhagies gingivales ou linguales, soit des pertes de sang par l'intestin plus ou moins abondantes. Dans tous ces cas, rares heureusement, l'indication est de lâcher d'arrêter, le plus vite possible, la perte du précieux liquide vital. M. Ballot (i« trim. -îseo) a vu une hémorrhagie se faire jour par un vésieatoire, d'autres observateurs ont constaté des faits analogues mais toujours rares, do sorte qu'on ne peut presque les enregistrer que pour mémoire ici, alors qu'ils sont si fréquents dans le véritable typhus amaril.