DEUXIÈME PÉRIODE

La deuxième période qui a succédé à la première, d'une manière assez lente et pour ainsi dire graduellement, n'a point de limite déterminée ; elle n'a rien de fixe ; elle dure de huit à quinze jours en moyenne.

La fièvre qui caractérisait la première période est tombée. Elle a diminué graduellement et a cessé d'une manière à peu près complète. C'est souvent la nuit que se produit cette détente, mais il n'est pas rare qu'elle se produise dans la journée; on a vu le malade le matin, il paraissait mieux que la veille, mais le thermomètre accusait encore un peu de fièvre et le malade se plaignait encore de certaines parties du corps; le soir, la fièvre avait à peu près cessé et le sujet se disait guéri. Il faut avoir soin, comme le fait judicieusement remarquer M. Bérenger Féraud, de contrôler par le thermomètre toutes les sensations qu'accuse le malade ou que l'on éprouve soi-même en le touchant. Plusieurs fois j'ai failli me laisser prendre à ce9 fausses impressions que vous donne une peau légèrement moite et on verra plus loin, en lisant mes observations, que j'ai noté ce fait plusieurs fois.

La température ne s'arrête pas d'une manière définitive au chiffre normal ; elle se tient au-dessus et souvent au-dessous ; elle oscille, pour ainsi dire, pour bien montrer que l'organisme éprouve une certaine peine à reprendre son équilibre. En général, elle reste pendant quelques jours au-dessous de la normale, entre 36 et 37 ; quelquefois même elle descend à 35, pour reprendre peu à peu son niveau ordinaire, quand il ne survient pas une rechute ou une complication.

En même temps que la fièvre cesse, les douleurs disparaissent et les symptômes généraux s'amendent, on ne voit le plus souvent a ce moment qu'une grande faiblese ; le sujet est abattu et peut a peine se lever. Souvent il est obligé de garder le lit plusieurs jours après que la lièvre a disparu.

On se rend compte de ce fait, si l'on songe au trouble profond amené dans toute l'économie par cette maladie. Eu effet, il m*a été donné de faire la numération des globules, avec l'appareil si ingénieux de M. Malassez et j'ai trouvé chez deux malades, dont je rapporterai l'histoire un peu plus loin, une déglobulisation rapide. On constatait le troisième jour de la maladie 4,032,000 déglobules et le septième jour à peine 2,239,000. Ces deux hommes étaient robustes, n'ayant jamais été malades et quelques jours de fièvre les avaient jetés dans un état de dépression très prononcé ; ce qui s'explique facilement, si les chiffres de la numération sont justifiés et si la déglobulisation est si rapide et si intense. Chez un autre sujet, qui n'avait jamais été malade et qui a présenté une fièvre continue pendant cinq jours, on a pu en constater le dixième jour de la maladie 1,965, 000. Ces analyses ont été faites par M. Lalande; nous y reviendrons plus loin.

La céphalalgie frontale cesse ou diminue notablement ; dans ce dernier cas, elle n'est plus qu'un poids ou une pesanteur incommode qui paraît fixée sur le front. Les yeux semblent moins gros, on les ouvre plus facilement et sont moins sensibles à la lumière; la pupille est moins dilatée. Quand on commence à se lever, on sent la tête lourde et on éprouve souvent un sentiment de vide.

Le sommeil revient; il est beaucoup plus calme. Le malade n'est plus tourmenté par ces rêves effrayants qui le fatiguaient beaucoup dans la première période. Le délire a disparu, quand il a existé. Les douleurs à l'épigastre sont moins accusées. Pourtant le ventre reste encore assez sensible ; il est souvent ballonné et j'ai vu bien des malades fatigués par le météorisme, comme dans la première période; il y aune inertie évidente des tuniques musculaires de l'intestin. Les autres douleurs des membres tendent à disparaître. Il arrive pourtant que des douleurs névralgiques persistent et c'est surtout dans la cuisse qu'elles se localisent. Dans quelques cas j'ai constaté, à cette période, des étourdissements et des vertiges, en se levant et une fois j'ai noté, du côté droit, à la face et aux membres, une certaine perte de sensibilité, en même temps que de la faiblesse dans les jambes.

Cette seconde période n'est point aussi nette que la première

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et, daDS certains cas insidieux, la rémission n'est pas aussi franche ni aussi complète que j'ai semblé l'établir. 11 arrive souvent que le malade sortant trop tôt de l'hôpital est repris dès son arrivée chez lui de mouvements fébriles, sans frisson, accompagné surtout de coliques, de faiblesse ou de douleurs dans les jambes. On ne peut pas dire que ce soit précisément une rechute, car si l'on avait bien étudié le malade, on aurait vu que tout n'était pas fini quand il est sorti et que les organes ne fonctionnaient pas encore normalement. On ne peut pas dire non plus que ce soient des accès intermittents greffés sur la maladie première, car il n'y a rien de régulier; quoi que l'on fasse, si la fièvre reparaît dans la période qui nous occupe, elle dure en moyenne trois jours, en présentant des rémissions irrégulières, et disparaît facilement avec quelques légers purgatifs et surtout par un régime convenable et une bonne hygiène. C'est surtout chez les individus qui sortent trop tôt et qui commettent des excès de régime ou de fatigue qu'on observe ces phénomènes. 11 en est quelques-uns qui, restant à l'hôpital, sont soumis à une surveillance particulière et qui cependant ont la fièvre; mais chez ceux-ci la chose est facile à prévoir, quand on y est habitué- Ce n'est pas le moment de discuter la complication paludéenne possible; ce qu'il y a de certain c'est que la quinine même est souvent impuissante à prévenir ces retours de fièvre. Il n'est pas étonnant que des organismes, si anémiés et si débilités, ayant subi une intoxication assez profonde, ne soient sujets à la fièvre qui peut-être u'est que l'indice de l'épine qui reste et qui demande à se faire jour.

Le pouls est moins élevé et moins fréquent. Il descend bientôt, au rhythme normal et même dépasse assez souvent le chiffre de 60, pour rester entre 50 et 56 pulsations; quelquefois même il tombe à 40. Sous ce rapport, il est en concordance parfaite avec la température. De même que l'on constate dans certains cas un abaissement thermique assez considérable, de même aussi l'on voit le pouls atteindre un chiffre relativement très peu élevé. Dans certains cas insidieux, où la marche de la maladie avait et»'; signalée par des symptômes d'une grande gravité, j'ai consulté vers la fin de la première période et au commencement de lu seconde un pouls petit, dépressible, présentant des intermittences.Ce sont de fausses intermittences, il semble que le cœur

n'ait pas la force de pousser l'ondée sanguine jusqu'à la radiale.

La respiration est à 24, 20 et 1 8. — Elle éprouve peu d'atteinte. 0 n remarque parfois de grandes inspirations. — Quelquefois le oquet se présente avec une certaine ténacité, même dans les cas qui marchent vers une terminaison heureuse.

Pendant cette période, l'aspect extérieur subit des changements. — La face devient pâle ou légèrement jaunâtre. On remarque sur la face, le cou et la partie antérieure du tronc une teinte subictérique qui se devine plus qu'elle ne se voit. La conjonctive n'a plus la teinte rosée brillante qu'elle présentait au début ; elle est devenue plus mate, en même temps qu'elle a pris quelquefois un petit reflet jaunâtre qui , sans être très accusé, est cependant indéniable. — Dans certains cas plus nets et plus graves, la teinte jaune de la conjonctive est très manifeste. — L'ictère ne se montre pas toujours à l'état de subictéricie du teint et des conjonctives; il est quelquefois assez accusé pour être remarqué par tout le monde.

Le corps offre parfois certaines éruptions. Dans un cas, j'ai constaté de la bouffisure de la face et des membres. — L'odeur de tout le corps était repoussante ; c'était une odeur de pourri. Il est vrai de dire qu'il n'en est pas toujours ainsi et que je considère ce cas comme exceptionnel. Certaines parties du corps, de même que le scrotum, ont présenté de la desquamation. Dans un cas assez grave, à aspect typhique très marqué, j'ai constaté, sur le corps, un exanthème papuleux ; c'étaient des taches semblables à celles de la rougeole reposant sur un fond blanc, un peu élevé ; ces taches disparaissaient, en même temps que la fièvre devenait plus forte. — Il existait en même temps des plaques violettes sur les joues.

Dans d'autres cas, j'ai constaté, à cette période, une teinte violacée de la peau; d'autres fois, c'était une éruption de boutons dans le dos, avec démangeaisons, quelquefois c'étaient de véritables taches de purpura.

Quoi qu'il en soit, dans la majorité des cas, la peau est moins sèche et moins tendue ; elle est généralement moite et le plus souvent couverte de sueurs abondantes, principalement pendant le sommeil ou quand le malade fait quelques mouvements; elles tiennent à l'état d'anémie de l'individu et à l'altération qu'a dû subir le liquide sanguin.

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Les lèvres présentent quelquefois des boutons d'herpès et des croûtes. La langue est plus nette; cependant elle reste encore assez longtemps blanchâtre, et en remarquant bien, on voit qu'elle est encore jaune à la base.

Les gencives ne présentent plus le voile gingival, mais cependant elles ne sont pas revenues à leur état normal. — Ainsi que l'indique M. Bérenger Féraud , elles se présentent sous des états assez différents, suivant les cas : ainsi, tantôt on les voit décolorées de telle sorte qu'on serait tenté de croire, de prime abord, que l'enduit gingival continue à exister et ce n'est que par un examen attentif qu'on s'aperçoit que la couleur blanchâtre est simplement le résultat de la décoloration de l'épithélium et non celui de l'exsudat.D'autres fois, au contraire, on voit les gencives rester un peu boursouflées et congestionnées. — On comprend très bien, en les voyant et en voyant l'état congestif de toute la muqueuse buccale, que pour un peu plus il y aurait exsudation sanguine.

Les nausées et les vomituritions diminuent en général ; quand il y a des vomissements, on rejette des glaires ou des liquides. — La douleur à l'épigastre est moins forte et la sensation de brûlure moins prononcée. La soif est moins vive ; l'appétit est souvent très grand ; il faut s'en méfier, et ne pas s'en rapporter aux sensations du malade qui sont souvent factices.

Les selles reprennent habituellement leur cours normal ; il existe même une certaine liberté du ventre, une tendance à la diarrhée se manifestant par trois ou quatre selles liquides ou presque liquides dans les 24 heures. — Ces selles sont quelquefois bilieuses, mais le plus souvent elles sont noirâtres et plus souvent encore elles sont grises ou ardoisées, presque dépourvues de bile. — Le ventre devient alors de moins en moins douloureux à la pression ; il n'est plus développé, tend au contraire à diminuer de volume; la palpatiou n'y fait plus naître de gargouillements et il y a moins de météorisme.

Dès le commencement de la seconde période, les urines changent de coloration. C'est au moment de la transition entre les deux périodes qu'elles ont une tendance à l'effervescence et a la décomposition. Plusieurs fois j'ai accusé les vases un peu sales de produire ce phénomène, mais dans quelques circonstances je me suis aperçu que les urines se décomposaient plus

facilement, et plus vite. C'est à ce moment qu'elles déposent des phosphates et du mucus et qu'elles contiennent des carbonates.

En général, elles deviennent pâles et anémiques et se maintiennent pendant très longtemps à cet état. On est très étonné de voir un homme qui n'a pas de fièvre depuis plusieurs jours, présenter des urines pâles comme de l'eau. Elles présentent cette coloration pâle jusqu'à ce que la convalescence soit complètement avancée; elles reprennent alors peu à peu et lentement leur composiiion physiologique. De temps en temps, quand la convalescence est traversée par des accès de fièvre, la coloration des urines change et c'est presque caractéristique ; elles reprennent leur teinte jaune pendant la fièvre et ne redeviennent pâles qu'au bout de quelques jours. On remarque quelquefois, pendant cette seconde période, que la teinte pâle s'accuse davantage, et c'est souvent le prélude d'une nouvelle atteinte.

Quand la maladie a été grave, les urines ne reviennent que lentement à cette coloration anémique qu'elles atteignent toujours.

L'albumine existe quelquefois, pendant cette période, mais ce n'est que dansles cas très graves, dontla première période a été longue et marquée par des symptômes sérieux. En général, dans les cas légers et moyens, il ne paraît plus d'albumine, quand même elle aurait existé en petite quantité pendant la première période. J'ai cherché si l'albumine qu'on rencontre dans certains cas en quantité notable pendant les d eux périodes de la maladie et qui ne disparaît qu'à un moment éloigné de la convalescence n'était pas accompagnée de tubuli. Quelquefois j'en ai constaté, mais souvent il était impossible d'en trouver.

L'acide urique existe en moins grande proportion que dans la première période; du reste, il est facile de prévoir que des urines si anémiques doivent contenir peu de produits de combustion ou de dénutrition.

L'urée existe en bien faible proportion et les urines sont remarquables à ce point de vue. J'ai vu dans des cas très nombreux l'urée tomber à un chiffre très faible 2 gr. 85 par litre et pendant un temps très long. Souvent l'urée augmente légèrement et on peut constater S gr. ou 6 gr. d'urée par litre, mais en général la quantité d'urée éliminée est très faible. Tant que l'on

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voit l'urée se tenir à 2 ou 3 gr. par litre, on peut craindre une rechute ou une complication.

On peut dire, d'une manière générale, que la santé revient lentement et est marquée par une convalescence qui ne marche qu'avec une très grande lenteur. Souvent cette convalescence est traversée par des complications et des rechutes que nous étudierons plus loin, et qui ne nous surprendront pas si nous comprenons bien l'atteinte profonde portée dans l'organisme par la cause morbifique. Actuellement il suffit d'avoir bien présents à l'esprit tous les symptômes que j'ai essayé de décrire pour apprécier la nature de la maladie dont nous nous occupons. Nous tâcherons, plus loin, de tirer une conclusion légitime de l'enchaînement de tous ces faits.

Quand nous aurons étudié la fièvre bilieuse inflammatoire dans toutes ses formes et dans ses principales variétés, que nous en aurons donné l'analyse la plus exacte et la plus scrupuleuse, nous tâcherons, suivant en cela l'exemple qui nous a été donné par notre éminent Inspecteur général [Étude synthétique sur les maladies endémiques, par le Dr Jules Rochard. Paris, 1871), de soumettre à un travail d'ensemble le groupe nosologique 'auquel elle appartient, à la définir d'une manière précise, à en fixer les limites, à la soumettre à une classification raisonnée.

Nous verrons si la maladie qui nous occupe est endémique, et pour ranger cette individualité morbide dans le groupe des endémies, nous ne rechercherons pas seulement si elle est plus fréquente à la Guyane que dans un autre pays, mais si elle a sa raison d'être dans les conditions spéciales du pays lui-même « Les maladies endémiques, dit Ferrus, ont peu fixé l'attention des observateurs ; la raison en est sans doute dans la difficulté de leur étude. La recherche des causes exigerait à elle seule de grands travaux, et l'application des faits, une sagacité qu'on trouve rarement, même chez les hommes les plus éclairés. »,

I serait plus juste, ajoute M. Jules Rochard, d'accuser l'insuffisance des documents dont on disposait alors. En effet depuis Ferrus, depuis Boudin, la science a marché d'un pas rapide; des idées nouvelles se sont fait jour ; des moyens dMnves- .gat n nouveaux ont été trouvés. Aussi nous n'hésiterons pas ZZ , Connaissances nouvelles pour rechercher et apprécier les causes de la maladie que nous étudions. Nous l'en-

visegerons dans son ensemble, nous étudierons d'une manière spéciale les complications qu'elle peut présenter. Nous nous estimerons très heureux si nous arrivons à convaincre que, dans certains cas, une pneumonie, une dysentérie ou toute autre affection est sous la dépendance directe d'une cause générale endémique. On pourra, en se prononçant en connaissance dej cause sur des questions que l'on tranche sans appel, alléger le.3 sort des. familles que les hommes confiés à nos soins laissent derrière eux, lorsqu'ils succombent.

Formes et Variétés.

Après avoir étudié la maladie dans son ensemble, de manière i donner de prime abord au lecteur une idée générale des sympômes qu'elle présente le plus souvent et des allures qu'elle afecte ordinairement, il est bon d'entrer dans le détail de ses r'ariétés. La fièvre inflammatoire qui présente toujours certains îaractères généraux est souvent difficile à saisir, parce qu'elle •evêt des formes différentes et qu'elle présente certaines variétés m'il faut bien connaître. Je tiens à répéter que cette maladie nanque de localisations spéciales qui permettent au praticien le la bien reconnaître. Pour mettre un peu d'ordre dans cette ,tude, je serai obligé d'admettre des divisions et des subdivisions, mais ces divisions seront purement artificielles, elles ne serviront qu'à guider l'esprit.

Au point de vue de la gravité des symptômes qu'on observe* a maladie peut être divisée en trois degrés : dégré léger, moyen t grave.

Le premier n'est, en quelque sorte, que la maladie ébauchée le présentant que des phénomènes peu accusés. Le second consitue déjà une maladie assez bien déterminée; c'est celui qui ious a servi de type pour la description générale. Le troisième qQn est la fièvre inflammatoire avec des phénomènes d'une ceraine intensité ; c'est lui qui nous servira peut-être de trait d'uiion entre la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune.

Chacun de ces degrés présente deux formes assez tranchées : )rme franche, forme insidieuse. Pour la première, lescaracîres sont plus nets et plus accusés. Dans la seconde, on voit suremr souvent des phénomènes qui masquent la physionomie de i maladie et peuvent tromper; quand on n'est pas prévenu de ertaines causes d'erreur, et que l'on n'est pas habitué à déager la maladie de ses complications, ou est susceptible de ^ire fausse route, en ne se rendant pas un compte exact de la ause et de la nature de la maladie que l'on observe.