CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE. — NATURE DE LA FIÈVRE. — RECHERCHES SUR SES RAPPORTS AVEC LES LESIONS RENALES.

La plupart fies médecins qui ont écrit sur la fièvre urémique s’accordent à regarder Giviale et Velpeau comme les deux auteurs qui les premiers aient nettement indiqué cette maladie.

Civiale revendique assez vivement la priorité sans donner toutefois les indications bibliographiques qui permettraient de constater facilement la justice de ses réclamations. .

Sans chercher si les anciens ou les auteurs du moyen âg*e ont dit quelque chose qu’on pût à la rigueur appliquer à notre sujet, voyons quelles sont les idées qui ont régné dans la science depuis Giviale et Velpeau touchant la fièvre urémique, et quelle est maintenant l’opinion généralement partagée par les chirurgiens.

S’il est vrai que les descriptions symptomatiques qu’on a données de cette fièvre sont généralement très-bonnes, sont pleines de faits Intéressants et de sages réflexions, il n’est pas moins vrai que la partie pathologique pure, surtout en ce qui conceime la pathogénie et la nature de la fièvre, laisse beaucoup à désirer. Néanmoins, il est facile de voir que les idées suivent un courant qui les porte peu à peu à considérer la fièvre urémique comme la manifestation d’une lésion définie, lésion qu’on tend de plus en plus à localiser dans le rein.

Voici les sources principales où nous avons puisé pour exposer les diverses phases de la question :

Velpeau a d’abord exposé ses idées dans ses leçons cliniques; elles ont été reproduites par M. Perdrig-eon, dans une thèse soutenue en 1853.

En 1860, parut le Traité des maladies des voies urinaires de M. Phillips qui consacre à l’étude de la fièvre, un chapitre intéressant.

Il parut ég’alement en 1860, une thèse de M. Mauvais, qui résumait l’état de la science sur la question.

En 1861, M. de Saint-Germain exposa dans sa thèse les idées émises avant lui, et de plus formula les opinions de son maître M. Maisonneuve.

Le livre de Giviale {Traité des maladies des organes génito^ urinaires) que nous avons entre les mains, est une édition qui date de 1860. L’auteur consacre à la fièvre et aux phleg’masies qui accompagnent les maladies des voies urinaires, un chapitre fort remarquable, mais malheureusement allongé par une polémique un peu acerbe et plus personnelle que scientifique.

Depuis, il n’a paru aucun travail d’ensemble sur la fièvre jusqu’en 1871 , où M. Reliquet a publié son Traité des opérai tiojis des voies urinaires.

Cependant, la question marchait dans les esprits, et, pour un certain nombre de chirurgiens , elle recevait une solution définitive.

Dans son Traité de la pierre dans la vessie., M. le professeur Dolbeau attiibue très-nettement les accidents fébriles à la néphrite ou à la congestion rénale.

Dès 1836, M. le professeur Verneuil publiait la trèsremarquable observation qui fait la LXV® de ce mémoire. Il constatait à l’autopsie, une néphrite aiguë double chez son malade. Il pensait que la néphrite pourrait bien être la cause des accidents un peu mystérieux qu’on observe après les opérations des voies urinaires.

Depuis lors, il n’a fait que se confirmer davantage dans son opinion.

En 1871, parut le livre de M. Reliquet, qui en consacre l’introduction à l’étude de la fièvre urémique qu’il désig’ne sous un nom à peu près équivalent, celui (^intoxication urineme.

L’auteur reproduit les idées de M. Maisonneuve et celles de Civiale, en les étayant sur de nouveaux faits et sur des données expérimentales empruntées à la physiolog-ie. Nous aurons à les discuter en détail.

La littérature étrang’ère ne nous fournira pas un trèsg’rand appoint.

Nous ferons principalement des emprunts à Thompson, le célèbre spécialiste angdais. Dans les livres de ce chirurgien, on trouve divers passag*es se rapportant à notre sujet et dont nous devons la traduction à notre excellent collègue M. Curtis. Mais il n’y a pas de vue pathog’énique nettement développée. Nous citerons Thompson à propos des questions qui l’ont surtout occupé.

Chez les Allemands, nous emprunterons à S. Rosenstein quelques observations et un certain nombre de notions sur la néphrite interstitielle.

Maintenant que nous avons énuméré les principales sources auxquelles nous puiserons, nous allons entrer dans le détail des théories qui ont été émises sur la fièvre urémique.

Quelques-unes sont un peu mystérieuses et même un peu bizarres; cependant, il faut rendre aux pathologistes des voies urinaires, cette justice que pre^sque tous ont mieux aimé avouer leur ignorance, que d’émettre des hypothèses trop hasardées.

La plupart d’entre eux, en cherchant à édifier une théorie pathogénique et à se faire une opinion «^ur la cause immédiate de la lièvi'e urémique, sont tombés d’accord sur ce point que la rétention des matériaux de l’urine dans le sang, causait les accidents observés. C’est en effet, ta théorie la plus naturelle, celle qui satisfait le mieux l’es-

lit et celle qui actuellement encore nous semble répondre mieux aux faits.

■Mais, si presque fous les auteurs sont unanimes quant fond, c’est-à-dire quant à la rétention des mrdériaux de iirine, ils cessent de l’ètre quant aux voies et moyens par squels ces matériaux s’accumulent dans le sang\

Yelpeau n’ose pas trancher la question. Il expose sa anière de voir en une phrase assez vague et peu compro- :9ttanle que tous les auteurs ont reproduite, soit pour jippuyer sur l’opinion de Velpeau, soit pour la critiquer : '« L’urine », dit Velpeau, « est un des liquides les plus ng’ereux de l’économie et qui produit les ravages les IIS affreux quand il est sorti de ses canaux naturels, :and il est épanché dans les cavités séreuses, infiltré dans tissu cellulaire.

ic( Serait-il donc étonnant que quelques-uns de ses priniites, forcés on ne sait comment de rentrer dans le tornt de la circulation par suite de l’opération du calhétéime pratiquée dans certaines conditions peu ou mal nnues, ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? n’insisterai pas plus longdemps sur ce point, car il ■ait trop facile de s’égarer dans Je champ des hypo- •Mses. »

|3n voit combien Velpeau est peu sûr de sa théorie, si peut appeler cela une théorie, et combien ses exprèsns sont vagues et réservées. Giviale a vivement critiqué ite explication ]Jbur en donner une un peu plus délicate i ne s’applique pas aux mêmes faits, car elle vise surit des cas de fièvre lente, et qui du reste n’est pas tout ait exacte à notre avis. Gomme nous devons la discuter détail, nous y reviendrons.

Les idées de Velpeau ont été reproduites par Perdrigeon i élargit un peu le cadre en admettant, outre la résoron de l'urine, l’arrêt plus ou moins complet de la sécrén urinaire.

Quelques mots maintenant sur diverses théories moins connues que celle de Velpeau :

Perrève admettait que la fonction rénale demeurait intacte, et que la putréfaction de l’urine dans la vessie était la cause des accidents. Ceci se rapproche des idées de Civiale et de M. Maisonneuve.

M. Beybard attribue à la douleur ressentie par le malade la production des accès de fièvre.

Sans doute, la douleur peut être mise en cause, mais

seulement comme cause médiate; à elle seule elle est in-

suffisante pour produire la fièvre.

Bonnet, de Lyon, admettait un trouble de calorification et une dépression considérable des forces qui s’observe, disait-il, à la suite des opérations sur les voies urinaires. Cette opinion, sug’gérée sans doute par l’alg’idité que présentent certains malades et par le frisson si intense qui marque le début des accidents, celte opinion, dis-je, ne peut soutenir la critique.

Le refroidissement des malades n’est qu’apparent ainsi que l’examen au thermomètre le montre, et ce refroidissement est un des éléments et non la cause de l’accès de fièvre.

Se fondant sur ce que la fièvre urémique n’avait jamais; été observée chez la femme, M. Chassaigmac avait émis l’hypothèse ing-énieuse que l’existence du tissu spong’ieux autour de l’urèthre de l’homme pouvait bien être la condition anatomique des accidents chez ce*dernier.

Il est démontré actuellement que des accès de fièvre urémique peuvent survenir chez la femme (voy. les obs. XL, LYI, LIX et LX). Quant au tissu spong’ieux, il est le plus souvent impossible d'en découvrir la lésion chez les sujets qui ont succombé à la fièvre, tandis que dans certains cas où le tissu spong*ieux a été visiblement lésé, la fièvre manque tout à fait (obs. XXf).

D après M. de Saint-Germain (p. 32) la première théorie !’

)posée pour expliquer la fièvre est celle de la phlébite. I est certain que l’inflammation des veines s’observe ^'elquefois, soit limitée aux plexus prostatiques, soit même rjpant le membre inférieur; mais cette lésion est tout ait hors de cause en ce qui concerne la fièvre urémique.

peut les observer indépendamment l’une de l’autre, comme le dit M. de Saint-Germain, la phlébite est im- ■ issante à expliquer la plupart des faits de fièvre uré- I que que possède la science.

f fl. Bron admet très-justement, selon nous, quelesaccihts fébriles sont causés par le trouble ou l’arrêt de la i rétion rénale, d’où résulte l’accumulation dans le sang* i', matériaux de l’urine. Quant aux détails, nous cessons I tre d’accord avec lui :

jj 1 admet que la fièvre est tout à fait exceptionnelle en lors de lésions org’aniques de l’urèthre. Je me con- •|‘terai de répondre que beaucoup de calculeux ont de naidables accès de fièvre, alors que leur canal n’a jamais : malade.

Ii uivant M. Bron , l’instrument mis en contact avec les us malades provoquerait une douleur sut generis; e douleur serait suivie d’un accablement profond, et lépression des forces qui en résulte amènerait le-trouble rétoire que nous venons d’indiquer, ions admettons la douleur, mais nous n’avons jamais 1 accablement profond dont parle M. Bron survenir nédialement. On sait d’ailleurs que bien des spécia- 3s opèrent dans leur cabinet; que les malades s’en rernent parfaitement chez eux et n’ont des accidents que s tard quand il en survient.

nous n’insisterons pas sur l’opinion de M. Heurteloup : r lui, les accidents fébriles ont pour point de départ la lillance nerveuse; or, sa définition de la défaillance veuse est tout à fait ininlellig'ible.

^e serait ici te lieu de parler du rapprochement qu’on a

fait entre la fièvre urémique et l’infection purulente. Mais, comme tous les auteurs que nous avons consultés ne citent ce rapprochement que pour indiquer les difPérences, fondamentales en effet, qui disting’uent ces deux intoxications, nous ne croyons pas devoir y insister beaucoup.

La seule lésion appartenant ù l’intoxication urémique [ qui puisse donner des motifs sérieux de croire à l’infeoi | tion purulente, c’est la suppuration des articulations qui ; s’observe dans certains cas; or, ces arthrites suppurées : peuvent guérir, et je ne crois pas qu’on ait vu g’uérir beaucoup d’infections purulentes allant jusqu’aux suppurations [ articulaires. En second lieu, les abcès métastatiques ne sont, sauf erreur, mentionnés dans aucune des observations d’arthrite d’orig'ine urémique terminées par la mort.

Nous arrivons maintenant aux idées de M. Maison- , neuve. Nous les empruntons à la thèse de M. de Saint- Germain, qui nous semble avoir très-nettement exprimé l’opinion de son maître, opinion tout à fait concordante, du reste, avec les autres théories émises par M. Maisonneuve sur l’intoxication chirurgicale.

Comme la plupart des autres chirurgiens, M. Maisonneuve admet que la pi'ésence des matériaux de l’urine dans le sang- est la cause des accès de fièvre.

Le point difficile est de savoir si la sécrétion de l’urine est arretée, ou si l’urine est résorbée dans les voies urinaires après avoir été sécrétée par le rein.

Nous avons vu que Velpeau n’osait pas trancher la question; ]\f. Perdig’eon a admis la possibilité des deux modes d’infection , par arrêt sécrétoire ou par résorption de l'urine toute formée.

Ouant à M. Maisonneuve, il se prononce pour la résorption de l’urine toute formée. i

Je laisse la parole à M. de Saint-Germain, qui accepte , complètement dans sa thèse les idées de son maître : j

« Les accidents fébriles consécutifs aux opérations pra- |

iiuées sur l’urèthre, sont dus à la pénétration directe de

irine dans les vaisseaux du tissu spong’ieux.

« Ces accidents présentent une foule de nuances; depuis simple frisson passag’er jusqu’aux accidents foudroyants li tuent dans l’espace de quelques heures.

« Ces différences entre les phénomènes fébriles reconlissent deux causes bien distinctes H” la qualité variable ! l’urine'; 2° l’accès plus ou moins libre livré à ce liquide ins les vaisseaux du tissu érectile.

« Si en effet l’urine est saine, si d’un autre côté il ne est produit à la surface de l’urèthre qu’une éraillure inpiifiante, les accidents sont souvent nuis ou à peine nsibles.

(« Au lieu d’une simple éraillure, admettez uneouverture ssez larg'e ; et vous aurez affaire à des accidents sérieux.

Supposez maintenant que l’urine soit décomposée et ’au moyen d’une larg’e incision vous lui permettiez une ire entrée dans les vaisseaux, vous ne tarderez pas à lastater de ces accidents terribles qui sidèrent les malades eîc une foudroyante rapidité, surtout si un obstacle org’a- ]]ue situé dans l’urèthre s’oppose à la sortie du liquide ))tique.

;c Voici les principales raisons sur lesquelles il (M. Maimeuve) s’appuie ;

« 1° Le frisson de la fièvre uréthrale na survient jamais fcant que le malade n’ait uHné, et le plus souvent peu de

Ïnps après l’expulsion de l’urine.

« 2° Outre les considérations exposées plus haut au sujet la voie plus ou moins larg’e laissée à la pénétration de rine, la fièvre uréthrale varie dans sa forme, dans sa irée, dans son intensité, suivant les qualités de l’urine •sorbée. Si l’urine est saine, si l’on n’a constaté avant l’oration aucune altération dans ce liquide, la fièvre est nple, se borne à un ou deux accès et disparaît avec une ande rapidité. Si, au contraire, l’urine a subi une dé-

composition plus ou moins complète, les accidents devien- f nent graves, quelquefois terribles chez les vieillards, par } exemple, souffrant depuis longtemps d’une affection chro-i | nique des voies génito-urinaires. *

« 3° Si par un moyen naturel ou artificiel, il s’établit une i fistule urinaire, il sera possible de pratiquer toutes sortes de t manœuvres sur la partie du canal qui ne donne pas pas-i ■ sage à l’urine, sans déterminer d’accidents fébriles. Ceÿ| accidents fébriles reparaîtront avec intensité si le canal, ; redevenu perméable est soumis à une opération quelcoh- ' que. » j|

Nous pensons que la théorie de la pénétration directe de | l’urine dans les vaisseaux doit être repoussée.

Outre que le passage de l’urine dans le tissu spongieux ou dans les vaisseaux périprostatiques n’a pas été constaté dans les autopsies; outre que la qualité de l’urine retenue dans la vessie n’a qu’une action éloignée sur la production des accès de fièvre (voy. obs. IV), nous nous appuierons pour rejeter la théorie de M. Maisonneuve sur les arguments qui suivent :

1° Nous avons vu les accès de fièvre les plus formidables qu’il nous ait été donné d’observer après des séances de lithotritie suivies à peine de f écoulement d’une goutte de sang.

2" Ces accès se sont répétés sous l’influence du chatouillement du col vésical par un fragment de calcul, accident non suivi d’hématurie (voy. obs. X).

3“ L’uréthrotomie et la divulsion, qui déchirent bel et i bien l’urèthre , donnent lieu plus rarement que la litho-« tritie à de graves accidents fébriles; les cas d’uréthrotomie dans lesquels le malade a uriné pendant l’incision ne sont pas plus suivis d’accidents que les autres, fait sur lequel notre maître, M. Guyon, a souvent insisté devant nous. | 4° Lorsqu’on incise un foyer urineux ou des parties in- I filtrées d’urine, on coupe des tissus lardacés où les vais- p

— fil -

aieaux ont tendance à rester béants, comme le prouve 1 hénorrhag*ie, qui peut être assez abondante, surtout si l’on ÿ l’a pas eu soin d’inciser sur la li^ne médiane; cependant,

après l’incision, la fièvre tombe au lieu d’aug’menter.

O® Les fistules urinaires, qui présentent des surfaces "absorbantes considérables, ne donnent lieu à la fièvre que dans des conditions qu’on peut déterminer (voy. ci-dessus, partie, chap. II). L’incision ou l’excision des parois de ies fistules, même alors que l’urine coule en partie sur les olaies, donne rarement lieu à des accidents fébriles marjLiés.

6’ A la suite de la rupture traumatique de F urèthre, on-seulement le malade urine sur la plaie, mais il se orme même quelquefois immé.diatement une infiltration irineuse. Dans ce cas, , l’urine est en contact avec des raisseaux divisés. Elle est répandue dans l’org'ane d’ab- (orption par excellence, le tissu cellulaire. Et pourtant la lèvre manque; si elle existe, elle n’a que le caractère de sa fièvre traumatique simple ou de la fièvre de réaction ’il se forme un abcès urineux.

Que les’ phleg*mons urineux puissent avoir une termilaison fâcheuse, qu’ils puissent devenir «’ang-réneux, c’est me autre question : ces accidents tiennent, soit à l’état ;énéral primitif du sujet, soit aux qualités de Furine épanîhée, comme le dit M. Muron (Palhog*énie de l’infiltration l’urine) qui veut que la richesse des urines en sels soit in élément favorable pour la production de la g’angrène.

Ces accidents s’accompagnent de fièvre, mais ce n’est ms de la fièvre urémique. Dans une de nos observations obs, III), très-intéressante à ce point de vue, une infiltraiion d’urine succéda à Furéthrotomie; le malade eut un ihlegmon gangréneux de la région périnéo-scrotale, un oetit abcès au devant du pubis et une parotide. Il avait en nême temps de la fièvre urémique. Mais chez lui, la fièvre irémique dont la raison fut trouvée à l’autopsie était la

première en date. Quand le phlegmon gangréneux se développa, il survint de nouveaux accidents ; sueurs et diar- i rhée continuelles, ballonnement du ventre, éruption de taches analogues aux taches lenticulaires sur l’abdomen, et enfin le malade mourut avec une température trèsélevée. Le contraire s’observe comme nous l’avons dit, ; dans la fièvre urémique simple.

Du reste, pendant tout le cours des accidents rapportés, la fièvre urémique fut marquée par des vomissements; à l’autopsie on trouva les reins très-malades.

Devenons à M. Maisonneuve ;

Il dit, et Thompson a fait la même remarque, que la fièvre urémique ne vient jamais avant que le malade n’ait | uriné, et souvent peu de temps après l’expulsion dej l’urine. ]

A cela je répondrai qu’il est bien rare que le malade i n’urine pas immédiatement après l’opération, soit pour] vider sa vessie de l’eau qui s’y trouvée (lithotritie), soit parce qu’il y avait stagnation avant l'intervention chirur-j g’icale (uréthrotomie) , soit parce que l’iirine coule forcé-: ment sur la plaie à mesure qu’elle est sécrétée (taille): Or, ; comme la fièvre survient d’habitude plusieurs heures' après la manœuvre, quelquefois le lendemain ou le surlendemain, fait presque banal dans nos observations, il^ est impossible d’attribuer à cet argument une grande va- . leur.

Et non-seulement la fièvre ne vient pas parce que le ; malade pisse trop, mais elle vient certainement parce, qu’il ne pisse pas assez : qu’il me suffise de rappeler les faits d’oligurie ou d’anurie rapidement mortelle après la

M. Maisonneuve dit encore qu’il se produit une fistule,

taille.

le sujet devient beaucoup moins susceptible de fièvre après I les opérations. C’est là sans doute une allusion aux faits ! de rétrécissements difficiles à franchir. Or, dans ce cas, la f

vraie cause de la diminution ou de la cessation des accidents, c’est que la rétention d’urine cesse par le fait même de la production de la fistule; et c’est justement au rétablissement du cours des urines qu’il faut attribuer la cessation de la fièvre.

De tous les spécialistes qui ont étudié et décrit la fièvre dans les maladies des voies urinaires, Civiale est celui qui l’a fait le plus longuement [Traité des maladies des orcjojies génito-urinaires^ t. 111, p. o33 et suiv.). Son g’rand talent de clinicien ainsi que sa vaste expérience en ces matières , nous font un devoir d’examiner à fond et de peser tout ce qu’il a dit à ce sujet.

Après l’avoir lu attentivement , on reconnaît qu’il fait assez bon marché de la partie pathologique pure et qu’il s’attache surtout à bien décrire les symptômes des accidents fébriles et à en trouver le traitement.

Il remarque avec juste raison que bien des malades ont de la fièvre avant toute intervention chirurgicale. Il s’appuie sur ces faits exacts pour combattre l’opinion, malheureusement trop vraie dans bien des cas, qui impute aux opérations les accès de fièvre qu’on observe si souvent à la suite de ces dernières. Il s’attache à innocenter les manœuvres et à rapporter uniquement la fièvre à la maladie préexistanfe.

Désireux toutefois de présenter quelques vues théoriques sur la pathogénie des accidents fébriles, il admet que la fièvre est tantôt due à l’urèthre, tantôt à la vessie; il la nomme fièvre uréthro-vésicale pour indiquer ces deux origines.

Je lui laisse la parole :

« La fièvre provient tantôt de l’urèthre et tantôt de la vessie; et suivant qu’elle est uréthrale ou vésicale, elle se présente avec des différences tranchées. La fièvre qui provient de l’urèthre est fort rare chez les malades qui n’ont pas subi d’opération , tandis que celle qui provient Malherbe. 4

de la vessie se manifeste fréquemment et avec des caractères très- divers.

«Après l’opération, la première est fréquente; ses caractères sont variés et quelquefois Irès-alarmanis, La seconde est plus rare ; et si l'on venait à soustraire l'w'bthre à l'action des manœuvres exécutées dans la vessie^ cette fièvre serait beaucoup moins sérieuse gu on ne pense. »

Voilà qui est très-net ; il n’est point là question de maladies des reins. Pourtant, quand Civiale parle de l’opinion qui fait de la néphrite la cause de la fièvre uréthrale, il est beaucoup moins absolu. Il dit, loc. cit.., p. 5i6 :

«Suivant d’autres chirurg’iens, la fièvre serait produite par les lésions rénales, la néphrite en particulier; et cette opinion paraît avoir étéadoptéepardespraticiensdisting’ués.

«Il n’est pas rare assurément que les maladies rénales soient accompagnées de fièvre. Je pense môme que plusieurs étals fébriles existant avant l’opération n’ont pas d’autre source. Mais c’est un point à l’ég*ard duquel le diag’nostic est difficile à établir. On ne saurait admettre avec la môme confiance que la néphrite produise un accès de fièvre simple à la suite des opérations. »

Puis, plus loin, p. 612 :

«On s’est beaucoup occupé, dans ces derniers temps, des lésions rénales comme cause de la fièvre, et consécutivement des phleg'masies articulaires. Assurément cette cause n’est que trop réelle. Mais on ne saurait assez l'épéter que le diag’nostic est toujours vag’ue et incertain dans ces circonstances, et qu’on est toujours réduit à des suppositions. »

On voit que Civiale ne répug'ne pas à admettre les lésions rénales comme cause de la fièvre, et que ce qui le fait reculer c’est l’incertitude du diaq^nostic. Nous sommes convaincu que, s’il avait pu faire les autopsies des malades qui font le sujet de la plupart de ses observations , ses doutes auraient été levés à cet ég’ard.

A propos de la formation des phleg’masies articulaires et musculaires qui viennent compliquer la fièvre, Giviale émet en regard de la théorie très-circonspecte, de Velpeau une théorie assez séduisante qui rapporte à l’absorption de l’urine par les parois vésicales les accidents observés. (/r>c. «V., p. 614) :

«Pour moi, dit-il, Furine résorbée n’est pas sortie de ses réservoirs naturels. Elle y séjourne au contraire un temps extraordinaire. Pendant des mois, des années, la vessie, dont les parois sont frappés d’inertie, reste dans un état permanent de plénitude. Le liquide reflue dans les uretères, et les calices des reins qui se dilatent, s’élargissent.

C’est sur ce liquide en stagmation et plus ou moins altéré que l’absorption paraît s’exercer, non d’une manière ibrusque, spontariée, mais avec lenteur et persévérance, tet c’est seulement à la longue que s’établit l’état morbide ^général dont j’ai tracé le tableau au chapitre de la stagmation de l’urine. »

Il est impossible de donner une description plus nette ique celle de Giviale et d’énoncer plus clairement que lui lia succession des accidents observés à la suite de la stagination. Quant au fait de l’absorption par la muqueuse wésicale de l’urine altérée, il est discutable et mérite de mous arrêter.

L’absorption par la muqueuse vésicale, après avoir été f^soit admise, soit rejetée par les divers chirurgiens qui en pnt parlé, est restée jusqu’à ces derniers temps une question tout à fait indécise. L’admettre ou la rejeter c’était an peu une affaire de sentiment ou de bon plaisir.

MM. Susini et Küss, à Strasbourg, et M. Alling, à Paris, ont fait sur les animaux, sur eux-mêmes et sur quelques malades, des expériences qui ont permis d’arriver à une ■lolution très-nette et peut-être définitive de la question tlu pouvoir absorbant de la muqueuse vésicale. M. Susini

(thèse de Strasbourg’, 1867) a démontré f[ue l’absorption était à peu près nulle dans une vessie non malade.

Quelques autres auteurs, Ség’alas en particulier (Ség'alas fils, thèse Paris, 1862), avaient admis l’absorption après des expériences sur les animaux.

M. Alling’ (1871) a pensé que ce qui avait induit en erreur M. Ség’alas, c’était l’absorption de la muqueuse uréthrale.

D’un certain nombre d’expériences sur lesquelles nous ne pouvons insister ici, il a conclu que la vessie normale n’absorbe pas les substances médicamenteuses ou toxiques; que la vessie enflammée les absorbe notablement ; que l’urctbre les absorbe très-bien.

Voilà donc des bases pbysiolog’iques bien solides, sur lesquelles nous pourrons nous appuyer pour discuter l’opinion de Giviale.

Mais, auparavant, nous devons exposer en quelques mots les idées de M. Keliquet sur l’intoxication urineuse. Gomme il se rapproche beaucoup de Giviale sur certains points, cela nous évitera de répéter notre arg’umentation.

Pour M. Keliquet, tous les accidents de l’intoxication urineuse sont dus à la pénétration de l’urine dans le sang’, soit par une plaie, soit par l'absorption au travers du cborion dénudé des muqueuses vésicale ou uréthrale.

«Ghacun de ces deux moyens de pénétration de l’urine dans le sang*, dit M. Keliquet, influe d’une façon notable sur la marche des accidents morbides, mais n’en altère en aucune façon la nature.»

On le voit, M. Keliquet admet, pour premier mode d’intoxication urineuse, le processus admis par Maisonneuve : ce premier mode ne s’applique qu’aux cas où la muqueuse urinaire est blessée. Pour second mode, il admet le processus» indiqué par Giviale.

Dans le premier cas, les malades présentent la forme

aig’uë de la fièvre urémique; dans le second cas, la forme lente.

Nous croyons que l’absorption directe par les plaies doit être rejetée complètement. Nous ne reviendrons pas sur les développements assez long’s que nous avons consacrés à la critique de cette théorie, en discutant les opinions de M. Maisonneuve, son premier auteur.

il nous reste donc à examiner si la fièvre urémique à forme lente peut être le résultat de l’absorption par la muqueuse vésicale de quelques éléments septiques contenus dans l’urine stag'nante.

C’était, comme on l’a vu, la pensée de Giviale.’ C’est actuellement la théorie que professe M. Reliquet. Nous essaierons de montrer que cette théorie est inexacte.

Nous ne nous dissimulons pas, surtout après les expériences qui prouvent que la vessie malade absorbe assez bien, la difficulté de notre tâche.

Il nous sera sans doute impossible de démontrer que la muqueuse ne reprend pas au liquide putréfié qu’elle contient quelques éléments septiques. Cependant, un certain nombre de faits, dont l’un est très-remarquable, et quelques arguments qui nous semblent avoir du poids, nous permettent d’entrer avec confiance dans la discussion : Quand l’urine stag*ne dans la vessie et qu’elle y reste assez longtemps pour se putréfier, il n’en est absorbé qu’une quantité très-petite, et c’est à peu près uniquement la partie aqueuse qui est reprise, comme tendrait à le prouver la concentration des urines du matin. A coup sûr, aucun élément solide ou fig-uré ne peut repasser dans la circulation. 11 faudrait donc, pour justifier la théorie que nous critiquons, démontrer qu’en dehors des g-lobules de pus, des sels, du mucus et de tout ce qui constitue le dépôt, la partie aqueuse de l’urine, qui vraisemblablement est la seule partie résorbée, contient suffisamment de principes septiques pour qu’à faible dose elle puisse empoi-

sonner toute l’économie. Cela nous semble fort douteux.

2® La vessie enflammée, qui absorbe d’une manière sensible certains médicaments , ne paraît pas jouir de la même propriété à l’ég*ard des parties excrémentilielles de l’urine; ou du moins, si cette absorption a lieu, elle est trop minime pour se manifester par des symptômes. En etfet, on ne voit jamais de fièvre urémique chez les malades atteints de cystite simple, tandis que l’on constate très-bien des symptômes de narcotisnie quand on injecte dans leur vessie une solution de morphine.

3“ Si, comme nous le croyons, les matières excrémentitielles de l’urine sont peu ou point absorbables, il faudrait admettre que la putréfaction de l’urine dans la vessie a quelque importance pour la production de la fièvre, qui p ne résulterait donc pas de l’accumulation des matériaux de l’u- p rine dans le sang, et qui serait tout simplement le sym- ^ ptôme d"une sorte d’infection putride. Or tout le monde | reconnaît avec nous que la fièvre urémique à forme aig’uë et la fièvre à forme lente ne sont qu’une seule et même maladie.

11 est dès lors très-peu log’ique de donner pour cause à l’une l’absorption de l’urine par la plaie, et à l’autre l’absorption d’une matière septique par la vessie.

Voilà pour les arg-uments ; je passe aux faits : |

Un certain nombre de malades, qui ont une g'rosse ! prostate, restent assez long'temps vidant mal leur vessie ; I leur santé g’énérale n’en souffre pas sensiblement. Tout à | coup, soit spontanément, soit après le passag’e d’une sonde h qu’ils ont déjà passée cent fois, ils sont pris d’un accès | urémique bien marqué, et la fièvre se continue sous forme !' lente pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois; tantôt ils g'uérissent, tantôt ils succombent.

Notre observation IV, qui a été suivie de mort et d'autopsie, est un des cas les plus remarquables que nous puissions citer à cet ég’ard :

Le malade était un cocher âg*é de 66 ans. Lors d’un premier séjour qu’il fit à l’hôpital, il n’eut jamais de fièvre, bien qu’après chaque cathétérisme il rendît par la sonde au moins deux verres de pus infect. Comme l’évacuation de la vessie était faite très-rég’u fièrement, son état général se maintenait bon. Il quitta l’hôpital. Trois semaines plus tard , il revint amaigri, avec une fièvre qui ne le quitta plus et persista jusqu’à la mort. Ses reins étaient suppurés.

Il y a donc des cas où toutes les conditions requises pour que la muqueuse vésicale absorbe les produits septiques se trouvent réunies, et où l’on ne trouve aucun symptôme d’intoxication urémique, jusqu’à ce qu’un élément nouveau vienne compliquer la situation.

Quel est ce nouvel élément? Gomment le déterminer?

Posons d’abord quelques principes, et rappelons quelques faits sur lesquels nous aurons à nous appuyer.

En principe, tout le monde admet maintenant que la fièvre urémique est une maladie cîwi mnteria^ et qu’elle dépend toujours dTine lésion passagère ou permanente d’une certaine partie de l’appareil urinaire.

Tout le monde admet aussi que les matériaux de l’urine, résorbés suivant les uns, retenus dans le sang suivant les autres, empoisonnent ce liquide et amènent les symptômes d’intoxication qui donnent aux grands accès de fièvre leur cachet particulier.

D’un autre côté, nous avons vu que la plupart des maladies des voies urinaires ne s’accompagnaient pas spoa tanément de fièvre urémique, ou du moins pouvaient en être totalement exemptes.

Gonjme preuve à l’appui, nous avons apporté nos observations et nos tracés thermométriques.

Les maladies du rein ont été négligées à dessein dans notre second chapitre. G’est sur elles que nous voulons insister maintenant, et nous tâcherons de prouver que la

lièvre urémique a toujours pour point de départ une lésion matérielle ou fonctionnelle, permanente ou passag’ère, de l’une ou des deux gdandes rénales.

Pour prouver ce que nous avançons, nous devons produire un certain nombre d’arg’uments.

Le premier sera tiré de l’identité des symptômes entre la fièvre urémique et la néphrite interstitielle qui survient en dehors des maladies des voies urinaires.

Nous trouvons d’excellentes descriptions de cette forme de néphrite dans Rayer et dans Sieg-mund Rosenstein. Nous en trouvons aussi une très-bonne de Thompson {A SI/ stem of sur ger y, de Holmes).

Ces auteurs décrivent ainsi les symptômes de l’inflammation rénale.

Un frisson marque ordinairement le début; puis surviennent des nausées, des vomissements et une diminution plus ou moins considérable dans la quantité des urines.

La douleur dans la rég'ion des reins est un symptôme très-variable comme forme et comme intensité; il manque même assez sauvent.

Les urines peuvent être albumineuses, mais c’est quand elles contiennent du pus (pyélite concomitante) , ou du sang’ (néphrite traumatique), ou bien encore quand il y a en même temps que la néphrite interstitielle une néphrite parenchymateuse.

Dans la plupart des observations de néphrite interstitielle, les vomissements sont sig’nalés; ce symptôme, qui jioLis a paru à peu près constant, s’observe, que la néphrite soit liée ou non à des affections des voies urinaires.

La plupar-t des malades l’ont présenté (obs. I, X, XII, XV, LY, etc.); quelques-uns ont eu des vomissements répétés et presque incoercibles.

Les vomissements ont été très-répétés dans notre observation LXVII, qui est un cas de néphrite, suite de contusion du rein.

Bien qu’il y ait quelques différences faciles à comprendre, en raison de la différence des causes, on voit déjà 'Clairement l’analog^ie qui existe entre les symptômes de la néphrite et ceux de la fièvre urémique.

On sera ég’alement frappé de la ressemblance en lisant le tableau suivant de la néphrite rapidement suppurée. J’emprunte ce tableau à Sieg-mund Rosenstein; je traduis à peu près textuellement :

«Un frisson marque le début; la peau est sèche et d’une chaleur brûlante; le pouls est fréquent, la soif vive, l'appétit nul, la lang-ue enduite; parfois il survient des vomis- ;sements bilieux ou muqueux. A cela se joint une vive douleur dans la rég-ion rénale, douleur tantôt spontanée, iantôt éveillée seulement par la pression, surtout d'avant en arrière. Dans des cas très-rares, on peut encore sentir par la palpation l’aug'mentation de volume du rein. La douleur est réveillée par les accès de toux, etc.

« Les sujets se couchent sur le côté malade comme dans la pleurésie. Il est rare que la douleur se limite uux réglions lombaires. Elle s’irradie le plus souvent dans différentes directions, et surtout le long* de l’uretère, vers a vessie, et le long* du cordon jusqu’au testicule.

« A l’apparition de la fièvre et de la douleur locale, se >oig*nent les troubles de la miction. Le malade a de fréquents besoins d’uriner, mais il ne rend que quelques ;^outtes d’urine ; d’autres fois il n’urine qu’une ou deux fois par jour, et on peut observer une ischurie complète. Interrog*e-t-on la vessie, on reconnaît qu’elle est vide.

1« Suivant la cause de la maladie, les caractères de ” urine rendue sont différents...

« Dans quelques cas, la sécrétion urinaire est tellement nterrompue que des symptômes typhoïdes se développent .'acilement. Une fièvre à caractère adynamique avec des frissons fréquents et irrég*uliers ou bien à type intermittent, est suivie d’un coma profond. On observe surtout ces

accidents quand nn rein s’enflamme chez des sujets dont l’autre rein est resté atrophié à la suite d’une maladie des voies urinaires.

a Quand la suppuration s’étend (car une suppuration très-limitée peut exister sans fièvre) (1), la fièvre aiig-mente d’intensité, le pouls devient petit et fréquent; la peau se couvre d’une sueur visqueuse. Bientôt la nutrition languit visiblement, pendant que les symptômes hectiques se dessinent de plus en plus...

a La douleur des régions rénales manque quelquefois tout à fait, ou bien ne se réveille qu’à la pression. »

Il est impossible de nier l’analogie qui existe entre ces symptômes et la fièvre urémique. Il n’y a que les douleurs de reins qui, sans être absolument constantes dans la néphrite traumatique, y manquent toutefois moins souvent que dans la fièvre urémique, où il est peu commun de les trouver très-intenses.

Quant à la néphrite interstitielle à marche lente, mais pouvant ahoutir à la suppuration, nous croyons qu’il est tout à fait exceptionnel de l’observer en dehors des maladies des voies urinaires.

Voilà donc un point bien établi. C’est que les symptômes de la néphrite interstitielle et ceux de la fièvre urémique présentent une analogie qui va souvent jusqu’à l’identité parfaite.

Cette analogie des symptômes rend déjà bien probable l’identité des lésions.

Si l’on admet que la fièvre urémique provient d’une lésion matérielle de l’appareil urinaire, les faits et le raisonnement s’accordent pour placer dans le rein le siège de cette lésion.

En fait, il est impossible de montrer une blessure de l’urèthre dans un grand nombre de cas de fièvre; dans

(1) Je regarde comme très-contestable cette assertion de Siegmund Rosenstein.

bien d’autres cas ‘où la lésion est évidente, la fièvre nfianque complètement.

La lésion de la vessie est ég’alement très-minime on nulle chez des g’ens qui présentent des accès formidables, aj)rès la lithotritie, par exemple.

D’autre part, la cystite la plus intense peut s’accompagner d’apyrexie complète.

Pour attribuer à l’urèthre et même à certaines parties de l’urèthre (Ghassaignac)la production de la fièvre urémique, on s’est appuyé sur l’absence de cette fièvre chez la femme. Cet argument ne manquait pas de valeur, bien qu’il ne fût pas tout à fait décisif.

Mais la fièvre urémique a été observée chez la femme. Elle l’a été après des opérations pratiquées sur l’urèthre, comme nous en rapportons deux cas empruntés à M. Lucas- Championnière (voy. obs. LIX et LX). Dans ces deux cas, la fièvre a suivi l’excision d’un polype de l’urèthre.

Cependant, ces faits pougraient passer pour une trèsrare exception et on pourrait les regarder comme insuffisants si nous n’avions d’autres observations confîrma-

ives

Après les opérations pratiquées sur la vessie, les femmes sont sujettes à tous les mêmes accidents fébriles que l’on 3bserve chez les hommes. Le peu de longueur de l’urèthre, a rareté de ces maladies ehez la femme ainsi que des maladies des voies urinaires en général, la simplicité de ’intervention chirurgicale expliquent la rareté des complications fébriles après le cathétérisme. Mais lorsqu’on en vient à la lithotritie ou à la taille, on peut très-bien observer la fièvre urémique. (Voy. à ce sujet les obs. XL, LVI,

et LXVIII.)

Au point de vue théorique, à moins qu’on n’admette les opinions de M. Maisonneuve, qui nous paraissent ne pas ■''•épondre aux faits , on ne comprend pas comment de’ simples lésions de l’urèthre et de la vessie pourraient ame-

ner par elles-mumes le développement de' symptômes complexes comme ceux de la fièvre urémique.

Le rein, au contraire, vu rimportauce de sa fonction, ne saurai I être malade sans qu’il en résulte des troubles sérieux dans l’économie tout entière. Qu’il y ait arrêt ou simple diminution dans la sécrétion urinaire (cong’estion du rein, néphrite interstitiellel, ou que l’urine soit sécrétée ^ avec des qualités anomales (mal. de Brig’ht), on voit immédiatement cette perversion fonctionnelle retentir d’une manière variable, mais toujours g’rave, sur les autres fonctions.

Mais sur quels faits cUniques peut-on s’appuyer pour démontrer la maladie du rein dans la fièvre urémique?

Rien n’est plus commun que de trouver soit des abcès miliaires dans le rein, soit une atrophie plus ou moins | marquée chez les malades morts d’une affection des voies I urinaires. L

Sur une (luarantaine d’oh^ervations relevées dans le | reg-istre d’autopsies du service de M. Guyon, à l’hôpital f Necker, nous Irouvons dans la moitié des cas l’indication [ de lésions rénales parfaitement définies. \ |

La nomenclature de ces faits comprend les observations T . ou notes f[ue nous donnons plus loin (obs. XXXVll à LV.) j Dans un cas remarquable cité par Thompson, le malade î i mourut cinquante-quatre heures après le cathétérisme pra- 1 tiqué avec un instrument qui avait déjà passé cent fois. ) On trouva les reins extrêmement cong'estionnés et ramollis. !

Il est vrai qu’il y a aussi dans la science un certain! nombre de faits contradictoires. Nous donnons l’observa- fl tion des plus marquants que nous ayons pu trouver (obs. ^ XXVII et XXVIII.) La plupart de ces faits d’intég'rité du rein | peuvent s’expliquer en admettant qu’il y avait simple con- '|| g-estion rénale; or, on sait que les états cong’estifs existant ifl pendant la vie peuvent disparaître soit après la mort, soit M pendant les dernières heures du malade. Là n’est donc pas fl

la difficuHé. Ce qui est plus diflîcile à expliquer, c’est que, dans certaines observations, comme par exemple celle que nous empruntons à M. de Saint-Germain(obs. XXVIl), le malade a eu un certain nombre d’accès qui, selon notre théorie, feraient supposer une altération sérieuse de la glande rénale. Or, il est dit explicitement que les reins étaient absolument sains.

Quoique nous sachions fort bien que, dans les? cas trèsaigus (obs. XI, accidents après la taille), des abcès peuvent être en voie de développement et n’etre encore visibles au moment de la mort que pour un observateur très-attentif, tandis que la lésion fonctionnelle du rein a été tellement marquée que la mort en a été le résultat , nous n’oserions pas dire que des altérations sérieuses aient échappé aux auteurs de notre observ. XXYII et nous laisserons à l’avenir le soin d’expliquer les faits analogues. Nous ajouterons que, devant nos observations personnelles, ces faits n’ont pas suffi pour ébranler notre conviction.

Nous disons donc que le rein est presque toujours malade chez ceux qui succombent à une fièvre urémique de quelque durée.

Chez ceux qui sont morts rapidement, on ne trouve que dt? la cong’estion rénale ou même peu de lésions appréciables; mais tantôt la douleur de j'eins, tantôt l’anurie, ont montré pendant la vie des sujets dont les glandes rénales étaient profondément atteintes.

Ainsi s’expliquent les phénomènes de la fièvre urémique; les symptômes quelle présente sont de deux ordres : les uns dépendent de la congeslioîi ou de l' Inflammation du rein; ce sont des symptômes d’inflammation viscérale souvent assez peu marqués; les autres dépendent du trouble fonctionnel^ de y arrêt de sécrétion , et ce sont de beaucoup les symptômes prépondérants.

Nous avons dit quelques mots au chapitre de la symptomatologie sur la forme de fièvre urineuse la plus lente

ffu’on puisse observer et qui ne se révèle que par l’emploi i du thermomètre. I

Il est difuoile d’indiquer sûrement la pathog-énie de cette i fièvre. Cependant, l’analog-ie nous conduit à penser qu’elle pourrait bien être, au moins dans certains cas, le symptôme de réaction de la néphrite interstitielle dans sa forme la plus chronique, affection qui se traduit à l’autopsie par | l’atrophie rénale. Nos observations I et XI présentent de j beaux exemples de cette atrophie. i

Nous ne donnons cette explication que sous bénéfice | d’inventaire, car le lég’er degré de fièvre auquel nous faisons allusion peut ég’alement être mis sur le compte d’autres affèctions, comme la cystite, par exemple.

Cependant la continuité et la durée de la fièvre militent en faveur de notre manière de voir.

11 n’est pas douteux pour nous qu’un g’rand nombre de sujets ayant souffert long'temps de maladies des voies urinaires ne portent une atrophie rénale plus ou moins prononcée (Rayer, Thompson), Nous avons presque toujours trouvé l’atrophie unilatérale ou tout au moins infiniment plus marquée d’un côté que de l’autre. La conservation d’un rein sain ou à peu près sain qui arrive à supporter à lui seul le fardeau de la sécrétion urinaire, tandis que l’autre rein ne sert plus à rien, cette conservation, dis-je, explique le rétablissement possible et même fréquent de la santé g’énérale après les maladies des voies urinaires compliquées des lésions que nous venons d’indiquer.

Ici, du reste, il nous est permis de nous appuyer sur l’opinion de Rayer, qui admet qu’un g'rand nombre de malades se g-uérissent de l’inflammation du rein et qui attribue à des néphrites anciennes un certain nombre de lésions qu’on trouve dans les autopsies.

Si nous avons convaincu le lecteur de la réalité des lésions rénales dans la fièvre urémique et meme de la constance de ces lésions, en dépit de quelques apparences.

veuille bien suivre l’hypothèse que nous devons émettre sur leur mode de production.

Tantôt les lésions des voies urinaires se propag'ent de proche en proche en suivant les uretères etg’ag*nent le bassinet et le rein , mode de propag’ation que l’on peut facilement constater à l’autopsie, tantôt il est impossible de reconnaître un tel processus. Le malade, à la suite d’un (simple cathétérisme, a les sigmes de l’infïammation ou de .la cong’eslion rénale, c’est-à-dire un accès de fièvre uré- 'inique. Sous quelle influence immédiate le rein s’est-il : congestionné? Ici, nous sommes obligé d’admettre la sym- )pathie ou plutôt l’action réflexe. Nous sommes obligé ^d’admettre que les nerfs sensitifs de Turèthre ou de la ves- 'sie, recevant une impression perçue ou non par le malade (on sait que c’est cette sorte de sensibilité qui anime la [plupart des organes de la vie végétative), la conduisent à lia moelle qui la transforme en mouvemen ts effectués à l’aide ides vaso-moteurs du rein.

Un fait très-curieux, c’est que Tagent impressionnant ll’urèthre ou la vessie, et capable de produire une telle action iréllexe, doit presque toujours être un corps solide. Je ne î-sache pas, en effet, qu’on ait constaté des accès de fièvre laprès l’emploi des injections, même très-caustiques, que (quelques médecins ordonnent dans le traitement de la bleniQorrhagie. C’est dans la muqueuse de l’urèthre et dans (celle de la vessie que semblent être les extrémités nerveuses (qui, impressionnées par le cathétérisme ou le contact des (Corps étrangers, sont capables de transformer cette impression en un mouvement fluxionnaire vers le rein.

IEn effet, les blessures qui dépassent la muqueuse en [profondeur ne semblent pas être une cause plus énergique (de fièvre que les excitations limitées à celte membrane. On 'voit môme des traumatismes dans lesquels l’urèthre est llésé profondément et sur une grande étendue sans que la ! fièvre urémique s’ensuive (voy. obs* XXI).

Au contraire, le simple ag'acement de la muqueuse du col vésical par un frag’ment de calcul , peut donner lieu à des accès de fièvre tei*ribles. Nos tracés en présentent plusieurs cas. C’est à l’ag’acement des extrémités nerveuses et non à la chute de l’épithélium f^Ta],té par les frag’ments qu’il faut rapporter les accidents que sig'nale M. Reliquet dans une observation remarquable. {Traité des opérations des voies urmaires, p. 17 etsuiv.)

Il est bien entendu que nous ne présentons notre théorie que comme une hypothèse très-probable et qui rend bien compte des faits observés.

Pour que cette hypothèse passât à l’état de vérité acquise, il faudrait déterminer exactement quels sont les nerfs et quel est le point de la moelle qui servent à cette action réllcxe. Il faudrait un certain nombre d’expériences qui n’existent pas encore pour éifxhWv positivement que ce sont bien les matériaux de l’urine qui donnent lieu à la fièvre urémi(|ue, lorsqu’il sont retenus dans le sang’.

Quel([ues auteurs ont essayé de résoudre, par voie expérimentale cette dernière (|uestion ; mais nous ne connaissons pas d’expériences qui puissent jeter, sur le sujet qui nous occupe, uue lumière complète.

Nous avons trouvé dans la thèse de Marx (1861), le récit de quatre expériences faites sur des chiens. A chacun de ces animaux, on avait injecté de l’urine dans les veines périprostaliques.

On n’observa chez eux que des symptômes d’abattement et de dépression c[ui se prolonj^èrent de douze à quinze heures. On ne constata ni frisson ni fièvre. L’auteur ne dit pas qu’on ait employé le thermomètre, qui est de première nécessité pour apprécier l’état fébrile chez les animaux.

Puisqu’on admet que la rétention des matériaux de f urine dans le sang- est la cause de l’ensemble symptomatique qui fait le sujet de cette étude, on peut se demander pourquoi cet ensemble diffère tant d’un autre synclrome.

cconnu ég’alement sous le nom d’urémie, et qui s’observe ichez les sujets albuminuriques.

Les louables efforts qui ont été faits par quelques auteurs f pour résoudre cette question, sont malheureusement restés jusqu’à présent sans résultat satisfaisant.

Nous ne dirons qu’un mot des opinions émises à ce sujet, et nous nous empresserons de terminer ce long’ chapitre.

L’empoisonnèment du sang* par les matériaux de l’urine, désigné sous le nom d’urémie, a été compris et expliqué de plusieurs manières :

1° L’empoisonnement est causé par une rétention pure et simple d’urée dans le sang.

2“ L’urée retenue dans le sang se transforme en carbo- :nate d’ammoniaque (Frerichs).

3° L’urée ne pouvant passer par les reins, est éliminée ipar le tube digestif; sous l'influence des liquides intestiinaux, elle se transforme en carbonate d’ammoniaque. Elle test résorbée sous cette nouvelle forme , et c’est cette fabsorption de carbonate d’ammoniaque qui produit l’inttoxication (Treitz).

4" Les phénomènes d’empoisonnement ne seraient pas idus à l’urée ; cette substance serait peu nuisible ; on devrait iattribuer ces phénomènes à la rétention, dans le sang, de imatièros extractives, la leucine, la tyrosine, la créatine let la créatinine, substances azotées que l’on considère icomme des produits de désassimilation et de dénutrition [provenant de divers organes.

Quoi qu’il en soit de ces diverses opinions, quelques aauteurs, et Jaksch en particulier, ont pensé que l’intoxicattion qui suit les maladies des voies urinaires était sous il’influence de l’ammoniémie (empoisonnement par le car- Ibonate d’ammoniaque), tandis que l’intoxication des albuiininuriques était de l’urémie vraie.

Il paraît qu’on peut constater l’ammoniaque dans l’expiration des malades atteints d’accidents d’intoxication

urineuse. Mais Beale prétend que J’air expiré par les g’ens en bonne santé en contient aussi un peu. {Le l'urine, pag’e 185).

Sieg’niiind Rosenstein, après avoir constaté que Jaksch a eu raison de séparer au point de vue des symptômes les deux formes d’urémie, repousse l’explication théorique donnée par cet auteur, en disant que d’abord l’ammoniaque n’a pas été constatée dans le sang* pendant la vie des malades, et qu’ensuite l’empoisonnement expérimental par l’ammoniaque donne aux animaux de l’excitation et même des convulsions, tandis que chez les malades on observe surtout des phénomènes de dépression.

O A mon avis, conclut Rosenstein, les phénomènes en question doivent être considérés comme l’expression d’un empoisonnement du sang-; mais quelle est au juste la substance toxique? C’est ce que nous apprendront l’avenir et des recherches ultérieures. »

men t sur la constatation d’un certai n nombre de symptômes, mais aussi sur la connaissance des antécédents du malade.

11 est certain qu’un observateur mis en présence d’un accès urémique et ig’iiorant les manœuvres qui ont été pratiquées sur les voies urinaires, risquerait fort de se perdre dans les suppositions et de passer à côté de la vérité.

Cela est vrai surtout pour les g’rands accès qui peuvent ne laisser après eux aucune trace. Quoique la fièvre lente soit assez fréquemment méconnue ou attribuée à des causes