CHAPITRE II

DE LA FJEVRE CONSIDEREE DANS CHAQUE MALADIE DES VOIES URINAIRES EN PARTICULIER,

Nous nous proposons d’étudier dans ce chapitre la fièvre (jui survient spontanément dans le cours des maladies des

voies urinaires prises chacune en particulier

Pour chaque maladie, nous avons deux points à considérer

1° La forme et l’intensité de la fièvre qu’on peut rap porter à la maladie elle-meme, c’est-à-dire la fièvre de réaction ;

2“ La fréquence plus ou moins g'rande de la complication de lièvre urémique, reconnaissable aux symptômes décri I s plus haut.

La distinction est très-difficile à faire et serait impossible dans la plupart des cas sans le thermomètre. Cetinstru ment nous a été d’un puissant secours en nous conservant la forme exacte de chaque fièvre et en nous montrant de; élévations de température que nous ne soupçonnions pas 11 nous a permis dans bien des cas de porter un diagnostic très-probable sinon certain En effet, il est assez rare que les maladies des voies urinaires se compliquent spontanément d’accès urémiques très-marqués et très- nets, bien que la chose puisse avoir lieu, comni^ nous en montrerons des exemples. Dans ce cas le diagnostic est facile.

Au contraire, le diag-nostic de la seconde forme que nous avons décrite, c’est-à-dire de la fièvre continue ré-' mittenle peut présenter les plus g’randes difficultés. On n’a pas trop de tout l’ensemble des symptômes pour se prononcer, et souvent meme on n’arrive au diag’iiostic que par exclusion, c’est-à-dire par le manque de lésions connues pouvant expliquer la fièvre.

Cependant Je diag’noslic est d’autant plus important que :6tte forme lente de la fièvre est assez commune et qu’elle teut être la source d’indications chirurg'icales soit positives >Dit nég’ativiîs.

Parmi les maladies des voies urinaires, je ne m’occuperai que de celles qui ont par elles-mêmes une influence ■érieuse sur la miction. Ainsi, je laisserai de côté lablen- ■orrhag’ie qui est apyrétique le plus souvent comme chalun sait, et dans laquelle je ne crois pas que des accidents lîbriles sérieux aient été signalés en dehors de complica-' ,ons inflammatoires bien définies.

Parmi les maladies de rui’èlhre qui font obstacle à la ■diction, nous trouvons en première ligme les rétrécisselents.

Les rétrécissements sont tantôt le produit d’un processus (ès-lent, sur lequel on discute encore, mais qui en tout lis n’est pas inflammatoire (si ce n’est tout à fait au début), mlôt le résultat de la formation d'une cicatrice pure et mple. Ce dernier mode de production des rétrécissements test pas plus inflammatoire que le premier. Il suppose terne l’absence d’inflammation^ ou tout au moins une inl'.mmation à un taux très-peu élevé pendant que le proïSSLis cicatriciel s’accomplit.

‘Quant aux lésions du canal au niveau du rétrécissement ■dans les portions de l’urètbre qui sont au devant et en trière, elles sont longtemps bornées à un peu d’urélhrite icapable de produire la fièvre.

ÎEn fait, bien des malades portent un rétrécissement peu arqué pendant de longues années sans que leur santé inéraJe en soit atteinte le moins du monde.

'La théorie comme l’observation nous montrent donc que rétrécissements sont les maladies non fébriles tant l’ils ne sont pas arrivés à un certain deg’ré d’étroitesse. ILe jour où la miction devient difficile, la scène change; i vessie ne peut se vider complètement, et on voit surve-

nir un ensemble de symptômes sur lesquels nous reviendrons en traitant des rapports de la stagmation de l’urine avec la fièvre.

En même temps que la vessie se distend, les portions de l’iirèthre postérieures à la stricture subissent de même une dilatation considérable qui peut aller jusqu’à la déchirure, et alors suivant les cas on observe la formation d’un abcès ou.celle d’une poche urineuse, accidents qui s’accompagment d’une fièvre plus ou moins intense.

De ce qui vient d’être dit on peut conclure: Quun rétrécissement qui Ji empêche pas la vessie de se vider n’ amène jamais la fièvre.

Je tiens pour dus à la stagmation tous ces accidents fé-brilesà forme lente sig-nalés par les auteurs dans les cas de rétrécissement.

Avant de laisser de côté la question des rétrécissements' de l’urèthre, je dois dire que les rétrécissements où l’élément spasmodique est en jeu paraissent prédisposer le) sujet aux accès de fièvre urémique. Ces sujets sont d’habitude doués du tempérament nerveux et très- sensibles. Laj plupart des auteurs ont admis qu’ils étaient plus exposés que d’autres aux accidents fébriles après les opérations.

Un org’ane qui joue un g’rand rôle dans les maladies des; voies urinaires, surtout chez les vieillards, se trouveà l’entrée de la vessie chez riiomme: c’est la prostate. Quels sont les rapports de ses maladies avec la fièvre urémique?

Y a-t-il des affections de la prostate qui soient fébriles par elles-mêmes? Telles sont les questions auxquelles nous allons essayer de répondre.

Les inflammations localisées dans la prostate nous pré-f' sentent deux variétés importantes à bien disting-uer:

U La prostatite vraie, inflammation du tissu prostatique lui-même. C’est une affection qui vient compliquer la blennorrhag’ie dans un nombre de cas assez restreint, et qu’on reg’arde comme le résultat d’excès vénériens ou al- ^

cooliques commis par les malades pendant le cours de la chaudepisse. Celte affection peut suppurer; elle se conduit au point de \me de la fièvre comme une inflammation ou comme un abcès ordinaire.

La rétention d’urine pouvant être la conséquence de cette maladie, comme nous en avons nous-même observé un cas remarquable, il ne serait pas impossible que la fièvre urémique s’ensuivît. Mais nous ne savons si ellea étéobservée.

2" On désig’ne aussi sous le nom impropre de prostatite l’inflammation de la muqueuse uréthrale dans la portion ] prostatique. C’est cette inflammation, quand elle est passée ; à l’état chronique, que l’on considère comme la cause de la g’outte militaire. On ne doit pas la confondre avec la forme sig-nalée plus haut. Elle ne donne point lieu à la I fièvre par elle-même, et nous n’’ avons aucun sujet de croire fqu’elle puisse lui donner lieu même indirectement.

Les hypertrophies simples de la prostate se développent «sans fièvre. Mais, comme un de leurs premiers effets est (d’amener la stag-nation de l’urine dans la vessie, elles de- 'viennent par là une des causes les plus fréquentes de la ffièvre urémique. C’est la forme lente de la fièvre qu’on (Observe en g-énéral dans ce cas. Néanmoins nous avons }pu observer de g’rands accès avec frisson, chaleur et sueur :(voy. obs. XIll).

Nous arrivons maintenant aux maladies de la vessie.

Un mot d’abord des cystites :

Il arrive souvent, dans le cours des maladies des voies (urinaires, que le col de la vessie et les dernières parties de l’urèthre deviennent sous l’influence du passag-e des •sondes et des boug-ies, le siège d’une inflammation catarrhale. C’est là ce qu’on désigne sous le nom de cystite du col. Notre maître, M. Guyon, a beaucoup insisté sur la (fréquence de cette affection et sur la rapidité avec laquelle en peut la guérir par une méthode qu’il a imaginée, les instillations de nitrate d’argent (V. thèse de Pouliot).

La cystite du col ne donne lieu, comme de nondjreuses observations thermométriques nous l’ont montré, qu’à une fièvre tout à fait insigniifiante. Il n’est même pas rare de trouver les malades qui en sont atteints complètement apyrétiques.

Quand l’inflammation est un peu plus intense, on observe une lég’ère réaction fébrile à type presque continu, avec une lég’ère ascension le soir. L’ensemble du tracé s’élève à peine de quelques di>dèmes de deg'ré (Voy. obs. et tracé xvi).

Que ferait la cystite aig'uë du corps? Nous n’avons pas de fait qui nous permette de répondre à cette question. Il est probable qu’elle peut donner une fièvre même intense.

Cependant nous avons observé des malades, principalement des calcLileux, qui souffraient beaucoup du ténesme vésical, dont l’iiiâne contenait depuis long-temps un dépôt purulent considérable, et qui pourtant n’avaient pas de fièvre (Voy. obs. et tracé, 17 et 20). 11 faut dire que ceuxlà vidaient bien leur vessie.

Dans un cas, nous avons observé des températures vespérales assez élevées, sans qu’il y eût du reste aucun symptôme de fièvre urémique. Le malade avait des douleurs qui s’étendaient à une g-rande partie de l’abdomen. Ceci, joint à la résistance de l’affection au traitement par les instillations de nitrate d’arg-ent, nous a conduit à penser que dans le cas en question le corps de la vessie était malade comme le col.

Deux observations de cystites chroniques extrêmement pénibles, datant l’une de plusieurs années, l’autre de sept à huit mois et pendant le cours desquelles les malades furent toujours apyrétiques, nous font penser que la stag-nation urineuse est presque essentielle pour amener les complications fébriles (1).

f l) L’un des malades est reniré depuis dans , le service avec de la fièvre, et dans le plus mauvais état général. Il est sorti de nouveau, mais presque mourant.

Si les inflammations simples de la vessie ne donnent m’une fièvre modérée et souvent nulle, il n’en est pas de nême de l’affection calculeuse.

Civiale a insisté avec beaucoup de raison sur une fièvre ;!ontinue rémittente qui s’observe chez certains malades iitteints de la pierre, et qui ne tarde pas à les faire maig*rir ■:;t à abattre complètement leurs forces.

Thompson reg’arde cette complication comme tellement érieuse, qu’il n’hésite jamais à tenter chez un calculeuxla ithot?ntie ou la taille. D’après lui, on a toujours quelque llmnce de sauver un calculeux en l’opérant, tandis qu’en e bornant à des moyens palliatifs, on le livre à une mort certaine qui peut même survenir dans un bref délai.

La fièvre des calculeux a été sig’nalée en outre par la Uupart des auteurs qui depuis Civiale ont écrit sur celte ifïection.

Pour nous, cette fièvre est de la fièvre urémique, exac- '3ment comme celle qui survient après les opérations.

Sans insister davantag'e là-dessus pour le moment, bor- '.ons-nous à faire remarquer qu’elle est le résultat de irritation de la vessie par un corps solide^ le calcul, corps louvent muni d’aspérités ou d’inég’alités propres à exciter "3s extrémités des nerfs sensitifs de la muqueuse s^ésiîale.

Cette excitation doit être très-violente quand la vessie est n peu contractile et que le malade y conserve peu d’uiine.

Ces faits de fièvre chez les calculeux seront rapprochés 'vec fruit de ceux qui surviennent après fintroduction ■ ans les voies urinaires de corps solides, tels que les intruments de chirurg’ie.’

Nous avons passé en revue les affections localisées à l’uèthre, à la prostate et à la vessie.

* Des affections des uretères nous n’avons qu’un mot à dire, c’est la fréquence de l’inflammation de la muqueuse

— so-

dé ces conduits par propagation, chez des sujets dont la vessie reste longtemps enflammée par suite de la stagnation de l’urine.

Les affections du bassinet et du rein seront l’objet de développements assez long’s quand nous traiterons de la nature de la fièvre.

On observe assez fréquemment des accès d’intensité variable au moment où se forment les infiltrations urineuses, ou les foyers urineux.

Dans ces maladies, la fièvre a deux origines : il y a d’abord la fièvre inflammatoire qui tient aux lésions mécaniques ou irritatives causées par la présence del’urinedans le tissu cellulaire. Il y a ensuite la fiès^re urémique, dont le point de départ est la rétention d’urine.

Il est probable aussi que pour certains malades chez qui l’infiltration urineuse gang'rène une quantité plus ou moins g’rande de tissus, on devrait admettre une troisième source de fièvre, la résorption putride, mais nous négligerons pour le moment cette troisième cause de fièvre, afin de ne pas embrouiller notre exposition.

Comme tracés de la fièvre chez les sujets atteints d’infiltration urineuse, nous citerons les n'“iiiet xviii.

Dans le premier, cas très- complexe, la fièvre due à l’infiltration est masquée par un accès intense de fièvre urémique, caractérisé non-seulement par l’énorme élévation de la température, mais encore par des vomissements répétés.

Dans le second, le malade a vu se former son abcès urineux avec une fièvre très- modérée quelques jours après l’incision, il eut un accès modérément intense, dont la cause n’est pas bien nette. Depuis lors, il a subi divers traitements, et entre autres l’urétbrotomie interne sans avoir, jamais de fièvre notable.

Le malade dont nous avons résumé l’histoire dans l’observ. XIX eut sous nos yeux plusieurs petites infiltrations

iirineiises partielles, et chaque fois il avait un peu de fièvre, mais jamais l’ensemble de symptômes qui constitue la fièvre urémique.

En somme, d’après nos recherches, l’infiltration urineuse et la formation de foyers urineux s’accompag'nent d’une fièvre qui peut être assez marquée, mais qui se disting’ue de la fièvre urémique parce qu elle ne présente ni les symptômes typhoïdes ou adynamiques de la forme lente, ni les symptômes g’astriques de la forme aig*uë.

Toutefois il ne faut pas oublier que la fièvre urémique peut coïncider avec l’infiltration.

Le thermomètre peut dans ce cas être utile pour le diag*nostic : à défaut d’un ensemble symptomatique complet, de très-hautes températures et la persistance d’une fièvre irrég’ulière après fincision du foyer urineux feront admettre l’existence de la fièvre urémique.

Les fistules urinaires, consécutives aux infiltrations ou aux abcès urineux, ne s’accompag'nent de fièvre que quand des poussées inflammatoires surviennent dans leurs parois. Malheureusement, si leur existence ne donne pas la fièvre, leur traitement est bien souvent entravé parles accidents fébriles.

En jetant un coup d’œil d’ensemble sur ce chapitre, nous voyons immédiatement que, sauf la formation des abcès urineux qui s’accompag'ne d’une fièvre de réaction, les maladies des voies d’excrétion de l’urine n’amènent par elles-mêmes qu’une fièvre très-modérée et souvent nulle; nous pouvons ensuite dég'ag'er assez nettement une cause presque constante de la production des accidents fébriles désig'nés ici sous le nom de fièvre urémique.

Cette cause, c’est la g'êne dans fémission de l’urine. Ainsi que l’admettait Civiale, cette g’êne de l’excrétion ne tarde pas à retentir sur l’org'ane sécréteur lui-même, et c’est dans les troubles de la sécrétion qu’il faut chercher, comme nous le prouverons, s’il nous est possible, la cause

de la fièvre spéciale qui fait le sujet de cette étude. Ce n’est du reste que par le trouble apporté à la miction qu’on peut expliquer les accès de fièvre sigmalés dans certaines affections de la vessie et de la prostate, comme les cancers, les fong'us, et en g-énéral les diverses tumeurs de ces organes, tumeurs qui, considérées en elles-mêmes, sont des maladies ordinairement apyrétiques.