TRAITEMENT

Civiale, avec son g’rand sens pratique, faisait assez bon marché des théories sur les causes et la pathog’énie de la fièvre urémique. Cherchant surtout la conduite à tenir au lit du malade, il était arrivé au résultat suivant, qui est encore le meilleur:

Il avait remarqué qu’oprès une sueur abondante, la fièvre cesse en g’énéral presque complètement ; fort de cette observation, il favorisait le troisième stade au moyen des diaphorétiques et des boissons chaudes.

Quant au sulfate de quinine, Civiale le conseillait, et c’est un médicament qui ne pouvait pas ne pas devenir classique pour combattre des accidents présentant parfois tant d’analog’ie extérieure avec la fièvre intermittente. Ce sel a été préconisé ég’alement par Bricheteau, Perdrigeon,

Phillips, Mauvais, de Saint-Germain, c’est-à-dire par presque tous les auteurs qui ont traité de la fièvre urémique. Mais quelle est, au vrai, la valeur du sulfate de quinine?

Nous avons essayé, dans un certain nombre de cas de fièvre urémique, d’étudier l’effet de ce médicament, administré soit par la bouche, soit en injections sous-cutanées dans le cas de vomissements incoercibles.

Ces injections sous-cutanées ont été faites d'abord avec une solution contenant 1 g’ramme de sulfate de quinine pour 10 g’rammes d’eau acidulée, puis plus tard, avec une solution contenant 1 g’ramme pour 5.

Nous pratiquions les piqûres sur les cuisses ou sur l’abdomen. Chez un seul malade, elles ont paru douloureuses. Une fois nous avons observé (obs. X) la formation d’un abcès presque au niveau d’une piqûre; mais l’étendue et la marche de cet abcès nous a fait voir qu’il était de la nature de ceux qui viennent compliquer la fièvre et dont nous avons donné la description dans la première partie de ce travail.

En examinant les observations III, X et XII, et en tenant compte de l’irrég’ularité du pouls et de la température qui font qu’on peut moins bien jug-er de l’action d’un médicament dans la fièvre urémique que dans une maladie à marche bien régulière, on voit que le sulfate de quinine fait baisser un peu la température quand on le donne à dose très-forte, je dirais presque trop forte , mais qu’il ne produit pas une défervescence durable et ne s’oppose pas au retour des accidents.

Le sulfate de quinine serait donc loin, à notre avis, de mériter tous les éloges qu’on en a faits dans le traitement de la fièvre urémifjue.

A ce propos, nous dirons que Thompson i’a complètement abandonné. M. Reliquet {Opér. des voies iirin.) déclare qu’il a également renoncé à s’en servir dans le traitement de la fièvre urémique.

C’est à la potion de Todd ou au thé au rhum, combinés avec la g’iace à l’intérieur dans les cas de vomissements, et avec le réchauffement du malade par les moyens externes, couvertures, édredons, etc., qu’on doit les meilleurs succès.

Ce traitement, on le voit, est très-simple; je crois qu’il rend de véritables services, et j’ai vu, après des accès formidables (obs. XIII), des malades traités énergdquement par l’alcool se réveiller le lendemain dans un état relativement satisfaisant et ne se sentant presque plus de leur accès. C’est donc aux sudorifiques et à l’alcool qu’on aura recours dans le cas d’accès de fièvre bien marqués. Dans certains cas, surtout dans ceux où la douleur de reins est notable, on fait usag-e de ventouses sèches et même scarifiées, selon l’état du sujet. Ces ventouses, appliquées sur la rég-ion lombaire, m’ont paru rendre de bons services. Les ventouses sèches peuvent être appliquées tous les jours, pendant un temps assez long*, et sont utiles surtout chez les vieillards qui ne pourraient supporter les ventouses scarifiées.

Pour la plupart des auteurs français, la prophylaxie de la fièvre urémique se borne à quelques précautions qui ont leur importance, bien qu’elles soient trop souvent insuffisantes pour prévenir les accès.

En effet, le point de départ, c’est-à-dire la sensibilité de la muqueuse nréthro-vésicale, est un peu en dehors de notre action. Le chloroforme ag*!! peu sur cette sorte de sensibilité org’anique qui n’est pas perçue par le sujet. Sans cela, les fonctions vitales s’éteindraient en même temps que les fonctions de relation chez les malades soumis à l’action du chloroforme.

Pourtant liolt {On the immédiate treatmeni of stricture of the nrethra. 3® édit. Lond., 1868, p. 127) recommande le chloroforme en ces termes :

« Dans mes derniers cas, j’ai adopté la conduite recoin-

i; mandée par le Johnson, dans son mémoire sur les frisn -sons. Cette conduite consiste à administrer le chloroforme é dès le début du frisson; et, d’après l’expérience que j’ai J de ce traitement, il réussil à arrêter immédiatement l’accès,

■ et ordinairement à empêcher la récidive; ce qui est un résultat précieux pour le malade, car l’accès n'est pas (, alors suivi de l’état de lassitude et de faiblesse qui résulte

d’un véritable frisson. »

Peut-être que des narcotiques employés topiquement, à dose assez élevée, pourraient avoir quelque action prophylactique en eng'ourdissant directement les nerfs de la ■muqueuse.

Roser pense qu’on éviterait la fièvre urémique en faisant lau malade, avant l’opération dont on redoute le résultat, :iine injection sous-cutanée de morphine.

Ce moyen simple et sans dang*er devrait être essayé.

Les chirurg'iens qui redoutent l’action de l’urine sur les laies et M. Gosselin en particulier, ont conseillé, pour rendre ce liquide aussi aqueux que possible, d’administrer 5,11 malade des boissons aqueuses en g*rande abondance. Cette précaution, recommandée surtout pour l’uréthrotoaiie, n’a peut-être pas toute l’importance que quelques- u ns 'ui attribuent, surtout au point de vue de la préservation lie la fièvre. Mais elle n’est certes pas nuisible et elle peut encore avoir du bon pour la raison suivante :

Si l’on admet avec M. Muron (Pathog'énie de l’infiltration l’urine), que les urines riches en sels soient plus dang’e- ’euses que les urines peu charg-ées, il est bon d’essayer l’obtenir des urines très-aqueuses ; car, pour être assez •are, l’infiltration d’urine survient quelquefois après l’uréihrotomie interne, et c’est alors une très-bonne condition jue d’avoir des urines aussi innocentes que possible.

Comme nous avons vu que plus un instrument était dur )u rigide, plus il risquait de causer la fièvre , on ne devra ‘mployer les instruments métalliques qu’en cas de néces-

sité et se servir usuellement des instruments souples et mous.

De plus, précaution cpii a été recommandée par tous les chirurg'iens, il faut fuire dans l’urèthre et dans la vessie des séances aussi courtes que possible. Pour la lithotrilie en particuliei*, tous les moyens compatibles avec la prudence, qui permettront de limiter la durée de chaque séance, devront être employés.

L’usag'e des sondes et des boug“ies à demeure ne devra être adopté qu’en cas de besoin évident. Bien que certains malades puissent porter une sonde à demeure pendant six mois sans être incommodés, comme rien que l’expérience ne peut faire reconnaître cette immunité, il faut toujours craindre la fièvre quand on emploie ce moyen de traitement, et nous pensons que toutes les fois que cela est possible, il faut préférer à la sonde à demeure les cathétérismes répétés autant de fois qu’il en est besoin pour remplir les indications; ces caihétérismes doivent être pratiqués avec des sondes molles eu gomme ou mieux eucoi'e en caoutchouc.

Je terminerai ce qui a trait à la prophylaxie en exposant la méthode suivie par Civiale, qui faisait précéder toutes ses opérations d’un traitement préparatoire auquel il attribuait la plus g-rande importance.

L’exemple de Civiale a été suivi par divers chirurgiens. Notre maître, M. Guyou, applique presque toujours le traitement préparatoire. Il en est de même de la plupart des chirui-g’iens français.

En Angleterre, Fergusson le recommande : « J’attache, » dit-il, (1) « une grande importance aux manipulations thérapeutiques préliminaires J’ai parfois été frappé de leurs effets La dilatation de l’urèthre par des bougies avant le broiement, diminue l’irritabilité de l’urèthre. »

(l) W. Fergusson, Lectures on the progress of analomy and surgery, etc. London, 1867.

11 dit ensuite que cette pratique peut prévenir la fièvre. V^oyons donc exactement quelle était la méthode de Civiale.

Après avoir insisté sur la sensibilité de l’urèthre et sur la valeur de cette sensibilité comme cause des divers accidents qui suivent les opérations, cet auteur nous apprend ainsi sa manière de faire (1) :

« Le traitement préparatoire que j’ai institué n’est que l’application d’une loi de physiolog'ie que tous les médecins connaissent. 11 est constaté, en effet que le contact ménag’é, rég’ulier et souvent répété d’un même corps avec les surfaces muqueuses, a pour conséquence à peu près constante d’émousser la sensibilité de ces surfaces et de modifier leur vitalité.

« C’est par l’observation attentive de cette loi, (|ue j’ai été conduit dès le début de ma pratique, à me préoccuper de la préparation des malades que je devais opérer.

« Quant au procédé, à son emploi et aux conditions les plus propres à en assurer le succès, ces détails ont été réglés par l’expérience et sont exposés dans mon traité de la lithotritie et^dans l’ouvrag'e que je publie aujourd’hui.

« Le moyen qui me paraît mériter la préférence et que je ne crains pas de recommander à -l’attention des chirurg’iens, consiste dans l’usag’e des boug-ies molles, en cire, instruments fort communs et très-usités en chirurg'ie, et dont j’ai soumis l’emploi à des rôgdes déterminées, précises, de manière à rendre son action plus douce et plus sûre.

vv On porte dans l’urèthre une de ces bougâes très-fines, très-lisses et très-molles, qu’on relire immédiatement.

c( Cette opération est répétée le lendemain et les jours suivants. Si le canal est très-irritable, la boug-ie est retirée dès que le malade commence à souffrir, sans môme qu’elle ait pénétré profondément; elle n’arrive quelquefois à la vessie que du troisième au cinquième jour.

(I) -Maladies des organes génito-urinaires, l. III, page h(rl.

« En procédant avec une extrême lenteur, sans mouve- | inents saccadés à l’entrée comme à la sortie de la boug-ie, I et en ne la laissant jamais séjourner, elle n’occasionne I qu’une douleur très-légère, qui cesse bientôt, et chaque f| jour ensuite son introduction est de moins en moins I sentie. A la première bougie, on en substitue une un peu J plus volumineuse, et l’on arrive ainsi très-graduellement ; jusqu’à celles qui remplissent la capacité normale de l’u- j rèthre. |

Civiale expose ensuite comment un modifie la sensibi- | lilé de la muqueuse vésicale par des injections répétées, j M. Reliquet emploie beaucoup les injections d’eau phé- j niquée au millième, qui ont l’avantage d’être désinfec- | tantes.

La plupart des cbirurg’iens ont adopté la méthode de l Civiale, qui consiste à émousser par les moyens que nous j venons d’indiquer la sensibilité de la muqueuse urinaire.

Ce fait pratique, ainsi que l’accoutumance au passage des instruments, sont encore des arg’uments qui viennent plaider pour notre théorie de la fièvre urémique.