I. — Tendance aux hémorrhagies

Les hémorrhagies qui s'observent quelquefois dans la fièvre inflammatoire appartiennent à la première ou à la seconde période.

Dans la période fébrile, c'est presque exclusivement l'épistaxis que l'on constate. Cette épistaxis se montre rarement à la période prodromique, comme dans la fièvre typhoïde, mais plutôt après l'établissement de la fièvre ; cette hémorrhagie semble être alors un mouvement critique survenant par excès de congestion de la muqueuse olfactive et quelquefois même elle paraît exercer une influence résolutive très heureuse sur la maladie. C'est parfois aussi un épiphénomène n'ayant aucune influence sur la marche de la maladie; elle indique môme dans certains cas un état assez grave.

On signale encore dans des cas très rares une homorrliagia buccale; c'est plutôt une simple disposition de la langue à saigner que l'on observe parfois, quand on essuie cet organe avec un linge. Cette tendance à saigner de la langue est parfois assez appréciable dans les atteintes très sérieuses.

Dans la seconde période, on observe quelquefois des hémorrhagies et elles sont bien alors sous la dépendance de l'altération profonde du sang. Elles peuvent se faire par la bouche, le nez ou l'intestin et quelquefois par les solutions de continuité de la peau. Je me contente de signaler ici cette tendance qu'ont les muqueuses à saigner, car il n'est pas rare dans l'intestin de trouver des traces de sang, mais je compte m'appesantir d'une façon toute particulière sur ces hémorrhagies souvent mortelles qui arrivent dans la deuxième période, à un moment souvent très éloigné de la rémission ; elles sont d'autant plus dangereuses que souvent on ignore la cause première et que l'on ne sait pas assez que la fièvre bilieuse inflammatoire peut déterminer de graves hémorrhagies, souvent à une époque très éloignée de son début.

Anatomie pathologique.

Dans l'état actuel de la science, Panatomie pathologique de la fièvre dite bilieuse inflammatoire est bien difficile à faire. C'est à peine, en effet, si cette maladie vient d'être tirée du chaos. M. le médecin en chef Bérenger Féraud. en étudiant le premier cette maladie d'une manière complète, n'a point voulu en faire une entité morbide spéciale ou nouvelle; il a cherché seulement à la dégager de ce qui lui était étranger, mais il a voulu aussi lui rendre tout ce qui lui appartenait en lui donnant sa véritable signification. Il la rapproche avec juste raison de cette terrible maladie, le typhus amaril, qui n'en serait que l'expression la plus grave et la plus intense. Et si l'une est foudroyante et mortelle, l'autre est légère et curable tant qu'elle reste à son état primitif de fièvre inflammatoire.

Il est aisé de comprendre que les différences entre ces deux affections ne portent point seulement sur la terminaison, mais qu'elles se manifestent aussi dans les symptômes et les lésions. Dans la véritable fièvre jaune avec son cortège le plus effrayant, c'est à peine si l'on peut, pendant la vie, mettre la main sur quelques symptômes à peu près certains etaprèslamort sur quelques lésions à peu près constantes. C'est une maladie qui agit par surprise et en dessous, qu'on me passe l'expression, pour terrasser son sujet.

On comprendra facilement cette manière d'agir, si l'on se rappelle que l'altération primitive de cette maladie porte sur le liquide sanguin et secondairement sur le système nerveux et les organes. Mais si elle n'est pas assez forte pour tuer du premier coup, on assiste à une série de phénomènes, tous plus variables les uus que les autres. La mort n'a qu'à survenir après un certain temps de cette lutte toujours très longue et très pénible et on ne trouve pour ainsi dire aucune trace bieu évidente du coup qui a été primitivement porté.

Et si maintenant l'on suppose que l'ennemi qui attaque soit, toujours trop faible pour tuer du premier coup, il en résulte que l'on a beaucoup de chances pour se sauver et guérir. Que si la mort arrive, c'est toujours par le fait d'une cause occasionnelle -venant ajouter son effet à l'action première ou bien par des complications survenant chez un individu déjà abattu. En cherchant avec soin on trouvera le passage du premier ennemi qui aura été la cause de tout, mais ce ne sera pas toujours sans peine.

Voilà ce qui fait la difficulté de la question ; voilà pourquoi il est difficile de dire dès à présent quelle est la lésion qui correspond réellement à la fièvre inflammatoire. Ajoutez à cela que les fièvres inflammatoires sont souvent décorées du nom de fièvres pernicieuses, rémittentes bilieuses ou autres, et vous aurez l'énigme du problème.

Quoi qu'il en soit, je vais tâcher de décrire les lésions, si peu apparentes qu'elles soient, qui appartiennent en propre à la fièvre inflammatoire.

Avant d'étudier les différents systèmes et les lésions qui y correspondent, je vais présenter des observations dont je m'efforcerai de faire ressortir les altérations. La grande difficulté est de donner des observations qui appartiennent réellement à la fièvre bilieuse inflammatoire. Cette maladie est encore dans l'enfance ; elle n'est pas encore suffisamment dégagée de ce qui l'entoure et qui lui est étranger, pour qu'on puisse dire d'après certains symptômes que c'est bien à cette maladie que l'on a affaire. 11 me faudra, par. conséquent, avant de relater les lésions qui appartiennent à la fièvre bilieuse inflammatoire, bien établir que les cas sur lesquels je m'appuie sont de véritables cas de fièvre inflammatoire. On comprendra, je l'espère, tout mon embarras et je suis persuadé à l'avance que l'on tiendra compte de mes efforts, en me pardonnant les imperfections qui pourront se glisser dans un semblable travail.

Obsbrvation XVII.

Chabuel, soldat d'infanterie de marine, seize mois de Guyane; deux mois de Martinique, où il avait séjourné en passant et où il avait été indisposé pendant quelques jours, pour un ictère, sans entrer à l'hôpital; n'avait jamais été malade, ni en France, ni à la Guyane. Arrivé au Maroni le 44 oc-

ANAT0M1E PATHOLOC1QUK

lobrc 1878, par \" Estafette. A son départ de Caycnne, le 6 octobre, il se sentait indisposé, il pouvait à peine se tenir dans les rangs. Depuis le 6 octobre, se disait malade et avait éprouvé de la fièvre ; il s'était présenté à l'infirmerie du régiment, avait pris deux fois de la quinine et du sulfate de soude. Sur le bateau, avait éprouvé beaucoup de fatigue; la fièvre avait augmenté ; ses camarades lui avaient donné à boire et à manger.

Dès son arrivée au Maroni, il peut à peine marcher et on le conduit à l'hôpital où il entre le 41 octobre, à 8 heures du soir. A son entrée, la température est à 39,6. La langue est sèche et rôtie ; soif très vive. Les conjonctives sont jaunes et injectées. Liseré des gencives; érytbème du scrotum peu marqué. 11 existe une éruption de boutons sur tout le corps. Surdité. Ne se plaint que de la tête et de faiblesse dans les jambes. Les urines sont d'un jaune-rouge. Avec un lavement, on provoque deux selles noires. Prescription : Feuilles d'oranger; ipéca 1 gr. 50. Potion : Acétate d'ammoniaque 10 gr.; lavement au séné et au sulfate de soude; potion tonique.

12 octobre. 8 heures du matin, T. 40,6; pouls à 120; respiration à 52, très accélérée, mais régulière ; pas de vomissements, môme avec l'ipéca. Les urines sont rouges et ne contiennent pas d'albumine. Midi T. 41.

Une heure après-midi. T. 39,6; 4 heures du soir. T. 40; pouls à 124, difficile à compter ; respiration à 60, anxieuse, régulière. Le faciès est typhoïde; photophobie. La bouche est ouverte, langue humide, moins rôtie que ce matin. Tête chaude ; céphalalgie. Selles très abondantes avec le lavement, elles sont liquides et contiennent des boules noires et sont fétides. Coma tranquille ; haleine très mauvaise. Répond à peine aux questions. Pas de difficulté pour avaler. Le ventre n'est ni douloureux, ni météorisé ; pas de gargouillements; pas de matité splénique; pas de matité du côté du foie. Rien dans la poitrine. 11 existe sur tout le corps une éruption vésiculeuse formant de petites croûtes qui sont devenues noires. Les extrémités sont froides ; selles involontaires.

Décédé le 12 octobre, à 5 heures du soir. La température, au moment de la mort, s'est élevée à 44,2 et elle s'est maintenue à ce niveau près d'une heure après le décès.

Autopsie faite 13 heures après la mort.

Ilabitus extérieur. — Stature élevée; système musculaire et embonpoint développés. Rigidité cadavérique peu prononcée, légère chaleur. Teinte subictérique de la face, du cou, des membres ; teinte ecebymotique des parties latérales et postérieures du thorax, très accusée. Au-dessous des doux mamelons, petites pustules, grosses comme une tête d'épingle, entourées à la base d'un cercle pétéchial ; ces symptômes avaient été constats, moins confluents toutefois, 5 ou 6 heures avant la mort.

Le scrotum présente sur sa face antérieure une coloration plus rouge que

sur le reste. L'épidcrme est sec, comme écailleux. A la coupe on constate de l'hypérémie dans les tissus, ce qui n'a pas lieu à la face postérieure et nférieure où le sang aurait dû s'accumuler davantage par l'hyposlase.

Cet érythème constaté post mortem, ne s'est pas montré pendant la vie, comme on s'en est assuré à différentes reprises dans la journée du décès.

Appareil digestif. — Enduit blanchâtre sur les gencives; langue sèche, non fendillée, non rôtie.

Estomac. — Transposition à droite de ce viscère. Recouvert par le foie, il est modérément distendu par des gaz; très pâle à l'extérieur; l'épiploon gastro hépatique et le tiers supérieur du feuillet antérieur du grand épiploon sont chargés de graisse. La paroi interne est ecchymosée sur une vaste étendue, les deux cinquièmes du voisinage du cardia (qui est à droite). Les vaisseaux y ont un volume considérable. Du côté du pylore, quelques pointillés ; les plis et les mamelons sont très développés. Le contenu de l'estomac est muqueux, abondant; pas de traces de sang.

Le duodénum, le jéjunum et l'iléon (à gauche) contiennent, les deux premiers surtout, une substance glaireuse, jaunâtre, presque liquide dans le duodénum ; l'iléon présente des follicules clos très gros, mais pas de plaques de Peyer bien apparentes. Dans le cinquième inférieur de l'intestin grêle, arborisations devenant de plus en plus confluentes, au point de ressembler au niveau de la valvule de Bauliin aux ecchymoses stomacales.

Gros intestin météorisé, ne présente rien d'anormal. Le foie est très gros ; occupe toute la face inférieure du diaphragme. Par sa conformation, il est transposé à gauche, mais pas franchement, car son plus gros lobe est encore à droite; il recouvre le cardia. La vésicule biliaire est à 0m,03 cent, environ de l'axe du corps et à gauche. La couleur de l'organe est uniformément ardoisée.

Vues au microscope, les cellules hépatiques sont troubles, ne présentent que très rarement de noyau, encore celui-ci est-il petit et à moitié masqué par des granulations abondantes et fines, les unes réfringentes (graisse), les autres jaunes (pigment biliaire).

Au niveau de la vésicule biliaire, sur le lobe carré, pétéchies lenticulaires superficielles. Le sang est réellement extravasé, comme le montre la coupe. Les canalicules et canaux biliaires sont vides; à peine montrent-ils une fort petite quantité de bile très fluide, presque incolore. Les vaisseaux sont complètement vides ; on ne peut par la pression en faire sourdre la moindre goutte de sang.

Le tissu est ramolli partout; le doigt y pénètre de lui-même. La tunique du foie n'est pas épaissie. La vésicule biliaire est incomplètement remplie d'une bile fluide, jaune-carolte, 42 à 45 gr. à peine.

La rate (située à droite) est peu volumineuse; ce n'est plus qu'une poche de bouillie rougeàtre eldilfluenie

Les reins sont pales, inlus el extra.

Appareil respiratoire. — Poumons très sains; hyposlase postéro-inféricure. Écume très légèrement rougeâlrc dans les grosses bronches.

Appareil circulatoire. — Cœur situé à droite; la direction de son grand axe est légèrement de droite à gauche. Toutefois la base correspond au troisième espace intercostal droit, la pointe au niveau de la sixième côte, à demi-dislance du mamelon ci du sternum. Le bord du ventricule aorliquc est un peu oblique ; le bord du ventricule pulmonaire est perpendiculaire (et parallèle au bord droildu sternum). L'organe est petit, ferme, un peu décoloré. Au niveau du sillon auriculo-vcralriculairc du côté droit, c'est-à-dire du côté de l'orcillcile qui reçoit les veines pulmonaires (ou oreillette gauche), on aperçoit de petites ecchymoses dans le lissu celluloadipeux, ecchymoses très récentes comme l'indique la coloration presque rosée. Le cœur est complètement vide de caillots ; quelques goulics à peine d'un saug décoloré; valvules saines.

Péricarde et sa sérosité, normaux. En coupant l'aorte, les veines et l'artère pulmonaire, les veines caves, on est étonné de la minime quantité de sang fluide et décoloré que versent ses canaux.

Appareil veineux. — Méninges congestionnées passivement. Sinus gorgés de sang, nulle trace d'inflammation. Une chose qui paraît surprenante (vu la date de la mort, 13 heures avant l'autopsie, et l'invasion de la maladie, 6 jours au moins avant la mort), le cerveau est très ferme, c'est le plus ferme que j'aie jamais vu dans les nécropsies à la Guyane. A la coupe il esî très pâle. 11 n'y a rien à signaler, ni dans les ventricules, ni dans la substance cérébrale et cérébelleuse elles-méme. (Observation recueillie par M. Flagel, médecin de deuxième classe de la marine.)

Si j'avais observé ce fait, peu de temps après mon arrivée à la Guyane, au lieu de l'observer après deux ans de séjour, je n'aurais pas hésité à porter le diagnostic d'accès pernicieux et mon esprit eût été à peu près satisfait. Mais après de nombreuses observations et de sérieuses réflexions sur la nature des maladies qui régnent à la Guyane, j'ai remarqué que beaucoup de fièvres indéterminées étaient appelées fièvres pernicieuses et que ce titre n'était pas toujours justifié. D'un autre cùté, j'ai assisté à Gayenne à une épidémie de fièvre jaune qui m'a présenté certains caractères particuliers, dans les symptômes et même dans la gravité. Au Maroni, j'ai vu des cas qui m'ont particulièrement Irappé. Des personnes avaient la fièvre pendant trois ou quatre jours; la rémission s'établissait et la maladie paraissait guérie. Sous l'influence d'une exposition au

soleil, de fatigue et d'erreur de régime, la fièvre reprenait avec beaucoup plus de force et malgré toute la quinine que l'on pouvait administrer par la bouche ou par la méthode sous-cutanée, le malade succombait en présentant des vomissements noirs, une teinte jaune caractéristique qui ne s'accentuait le plus souvent qu'au moment du décès ; enfin, le foie était café au lait et chargé de graisse. J'étais arrivé à penser que la fièvre, lorsqu'elle n'affecte pas le caractère épidémique à un haut degré, se présentait avec des allures tout à fait trompeuses. Les observations que faisait en même temps à la Martinique M. Bérenger Féraud ont fixé mon esprit et j'adoptai comme lui, l'expression de fièvre bilieuse inflammatoire pour caractériser tous ces cas qui ne sont point justiciables de la quinine et qui dans certaines conditions déterminées aboutissent à la véritable fièvre jaune ; j'ai conclu,, sinon à l'identité de formes, du moins à l'identité de nature, avec atténuation de la puissance morbifique.

Peut-on, dans le cas actuel, formuler le diagnostic accès pernicieux, sans éprouver une certaine hésitation? La rate est bien ramollie, mais elle est rougeâtre plutôt que noire. En ne considérant que cette lésion, on peut cependant être satisfait en disant fièvre pernicieuse. Mais en analysant sérieusement ce cas, on voit que la lésion dominante est une altération du sang manifestée par des ecchymoses et des pétéchies. Tous les vaisseaux sont dilatés et vides de sang et la rate qui peut être considérée comme un diverticulum du torrent sanguin est le seul organe qui en contienne en quantité notable; mais ce sang ne donne qu'une bouillie rougeâtre, sans doute par la destruction ou l'altération profonde des globules rouges.

L'évolution de la maladie est importante à considérer. Sa marche s'est faite en 6 jours. Cet homme n'avait jamais été malade et n'avait jamais eu d'accès de fièvre. Sa constitution était très vigoureuse, sa musculature très développée. La mort est survenue, parce qu'il s'est trouvé placé dans de mauvaises conditions, au moment où la maladie venait d'impressionner fortement cet organisme. La marche de la température n'a pu être prise et nous ne pouvons point nous baser sur elle.

Il est probable qu'elle a présenté des rémissions, mais nous savons d'une part qu'il ne faut pas toujours s'en rapporter aux impressions du malade ou aux sensations que l'on éprouve

en le touchant, surtout quand il est exposé à l'air et d'une autre part, nous savons que la marche rémittente de la maladie est assez commune.

Peut-on penser qu'un accès pernicieux soit venu foudroyer en 6 jours, un homme robuste, n'ayant jamais eu d'accès de fièvre? Il taisait le service ordinaire de la caserne, n'avait point été travailler au jardin militaire qui est souvent mis en cause pour expliquer le paludisme que l'on voit un peu partout à la Guyane ; et brusquement, sans cause appréciable, il est pris d'une fièvre que la quinine est impuissante à enrayer et qui l'emporte rapidement. Ne vaut-il pas mieux la rapporter à une autre cause infectieuse, plutôt qu'à l'action pure et simple du paludisme ?

Pour ma part, je n'hésite pas à diagnostiquer ici un cas de fièvre bilieuse inflammatoire et à rejeter l'épithète d'accès pernicieux, pour plusieurs raisons. D'abord, la marche de la maladie a évolué rapidement, puisque 6 jours ont suffi pour enlever un homme robuste, d'une constitution presque athlétique ; les accès pernicieux ne surviennent généralemeut que chez les personnes anémiées, débilitées et ayant eu de nombreux accès de fièvre.

L'état de la rate peut se rapporter aussi bien à une autre maladie infectieuse qu'au paludisme ; c'est ainsi qu'on trouve la rate augmentée de volume, dilatée et réduite en bouillie, dans des maladies diverses : dans le typhus et la fièvre typhoïde. Louis trouva la rate amollie dans 34 cas de fièvre typhoïde sur 46, et dans 7 elle était réduite à une masse de putrilage.

L'enduit pultacé des gencives, l'érythème du scrotum, les pétéchies lenticulaires dans le foie et le cœur, l'état graisseux du foie; telles sont les lésions sur lesquelles est étayé mon diagnostic de fièvre bilieuse inflammatoire.

Le fait de transposition des viscères est un cas d'anomalie très intéressant qui mérite d'être signalé, mais qui n'a rien à faire avec la thèse que nous soutenons.

Observation XVIII.

Sipoly Edouard, âgé de 22 ans, du département du Gard, soldat d'in-

lanterie de marine, entre à l'hôpital militaire de Cayenne, le 24 décembre

GUYANB. 47

Cet homme n'a jamais éLé malade et n'a dans sa famille aucun antécédent qui puisse expliquer la symptomalologie qu'il présente.

Arrivé dans la colonie au mois d'octobre 4 876, il s'était toujours bien porté, lorsque huit à dix jours avant son entrée à l'hôpital, il vit survenir aux jambes une légère éruption de tâches rouges. 11 n'y fil point attention et continua son service. Le 22, il aperçut une mouche fixe dans l'œil gauche et c'est ce motif qui le fit entrer à l'hôpital le 24 décembre 4 8*5 6.

Le malade est pâte et anémié, mais il a, dit-il, toujours eu le teint mat. On voit sur les jambes et le front une éruption légère de purpura. La peau est brune, le pouls vibrant et un peu rapide.

25 décembre. Les taches de purpura se sont étendues à tout le corps; les gencives sont tuméfiées, ecchymosées et sont le siège d'un suintement sanguin.

L'examen ophtalmoscopique permet de constater une tache noire dans la macula et au-dessus de la papille et en dehors (à l'image renversée) une hémorrhagie récente rouge, allongée de haut en bas. Les vaisseaux rétiniens sont turgescents.