CHAPITRE III

DE LA FIÈVRE A LA SUITE DE CHAQUE OPERATION DES VOIES URINAIRES EN PARTICULIER.

Nous étudierons ici l’influence qu’exercent sur la production de la fièvre les principales opérations qu’on pratique sur les voies urinaires.

C’est là, comme on le comprend, une question délicate, puisqu’il faut disting'uer dans tous les cas la fièvre traumatique de la lièvi'e urémique, alors que toutes deux peuvent exister. Aussi serons-nous très-réservé dans nos assertions et dirons- nous qu’il ne faut accepter quelques uns de nos résultats que sous bénéfice d^inventaire.

Pour commencer par l’opération la plus simple, nous parlerons d’abord du cathétérisme.

C’est à la suite du passage des sondes que la fièvre a été le plus étudiée; outre la fréquence d’une pareille opération, les praticiens surpris par les accès de fièvre après un simple catbétérisme, étaient naturellement frappés de la disproportion entre la cause et l’effet.

La partie de notre sujet que nous abordons en ce moment étant bien connue, nous serons très-bref et n’insisterons tpie sur quelques points qui ont de rinlérôl.

D’abord, l’intéo’rité ou le mauvais état du canal ont-ils

une influence marquée sur la production des accès de t fièvre après le cathétérisme simple?

A cela nous répondrons sans hésiter que les sujets por- 1 teurs de canaux déjà malades nous semblent plus exposés rà cette complication que ceux dont la muqueuse uréthrale test saine. Cependant, c’est moins dans les affections an- ; ciennes de l’urèthre que dans celles des parties plus pro • 1 fondes de l'appareil urinaire qu’il faut chercher les causes I de prédispositions à la fièvre.

La sensibilité du canal, son hyperesthésie qu’on observe (quelquefois chez les g’ens nerveux paraissent notablement jprédisposer aux accès de fièvre (obs. III).

C’est du reste l’opinion delà plupart des auteurs qui se tsont occupés de ce sujet; c’est notamment l’opinion de Ci- Aviale qui attachait une g’rande importance avant les opéirations sur les voies urinaires à un traitement prépara- Itoire, destiné à émousser la sensibilité de la muqueuse.

Il serait intéressant de savoir quelles sont les parties de ila muqueuse urinaire dont l’excitation par le cathétérisme I donne le plus facilement la fièvre. Nous croyons fermement ipour notre part que plus l’instrument pénètre loin dans lies voies urinaires, plus il a chance de causer de la fîèv^re. (Cela nous paraît ressortir des faits suivants:

Les opérations sur le méat de l’homme ne causent pas (de fièvre; du moins n’en avons-nous jamais observé. Il pairaît en être de même de la portion antérieure du canal.

Pourtant il n’est pas nécessaire que l’instrument pénètre (dans la vessie pour qu’il survienne des accès, et j’ai vu plu- .'sieurs fois la fièvre survenir après des tentatives infrucil tueuses pour franchir un rétrécissement étroit.

Il faut du reste remarquer que de tels rétrécissements j.g’ênent beaucoup la miction èt qu’il peut arriver même, ^surtout si les manoeuvres pour les franchir ont été prolon- Lg“ées, une suppression presque complète du passag-e des urines dans le point rétréci. Chez deux malades auxquels

je fais allusion en ce moment, la vessie ne se viciait jamais, et ce n’est qu’au prix des plus grands efforts qu’ils parvenaient en urinant g’outte à g’outleà en diminuer le contenu. On voit que, dans ces cas le problème se complique, puisque la rétention est une cause toujours prédisposante et quelquefois efficace de la fièvre urémique.

S’il faut dire ma pensée tout entière, je crois que, chez un sujet sain, le seul contact momentané d’une’boug'ie qui ne dépasserait pas la portion spong’ieuse de l’urèthre, n’amènerait la fièvre que très-exceptionnellement.

Je crois au contraire que, dès la portion membraneuse, portion où la muqueuse uréthrale possède sa plus exquise sensibilité, le cathéter a chance de déterminer la réaction fébrile. Cependant, je dois avouer que je ne possède aucun fait précis qui prouve d’une manière positive la vérité de cette manière de voir sur laquelle les idées théoriques ne » sont peut-être pas sans quelque inüuence.

Civiale a beaucoup insisté sur la douceur qu’il faut apporter dans toutes les manœuvres qu’on fait sur les voies urinaires, et il attribue, non sans quelque injustice peutêtre , les accidents de ses rivaux à leur manière d’opérer.

Sans doute, la brutalité est très à craindre pendant le cathétérisme, très à Craindre (juand l’instrument est dans la vessie; pourtant il y a des sujets qui supportent des manœuvres extrêmement pénibles sans la moindre réaction, et il est d'autant plus difficile de dire dans quelle mesure les violences peuvent déterminer la fièvre , que telle opération, dans laquelle on blesse sciemment la muqueuse, est moins suivie de réaction fébrile que telle autre dans laquelle on met tous ses soins à l’épargmer.

Avant de terminer ce qui a rapport au cathétérisme simple, je ne dois pas nég’lig'er de mentionner les effets des sondes à demeure au point de vue du développement des accès de fièvre.

Plus la sonde ou la boug'ie séjourne long'temps dans le

iinal, plus elle a de chances de provoquer les accidents briles ; aussi la plupart des chirurg’iens insistent-ils sur nécessité d’abrég'er autant que possible la durée du con- ■ict des instruments avec la muqueuse urinaire. Cependant, il y a des sujets qui peuvent porter une Dnde dans la vessie pendant plusieurs mois, sans être llteints du moindre accès.

Il est malheureusement impossible de prévoir si tel ijet jouira ou ne jouira pas de cette immunité.

Nous avons observé un cas très-remarquable (obs. XV) lans lequel la fièvre ne vint pas après Turéthrotomie inirne, tandis qu’elle survint au bout de deux jours que le aalade portait une sonde à demeure. Elle fut très-intense, l’on dut suspendre tout traitement.

De ce qui vient d’être dit, on peut conclure : que le cathéirisme amène assez fréquemment la fièvre urémique; que (en ne peut faire prévoir d’une manière certaine si celte cmplication viendra ou ne viendra pas; que nulle doutur dans la manœuvre, nulle habileté opératoire ne saulit en mettre complètement à l'abri; enfin que son dé- 'liloppernent résulte surtout de causes inhérentes au l'jet, l’opération n'étant dès lors qu’une cause occasionïdlle.

Nous ferons remarquer ici que les injections les plus iritantes et même les injections caustiques, poussées dans

Iirèthre et jusque dans la vessie, ne produisent point la ivre urémique. Tl faut donc admettre que l’impression lun corps solide sur la muqueuse uréthro-vésicale est la •ndition opératoire qui favorise le plus la production de t;t accident ; nous avons déjà fait la même remarque à ’opos de la cystite calculeuse.

Après le cathétérisme, les opérations qui se présentent mous tout d’abord sont ruréthrotomie interne et la dililsion. Ces deux opérations peuvent être placées à nôté ane de l’autre, aussi bien au point de vue de leur puis-

sauce pyrogène qu’au point de vue de l’identité des indications qu’elles sont destinées à remplir.

Nous n’avons suivi qu’un malade opéré par la divulsion ; c’est celui qui fait l’objet de notre obs. n“ 1. Or, il se trouvait dans le cas particulier d’afïections rénales anciennes et très-prononcées auxquelles toute opération aurait pu donner le coup de fouet suffisant pour les ramener à l’état aig-u.

A défaut d’observations personnelles, nous avons trouvé dans la thèse de M. Loustau, sur la divulsion , plusieurs tracés qui nous ont permis de comparer la fièvre de cette opération avec la fièvre de l’uréthrotomie interne.

On peut voir, en comparant quelques tracés donnés par les auteurs que nous venons de citer, la g’rande analog’ie qui existe entre les suites de la divulsion et celles de l’uréthrotomie interne, au point de vue de la fièvre.

On peut voir, d’après les tracés de M. Reverdin, comme d’après les nôtres, que quelques uréthrotomies internes n’ont pas été suivies de la moindre élévation de température. 11 en est peut-être ainsi dans quelques divulsions, mais nous n’avons vu aucun tracé qui le prouve.

La conclusion qu’on peut tirer de fétude des faits observés par nous et de ceux que rapportent les auteurs, est la suivante ;

1" La plupart des uréthrotomies sont suivies d’une fièvre lég-ère; peut-être pourrait-on la considérer comme de la fièvre traumatique ;

2” Quelques-unes ne déterminent pas d’élévation sensible de la température ;

3“ D’autres sont mêmes suivies de défervescence chez les malades qui avaient déjà la fièvre par suite de la rétention d’urine;

4“ Enfin, quelques uréthrotomies internes sont suivies de g’rands accès de fièvre urémique;

5° La divulsion semble se comporter au point de vue

de Ja fièvre, à peu près comme ruréthrotomie interne.

Après l’uréthrotomie interne et après la divulsion , il a été vu un certain nombre de cas d’infection purulente. Je ne fais que mentionner cette complication, dont il ne faudrait pas confondre les symptômes avec ceux de la fièvre urémique.

La taille est peut-être de toutes les opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires, celle qui donne le plus > souvent lieu à des accès pernicieux.

N’ayant pu suivre nous-meme que fort peu de tailles, et ; n’ayant recueilli qu’une observation détaillée (voy. obs. Xi) nous exposerons brièvement, en nous appuyant surtout ^sur M. Dolbeau [Traité de la pierre) dont nous parta/^eons idu reste les idées au point de vue de la pathog’énie de la Ifièvre, les principaux accidents fébriles observés après la (cvstotomie.

Divers auteurs ont cité des cas d’accès foudroyants après lia taille.

M. Dolbeau en a observé un [Traité de la pierre^ p. 305) : >« Le malade fut pris d’un frisson intense pendant lequel il ^succomba, malg’ré tous les efforts qui furent faits pour [provoquer une réaction.

D’autres fois, « dit le même auteur, » les individus tom- Ibent dans une sorte de torpeur dont rien ne peut les tirer, lils meurent sans offrir la moindre résistance vitale. Quelques-uns sont pris d’ag*itation et de délire suivis d’une 'mort rapide, v

Un certain nombre de taillés meurent d’infection purulente. Nous reviendrons sur ce fait dans notre article \Diapnostic.

M. Dolbeau dit ensuile que beaucoup de ealculeux sucîombent à une sorte d’intoxicalion générale qui lui paraît lasuite d’une résorption putride des productions morbides renfermées dans les reins.

Malherbe.

Cette dernière explication est fort contestable, mais ce qui l'est moins, c’est la lésion rénale.

Comme accidents attribués à l’urémie, M. Dolbeau décrit les symptômes g'astriques que nous avons sigmalés et qui sont une partie très-importante du cortég’e de la lièvre, surtout quand elle revêt une forme lente; laissons la parole à cet auteur [De la Pierre^ p. 309) :

« Un bon nombre d’opérés succombent tardivement, après avoir présenté des troubles dig’estifs dont la g’ravité tient à leur persistance; quelques-uns sont pris de vomissements incessants, mais c’est surtout la diarrhée qui s’observe le plus habituellement. Les malades se présentent à la g’arde-robe ving’t à trente fois dans les 24 heures; les selles sont liquides, peu abondantes et d’une extrême fétidité. Le rég’ime de toutes les médications échoue devant CPS troubles dig’estifs dont l’explication ne se trouve pas dans l’état anatomique de l’estomac ou des intestins. Les individus qui meurent ainsi présentent des lésions profondes des reins; la diarrhée paraît symptomatique, et elle est peut-être sous la dépendance de l’élimination incomplète par les reins, de l’urée contenue dans le sang*.

« Claude Bernard a démontré la présence du carbonate d’ammoniaque dans les selles des individus dont les reins étaient altérés. »

Nous adoptons en g-énéral ces idées de M. üolbeau. Nous aurons du reste à revenir sur les vues théoriques qui terminent ce parag'raphe.

L'opération mixte, appelée lithotritie périnéale, sur laquelle M. Dolbeau vient d’écrire un livre, n^a encore été faite, si l’on s’en rapporte à ce qui a été publié, que par ce chirurg-ien. Les résultats qu’il a obtenus sont en bloc les suivants : sur 30 cas, 5 morts et 23 g-uérisons. Pour Paris, cette statistique est très-belle, surtout si l’on prend g’arde que, dans la plupart des cas de M. Dolbeau, la lithotritie était contre-indiquée. Au point de vuespécial de la

fièvre urémique, la lithotritie périnéale ne semble pas la produire au même deg'ré que la taille. Il n’y a dans la statistique de M. Dolbeau aucun fait de mort rapide. Cependant, avant que la lithotritie périnéale ne soit jug’ée, il faudra que nous possédions d'autres faits, et autant que possible des faits appartenant à des chirurg*iens autres que l’inventeur de cette opération.

Après Turéthrotomie externe, on peut voir survenir une mort rapide comme après la taille. On trouve, dans le Jahresbericht de 1870, l’indication d’un cas d’Hofmockl, dans lequel le malade mourut ving-t heures après l’uréthrotomie externe (harnrohrenschnitt), pratiquée pour retirer un frag’ment arrêté dans Turèthre après la lithotritie.

Du reste, pour toutes ces opérations dans lesquelles le chirurgien fait subir au malade un traumatisme sérieux, il y a ou il peut y avoir des accidents dépendant soit d’une fièvre traumatique exagérée, soit d’une phlegmasie développée dans les parties voisines de la plaie.

De plus, en ce qui concerne la diminution de la sécrétion urinaire, nous savons que les grandes opérations peuvent produire cet effet, alors même qu’elles sont pratiquées sur une région tout à fait indépendante de l’appareil urinaire. Nous avons entendu plusieurs fois M. le professeur Verneuil parler dos remarques qu’il avait faites à ce sujet; malheureusement, nous ne connaissons rien de publié en France sur la question , et nous sommes obligé de rester un peu dans le vague.

Il y a donc une certaine difficulté à reconnaître la cause des accidents après les opérations dont nous venons de parler. Nous y reviendrons à propos du diagnostic.

La forme et l’intensité de la fièvre urémique après la lithotritie ont été, de notre part, l’objet d’une étude suivie et attentive, comme on peut s’en convaincre en examinant les tracés des observations II, IX, X, XI, XVII et XX, qui re-

présentent l’état pyrétique ou apyrétique des malades pendant des semaines et même des mois.

11 ressort de l’étude de ces tracés et des observations, un certain nombre de notions que nous pouvons résumer dans les propositions suivantes :

1“ Un malade qui a déjà eu spontanément des accès est par cela même prédisposé à en avoir d’autres après le passag’e des instruments.

2° Ces accès doivent bien être mis sur le compte de l’opération, puisque, chez certains calculeux, ils sont constants à la suite des séances, tandis qu’on n’observe pas de fièvre dans l’intervalle de ces dernières.

3" Ils sont quelquefois assez g’raves pour menacer la vie des malades et sont d’autant plus à craindre que le malade est plus àg’é.

4" Conformément à l’opinion de divers auteurs, notamment Civiale, Phillips et Dolbeau, les accès vont diminuant de gravité de séance en séance, ce qui tient probablement à la diminution dju volume de la pierre, ainsi qu’à l’accoutumance de l’urèthre et de la vessie au contact des instruments.

5" Même chez les malades qui n’ont pas d’accès de fièvre à proprement parler, il y a constamment un peu d’élévation de température le soir de chaque séance.'

6" Entre les séances, il survient quelquefois des accès à la suite de l’eng’ag’ement dans le col vésical de fragments trop gros pour pouvoir franchir l’urèthre. Ces accès peuvent être très-violents. Ils surviennent surtout quand l’accident a été douloureux, qu’il y ait eu ou non déchirure de la muqueuse et par conséquent hématurie.

7° La cystite qui survient assez fréquemment après les séances et qui s’annonce par la formation d’un dépôt urinaire contenant du mucus, du pus, et quelquefois du sang, celte cystite, dis-je, n’a que très-peu d’intluence sur l’état fébrile. On peut voir dans plusieurs de nos tracés (xvn et xx)

que des malades atteints par cette complication étaient tout à fait apyrétiques; chez d’autres, la température s’élève de quelques dixièmesde deg’ré au moment où survient la cvstite.

C’est après la lithotritie que nous avons obtenu les tracés de fièvre les plus remarquables; notre observation X (voy. le tracé) est tout ce qu’on peut voir de plus complet comme spécimen de fièvre urémique procédant par g*rands accès.

Rien n’y a manqué. Le malade a présenté même un abcès de la cuisse contenant ce pus séreux que nous avons sig*nalé en traitant des symptômes. A trois ou quatre reprises, la température a dépassé chez lui 41% et une fois, l’ensemble des symptômes g*énéraux était tellement menaçant, qu’on a cru à une mort imminente. L’âg'e du malade (29 ans) est à coup siir la raison de son salut.

Ici se termine l'étude de la fièvre après les opérations. Nous avons dû être bref sur bien des points pour ne pas allong*er immodérément ce travail. Tl nous reste maintenant à étudier la nature de la fièvre, à critiquer les opinions des divers auteurs et à indiquer la doctrine à laquelle nous nous rallions.