TOTAL

l'urée en •2 i heures

! heures matin.

8 heures malin.

midi.

i heures soir.

8 heures soir.

minuit

mat.

soir.

matin.

soir. .

gr.

gr.

La forme rémittente est donc assez bien dessinée, et pourtant les rémissions sont loin d'être complètes, car la température ne tombe pas au-dessous de 38,3. Après deux rémissions peu accentuées, puisque l'une s'arrête à 38,3 et l'autre à 39, la température s'élève et reste assez baut, à 41 et même 42.

La quantité de l'urée reste assez élevée, car le foie fonctionne' encore assez bien; il est congestionné et ou trouve une quantité notable de bile dans le tube digestif. Nous avons dit que dans certains cas, surtout au début de la maladie et particulièrement cbez les individus qui n'ont jamais été malades, lai quantité de l'urée peut s'excréter d'une manière normale ; mais; nous répétons que, lorsque la maladie a le temps d'évoluer, on voit l'urée diminuer considérablement.

Cet homme était entré à l'hôpital pour embarras gastrique fébrile; il n'avait jamais été malade, n'avait jamais eu d'accès de fièvre et il est probable qu'il aurait guéri, si des phénomènes ataxiques n'étaient pas venus se mettre de la partie pour' produire l'accident qui a été la cause principale de ia mort. Les fonctions se faisaient assez bien chez lui; le système nerveux cérébro-spinal a été fortement impressionné et atteint; le système nerveux sympatbique l'a été beaucoup moins.

En effet, en ne considérant que les lésions anatomiques, à

par: les lésions du cerveau qui ne sont que le résultat de l'accident, on ne trouve que peu de chose pour expliquer la mort. La rate est bien un peu ramollie, mais peut-on penser à un accès pernicieux sur uu homme qui est très robuste, qui n'a jamais eu la fièvre, qui a à peine cinq mois de colonie, et chez lequel la maladie a eu une durée de huit jours? La teinte ictérique qui s'est développée à la face et aux conjonctives, quelques jours avant la mort; la présence, passagère il est vrai, de l'albumine dans les urines; l'aspect de barbe rasée de quelques plaques de Peyer, font plutôt pencher vers une affection de nature typhique, et par conséquent nous rapprochent de la fièvre bilieuse inflammatoire.

Observation XX.

Giraud, âgé de 22 ans, né à Saint-Etienne (Loire), soldat d'infanterie de marine ; 2 ans de service, 6 mois de colonie.

Arrivé à la Guyane depuis 6 mois, n'a jamais eu d'autre affection que la fièvre typhoïde à Toulon ; pas de fièvre intermittente depuis son arrivée. Cet homme travaille au jardin militaire depuis près de 5 mois.

Le 23 au matin, en revenant de la cible, il fut pris d'un malaise avec sentiment de faiblesse, chaleur à la peau, céphalalgie et nausées.

Le 24 mai 4 878, se présente à la visite de l'infirmerie où il reste le 25, sans présenter d'amélioration ; la fièvre est continue.

Le 26 mai, entre à l'hôpital, le matin. La face est un peu rouge; il y a de la céphalalgie, de la courbature, des tintements d'oreille. La langue est large, étalée, légèrement blanche ; pas de nausées; la peau est sèche et chaude; le malade n'a pas transpiré depuis le début de son affection. La rate et le foie semblent normaux.

Le ventre est souple, non douloureux; légère constipation. Rien dans le thorax.

Matin. T. 39,6; pouls à 80. Midi. T. 40,4. Prescriplion : Tilleul; ipéca 4 gr., émélique 0,05; quinine 1 gr. 50, compresses froides sur la tôle.

4 heures du soir. T. 40,7 ; pouls à 84. Môme état; pas de transpiration. 8 heures du soir. T. 40,8.

27 mai. 4 heures du matin. T. 40,8. 8 heures du matin. T 40,8; pouls à 78. Insommie; selles nombreuses bilieuses; peau chaude, sèche; légère agitation. Midi. T. 41,4. Prescription: Bouillon; lavement purgatif; quinine 1 gr., pédiluve sinapisé.

4 heures du soir. T. 41 ,8 ; pouls à 84. L'urine ne contient ni bile, ni albumine, mais elle ne donne que 0,70 centigrammes d'urée par litre.

8 heures du soir. T. 42,4. 9 heures 4i,3. A 10 heures, au moment de la

mort, la température était à 44,3. Le thermomètre ne marquant pas plus, le mercure a disparu dans la monture en cuivre, j. Autopsie faite 1 0 heures après la mort.

ïïabitus extérieur. — Homme grand, robuste, teinte bleuâtre de toutes les parties déclives ; le reste de la peau a une légère teinte hémapheïque; forte rigidité cadavérique.

Abdomen. — Les intestins sont légèrement distendus par des gaz.

Estomac. — Muqueuse saine, sauf au niveau du grand cul-de-sac où on remarque de nombreuses arborisations vasculaires.

Intestins. — Les intestins sont remplis d'une matière bilieuse, très liquide et un peu fétide.Les vaisseaux mésentériques sont congestionnés ; la surface interne de l'intestin est parsemée de petits points blancs de la grosseur d'une tête d'épingle, durs et saillants. Ces points existent aussi bien dans le gros intestin que dans l'intestin grêle. Dans le duodénum et dans l'iléon, ils sont plus confluents.

Cette lésion, au moins dans les deux dernières portions de l'intestin et dans le gros intestin, semble siéger dans les follicules clos. Les plaques de Peyer sont en général normales. Quelques-unes pourtant sont un peu saillantes.

Les ganglions mésentériques sont un peu volumineux; mais d'aspect normal.

Rate. — La rate pèse 300 gr., un peu volumineuse, mais assez ferme, quoique ramollie par places.

Foie. — Le foie pèse 1,850 gr.; la capsule s'enlève très facilement et laisse à découvert une substance uniformément colorée de rouge sale. Le tissu a la même coloration ; les lobes sont indistincts. Le tissu est très friable, mou et sans fermeté.

Reins. — Les reins sont normaux, quoique un peu congestionnés et pèsent 300 gr.

Thorax. — Rien d'anormal dans le thorax; les poumons crépitent et sont le siège d'un peu de congestion aux deux bases.

Crâne. — Dure-mère saine. Les vaisseaux de la pie-mère sont fortement congestionnés. Congestion de la toile choroïdienne. Rien dans les ventricules, ni dans la substance cérébrale.

Je rne contenterai de faire remarquer la teinte hémaphéique des tissus, la très faible quantité d'urée dans les urines, l'état de congestion du tube intestinal et la présence dans l'intestin d'une éruption vésiculaire blanchâtre. La rate est à p'eu près normale ; le ramollissement de certaines portions de l'organe peut s'expliquer par la température excessivement élevée qu'à pré-

sentée le malade. Le foie est mou, friable et d'un rouge sale; il ne fonctionne pas. Dans ce cas, c'est la nutrition elle-même qui est entravée et le système nerveux sympathique qui est principalement atteint.

Ce militaire n'avait jamais été malade, n'avait pas eu d'accès de lièvre et, malgré la quinine, il a été emporté en six jours, en présentant un ensemble de lésions qui paraissent bien en rapport avec une altération du sang. Il y a eu consécutivement paralysie du système nerveux sympathique, se traduisant par une température très élevée, et un arrêt presque complet dans les phénomènes de nutrilion. Ce qui domine encore, c'est le caractère typhique; la présence de l'éruption intestinale en est bien la preuve.

Observation XXI.

Cuissard, transporté, 14 ans de Guyane, entre à l'hôpital de Saint- Laurent du Maroni, le 15 décembre 1877. Ne parait pas avoir été malade depuis l'année 187'». Ce concessionnaire était venu le 9 décembre 1877, à Saint-Laurent où il s'était enivré, avait été trouvé dans la rue et conduit en prison. Se sent malade depuis le 12. Début brusque; frisson; chaleur et sueurs abondantes; a éprouvé du mal à la tête, dans les reins et à l'estomac. Vomissements bilieux. Pas de sommeil; agitation, oppression; rôves pénibles.

A son entrée, la langue est assez nette; les gencives sont rouges; haleine forte. 8 heures du matin. T. 38,8 ; pouls à 120 ; respiration précipitée à 44. Anneau albumineux dans les urines; urée 3 gr. 42 par litre. Prescription : Bouillon, lait; huile de ricin 20 gr.; potion : aconit et digitale ; potion : extrait de quinquina et noix vomique; lavement : décoction de quinquina, quinine 1 gr., acide phénique 2 gouttes.

Midi. T. 38. 4 heures du soir. T. 39; pouls à 92 ; respiration à 44. A eu une faiblesse dans la journée ; bouche mauvaise ; soif très vive. Se plaint de l'estomac, des jambes et des reins. Céphalalgie un peu moins forte. Faciès bistré; pupilles dilatées; langue assez belle; quelques vomissements aqueux, légèrement bilieux. 2 selles peu abondantes, noires, sanguinolentes et fétides. Un peu de hoquet. Crampes dans les jambes. Pas d'urine depuis ce matin. 8 heures du soir. T. 39,4.

1 6 décembre. 4 heures du matin. T. 37,8. 8 heures. T. 37,8 ; pouls à 1 00; respiration à 44. Peau froide; sueurs profuses. Douleur épigastrique; oppression. Bruit de frottement à la région précordiale. Soif très vive. Urines rares. Hier soir à 4 heures a donné 50 gr. d'urine contenant 4 gr. 56 d'urée

par litre; dans la nuit a uriné environ i'ôQ gr. onnant 6 gr. 84 d'urée par litre. A uriné 1 00 gr. au moment de la visite. On peut estimer à 300 gr. les urines rendues en 24 heures et à 2 gr. la quantité d'urée excrétée. Midi. T. 39.

4 heures du soir. T. 38,6 ; pouls à 1 00 ; respiration à 44. 200 gr. environ d'urine au moment de la visite du soir. Avait uriné à peu prés autant dans la journée; urée 9 gr. 42 par litre. 8 heures du soir. T. 39.

47 décembre. 4 heures du matin. T. 39; pouls petit; respiration anxieuse; râle trachéal. Dans la nuit, agitation, oppression, déiire. Pas d'urine depuis hier soir. La numération des globules faite ce matin a donné 2,200,000 globules assez nets.

Une application de ventouses sur la poitrine a donné un sang noir, se coagulant dans les ventouses. Ce sang examiné au point de vue du sucre en a donné des traces à peine appréciables.

La température aussitôt après la mort était à 40 ; une demi-heure après, elle est tombée à 39,7 et est descendue ensuite graduellement.

Décédé le 17 décembre 1877, à 10 heures du matin.

Autopsie faite 3 heures après la mort.

Habitus extérieur. — Taille moyenne; teinte pâle générale des téguments ; pas d'ictère, excepté à la face.

Abdomen. — Organes normalement placés; foie débordant les fausses côies d'environ deux travers de doigt. Vessie distendue par 200 gr. d'une urine jaune, trouble, albumineuse, contenant 7 gr. 90 d'urée par litre.

Tube digestif. — L'estomac contient environ 100 gr. de liquide bilieux ; la muqueuse est pâle et offre quelques érosions superficielles siégeant surtout au niveau du grand cul-de-sac.

Intestin grêle. — L'intestin grêle contient des matières fécales fortement colorées par la bile; çà et là, on trouve des traces évidentes d'exsudaiion sanguine ; lavée, la muqueuse est généralement pâle, sauf au niveau des hémorrhagies où l'ou rencontre quelques petites ecchymoses pointillées. Signalons encore la présence de très nombreux ankyloslùmes fortement adhérents à la muqueuse, souvent au niveau des peti les ecchymoses. Le gros intestin n'offre rien à signaler.

Foie.— Le foie est volumineux et pèse 2 kilogr. L'enveloppe fibreuse est lisse et s'enlève difficilement; à la coupe, l'aspect est généralement granuleux ; les granulations sont pâles, ayant au centre un orifice vasculaire et séparées entre elles par des tractus de tissu hépatique rouge-foncé.

La vésicule biliaire contient peu de bile. 4 00 gr. de foie bouilli, donnent une décoction jaune. On trouve 3 gr. d'urée dans la totalité du foie et pas un atome du sucre. Il n'a pas été trouvé trace de sucre dans le sang pris dans la veine cave au-dessus des veines sus-hépatiques.

La décoction de foie boulli avec l'acide acélique donne encore un précipité albumincux par l'acide azotique.

On trouve de la choleslérine en assez grande quantité dans la bile ; traite par l'acide sulfurique et la teinture d'iode, on obtient une teinte rouge.

Reins. — Les reins sont lisses et pèsent 370 gr. A la coupe, les deux Substances sont très distinctes et ont conservé leur rapport normal ; la substance corticale et surtout les colonnes de Berlin sont pâles et semblent exsangues.

Rate. — La rate pèse 5G0 gr.; d'un volume moyen; elle offre à sa surface une vaste plaque de péri-spléniie ; dans les deux tiers de son étendue, la çapsule fibreuse offre une coloration blanc-nacré, une dureté presque cartilagineuse et une épaisseur de 0,005 millimètres; sauf cela, son tissu est ferme et paraît sain,

Thorax. — L'ouverture du thorax permet de constater des lésions intéressantes.

Cœur. — Le péricarde est le siège d'un épanchement séro-purulent; il contient environ 450 gr. d'un liquide louche. La séreuse péricardique est dans toute son étendue le siège de nombreuses végétations membraniformes qui donnent aux deux feuillets péricardiques un aspect villeux et rugueux. L'endocarde est sain, ainsi que les valvules ; le myocarde est pâle et mou.

Poumons et Plèvres. — A droite et à gauche, les plèvres sont le siège de fortes adhérences anciennes; il n'y a poinf d'épanchement dans les cavités pleurales.

Le poumon gauche est complètement sain. A droite, au contraire, le poumon offre les altérations d'une broncho-pneumonie avancée.

La plèvre interlobaire est le siège d'un exsudât fibrineux qui tient unis les deux lobe* pulmonaires.

Le lobe inférieur, dans les cinq sixièmes postérieurs et le lobe supérieur dans son tiers inférieur offrent tous les caractères de l'hépalisation grise, avec liquide spumeux dans les bronches.

Les gros vaisseaux n'offrent rien à signaler.

Il est à remarquer que nous avons, dans le cas présent, une complication de pneumonie et de péricardite, mais ces lésions ne sont que secondaires et ressemblent en tous points à celles que l'on observe si souvent dans les maladies infectieuses. Il y a évidemment une cause première générale qui manifeste son action par la présence de l'exsudation sanguine dans l'intestin, l'albumine dans les urines, le peu d'urée dans le l'oie et l'absence de sucre recherché avec beaucoup de précaution dans le sang des ventouses, aussitôt après l'application. iNous de-

vons noter les exsudats membraniformes récents ou anciens que l'on trouve sur la rate ou sur les feuillets pleuraux; nous trouverons souvent ces lésions, qui nous paraissent appartenir à la maladie que nous étudions.

Observation XXII.

Belkassem-ben-Ali, transporté arabe, âgé de 60 ans, 40 ans de Guyane; n'a jamais fait d'entrée à l'hôpital.

Le 17 janvier 1878, était venu chercher des vivres à SainL-Laurenl ; le soir, il n'a pu retourner chez lui et a été obligé de s'arrêter en route.

Le 18 janvier, est porté à l'hôpital dans le coma. Délire, agitation, oppression; selles et urines involontaires. 4 heures du soir. T. 40,4. Prescription : Bouillon, lait, huile de ricin 40 gr.; potion : quinine 1 gr. sirop diacode 30 gr., teinture de digitale 20 gouttes; potion au sirop d'ipéca 30 gr.; 4 ventouses scarifiées sur la poitrine.

8 heures du soir. Même étal. Langue humide, légèrement sale; conjonctives jaunes ; légère matité en arrière du poumon gauche; râles crépitants; résonnance de la voix; un peu de souffle.

19 janvier. 8 heures du matin. T. 39. Nuit mauvaise; ce matin a eu des vomissements bilieux, d'une couleur jaune intense. Selles jaunes, très abondantes, fétides; toux fréquente. Les crachats sont jaunes. La connaissance est un peu revenue; il répond aux questions qu'on lui pose, toujours de l'agitation. Prescription : Bouillon; potion au sirop d'ipéca 20 gr.; quinine 1 gr. 50; potion aconit et digitale; 2 gr. de bicarbonate de soude en 4 paquets. '

4 heures du soir. T. 39. La journée a été meilleure. Vers 2 heures a eu un peu d'oppression; douleur assez forte du côté gauche. Léger anneau blanchâtre dans les urines qui sont très jaunes.

20 janvier. 8 heures du matin. T. 38,4. La connaissance est complète; il demande à sortir de l'hôpital et même se lève de son lit pour se promener dans la salle. Mélange de râles crépitants et sous-crépitants dans toute l'étendue du poumon gauche ; souffle voilé en haut. Léger anneau albumineux dans les urines.

4 heures du soir. T. 38. Oppression dans la journée, forte douleur dans le côté gauche.

21 janvier. 8 heures du matin. T. 38,8. Nuit mauvaise; agitation et oppression. La langue est blanche au centre et rouge sur les bords. Urines abondantes et jaunes; anneau albumineux.

4 heures du soir. T. 39. Grande oppression; un peu de délire.

22 janvier. 8 heures du matin. T. 39,4. La nuit a été mauvaise; pas de sommeil; grande oppression; connaissance complète; se lève encore de son lit.

A 9 heures était encore assis sur son lit. A 10 heures agonie, et mort à 10 heures et demie du matin. On trouve encore de l'albumine dans quelques gouttes d'urine qu'on avait pu lui faire rendre quelques instants avant la mort.

Autopsie faite 3 heures après la mort.

Habitus extérieur. — Taille élevée; apparence robuste; teinte normale des téguments.

Abdomen. — Le foie et la rate débordent fortement les fausses côtes. Les autres organes sont normalement situés. La vessie est vide et ratatinée derrière le pubis.

Estomac. — L'estomac contient environ 300 gr. de liquide incolore, teinté légèrement en bistre, contenant en suspension des flocons roussâtres. La muqueuse est d'aspect normal, on y rencontre quelques rares ulcérations très superficielles.

Les intestins sont normaux, ainsi que les ganglions mésentériques.

Foie. — Le foie pèse 2,350 gr.; il est dur, crie un peu sous le scalpel et offre en beaucoup d'endroits une couleur jaunâtre, d'aspect lardacé. Les voies biliaires n'offrent rien à noter.

Rate. — La rate est très grosse, 1,150 gr.; son tissu est dur, un peu fibreux.

Reins.— Les reins pèsent ensemble 240 gr. et semblent normaux.

Tiiorax. — A l'ouverture du thorax, on aperçoit le péricarde distendu par une collection liquide. Le poumon gauche est induré et fortement adhérent à la plèvre pariétale ; le droit nage dans le liquide d'une pleurésie avec épanchement.

A gauche, pleurésie plastique dans toute l'étendue du lobe inférieur, fausses membranes épaisses, qui font adhérer les deux feuillets de la plèvre. Le lobe supérieur est complètement sain, tandis que l'inférieur offre des altérations d'une broncho-pneumonie avancée. Dans la plus grande partie du lobe inférieur, on trouve l'aspect de l'hépaiisation grise, mais au milieu de ce tissu hépalisé, il existe un grand nombre de points rouge-vineux, semblables a de la boue splénique. Ces points disséminés un peu partout, mais principalement à la périphérie ont quelquefois la grosseur d'une noix. Traités par un filet d'eau, toute la substance rouge disparait et il ne reste qu'une cavité, creusée dans le tissu pulmonaire hépalisé, dont les parois sont déchiquetées, irréguliôres et couvertes de filaments flottants.

A droite, adhérence ancienne à la partie supérieure; pleurésie récente avec épanchement au niveau du lobe inférieur. Tissu pulmonaire ratatiné, mais complètement sain.

Cœur. — La cavité péricardique contient environ 200 gr. de liquide louche. Les feuillets séreux, tant pariétal que viscéral, sont le siège da nombreuses végétations récentes. De plus, sur toute la surface antérieure GUYJVNE. 18

du cœur, il existe une couche épaisse de fausses membranes jaunâtres qui se détachent facilement.

Le tissu musculaire est un peu pâle et flasque ; l'endocarde est complètement sain.

Rien à noter dans les gros vaisseaux.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Malgré les complications du côté ducœuretdes poumons, on peut facilement deviner, dans l'enchaînement de tous les symptômes offerts par le malade, une cause plus générale. La marche de la maladie, la nature même des lésions péricardiques et pulmonaires, la présence de l'albumine dans les urines, le liquide roussâtre et les ulcérations de l'estomac corroborent cette opinion.

Si maintenant l'on est bien convaincu que les observations que nous venons de rapporter peuvent être attribuées à la lièvre bilieuse inflammatoire, on peut sans crainte aborder la*description des lésions que l'on rencontre le plus fréquemment et le plus constamment dans cette maladie. On peut voir tout de suite qu'il n'y a point de lésion tout à fait spéciale à la fièvre inflammatoire et que les déterminations morbides peuvent varier. On doit le comprendre, si on admet, comme nous tâcherons de le démontrer, que cette maladie est sous la dépendance d'une cause générale, manifestant principalement son action sur le sang; que cette altération du sang amène bientôt un certain retentissement sur le système nerveux, sur l'état des vaisseaux sanguins et la nutrition de presque tous les organes de l'économie.

Habitus extérieur.

L'babitus extérieur des sujets qui ont succombé à la fièvre inflammatoire, offre quelques particularités de peu de valeur, mais cependant assez intéressantes.

1 . La rigidité cadavérique est assez prononcée et d'une durée assez longue. Souvent, elle est encore manifeste, 10 heures après la mort.

2. Le cadavre se putréfie assez vite ; il exhale bientôt une edeur très forte, difficile à supporter.

3. Les sujets ne sont généralement pas amaigris et la mort semble avoir tranché violemment une existence qui paraissait avo<r encore de longs jours devant elle. Les individus sont at-

teints, dans l'immense majorité des cas, au milieu de la santé, et la maladie est de courte durée; elle évolue le plus souvent en 8 ou 10 jours, à moins de rechutes ou de complications.

4. La coloration de la peau est ordinairement jaunâtre; cette teinte jaune est plus appréciable aux conjonctives, smr le cou et le devant de la poitrine. Quand la teinte jaune est très prononcée et qu'on traite un morceau de peau par les réactifs, la présence de la bile n'est point décelée. Ce n'est donc pas la bile qui donne aux tissus la teinte jaune.

On observe une teinte bleuâtre de toutes les parties déclives produite par des ecchymoses plus ou moins nombreuses et plus ou moins intenses. C'est probablement par un simple phénomène d'hypostase que se produisent ces sugillations ecchymotiques, mais elles indiquent une grande altération du sang. L'érythème scrotal est plus apparent sur le cadavre.

5. On observe quelquefois des éruptions de différentes espèces ; ce sont des taches rubéoliques, ou de simples vésicules, ou enfin des taches de purpura.

6. On peut trouver des abcès dans le tissu cellulaire et peutêtre même dans les muscles, quand la maladie a été de longue durée. On remarque dans quelques cas des développements de gaz sous la peau ; nous avons vu le fait se produire chez un malade à la partie antérieure des cuisses. C'est surtout quand on fait des injections sous cutanées qu'on voit se produire ce phénomène.

Organes de la digestion.

1. Bouche. — La cavité buccale présente quelquefois à l'orifice une matière grisâtre, spumeuse, semblable à celle que l'on trouve souvent dans les bronches. Les gencives sont congestionnées, tuméfiées, avec liseré blanchâtre. La langue est souvent rouge, dépourvue d'épithélium et semble saigner; elle peut présenter des fissures. On trouve parfois dans la bouche des ulcérations.

Le pharynx et l'œsophage sont plus injectés qu'à l'état normal. On trouve parfois des ulcérations.

2. Estomac — L'estomac contient, suivant les cas, des matières différentes. Le plus souvent on trouve un liquide mu que;]x, filant, coloré en jaune pur de la bile mal éluburée. ffantél

c'est un liquide grisâtre ; d'autres fois, ce sont des flocons roussâtres se rapprochant sensiblement de ceux qu'on observe dans certains cas de fièvre jaune; il est rare qu'ils atteignent la teinte noire, caractéristique de cette dernière maladie. On trouve assez souvent dans le liquide stomacal des globules sanguins altérés; on les découvre assez facilement avec le microscope, mais comme ils ont subi fréquemment une altération profonde, il vaut mieux rechercher leur présence avec la teinture de gaïac ; on trouve aussi des leucocytes assez bien conservés.

Les arborisations sont toujours assez marquées. Il est bien évident que l'estomac des ivrognes devra présenter une injection plus prononcée de la muqueuse. Ce fait d'injection et d'arborisation de l'estomac est si fréquent à la Guyane, qu'il mérite une mention spéciale. Il ne faut pas conclure trop vite à l'alcoolisme, qui malheureusement est trop commun, mais qui n'est pourtant point toujours la cause exclusive de ces ecchymoses stomacales. Elles semblent être sous la dépendance directe de la maladie régnante. Je les ai rencontrées si fréquemment et d'une façon si constante, que j'en fais une altération presque pathoguomonique de la fièvre bilieuse inflammatoire.

Cet état d'injection de la muqueuse stomacale nous prouve • combien est difficile l'absorption, à une période quelconque de la maladie, toutes les fois que les vaisseaux sont dilatés et sur ■ le point de se rompre. Il nous prouve aussi l'influence funeste des habitudes alcooliques sur les malheureux, qui relevant ài peine de maladie, ne craignent pas d'ingérer des boissons de; toute nature, le plus souvent de très mauvaise qualité. On comprend aussi l'influence d'une mauvaise alimentation sur des organes si mal disposés.

Les ulcérations existent assez fréquemment. Elles siègenti surtout au niveau de la grande courbure. Parfois, ce sont de simples érosions superficielles; dans certains cas, ce sont de.1 1 véritables ulcérations, mais peu profondes. Leur siège de prédilection paraît être le voisinage du cardia: au pylore, on constate souvent un pointillé hémorrhagique.

Dans certains cas très rares, on peut trouver de véritables tumeurs gangréneuses, qui ont probablement débuté par une I légère ulcération autour de laquelle se serait fait un véritable travail inflammatoire ; toutes les tuniques y participent. Ce ne

sont là que des exceptions ; dans un cas de ce genre, nous avons vu dos bactéries.

Ai. Maurel qui a étudié, d'une manière toute spéciale, les lésions de l'estomac, parce qu'elles lui ont paru constantes dans les maladies qu'il a observées au Maroni,dit que la muqueuse de l'estomac est le siège d'un processus inflammatoire. Sur de nombreux points, dit-il, la muqueuse est à nu et offre les caractères d'une membrane pyogénique. Le môme observateur a vu des ulcérations profondes, étendues, occupant chez un noir, toute la superficie de la muqueuse gastrique et une partie de celle de l'œsophage, donnant à toute cette surface l'aspect d'une vaste plaie en suppuration. Il signale la présence de sarcines et de sporules du cryptocoque du ferment. M. Maurel pense que le processus inflammatoire se montre d'abord sur l'estomac et que ce n'est que successivement qu'il envahit les parties sus-diaphragmatiques des voies digestives.

Si j'ai observé des cas semblables à ceux sur lesquels le Dr Maurel base sa théorie ; ce qui est très probable, puisque je lui ai succédé au Maroni ; je ne pense pas que le processus morbide marche de bas en haut ou de haut en bas, en partant toujours de l'estomac. Je pense plutôt qu'il se fait sur un point ou sur un autre du tube digestif, en choisissant la partie le plus faible ou la moins résistante (pars minoris resistentiœ) . L'estomac, il faut le dire, en est le siège le plus fréquent et quand le processus atteint l'œsophage, cela ne tient qu'à la plus grand intensité de la cause qui le produit; mais cette altération me semble toujours être sous la dépendance de l'altération primitive du sang.

Les principales lésions que l'on rencontre dans l'estomac sont des taches ecchymotiques, avec ou sans ulcérations de la nriqueuse. On trouve souvent un pointillé hémorrhagique. D une manière générale, on peut dire que les vaisseaux capillaires de la muqueuse sont considérablement dilatés et hémorrhagiés, sous l'aspect de points noirs situés entre les glandes en tube ; quelques-uns sont dilatés et en même temps rompus d'un côté, les globules sanguins paraissent faire irruption par cette voie. L'épithélium est enlevé. Les autres éléments de la muqueuse, de la musculeuse de la muqueuse, de la celluleuse et de la musculeuse proprement dite sont ordinairement intacts. Les tuni ques épithéliales des capillaires sont aussi intactes.

3. Intestin grêle. — L'intestin grêle est souvent dilaté par des gaz et conserve son calibre ordinaire; quelquefois il est rétréci sur certains points par suite d'un travail inflammatoire qui dans certains cas arrive à souder entre elles quelques anses intestinales voisines. La surface extérieure de l'intestin grêle présente parfois, en certains endroits, une teinte violacée.

Le feuillet péritonéal lui-même participe quelquefois au travail phlegmasique et présente un épaississement et des adhérences; on a vu le grand épiploon réuni à la paroi abdominale dans toute son étendue et il ne fut détaché qu'avec une certaine difficulté. Dans la cavité péritonéale, on trouve parfois un liquide louche ou purulent. Les glandes mésentériques sont assez développées dans certains cas; elles nous ont paru contenir exceptionnellement une matière noirâtre.

La face interne de l'intestin présente le plus souvent une coloration rose ou rouge, due à une injection sanguine des capillaires. Cette coloration manque quelquefois au duodénum et se trouve plus marquée et plus fréquente au voisinage de la valvule iléo-cœcale. Cette congestion capillaire se présente tantôt comme uniforme, tantôt comme un feston qui borderait le bord libre des valvules , tantôt enfin comme des arborisations partielles.

L'hypérémie de la muqueuse étant en général de plus en plus marquée, il arrive un moment où la couche épithéliale paraît comme enlevée et la muqueuse intestinale a l'aspect de ce que l'on appelle l'excoriation sur la peau.

Quand on fait des coupes du tube digestif, on constate généralement au microscope, les lésions suivantes : les tuniques musculeuse et celluleuse sont complètement intactes, même au niveau des valvules conniventes. La muqueuse seule est atteinte. Les capillaires de la muqueuse sont dilatés fortement et en beaucoup d'endroits hémorrhagiés. Le revêtement épithélial cylindrique manque presque partout, et, la couche sousépithéliale sous laquelle rampent les capillaires dilatés et hémorrhagiés, est le siège d'une légère prolifération cellulaire.

Les glandes de Peyer ne sont point spécialement affectées, dans la fièvre inflammatoire. Les ulcérations, quand elles existent, se montrent sur un point quelconque de la muqueuse, sans choisir de préférence les glandes de Peyer. Cependant, elles sont quelquefois plus saillantes et offrent dans certains cas une

altération particulière, toute superficielle, c'est cette altération que l'on a appelée barbe rasée, à cause de sa ressemblance avec une barbe fraîchement faite. On sait qu'elle se présente assez fréquemment dans le typhus. Nous en prenons note pour le momeut où nous discuterons la nature de la fièvre inflammatoire, quand nous chercherons à faire le rapprochement de cette lièvre et des maladies typhiques. Il est vrai que Ghomel, il y a quarante ans, et d'autres observateurs, ont noté que cette lésion était compatible avec une parfaite santé et qu'elle n'était souvent que le résultat d'un dépôt pigmentaire. Aussi nous n'y attacherons qu'une médiocre importance.

Il ne m'a pas semblé que les follicules de Peyer fussent tout spécialement le siège de l'altération, quand les phénomènes, dits typhoïdes, se présentent chez les individus atteints de fièvre inflammatoire. Quand les accidents typhoïdes s'accentuent, la lésion ne reste pas limitée à la muqueuse ; on voit les autres tuniques participer à l'inflammation et même se perforer.

Je dois faire remarquer le cas du soldat Giraud, chez lequel on a trouvé l'intestin grêle et la surface interne de l'intestin grêle et même du gros intestin, parsemée de petits points blancs, de la grosseur d'une tête d'épingle, durs et saillants; dans le duodénum et dans l'iléon, ils étaient plus confluents.

L'intestin grêle contient dans son étendue des gaz et des liquides. Les gaz qui sont la cause de la tympanite n'ont pas été étudiés et nous serons muet à leur égard.

Les liquides varient; souvent on trouve une substance jaune, qui n'est que de la bile mélangée aux aliments; d'autres fois on remarque, dans certains endroits, une matière noirâtre, sanguinolente. Cette matière sanguinolente est elle-même très variable de quantité. Parfois elle se trouve en quantité notable et très facilement appréciable; d'autres fois on en trouve à peine des traces. Le plus souvent, on éprouve une odeur nauséabonde à l'ouverture des portions de l'intestin qui la contiennent, surtout quand elle existe en quantité appréciable. Quelquefois c'est une simple traînée rougeâtre, ce qui indique seulement la présence du sang, décelé du reste par les réactifs. Quand il existe uniquement de la matière jaune, on reconnaît la présence de la bile par les réactifs et on trouve en même temps une grande quantité de cholestérine.

On trouve encore, dans quelques cas, des vers lombricoïdes et des ankylostomes, qui ne siègent pas précisément dans le duodénum, mais souvent dans toute l'étendue de l'intestin grêle. Ils sont principalement situés au niveau des ecchymoses et ils sont fortement adhérents; quelquefois il faut inciser la muqueuse pour les trouver et les atteindre.

4. Gros intestin. — Le côlon est dans la plupart des cas distendu par des gaz, toujours très fétides. La membrane muqueuse présente aussi un peu d'injection. On trouve aussi un peu de liquide noirâtre. Dans certains cas, il semble que les localisations de la maladie se passent spécialement sur le gros intestin, et nous aurons l'occasion de voir qu'on peut rencontrer des ulcérations de nature gangréneuse.

Foie.

Le foie est généralement décoloré; il est plus sec, plus cassant et se rapproche souvent de cet aspect de sécheresse et de friabilité qu'on a appelé le foie demi-cuit. Il est aussi moins consistant et plus ramolli; l'état de ramollissement est parfois si complet qu'on a beaucoup de peine à enlever l'organe, sans faire pénétrer les doigts dans le tissu.

Dans certains cas, il présente un certain degré d'hypérémie, mais il est rare que cette hypérémie soit générale. On dirait que sur un lond rouge se trouvent parsemées des quantités de points jaunes. Le foie présente alors à la coupe un peu de liquide sanguin.

Aussi on comprend très bien que la coloration puisse varier. La teinte générale est la teinte pâle ; il y a tendance à la décolorai ion; mais l'organe peut présenter aussi facilement la couleur jaune-chamois ; et la couleur de farine de moutarde qui rend assez bien compte ae la disposition des portions rouges et des portions blanches. Quelquefois, la coloration paraît normale et dans un des lobes, on constate quelques taches café au lait. D'autres fois, c'est un noyau de coloration jaune-verdâtre ; en examinant ces portions au microscope, on voit que cette coloration est due à la rétention des pigments biliaires dans les cellules hépatiques. Dans certains cas, on voit par places des îlots jaunâtres qui tranchent sur un fond violet.

Si l'on coupe le foie en tranches assez minces et qu'on le fasse

bouillir avec 100 gr. de liquide ; après refroidissement on obtient une belle teinte jaune-d'or. Cette teinte varie encore suivant les cas et suivant les foies que l'on examine ; elle varie du plus au moins, mais elle est toujours assez appréciable.

L'urée a été recherchée plusieurs fois dans le foie ; elle a toujours été trouvée en quantité assez faible. C'est à peine souvent» si l'on en trouve de 0,50 centigr. à 1 gr. pour un foie de 1500 gr. Nous en avons trouvé une fois 2 gï. 50 à 3 gr. pour un foie de 2 kilogr.

Le sucre a été recherché dans le foie aussitôt après la mort; il n'en a pas été trouvé d'atome, pas plus que dans le sang des veines sus-hépatiques. Ce fait ne doit pas trop surprendre, puisque nous savons par Claude Bernard que le sucre se détruit assez rapidement après la mort; mais si nous n'attachons pas beaucoup d'importance à l'absence du sucre dans le foie et le sang après la mort, nous devons tenir un très grand compte de la faible quantité que l'on trouve souvent dans le sang pendant la vie, comme nous le verrons. Cependant une fois nous avons trouvé des traces de sucre dans un liquide bouilli avec du foie, par la méthode de Claude Bernard.

L'examen microscopique du foie montre que les cellules sont altérées de diverses manières. Elles sont gonflées et granuleuses, leurs noyaux ont augmenté de volume.

Le foie présente des vésicules de graisse dans les cellules hépatiques et autour des cellules; les noyaux et les contours sout visibles.

Le tissu hépatique dissocié, est composé de cellules déformées et graisseuses; les cellules, au lieu d'être polyédriques, à angles bien nets, ont des contours arrondis, assez mal délimités. Leur noyau est visible et se colore bien par les différents réactifs.

Le protoplasma cellulaire est rendu légèrement trouble par des granulations graisseuses de différentes grosseurs.

La graisse, facilement reconnaissable, existe sous deux états : ou bien répandue dans toute la cellule sous forme de petites granulations fortement réfringentes, ou bien sous forme de véritables gouttelettes huileuses; celles-ci siègent surtout à la périphérie des lobules.

Les cellules du tissu conjonctif semblent avoir proliféré. On

remarque dans quelques-unes une hyperplasie du tissu cellulaire, surtout autour des veines portes. Les cellules épithéliales des canalicules biliaires ne semblent nullement altérées.

Quand on fait des coupes, après durcissement dans la gomme et l'alcool, on peut mieux constater l'état des parties constituantes de la glande. L'état graisseux est souvent moins manifeste que dans la dissociation, et ceci doit être attribué au s jour de la pièce dans l'alcool. On voit que les cellules graisseuses siègent surtout à la périphérie des lobules. Le tissu conjoactif est sain ou en voie de prolifération. Les canaux biliaires et les gros vaisseaux sont normaux. Les capillaires intra-lobulaires sont peu distincts et ne contiennent que très peu de globules sanguins.

« MM. Bonnet et Michel, médecins; de la marine, analysant des pièces soumises à leur examen par M. le médecin en chef Bérenger Féraud ont observé, sur quelques coupes, des arborisations très fines et très élégantes ou mieux encore des réseaux dont les mailles circonscrivaient des cellules hépatiques; ces arborisations paraissaient noires à la lumière transmise. Ils les avaient prises d'abord pour des amas de pigment; mais en observant à la lumière réfléchie, ils ont vu ces amas se détacher en blanc-jaunâtre sur la couleur rouge de la tranche mince colorée par le picro-carminate. Ils en ont conclu qu'il s'agissait de granulations graisseuses entièrement fines, dont les amas sont assez gros pour apparaître comme des corps opaques. Ainsi ces molécules de graisse se rencontrent aux environs des vaisseaux péri-lobulaires; il est probable, d'après ces observateurs, qu'elles sont contenues dans les capillaires qui cernent les cellules du foie et forment ainsi des réseaux remarquables par leur disposition régulière. »

On peut dire qu'il y a d'abord une congestion sanguine des vaisseaux portes qui entourent les lobules et même les cellules hépatiques. Cette congestion tend à diminuer à mesure que la maladie dure et en même temps la dégénérescence graisseuse envahit les cellules du foie qui, de prismatiques qu'elles étaient, deviennent plus ou moins globuleuses, pâlissent et contiennent des globules de graisse qui vont en augmentant avec le temps.

L'enveloppe péritonéale du foie est jaunâtre. Parfois, la capsule de Glisson ne s'enlève pas facilement, on constate des

ANATOMIE PATIIOLOfilQUF.

adhérences avec le diaphragme ou les organes voisins; aussi il est très difficile souvent d'enlever le foie de sa cavité. Ce sont de fauses memhranes semblables à celles que nous avons mentionnées pour les intestins qui fixent le foie aux parties voisines.

La vésicule biliaire ne contient qu'une petite quantité de bile. Btte est souvent noire et très foncée. Traitée par le chloroforme, elle ne donne souvent que des traces de biliverdine, car la bile se forme peu ou pas, les fonctions du foie étant plus ou moins entravées.

Rate.

La rate est un organe qui prête beaucoup à discussion. Au point de vue du poids, il me semble que la rate présente, suivant les sujets, les différences les plus extrêmes. En effet, si l'on veut prendre la peine de jeter un coup d'œil sur toutes les observations que je donne et dresser un tableau comparatif des différents poids qu'affecte l'organe en question, on voit que son poids varie depuis 30 gr. dans un cas appelé accès pernicieux convulsif jusqu'à 1,100 et 1,200 gr. dans des cas où la mort n'a point été certainement déterminée par une fièvre pernicieuse. Que conclure? que le volume de la rate n'est pas toujours un caractère suffisant pour établir sûrement le diagnostic. Il y aurait beaucoup à dire sur la manière dont peut se produire cette augmentation de volume; nous ne voulons point nous lancer dans de pareilles considérations, qui pourraient cependant être bien intéressantes, mais qui nous feraient dévier de la route que nous devons suivre : l'observation clinique interprétée physiologiquement.

L'état de dureté ou de ramollissement de la rate est encore un point litigieux. Tantôt elle est dure, sclérosée; tantôt elle est molle, ramollie par places ou en totalité sous forme de bouillie. Quand dans les pays chauds on trouve une rate un peu ramollie et qu'on est un peu embarrassé pour le diagnostic, on dit : accès pernicieux. On ne songe pas assez que des maladies, infectieuses à un plus haut degré que le paludisme, peuvent entraîuer le ramollissement de la rate. Ainsi, d'après Murchison, la rate est toujours hypertrophiée, dans la fièvre typhoïde quand la mort arrive avant le trentième jour. Dans 23 cas sur 52 qu'il a observés lui-même, elle était ramollie.

Selon Rokitansky, la dilatation en même temps que le ramollissement de la rate peuvent amener une rupture spontanée. Oa voit quelquefois [Traité de la fièvre typhoïde, par Murchison Paris, 1878) des infarctus dans la rate. Murchison les a notés 2 fois sur 61 cas, et Hoffmann les a trouvés 9 fois sur 250 cas à Bàle. Ils sont sujets à s'amollir et à se transformer en un liquide puriforme et peuvent alors déterminer une péritonite. D'après Murchison, ils ressemblent exactement à ce qu'on appelle « les masses emboliques » rencontrées dans les maladies typhiques.

C'est à peu près ce qui se passe dans la fièvre bilieuse inflammatoire et nous insistons tout particulièrement sur ce fait, car nous pensons qu'on est trop enclin, dans les pays chauds, à ne voir que des fièvres à quinquina là où la rate est augmentée de volume et surtout ramollie. Souvent il n'en est rien et tous les jours on constate son impuissance avec le spécifique des fièvres paludéennes; car dans bien des cas on est en présence d'une maladie infectieuse, et pour dire le mot générique, sans tenir compte pour le moment de l'espèce, d'une maladie typhique.

Dans un cas rapporté par M. Bérenger Féraud dans son remarquable travail sur la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles, on voit que la rate pesait 940 gr.; qu'elle était tellement diffluente qu'elle rompit pendant la vie sa capsule d'enveloppe et occasionna la mort.

J'ai observé un cas présentant une lésion de la rate bien intéressante et je ne puis m'empêcher de rapporter en entier celte observation.

Obseuvation XXiII.

Abdelk ader-ben-Dyelloul, transporté arabe, âgé de 31 ans, natif d'Alger, 6 ans de Guyane. N'a jamais élé malade. A toujours élé embarqué sur la Truite, pénitencier flottant mouillé en rade de Cayenne, depuis son arrivée dans la colonie.

Entre à l'hôpital de Cayenne, le 11 mai 1878, à 4 heures du soir. T. 40; pouls à 100. Il ditétre malade depuis deux jours; soif ardente; céphalalgie et douleur épigastrique, langue légèrement saburrale. Teinte ictérique des conjonctives. La miction est facile et abondante. Prescription : Ayapana, sulfate solique 45 gr.; compresses vinaigrées.

1 2 mai. Matin. T. 38,5 ; pouls à 96 ; soir 39,6 ; pouls à 96.

13 mai. Matin. T. 39,5; pouls à 100. Langue rôtie; soif ardente; vo-

missements bilieux. Stupeur et délire; agitation dans la nuit. Pas de douleur au niveau du foie, ni de la rate. La miction est facile; a uriné un litre environ en 24 heures. Selles nombreuses à la suite du purgatif; faiblesse en allant à la selle. Prescription : Albumineuse; potion sulfatée à 20 gr.; potion :aconil et digitale; potion: extrait de quinquina 2 gr., noix vomique 40 gouttes; lavement : décoction de quinquina 200 gr., acide phénique 6 gouttes, quinine 1 gr. 50. 4 heures du soir. T. 39,8 ; pouls à 4 02.

U mai. Matin. T. 39,8; pouls à 104. Langue rôtie; épigastralgie ; stupeur. Selles peu nombreuses, liquides, verdâtres; le malade a eu des faiblesses en allant à la selle ; un litre d'urine en 24 heures ; anneau albumineux assez marqué, teinté au-dessous par une légère couleur verdâtre; urée 17 gr. 56 par litre. Soir. T. 40,4 ; pouls à 446, petit.

45 mai. Matin. T. 41,3; pouls à 116. Hier soir à la visite de 4 heures, il y avait perte de connaissance, dysphagie, carphologie.Ce matin, à 8 heures, la connaissance est plus complète. Les conjonctives sont d'un jaune-rouge très prononcé; elles donnent lieu à un écoulement purulent; peau froide, visqueuse; pas d'urine depuis hier soir. Agonie. T. 41 .

Mort le 1 5 mai à 9 heures du matin.

Autopsie faite 4 heures après la mort.

Habitus extérieur. — Constitution très forte ; taille au-dessus de la moyenne; teinte ictérique des conjonctives.

Ouverture du crâne. — Les veines de la dure-mère et les sinus sont gorgés de sang et congestionnés. La surface des hémisphères a un aspect gélatineux dû à un épancheraient séreux dans le tissu cellulaire sous-piemérien. On remarque sur le lobe occipital gauche, quelques petites hémorrhagies situées dans le tissu cellulaire sous-piemérien, sans intéresser la substance grise.

Corps calleux, ventricules latéraux et moyen complètement sains ; substance blanche cérébrale saine. Rien à noter au cervelet, à la protubérance et au quatrième ventricule.

Thorax. — Les plèvres sont saines, sauf quelques adhérences anciennes. Les deux poumons crépitent peu et sont le siège d'un emphysème pulmonaire peu marqué. Au sommet du poumon gauche, on trouve quelques petits points tuberculeux avec des carnificalions et quelques tubercules miliaires. Rien à droite.

Cœur. — Rien de particulier; les caviiés sont saines ; les gros vaisseaux sont sains.

Cavité abdominale. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on note une coloration ictérique très prononcée des intestins et du tissu cellulaire sous-pêriionéal. L'intestin grêle a sa position ordinaire et est légèrement tttatiné. Le gros intestin est un peu distendu par des gaz et recouvre la raie en partie.

Rate. — La rate pèse 880 gr.; la capsule est fortement distendue; le tissu est friable et se déchire au simple contact. Enlevée, elle présente à sa face interne, près du bord antérieur, deux grosses phlyctènes remplies d'un pus sanieux. Incisées, ces phlyctènes communiquent avec le tissu splénique, au moyen de deux petits orifiees facilement visibles.

La capsule qui forme la partie interne des phlyctènes est séparée du tissu splénique à ce niveau et fortement adhérente sur toute sa surface. Les coupes pratiquées en différents sens permettent de constater l'existence de deux masses gris-jaunâtres, en partie ramollies, sous-jacentes aux deux phlyctènes précitées. On rencontre encore çà et là dans l'organe, mais toujours à la périphérie, des masses de môme aspect, de volume variable.

Le reste du tissu splénique est noir foncé, assez ferme, sauf à l'extrémité inférieure où l'on rencontre une véritable bouillie noirâtre.

Foie. — Le foie pèse 2 kilog. 250 gr. Sa coloration est marbrée de taches jaunes et rouge-foncé. Sa surface est lisse; la capsule ne s'enlève qu'en prenant de fortes quantités de tissu hépatique. Ce tissu est mou et très friable. Des coupes pratiquées dans diverses directions, montrent que le tissu, quoique très friable, est à peu près normal; cependant il existe au niveau de la branche droite de l'hépatique, une tumeur de la grosseur d'une noisette dure et de coloration blanche. Dans le lobe gauche, on trouve les canaux biliaires fortement dilatés, teints en jaune et contenant ça et là une matière noire.

Rein gauche. — Son poids est de 250 gr.; volumineux ; aspect congestionné, irrégulier, présentant un gros noyau dur au niveau du bord postérieur.

La capsule se détache facilement partout, même au niveau des tumeurs. A la coupe, le tissu rénal semble fortement congestionné. On remarque des points hémorrhagiques dans les pyramides de Ferrein. Au niveau du bord postérieur, ou trouve une série de tumeurs d'aspect blanc rosé, entourées d'un liseré pâle. Ces tumeurs siègent uniquement dans la substance corticale et semblent respecter complètement la pyramide.

Rein droit. — Pèse 275 gr.; même aspect que le rein gauche; même tuméfaction au bord postérieur. A la coupe, môme état. Il est à noter que les tumeurs de même nature que dans le rein gauche, siègent dans la substance corticale et dans les pyramides.

Vessie. — Contient un peu de liquide.

Estomac.— Arborisation légère dans le grand cul-de-sac; quelques ecchymoses sous-muqueuses. Le reste de la muqueuse est normal.

Intestin grêle. — L'intestin grêle contient des matières demi-liquides, colorées en jaune; on y trouve des ankylostomes; la muqueuse parait normale, les ganglions mésentériques sont normaux.

Gros intestin. — Contient des matières fécales presque solides et ue présentant rien de particulier.

Ce cas que j'ai observé moi-même à l'hôpital de la transportation de Cayenne a été, faute de mieux, classé sous le diagnostic de fièvre pernicieuse algide. Aujourd'hui faisant une étude plus générale et plus synthétique de tous les cas que j'ai observés, je ne puis me contenter de cette épithète. En effet, la fièvre pernicieuse n'existe point; la perniciosité n'est qu'un résultat et non une cause. C'est l'exagération d'un ou deplusieurs symptômes. Cet homme n'avait jamais été malade ; il était d'une constitution vigoureuse et robuste et au milieu de la santé il est surpris par une maladie qui l'enlève en 4 jours. Il est donc, naturel de penser à une affection aiguë survenant chez un individu bien portant et accomplissant son évolution naturelle en quelques jours. L'accès pernicieux, quand il survient, est toujours précédé de plusieurs accès de fièvre et d'une prédisposition spéciale de l'économie qui est annoncée le plus souvent par la faiblesse, l'anémie et l'alanguissement des fonctions.

La lésion si intéressante de la rate n'est que l'effet brusque et i apide de la cause morbide qui est générale et qui manifeste son action par des hémorrhagies siégeant un peu partout, dans le cerveau et les reins. Le foie est parsemé de taches jaunes.

Le paludisme ne procède pas aussi brusquement; il faut toujours un terrain préparé. Il ne terrasse pas en quelques jours une existence pleine de vigueur. Il peut bien amener des hémorrhagies et un certain retentissement sur les organes, comme les reins, mais c'est toujours avec lenteur. On a bien voulu étendre le cadre des affections paludéennes, en y comprenant certaines fièvres subcontinues ou rémittentes, mais c'est renverser toutes les idées reçues sur le paludisme, que d'admettre pour les affections paludéennes, une marche aussi rapide que pour les affections typhiques.

A.ius,i donc, tout en tenant un grand compte de la lésion principale qui siège dans la rate, nous pensons être encore en présence d'un cas de fièvre bilieuse inflammatoire, c'est-à-dire d'une affection à marche plus rapide, plus générale et plus infectieuse que la fièvre paludéenne.

La pigmentation de la rate est aussi à considérer, à cause de la valeur diagnostique que, pendant longtemps, on a voulu lui

donner. Dans le cas que nous venons de rapporter, on signale bien une certaine coloration noirâtre sur certaines parties de la pulpe splénique, mais par contre il existe une coloration jaune dans le foie et cet organe ne paraît pas le siège d'une pigmentation accentuée. 11 est bien évident que dans une maladie qui a évolué en 4 jours chez un homme jusque-là bien portant, la pigmentation n'a pas eu le temps d'être la cause d'accidents pernicieux. Du reste, dans le cas où elle existerait, elle ne nous indiquerait qu'une seule chose, la destruction des globules rouges. Sous quelle influence, de quelle manière cette destruction s'est-elle opérée? c'est précisément le problème que nous aurons à résoudre.

La pigmentation n'est pas une lésion plus élevée que la dissolution du sang et l'albuminurie, et elle remonte à lamême source originelle. Quand elle apparaît, elle est l'indice d'une altération du sang plus profonde et plus intime et peut accuser également la malignité de la fièvre. Il n'est pas étonnant que, sous l'influence d'une fièvre maligne, le sang s'altère, que ses globules se détruisent et produisent des pigments, que de l'albuminurie, de l'hydrémie, de l'aglobulie, des diarrhées, des hémorrhagies, des hydropisies, apparaissent dans le cours de cette affection. Quelle est la cause de cette fièvre maligne qui produit si rapidement et en si peu de temps une semblable altération du sang? Je me contenterai de dire pour le moment que je ne crois pas à la cause paludéenne, telle qu'elle est admise aujourd'hui, car elle n'a pas l'habitude de produire de tels désordes en si peu de temps. Il nous faudra tâcher de déterminer cette cause spécifique en étudiant la nature de la maladie.

Nous voulons, quant à présent, chercher seulement à établir que la présence du pigment dans les organes n'est pas toujours sous la dépendance d'une cause palustre. Stewens (cité par Meckel) a trouvé une matière colorante noire dans le sang de sujets atteints de fièvre jaune; Nedl a découvert des granulations d'un brun noirâtre dans les petits vaisseaux de l'intestin chez des cholériques; les capillaires de l'encéphale renferment parfois des pigments chez les individus morts de fièvre typhoïde. Rokitansky a cité des cas de pyémie, de typhus et de gangrène, dans lesquels un certain nombre de corpuscules pigmentaires étaient mêlés au sang.

Aussi la théorie qui attribue à l'action du pigment la plupart des accidents pernicieux est aujourd'hui jugée. On comprend les critiques élevées en France par M. Charcot et récemment par M.J.Simon, contre les assertions qui attribuaient à la présence du pigment le trouble des fonctions des organes.

Du reste, la mélanémie palustre elle-même n'est constante dans aucune forme, sa fréquence varie beaucoup ; tandis que Frerichs l'a rencontrée très souvent dans l'épidémie qu'il a observée en 1852, sur les rives de l'Oder; on n'en a pas noté un seul exemple, dans celle qui a régné récemment à l'embouchure de l'Elbe; et M. Colin, pendant son séjour à Rome, ne l'a constatée que dans un petit nombre des cas de fièvres pernicieuses qui lui ont passé sous les yeux.

Il existe aussi assez fréquemment sur l'enveloppe de la rate des plaques blanchâtres qui fixent souvent l'organe aux parties voisines. C'est de la périsplénite qui se trouve aussi quelquefois dans la fièvre typhoïde. M. Gœtz, interne des hôpitaux, en signalait dernièrement un cas intéressant à la société anatomique. A l'autopsie d'une fièvre typhoïde, on constatait que la rate avait triplé de volume, que le tissu était mou et friable. La face externe était fixée à la face inférieure du diaphragme; des adhérences fibreuses avaient accolé les deux feuillets du péritoine qui entoure la rate. Il peut donc y avoir une inflammation localisée au péritoine qui entoure la rate, une véritable périsplénite, et il paraît logique d'admettre l'hypothèse d'une congestion splénique, dans le cours d'une fièvre typhoïde. D'après M. Cbarcot, une douleur vive siégeant à ce niveau permettrait peut-être de diagnostiquer la périsplénite. Cette lésion est assez commune dans la fièvre bilieuse inflammatoire.

Nous terminerons cette longue digression sur les lésions de la rate en disant que ni le volume de cet organe, ni sa dureté, ni son ramollissement, ni même sa pigmentation partielle ne sont des caractères suffisants pour faire exclure le diagnostic de fièvre bilieuse inflammatoire, parce que ces altérations peuvent exister aussi fréquemment dans les maladies typhiques que dans les maladies palustres.

Organes de l'urination.

Les reins sont le siège de congestion ou d'hémorrhagies. La congestion est parfois si intense qu'il est impossible de distinguer les deux substances. On voit encore cependant les gloméftiles de malpighi à la surface, sous forme de points rouges; les pyramides sont souvent plus pâles que le reste.

Dans certains cas, les reins offrent peu de lésions au microscope; les tubes de Ferrein paraissent sains; seul l'épithélium de la substance corticale est légèrement trouble; les noyaux sont peu visibles et se colorent mal; on ne voit rien de particulier aux glomérules, vaisseaux et tissu conjonctif de l'organe.

D'autres fois, la capsule fibreuse s'enlève très facilement ; la surface est fortement ardoisée. Le tissu est mou et très friable. A la coupe, on est frappé par la coloration jaune exsangue de la substance corticale et des colonnes de Bertin, qui tranche avec l'aspect normal du tissu des pyramides. La coupe de la substance corticale est d'ailleurs grasse et luisante. Il y a de la graisse visible au microscope dans les cellules épithéliales de la substance corticale.

Quelquefois encore, le tissu des reins est complètement exsangue ; les deux substances sont pâles, grises, à peine distinctes l'une de l'autre. La substance corticale surtout semble ne plus posséder de vaisseaux sanguins. Quel que soit le sens des coupes, elle se présente comme une substance grise, amorphe; on n'y retrouve ni les corpuscules de malpighi, ni les traînées rouges situées entre les tubes qui dénotent les vaisseaux sanguins. L'examen au microscope tait sur des pièces fraîches et par dissociation permet de constater que les cellules du tissu rénal sont granuleuses et troubles; leur noyau est peu visible et leur protoplasma renferme de nombreuses granulations très Ones et très ramifiées.

Dans quelques cas, les deux substances sont très distinctes; on y voit facilement les corpuscules de malpighi. Des pièces fraîcnes examinées après dissociation n'ont fait constater que l'état trouble de l'épithélium des couches corticales et l'intégrité des cellules qui revêtent les tubes des pyramides.

En outre de la congestion assez marquée sur les deux reins, j'ai trouvé, une fois, sur le rein droit, au niveau de la portion

épanouie d'une des pyramides empiétant sur la colonne de Bertin correspondante et sur la substance corticale, un petit kyste séreux parfaitement sphérique et offrant environ 0,01 5°"° de diamètre. En faisant des préparations, ra» voit bien que c'est un kyste séreux, ce que démontre la présence de quelques débris d'un épithélium pavimenteux en mosaïque. Le tissu rénal en forme les parois, mais le tissu est représenté seulement par des tubuli atrophiés ayant leur diamètre très amoindri. Ces tubuli sont serrés les uns contre les autres au bord même du kyste. Un peu plus loin, ils sont assez distincts les uns des autres et séparés par du tissu conjonctif condensé. Le reste du tissu rénal ne présente rien d'anormal. L'épithélium qui tapisse les parois du kyste est formé par des cellules hexagonales très régulières, assez semblables de forme à celles de la choroïde et ne constituant qu'une seule couche. Ces kystes, de nature ordinairement colloïde, peuvent pourtant se développer dans les tubes urinifères eux-mêmes; dans ce cas il y a tuméfaction et destruction des cellules, une substance amorphe remplit les tubes urinifères, pour former des kystes de la grosseur d'un pois, d'une leu- Ulle, d'une noisette et même d'une noix. C'est surtout à la surface des reins qu'on les rencontre, dans les tubes contournés et on a un bloc pareil à un cristallin flottant dans un liquide, et on comprend alors la possibilité d'une urine hématurique. C'est une altération semblable à la dégénérescence vitreuse que l'on peut observer dans les muscles, dans le cours de la fièvre typhoïde.

L'examen d'un rein soumis à l'analyse par M. Bérenger Féraud, a démontré quelques lésions intéressantes :

« On trouve des sections de tubuli très nettes dans lesquelles l'épithélium est seulement un peu trouble, à limites diffuses et à noyaux très nets; la cavité de oes tubuli est cependant libre.

« On trouve dans les coupes des séries de glomérules non altérés. Puis, non loin de ces portions intactes, il est des places où on ne distingue plus qu'une infiltration de petites cellules et où il y a des vaisseaux énormes, gorgés de sang.

« Plus loin, on voit des stries épaisses de tissu conjonctif avec des restes de tubuli dont l'épithélium a disparu par places et dans lesquels on voit un exsudât amorphe coloré en jaune (la

préparation ayant été traitée au préalable par le picro-carminate).

« Dans l'épaisseur des stries de tissu conjonctif, on voit quelques cellules rondes et dans l'intervalle les stries des vaisseaux capillaires devenus énormes, remplis qu'ils sont par du sang coagulé par le réactif.

« Dans les environs,- on voit des glomérules dont la cavité a été envahie par un exsudât jaunâtre, qui a refoulé ledit glomérule dans un coin de l'aire qu'il occupait primitivement.

« Ainsi donc, on trouve sur le rein : 1° Des parties relativement saines; 2° des parties enflammées, infiltrées de cellules embryonnaires sur le point de suppurer ; 3° des parties sclérosées, dans lesquelles les tubes sont desquamés et renferment des cy- • lindres fibrineux pendant que le réseau vasculaire ambiant est Je siège d'une congestion considérable.

« De leur côté, les épithéliums sont partout plus ou moins granuleux ; ils doivent renfermer des molécules de graisse.

« La substance corticale et surtout les pyramides de Ferrein, c'est-à-dire le pinceau de tubes collecteurs situés entre deux haies de glomérules, a paru le siège de l'altération sclérotique. .

« La substance médullaire paraissait relativement beaucoup ■ moins altérée ; les vaisseaux y sont très difficiles à percevoir. »

Eq résumé, les altérations rénales paraissent consister prin- • cipalement en une congestion ayant surtout pour siège les vais- • seaux qui cheminent entre les tubes droits et les glomérules ; la i desquamation ou l'état trouble de l'épithélium, avec ou sans ; granulations graisseuses; l'hyperplasie du tissu conjonctif de: la substance corticale et surtout des pyramides de Ferrein; les ; kystes séreux, quand ils existent, siègent dans le tissu cellu- • laire qui sépare les tubuli qui sont dispersés et ensuite refoulés ; par le liquide épanché, ou bien dans l'intérieur des tubes uri- ■ infères qu'ils distendent. Il n'est pas impossible que des hémorrhagies passives se produisent au niveau des glomérules; mais i j'avoue n'avoir rencontré à la Guyane qu'un ou deux cas dans i lesquels on pouvait soupçonner la présence des matières colorantes du sang.

Les uretères sont ordinairement vides ; on peut les trouver pleins de liquide et. sous forme de gros cordons.

La vessie est à moitié vide; elle peut présenter, mais rare-

ment, des ecchymoses; elle contient un liquide jaunâtre, souvent albumineux.

Organes thoraciqms.

\. Le larynx et la trachée présentent peu ou pas d'altération. H n'est pas impossible, croyons-nous, d'observer la membrane muqueuse congestionnée ou ulcérée; mais nous D'avons que peu de renseignements sur ce sujet.

2. Les bronches sont souvent remplies de mucosités spumeuses, tandis que leur membrane muqueuse est très congestionnée.

3. Les poumons sont parfois trouvés sains; mais dans la plupart des cas, ils présentent la congestion hypostatique ; quelquefois un peu d'oedème.

La congestion hypostatique est très commune. Il est rare de ne pas observer un certain état d'hépatisation et de splénisation, comme disait Louis, à propos do la fièvre typhoïde, à la base des deux poumons.

La pneumonie se développe souvent comme complication de la fièvre bilieuse inflammatoire; nous devons nous y arrêter un instant, car elle présente des caractères anatomiques importants à connaître.

Quand une pneumonie se déclare dans le cours de la fièvre bilieuse inflammatoire, on ne trouve point les véritables caractères de l'hépatisation rouge ou grise. Le tissu hépatisé est mou, friable et laisse s'écouler un liquide un peu sanieux.

Si l'on se reporte à une des observations que j'ai données précédemment, on trouve dans le lobe inférieur l'aspect de l'hépatisation grise, mais au milieu de ce tissu hépatisé, il existe un grand nombre de points rouge-vineux, semblables à de la boue splénique. Ces points disséminés un peu partout, mais principalement à la périphérie, ont quelquefois la grosseur d'une noix. Traités par un filet d'eau, toute la substance rouge disparaît et il ne reste qu'une cavité creusée dans le tissu pulmonaire hépatisé, dont les parois sont déchiquetées, irréguliéres et couvertes de filaments flottants.

Dans quelques cas, le poumon est hépatisé et présente une teinte grise, mais il n'existe aucun point ramolli, ni aucune caverne. A la coupe on voit de petits points blancs qui ressem-

blent, au premier aspect, à des tubercules, mais en examinant plus attentivement, on remarque que ces points blanchâtres sont mous et dans certains points se continuent dans les bronches en formant des moules fibrineux.

Ces lésions, qui souvent se présentent sous la forme de petites masses, du volume d'un lobule, dont beaucoup se réunissent pour former des masses plus considérables, nous ont fait songer parfois aux cas de pneumonie massive que nous connaissons depuis la communication de M. Grancher.

D'un autre côté, quand on se reporte aux lésions qui existent, en même temps sur les autres organes, quand on constate la présence du sang dans les intestins avec ecchymoses sous-muqueuses, on songe naturellement à la communication faite à l'Académie de médecine, le 30 septembre 1879, par M. Bouley, résumant un mémoire d'un médecin anglais, le Dr Klein, relatif à une maladie infectieuse du porc, qui fait de grands ravages, à des époques plus ou moins éloignées, dans la population porcine de la France et de l'Angleterre, et à laquelle on a donné les noms les plus variés : rouge, violet, érysipèle, charbon, peste porcine. M. le Dr Klein propose le nom de pneumoentérite infectieuse, parce que les poumons et les intestins sont constamment affectés.

Déjà, dans des recherches antérieures, le Dr Klein avait constaté la présenoe dans les tissus malades, d'un organisme inférieur en quantité considérable. Il a réussi depuis, en employant les procédés de culture imaginés par M. Pasteur, à isoler cet organisme et à le conduire à maturité dans des liquides artificiels; il a pu de la sorte l'étudier dans toutes les phases de son développement, depuis son état de germe jusqu'à l'état parfait de fungus spécifique; enfin, après l'avoir complètement isolé par un grand nombre de cultures successives, l'inoculation d'une petite quantité de ce nouveau microbe a provoqué, chez un porc absolument sain, la maladie dont il est question, avec tous ses caractères et toute son intensité.

Voilà donc un nouveau fait à l'appui de cette théorie, que les maladies infectieuses ou contagieuses sont sous la dépendance exclusive du développement, dans les tissus, d'un organisme inférieur, distinct pour chaque maladie.

Nous avons voulu le signaler et le rapprocher de la pneu-

monie qui se développe dans le cours de la fièvre bilieuse inflammatoire, pour nous aider à établir plus tard que ce n'est point un processus inflammatoire local mais bien général et sous la dépendance probable d'une cause infectieuse.

5. La plèvre présente a?sez souvent des signes d'inflammation. Des adhérences récentes existent assez souvent; on trouve quelquefois dans la plèvre une quantité plus ou moins grande de liquide séreux et rougeâtre.

Il est assez commun de rencontrer sur une des plèvres de petites ecchymoses inflammatoires : quelquefois une épaisse couebe fibriueuse réunit la plèvre pariétale au poumon; ou bien on observe à la surface de légères taches noirâtres ecchymotiques.

On trouve parfois sur la plèvre viscérale, à la surface des poumons un magma gélatineux qui se rencontre aussi parfois dans le péritoine et dans le cerveau.

6. Le cœur offre souvent un certain état de ramollissement; il est mou et pâle. Ce ramollissement du cœur peut être dû à une dégénérescence cireuse ou granuleuse du tissu musculaire. Son tissu peut présenter des ecchymoses.

L'endocarde est généralement sain ; il peut présenter une coloration rouge-foncé ; dans quelques cas, il est opaque et épaissi par suite de la dégénérescence graisseuse de son épithélium et on peut trouver une lésion récente avec des végétations siégeant sur les valvules aortique et mitrale. Les oreillettes contiennent souvent des caillots noirs ou jaune-ambré.

Le péricarde contient parfois un liquide louche. Les feuillets séreux, tant pariétal que viscéral, sont souvent le siège de nombreuses végatations récentes. Il existe, dans certains cas, sur la lace antérieure du cœur, une couche épaisse de fausses membranes qui se détachent facilement. Quand la séreuse péricardique est, dans toute son étendue, le siège de nombreuses végétations membraniformes , elle donnent aux deux feuillets péricardiques un aspect villeux et rugueux.

Les gros vaisseaux contiennent souvent de gros caillots jauneambré, que l'on remarque si souvent dans les autopsies a la Guyane. Les petits vaisseaux paraissent dilatés et quelquefois hémorrhagiés ; ils peuvent être le siège d'une dégénérescence graisseuse.

Système nerveux.

Les membranes du cerveau sont souvent congestionnées. On observe assez souvent de la congestion ou des ecchymoses dans le tissu cellulaire sous-piemerien. Il n'y a souvent aucun rapport entre la gravité des symptômes cérébraux pendant la vie et la vascularité des membranes cérébrales constatée après lu mort.

Le liquide céphalo-rachidien paraît augmenté dans quelques cas.

La substance cérébrale est hypérémiée; les plexus choroïdes sont souvent injectés.

On trouve en général une conjestion encéphalique intense et généralisée.

Etat du sang.

L'étude du sang aurait dû être faite en premier lieu, car on doit voir que je me suis efforcé de rattacher la plupart des lésions que .nous avons trouvées dans les principaux organes, à l'état du sang. Mais nous savons encore si peu de chose sur les altérations particulières que subit le liquide sanguin que nous avons cru devoir nous en occuper seulement en dernier lieu, cherchant de cette manière à voir, à deviner ce qui se passe dans le torrent circulatoire.

L'état foncé, liquide du sang se rencontre assez souvent, mais on observe fréquemment des coagulations fermes et jaunâtres. Quand la mort a été précédée pendant quelques jours de l'état typhoïde, le sang est habituellement foncé et liquide ; d'autres fois, quand la mort est due à une pneumonie, il contient souvent des coagulations fibrineuses.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de faire la numération des globules avec l'appareil de M. Malassez. Dans un cas où la fièvre avait été continue pendant cinq jours, nous avons noté le quatrième jour 4,032,000 globules par millimètre cube et le septième jour, on n'en trouvait plus que 2,239,000. Dans un autre cas analogue, observé à peu près en même temps nous avons noté le quatrième jour 4,040,000 globules par millimètre cube et le septième jour 2,270,000. Ce fait, s'il est confirmé par

de nouvelles recherches, nous prouve que les globules sont atteints en nombre assez considérable pendant la première période et qu'ils se détruisent quand l'altération est complète, c'est-à-dire pendant la période de rémissiou.

Quand on examine les globules au microscope ils paraissent tantôt nets, tantôt déformés. Il y- en a souvent de plusieurs sortes : les uns sont normaux, les autres réduits,d'autres fraisés. Dans un cas suivi de mort, on comptait, un quart d'heure avant la mort, 2,250,000 globules. Ils étaient très diminués de volume, de moitié environ, paraissant à peine avoir un diamètre de 4 millièmes de millimètres. Ils étaient ovoïdes; la forme discoïde n'était plus nette; ils ne présentaient pas de dépression centrale. Une autre fois, au moment de la mort, nous avons compté 1,900,000 globules assez nets, mais de différentes grandeur s.

Il paraît donc bien démontré que les globules rouges diminuent, par suite d'une altération spéciale, d'une manière assez considérable et dans un temps assez court. La déglobulisaùon est donc rapide et il n'est pas étonnant de voir des hommes rester affaiblis et anémiés beaucoup plus longtemps que ne pouvait le fait prévoir tout d'abord la durée de la maladie. Si d'un autre côté, les organes ne fonctionnent qu'incomplètement, si par suite de l'atonie ou même de la dégénérescence qu'ils peuvent subir, ils ne sont plus en état de rénover promptement ces parties solides du sang essentielles à la vie, il en résulte un état de cachexie et d'anémie qui dure autant que l'inertie des organes.

Il est intéressant de parler en passant des récentes découvertes de M. Hayem sur la genèse des hématoblastes et la formation des globules rouges. Il croit avoir acquis la certitude que les globules blancs ne se transforment pas directement t u globules rouges. Ses recherches ont porté d'abord sur le sang normal, puis sur les organes hématopoiétiques.

Chez le chat et le chien, les ganglions lymphatiques du mésentère et du cou contiennent de la lymphe dans laquelle ou trouve des hématoblastes, petits corpuscules destinés à renouveler les hématies. Quand on les traite par des matière colorantes, comme Tirosine et la pirosine, ces hématoblates s'imbibent Dans le canal thoracique, les hématoblastes existent en abondance et sont entourés d'hémoglobine.

Pour la rate, M. Hayem n'a trouvé rien de bien précis, mais en ce qui concerne la moelle des os, ses résultats diffèrent de ceux de M. Pouchet. Parmi les éléments colorés que l'on rencontre dans la moelle des os, il y en a, d'après M. Hayem, qui sont de véritables globules blancs, animés de mouvements amiboïdes, et ne différant des leucocytes ordinaires que par l'hémoglobine qu'ils ont fixée. M. Hayem considère comme problématique le rôle hématopoïétique de la moelle des os. En résumé, d'après M. Hayem, les hématoblastes se forment par suite de la fragmentation des noyaux qui apparaissent dans l'intérieur des leucocytes de la lymphe.

Il serait bon de tenir compte de toutes ces nouvelles données, quand elles ne serviraient qu'à guider l'esprit de ceux qui cherchent à expliquer les phénomènes pathologiques de certaines maladies où l'altération du saDg est à son maximum.

C'est avec beaucoup de regret que nous n'avons pu faire de recherches sur l'hémoglobine ; cette lacune est d'autant plus regrettable qu'il nous semble que c'est surtout l'hémoglobine qui joue un rôle principal dans la fièvre inflammatoire. C'est elle qui fixe l'oxygène et il semble que le globule n'a plus de pouvoir fixateur et que les oxydations sont incomplètes. Ce sont les altérations (Je l'hémoglobine qui nous donnent la clé de certains phénomènes de coloration, tels que l'ictère du début. Nous ne pouvons décider ici si c'est elle qui est principalement influencée par le poison ; mais si, pour une cause ou pour une autre, par suite du défaut d'oxydation, elle ne peut subir les transformations qui lui appartiennent ; si sa transformation est incomplète, elle peut rester à l'état d'hémaphéine et colorer en jaune les tissus.

M. Quinquaud, dans son travail intitulé : La maladie et sa lésion hématique, se résume ainsi : « Toute maladie doit entraîner une lésion hématique, et le sang est un miroir où viennent se réfléchir les moindres troubles de l'organisme; à toute espèce morbide correspond une altération chimique déterminée du sang, d'où la valeur diagnostique de la chimie du sang. L'étude comparative de la quantité d'hémoglobine contenue dans le sang, de la quantité des matériaux solides du sérum, celle du pouvoir absorbant sont autant d'éléments du diagnostic diffé-

rentiel des maladies et donnent à l'analyse de ce liquide un intérêt tout particulier. »

Les analyses du sang devront donc être faites toutes les fois qu'on le pourra. Malheureusement, les laboratoires de nos 'Colonies ne sont pas toujours suffisamment disposés pour se prêter aux recherches de ce genre.

Ainsi, au Maroni, mon excellent camarade M. Lalande désirait vivement faire l'analyse des gaz du sang; mais il n'avait point à sa disposition la machine Morren, construite et perfectionnée par M. Alvergniat, aussi nous avons été privés d'une étude fort intéressante. Depuis lors, M. Lalande a trouvé le moyen de construire une pompe à mercure avec les seules ressources d'un laboratoire et mettre à profit la construction de l'appareil à la portée de toute main un peu exercée. On trouve la description de cet appareil dans les archives de médecine navale, t. XXXIÏ, page 296.

Avec les faibles ressources dont il disposait, M. Lalande a pu, dans plusieurs circonstances, nous donner l'analyse des autres éléments du sang.

Dans un cas suivi de mort, il a été trouvé :

Eau. ....... m

Globules 95

Albumine 57

Fibrine 7

Matières extractives 4 6.

Le chiffre de la fibrine est remarquable et même surprenant. Le sang qui a servi à doser la fibrine a été pris tout près de la veine rénale ; c'est peut-être là la cause d'erreur. En tous les cas, nous constatons le chiffre sans y attacher beaucoup d'importance, car on ne peut rien déduire d'une seule analyse.

Le sérum s'est pris en masse au sortir de la veine (couenne inflammatoire). Il avait une coloration jaune, mais après avoir été passé à l'étuve, on remarquait une belle couleur bleue de la cuuche superficielle; en faisant une coupe à travers le caillot, on voyait que la couche moyenne était jaune, mais elle est bientôt devenue bleue au contact de l'air, ce qui prouve que ce changement est dû à l'oxygène. Ce fait est à noter, car il servira

peut-être à expliquer les transformations de l'hémoglobine.

Dans un cas analogue au précédent, le sang se prend en masse au sortir de la veine, sans couenne inflammatoire; il est difficile d'avoir le sérum.

Le sang est acide, même après avoir été bouilli et traité par l'alcool.

L'analyse donne : Eau 851 gr. pour 1000

Urée 1 gr. 50

Albumine 53 gr. 60

Globules secs 85 gr. 00

Fibrine 2 gr, 80

Matières exlraclives. . 6 gr. 30.

Nous donnons ces chiffres sans les commenter; remarquons seulement le chiffre de l'urée.

Le sucre a été recherché plusieurs fois. Aussitôt après la mort, il n'a pas été trouvé trace de sucre dans le sang pris dans la veine cave au-dessus des veines sus-hépatiques.

Pendant la vie, on le trouve en quantité quelquefois assez appréciable. Le sang était noir et fluide; le sang des ventouses s'était pris en masse jaunâtre. Le sucre dans les capillaires, aspiré par ventouses et recherché par la méthode de Claude Bernard, a donné 0,66 centigr. par litre.

Le sang présente donc des altérations de la plus haute importance, mais qui ne sont encore qu'imparfaitement connues. On peut dire qu'il y a une déglobulisation rapide, que l'hémoglobine subit des transformations incomplètes.

L'anatomie pathologique de la fièvre bilieuse inflammatoire peut être résumée ainsi qu'il suit :

1. Altération du globule sanguin et principalement de l'hémoglobine qui ne fixe plus l'oxygène et qui rend les oxydations incomplèies.

2. Altération des capillaires sanguins, produisant de la congestion, des ecchymoses ou des hémorrhagies, dans le tube intestinal et les divers organes.

3. Atonie des organes par suite de dégénérescence graisseuse ou de la paralysie vaso-motrice.

Je ne saurais terminer ce chapitre, de l'anatomie pathologi-

que, sans remercier tout particulièrement M. Lalande pour les analyses d'urines et de sang qu'il a toujours faites avec beaucoup d'empressement quand il servait en même temps que moi au Maroni. Que mon excellent ami, le Dr Hache, reçoive aussi mes remerciements pour tous les renseignements histologiques qu'il a bien voulu me donner, tant à Cayenne qu'au Maroni.

Je remercie aussi tout particulièrement M. Flagel qui servait avec, moi au Maroni pendant mon second séjour, et qui a bien voulu m'aider à étudier la maladie que nous observions ensemble, en ne négligeant jamais une autopsie.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Rechutes et complications.

Après avoir fait l'étude analytique de la fièvre bilieuse inflammatoire, il nous faut faire un peu de synthèse pour essayer de grouper ensemble les différents phénomènes que nous avons étudiés. C'est surtout par une étude synthétique que J'on pourra arriver à réunir en un même faisceau des maladies en apparence un peu dissemblables. La. forme diffère ; le fond est souvent le même et si l'on nous demande ce que nous entendons par le fond, nous répondrons que, pour nous, c'est la cause première; la forme serait la manière d'agir de cette cause sur les organes.

S'il n'existe point de symptômes vraiment pathognomoniques, propres à la maladie que nous étudions, il ne faut pas oublier qu'un nombre relativement très restreint de phénomènes élémentaires peuvent, en se groupant de mille façons, constituer les formes si nombreuses et si variées d'une affection bien déterminée. L'arrangement, l'enchaînement des symptômes font seuls des différences. C'est ainsi, comme le dit M. Cbarcot à propos des affections des centres nerveux, que les vingt-quatre lettres de notre alphabet diversement agencées suffisent à toutes les productions si ingénieusement variées de notre littérature.

Dans l'espèce, cet arrangement et ce groupement de quelques symptômes, constitueront un des éléments principaux de la détermination de la maladie.

Quand on veut classer une maladie, d'après un symptôme, on risque fort de se tromper. La température elle-même n'est pas suffisante pour caractériser, à elle seule, une affection. Il est bien certain que c'est souvent le phénomène le plus important, le plus saillant et qui donne l'idée la plus exacte de la marche de la maladie, mais trop souvent il ne sufût pas.

L'intermittence est bien le principal caractère de la fièvre paludéenne, mais on voit beaucoup d'autres maladies la présenter

à un moment quelconque de leur évolution. En effet, la marche intermittente d'une maladie tient tantôt à la nature de l'organe et de la fonction atteinte, tantôt à la spécificité de la cause, d'autres fois aux caractères de la lésion.

Bichat a remarqué le premier que les fonctions de la vie organique sont continues, tandis que celles de la vie de relation offrent en général le caractère de l'intermittence. La veille et le sommeil, le mouvement et le repos du système musculaire sont autant d'exemples d'un fonctionnement intermittent. Il y a plus, cette intermittence est forcée et l'action s'épuise, soit par sa durée, soit par son intensité. Donc, les maladies dont ces organes sont le siège, lorsqu'elles ont pour caractère la surexcitation fonctionnelle, sont forcément aussi intermittentes. Ainsi, une névralgie caractérisée par une douleur violente a promptement pour effet l'épuisement de la sensibilité fontionnelle, et Sera nécessairement limitée dans sa durée, c'est-à-dire intermittente, sauf à recommencer quand la fonction nerveuse pourra reprendre : de là, son caractère souvent périodique. Ainsi, en raison même du type de la fonction, la périodicité intervient fréquemment, sans qu'il faille invoquer l'élément palustre.

La fièvre typhoïde, la pyoémie, la septicémie peuvent présenter aussi bien l'intermittence que la fièvre paludéenne.

La nature d'une maladie est bien plus difficile à saisir, mais aussi elle est bien plus importante pour une classification raisonnée. Ainsi l'endémie paludéenne ne franchit jamais ses limites, elle ne se répand pas au loin, parce que le principe infectieux qui l'a fait naître, n'est pas de nature à se reproduire au sein de l'organisme, parce qu'il n'est pas transmissible.

Ce caractère de premier ordre, la transmissibilité, est plus important que celui basé sur le type, pour séparer la fièvre paludéenne d'un groupe de maladies qui s'en rapprochent à certains égards, mais qui peuvent se transporter à distance. Ce dernier groupe auquel nous faisons allusion et qui comprend, entre autres, la fièvre jaune, procède souvent par bouffées épidémiques que séparent des intervalles de calme parfait. Mais pendant les rémissions, on observe des maladies qui sont, pour ainsi dire, le substratum de l'épidémie qui prendra naissance, quand les conditions seront favorables. Le ï)r Bnuffier dit q i'à

la Véra-Cruz comme aux petites Antilles, il s'écoule parfois des années entières, sans qu'on puisse observer des cas de vomitonegro; pour lui, comme pour M. Jules Rochard qui le cite dans son travail synthétique des maladies endémiques, l'endémicité n'existe pas, pour la fièvre jaune, dans l'acception propre du mot.

Nous pensons, en effet, que la fièvre jaune n'existe qu'à l'état épidémique; 1 epidémicité est son véritable caractère; sans lui elle n'est pas ou du moins elle est ignorée. Mais il est une maladie qui en est le point de départ obligé et nécessaire, c'est la fièvre inflammatoire. C'est elle qui prépare le terrain; c'est elle qui donne naissance à ces épidémies très variabh s de forme et d'intensité. Comme la fièvre jaune, la fièvre inflammatoire est transmissible, mais elle est véritablement endémique dans le pays qui lui donne naissance.

Pour caractériser une maladie, il faut donc tenir compte de l'ensemble de tous les phénomènes qu'elle présente, en saisir la cause et la nature quand on le peut et dans tous les cas embrasser sa marche d'une manière générale, en suivant pas à pas ses périodes, les terminaisons et les complications dont elle est susceptible.

Marche.

Prodromes. — La fièvre bilieuse inflammatoire résultant très probablement d'une intoxication, il existe une période dite d'incubation dont il est impossible de déterminer la durée, car elle n'eA révélée par aucun phénomène. Nous admettons que cette incubation est d'une quinzaine de jours, mais cette appréciation est toujours très difficile et cela se conçoit. Depuis combien de temps, le miasme ou le poison a-t-il agi, d'une manière latente, sur le sujet? C'est ce qu'il est impossible de préciser, surtout dans un pays où la maladie règne d'une manière endémique. Il faudrait, pour arriver à une donnée exacte, des malades qui n'eussent point été soumis à l'influence générale.

Depuis le moment où le poison a pénétré dans l'organisme jusqu'à l'apparition des premiers symptômes, il se passe un temps plus ou moins long, suivant la réceptivité organique, dépendant elle-même de la constitution, du tempérament et d'influences générales et locales encore inconnues.

Chez quelques malades, il existe une période prodrqmique qui se manifeste par de l'inappétence et de la faiblesse générale ou par une lassitude extrême, de la douleur dans les membres, de la répulsion pour tout travail intellectuel ou manuel, de la céphalalgie, de l'anorexie, de la constipation ou de la diarrhée. Quelquefois, c'est une toux qui se prolonge pendant plusieurs jours, surtout quand domine l'influence catavrhale. Enfin dans quelques cas il y a une ou plusieurs épistaxis.

Période fébrile.— L'affection débute souvent très brusquement par un frisson, suivi de chaleur. Quelquefois le début a lieu par des frissons localisés dans les lombes, dans le dos, dans les membres. Souvent avec les frissons, il y a des vomissements ou des nausées, de la perte d'appétit et de la soif.

L'état pyrétique ainsi développé persiste avec plus ou moins d'intensité; vers le soir il se manifeste de l'exacerbation fébrile, suivi d'agitation et d'insomnie. Assez souvent le lendemain, le malade se trouve un peu mieux et il peut se lever, quoiqu'il se sente mal à l'aise ; il peut y avoir ainsi pendant quelques jours des alternatives de bien et de mal. Dans la soirée du deuxième ou du troisième jour, les frissons reparaissent et sont suivis de chaleur ; le malade se voit forcé de garder le lit. S'il tente de se lever, il chancelle et marche en titubant. On observe des vertiges, des bourdonnements d'oreille et une grande faiblesse musculaire.

On dit que la marche de la maladie dans la première période est ordinairement continue ou subcontinue, mais il faut bien savoir qu'on n'observe jamais de parfaite continuité dans la température.

Il y a toujours de légères oscillations dans la courbe thermique; elles varient du plus au moins. En général, elles sont de quelques dizièmes de degrés ou d'un degré au plus. Si ces rémissions sont plus marquées et qu'elles franchissent un ou deux degrés en un temps très court, c'est la forme rémittente. Quand enfin, après avoir atteint rapidement un fastigium élevé, avec ou sans plateau, elle redescend aussi rapidement aux environs de la normale, pour remoni.u' bientôt à un chiffre élevé, c'est la forme intermittente, quo cette maladie affecte quelquefois dans certains cas insidieux.

Hien ne peut empêcher la température de s'élever de uou-

GUYANB. Oft

veau et la maladie suit son cours ordinaire, sans se soucier du traitement spécifique. Quand la fièvre affecte cette forme, elle a ordinairement lieu pendant trois jours ; dans ce cas, la période fébrile dure donc en général moins longtemps que dans le cas de continuité ou de rémittence, et la défervescence se fait aussi beaucoup plus brusquement. Ce qui la caractérise, c'est que la quinine est impuissante à empêcher la fièvre de se manifester pendant les trois jours consécutifs. Le malade paraît moins abattu que dans les autres formes ; il peut même se lever, mais il sent que les fonctions pendant l'apyrexie sont encore atteintes ; l'appétit ne revient pas, les jambes peuvent à peine le porter, la douleur de tête est constante. On dirait, en un mot, que la maladie continue toujours son action, malgré l'apyrexie.

Quand les rémissions sont un peu moins marquées et qu'elles n'atteignent le chiffre normal que pendant quelques heures ou qu'elles se tiennent un peu au-dessus de la normale, on est en présence, avons-nous dit, d'une forme rémittente. Il est bien difficile de dire au juste où la température doit s'arrêter pour être rémittente.

Admettons que la température normale soit 37,3 ; si la défervescence se fait assez rapidement pour que la température touche un moment le chiffre 37,5 ou qu'elle s'arrête à 38, pour remonter quelques heures plus tard, sans qu'il ait été possible de constater aucun amendement sérieux dans les phénomènes généraux, on dira que la fièvre est rémittente. Et si, dans les mêmes conditions, sans changement dans l'état général, au lieu de s'arrêter à 38, la température tombe à 37,3 ou 37,5 pour remonter de nouveau, mais après un temps un peu plus long, 6 à 8 heures par exemple, on dira qu'elle est intermittente. Mais pourra-t-on, par ce fait seul, attacher à ce nom l'expression qui lui est généralement donnée? Pourquoi ne pas voir dans l'une comme dans l'autre forme l'expression d'une même maladie, avec cette différence que dans l'une la rémission est tellement marquée qu'elle devient intermission? Mais encore où finira l'une et où commencera l'autre? Toutes choses très difficiles à décider tant qu'on ne se sera pas entendu sur ces mots de continuité, de rémittence et d'intermittence.

Avant la découverte de la dothiénentérie, les anciens, faute d'un signe anatomique constant, ne classaient les fièvres que

par la physionomie générale et élevaient la forme au rang et à la puissance d'une espèce. De même qu'ils avaient fait de l'ataxie, de l'adynamie, de l'état bilieux ou gastrique autant d'unités pathologiques; de même ils avaient fait autant de fièvres distinctes qu'il y avait de groupes symptomatiques.

Les modernes, à partir des travaux de Serres, de Petit, de Louis, de Chomel, rangèrent presque toutes les fièvres continues sous la rubrique de la fièvre typhoïde, sans en excepter le typhus et les paludéennes rémittentes. Il en résulta que la fièvre palustre, pour être maintenue dans le cadre des fièvres intermittentes, devait se caractériser par des paroxysmes plus ou moins périodiques avec des apyrexies plus ou moins franches. Cette réaction étonne d'autant moins que les travaux de l'école française portaient alors toute l'attention sur la fièvre typhoïde et que celle-ci dans nos climats est à peu près la seule lièvre continue endémique, tandis que la fièvre paludéenne de nos régions tempérées est presque toujours franchement intermittente.

Les médecins militaires de l'Agérie et les médecins de la marine ont élargi de nouveau les définitions de la fièvre paludéenne en y faisant entrer un grand nombre de pyrexies continues ou rémittentes.

Nous pensons qu'on est allô peut-être un peu loin de ce côté là et que Ton a compris dans l'immense groupe des affections paludéennes, des maladies se présentant très souvent sous la forme continue ou rémittente et parfois sous la forme intermittente, mais qui sont transmissibles et qui ne sont pas tributaires de la quinine. Nous pensons, en un mot, que la fièvre bilieuse inflammatoire, qui peut affecter ces trois types principaux, doit être dégagée de la fièvre paludéenne, par son caractère de contagiosité et par l'impuissance de la quinine à enrayer sa marche.

Son évolution naturelle et moyenne est de trois à cinq jours et la quinine ne peut empêcher cette première période de suivre son cours. Quand nous chercherons à déterminer la nature de cette affection, nous en trouverons peut-être la cause dans le sol etdans l'air ; elle pourra ressembler alors, au point de vue écologique, à la fièvre palustre ou tellurique, mais il faudra bien admettre qu'elle possède des caractères qui n'appartiennent

pas d'ordinaire à la fièvre des marais. C'est au moins ce que nous espérons démontrer.

En ne tenant compte que des symptômes, nous voyons que cette maladie peut se présenter sous la forme continue, rémittente ou intermittente mais, pour nous ces termes ne doivent pas préjuger la nature de l'affection que nous étudierons plus tard.

A propos de la forme intermittente qui prête le plus à discussion et sur laquelle nous insistons particulièrement à cause des idées étiologiques qui y sont attachées, nous ferons remarquer, encore une fois, que le plus souvent, quand cette forme existe, les symptômes généraux ne s'amendent que peu ou point pendant les intermissions qui sont toujours assez courtes, que nous ne considérons, du reste, que comme des rémissions plus marquées et plus longues.

La fièvre inflammatoire, quel que soit le type qu'elle affecte, j s'accompagne pendant cette première période, de certains plié- J nomènes à peu près constants : la céphalalgie, la rachialgie, le] brisement des membres, l'épigastralgie et les nausées; l'injec-j tion des yeux, la rougeur de la face et du scrotum ; l'état saburral de la langue ; l'anorexie, la constipation.

Il existe, pendant cette période, des phénomènes de conges-t tion, principalement du côté du tube digestif et surtout de l'es-f tomac, dans les principaux viscères, le foie, la rate et les reins; ; l'albumine peut se présenter dans les urines; quelquefois aussi i du côté du cœur et des poumons. La bouche et la langue parti- • cipent à cet état d'hypérémie. On aperçoit souvent sur les gen- • cives un liseré blanc. On observe de l'injection des yeux et du i larmoiement ; l'œil est brillant et humide ; du gonflement despaupières, du catarrhe nasal et assez souvent du catarrhe bronchique, avec une toux fatigante, parfois accompagnée de râles s sibilants.

Période de défervescence. — La deuxième période est surtout; annoncée par la cessation de la fièvre. La température tombe i souvent au-dessous de la normale. Le pouls baisse aussi considérablement ; il tombe à un chiffre assez faible. La bouche est toujours empâtée; l'appétit ne revient que lentement. La faiblesse générale est bien marquée.

Les fonctions sont languissantes ; les organes sont inactifs. On devine que la cause morbide a violemment impressionné

l'organisme. Les organes présentent souvent un peu de dégénérescence graisseuse; par moments, l'organisme cherche à prendre le dessus et à se débarrasser de tout ce qui le gêne; cette révolte, qu'on me passe l'expression, se traduit souvent par un accès de fièvre qui, en augmentant les combustions, aide l'économie à se débarrasser des substances qui l'encombrent et qui gênent son fonctionnement. La convalescence ne s'établit donc qu'avec une certaine lenteur et en présentant une disposition spéciale aux rechutes.

Morbidité. — Elle est quelquefois assez grande. On l'observe en même temps sur un graud nombre d'individus habitant la même caserne ou la même chambre. On voit, en résumant ce que nous venons de dire, que la marche de la fièvre bilieuse inflammatoire est plutôt celle d'une maladie typhique, ayant des périodes assez bien tranchées et maintenant longtemps le sujet sous son influence. Aussi sa gravité est-elle très variable ; elle ne tue pour ainsi dire pas par elle-même, mais elle détermine souvent des complications fatales.

On voit des cas où l'influence morbide ne se révèle que par des phénomènes fugaces et constitue de la sorte ce qu'on a appelé ailleurs la typhisation à petites doses, le typhus levissimus. Par contre, il existe une autre série de faits redoutables, plus communs à certains moments, plus rares dans d'autres, où la terminaison fatale survient, par suite de conditions fâcheuses spéciales, inhérentes à l'individu ou à la localité. Nous aurons à nous expliquer sur ce point.

Il est bien difficile de dire, dès à présent, la part de mortalité qui revient à la fièvre inflammatoire. Beaucoup de fièvres dites pernicieuses, de rémittentes bilieuses ou autres, sont confondues avec elles, et jusqu'au jour où l'on sera assez bien fixé sur la fièvre inflammatoire pour lui donner le nombre de cas de mort qui lui reviennent, on sera embarrassé pour s'expliquer sur sa gravité.

Un lait frappe tout d'abord, quand on consulte sur la question comparative des atteintes, les rapports des médecins de la Martinique ou de la Guyane; c'est qu'à certains moments la maladie a été notablement plus bénigne ou plus grave que dans d'autres. Ainsi, par exemple, aux Antilles, de 1845 à 1850, on trouve que la fièvre inflammatoire se présente avec une gravité assez légère

en général, et qu'au contraire, en 1850, elle était extrêmement sévère, au dire d'Amie. En 1868, on a vu la gravité de la maladie s'accentuer de plus en plus, au point que dans le commencement les atteintes étaient toutes légères et à la fin elles étaient souvent si graves, qu'on ne pouvait les différencier de la véritable fièvre jaune, ont dit tous ceux qui ont pratiqué à la Martinique.

Enfin, M. Bérenger Féraud, pendant l'épidémie de 1876, a vu les atteintes être tour à tour bénignes, moyennes ou intenses, selon des bouffées parfaitement appréciables.

Il est arrivé à cette conclusion que la fièvre inflammatoire peut en moyenne être considérée comme emportant le 1 pour cent de la totalité des atteintes. Ce n'est là, comme il le dit luimême, qu'une évaluation 1outà fait arbitraire, et on le comprendra t i on arrive à é^e persuadé de ^'exagération que l'on a mise à appeler du nom de fièvres pernicieuses ou de rémittentes bilieuses beaucoup de eus de morts qui n'appartiennent qu'à la fièvre inflammatoire.

Réi idives. — O'.i peut dire, en génère 1, que la maladie ne rédicive pas, Quand elle a été franche, que le malade a été bien soigné et complètement rétabli. Qupad elles existent, les récidives tiennent par certains points à la gravité et constituent une question encore difficile à résoudre. La raison en est que les récidives se présentent souvent avec des caractères différents de ceux de la première atteinte et qu'elles ont plus d'un point de ressemblance avec les fièvres pernicieu.es, le? rémittentes bilieuses et même les fièvres dites typhoïdes.

M. le médecin en chef Bérenger Féraud avait cru, tout d'abord, que les individus qui avaient été atteints une première fois au degré intense, étaient désormais exempts de la maladie. En 1877, à la Martinique, il a eu beaucoup de preuves du contraire et il est arrivé à penser que ce dégré intense n'empêche pas toujours une récidive, soit au degré léger, soit au degré moyen, soit au degré intense de forme franche et de forme insidieuse même. 11 cite, dans son remarquable travail de la fièvre bilieuse inflammatoire aux Antilles, le cas de Frévoteau, qui avait eu deux atteintes de fièvre inflammatoire, et qui a succombé, en mai 1 877, à une atteinte de la même maladie.

Je connais aussi de nombreux exemples de récidives, mais

j'ajoute que ce qui m'a le plus frappé, c'est que la seconde atteinte ne ressemblait pas identiquement à la première.

Une compagnie d'infanterie de marine subit, aux Iles-du- Salut, en 1877, une épidémie de fièvre jaune qui la décima, puisque les pertes furent de 30 pour cent. Des hommes qui avaient été atteints légèrement par le fléau, sans sortir des Iles, sont entrés à l'hôpital trois ou quatre mois plus tard, avec tous les symptômes de la fièvre inflammatoire. J'ai connu un sergent qui avait eu la fièvre jaune aux Iles, à un degré intense, être pris, à dix-huit mois d'intervalle, d'une fièvre inflammatoire assez grave.

Les créoles ont plusieurs fois dans leur existence la fièvre inflammatoire. La raison en est simple. Ils vivent continuellement dans un milieu qui recèle la cause; ils vivent entourés de germes. Quand ils ont été atteints; une première fois, et qu'ils sont complètement rétablis, ils deviennent réfractaires à l'action de ces germes, qui sont probablement de nature animale ; mais que ces germes vienuent à pulluler, sous l'influence de mauvaises conditions météorologiques ou même hygiéniques, que ces personnes, acclimatées au poison, perdent le bénéfice de l'immunité et deviennent plus prédisposées à l'action de l'agent morbide, par suite d'excès, de refroidissement, d'exposition au soleil et la maladie éclatera à nouveau, mais avec des caractères plus insidieux.

Prédispositions créées par la maladie. — Une maladie qui imprime son cachet pendant si longtemps à l'organisme tout entier, doit certainement créer une prédisposition pour les affections qui s'observent endémiquement dans les colonies.

La déglobulisation qui s'opère rapidement, la tendance à l'inertie des principaux organes; les congestions, les dégénérescences même qui s'observent sur quelques-uns d'entre eux, sont des raisons suffisantes pour expliquer la prédisposition. La résistance aux maladies, et aux propriétés malfaisantes des agents extérieurs, provient surtout du mouvement vital qui est singulièrement compromis par une maladie qui agit aussi profondément que la fièvre inflammatoire.

Quelques-uns des individus qui ont eu la fièvre inflammatoire, même au degré intense et de forme insidieuse, ont pu rester dans les colonies et continuer à s'y bien porter. Mais il

n'en est pas toujours ainsi. La plupart de ceux qui ont été atteints au troisième degré, sortent de là profondémentanémiés. Ils mettent un temps très long à reprendre leurs forces, on les voit languissants et maladifs; ils sont cachectiques. Ou comprend qu'ils soient exposés plus que personne à la fièvre intermittente, à la dysentérie, à l'hypérémie du foie et même à la tuberculose. Ils sont très impressionnés parles variations de température; ils ne peuvent plus supporter le soleil; ils ne sont plus aptes à travailler.

Aussi quand on voit, au bout de plusieurs mois, que ces hommes ne peuvent arriver à récupérer leurs forces, que surtout l'appétit ne revient pas ou que les fonctions intestinales se font mal, il ne faut pas hésiter à les renvoyer en France, en congé de convalescence. Mais quand on voit les organes reprendre lentement mais assez bien leurs fonctions, que la digestion se fait bien, on peut impunément laisser ces hommes dans le pays, car ils sont acclimatés et pour ainsi dire indemnes d'une maladie plus sérieuse, à la condition qu'ils soient placés dans de bonnes conditions hygiéniques.

Immunités créées par la maladie. — Nous venons de dire que les hommes fortement atteints pouvaient acquérir une certaine immunité et qu'ils venaient de subir, par cette première épreuve, une sorte d'acclimatement. Il nous faut voir quelle est la part d'immunité que confère une première atteinte.

M. Jourdanet, M. Crouillebois et nombre de praticiens, ont cru que la fièvre bilieuse inflammatoire conférait à l'individu une immunité contre les atteintes de la terrible fièvre ictérode. Cette opinion est si bien enracinée dans le Vénézuela et le Mexique que les habitants de l'intérieur choisissent, quand ils doivent venir se fixer sur le littoral, les années ou règne la fièvre inflammatoire et non la fièvre jaune, espérant qu'ils seront atteints par la maladie légère et auront acquis ainsi désormais l'immunité vis-à-vis du typhus amaril.

M. Bérenger Féraud, tout en accordant à la fièvre inflammatoire une certaine immunité pour la fièvre jaune, n'est pas aussi optimiste et nous partageons l'opinion de notre vénéré maître. Nous pensons avec lui que, si le danger diminue à mesure qu'on habite le pays depuis plus longtemps, l'on aurait grand tort do s'exposer aux causes déterminantes de la maladie, insolation,

refroidissement, excès génésiques ou alcooliques, à n'importe quel moment de son séjour colonial. En effet, si l'on admet pour le moment, que la cause de la maladie réside dans des germes au milieu desquels vit l'individu qui se croit indemne, qu'une première atteinte l'ait rendu beaucoup moins apte à ressentir l'iDlluence de ces germes, que son organisme se refuse en un mot. à se laisser influencer par eux ; il n'en est pas moins vrai que la réceptivité organique devenant plus grande et la résistance beaucoup moins forte, par suite de causes débilitantes, le poison peut arriver à se faire jour dans le corps, à impressionner les organes comme la première fois et à produire des désordres assez sérieux; mais alors cette atteinte ne ressemblera pas tout à fait à la première. C'est alors qu'elle se présentera d'une manière insidieuse; les organes ne se laisseront pas impressionner aussi facilement que la première fois et on assistera alors à la lutte de l'organisme contre le poison qui cherche à manifester toute son action. C'est alors aussi qu'on assiste à une scène beaucoup moins franche, beaucoup moins complète et qui peut donner lieu à de déplorables surprises.

Pour apprécier à sa juste valeur l'immunité que peut conférer la fièvre inflammatoire, il faut tenir compte de plusieurs facteurs : le degré de la première atteinte, l'âge de l'individu atteint et aussi l'époque à laquelle elle a eu lieu, si on est ou non en temps d'épidémie de fièvre jaune. Il est bien certain qu'une atteinte légère devra conférer une immunité moins grande qu'une atteinte grave.

Toutefois, une atteinte légère peut conférer une certaine immunité, si l'on sait en profiter, c'est-à-dire si l'on augmente les chances de résistance que donne même une indisposition, en évitant les imprudences.

L'immunité dépend aussi de l'âge de l'individu. On a remarqué aux Antilles que chez l'enfant, la fièvre inflammatoire n'a pas besoin d'être aussi intense que chez l'adolescent, et à fortiori, chez l'adulte, pour conférer une immunité dans le cas d'une épidémie ultérieure, pourvu cependant que cette épidémie ne survienne qu'assez longtemps après l'atteinte primitive.

On a remarqué aussi, pendant une épidémie de fièvre jaune, que pas un individu atteint d'abord de fièvre inflammatoire intense n'avait été pris de fièvre jaune ensuite. Mais on a vu aussi

d1it CHAPITRE VII.

de nombreux cas d'une première atteinte légère ou moyenne de fièvre inflammatoire suivie à huit, dix, quinze et vingt jours, d'une explosion mortelle ou non de typhus amaril.

On peut conclure de ce fait que le sujet court de grands dangers de contagion dans la salle de l'hôpital même où il est admis, au contact des malades de fièvre jaune et il découle logiquement de cela, comme le fait remarquer judicieusement M. Bérenger Féraud, que les atteintes légères et moyennes de fièvre jaune devraient être isolées des cas graves dans les hôpitaux, en temps de typhus amaril.

Ces faits m'ont frappé quand j'observais à la Guyane. Des individus atteints brusquement d'une manière assez franche mais très intense, présentaient des phénomènes très graves, mais guérissaient après un certain temps et relativement assez vite. D'autres présentaient au début des phénomènes de moyenne intensité ; après quelques hésitations de la part de la maladie, on voyait se dérouler des symptômes de la plus haute gravité. Il me semblait que l'air des salles et le contact des malades plus sérieusement affectés étaient la cause de l'explosion des phénomènes qui mettaient la vie des sujets en danger. Plusieurs entraient à l'hôpital pour des affections qui restaient légères pendant un certain temps; ils succombaient quelquefois à la fièvre inflammatoire et même, on pouvait dire dans quelques cas, à la fièvre jaune.

On peut, d'après M. Bérenger Féraud, se faire l'idée suivante, touchant les chances d'immunité que l'on a vis-à-vis de la fièvre inflammatoire comme de la fièvre jaune. D'une part, il y a la fécondité plus ou moins active des germes morbides. D'autre part, il y a la réceptivité de l'individu. Chacune de ces deux gammes peut être envisagée comme une série de chiffres qui s'additionnent. Or, un individu, quel qu'il soit, présente-t-il à un moment donné la somme nécessaire à l'éclosion de la maladie, il est frappé; reste-t-il au-dessous, il est indemne.

On peut dire, d'une manière générale, qu'une première atteinte confère une certaine immunité contre une nouvelle atteinte plus grave ou même contre une atteinte de fièvre jaune. C'est la règle, mais l'exception est fréquente. On voit assez souvent un sujet atteint une première fois au degré intense par la fièvre inflammatoire, être frappé de nouveau plus tard. On a

vu aux Antilles, en 1 877, survenir une fièvre inflammatoire môme au degré mortel, chez un religieux qui avait eu la fièvre jaune en 1 869 et n'avait pas quitté le pays dans l'intervalle. Par contre, j'ai vu à la Guyane des hommes présenter la fièvre inflammatoire, un an ou dix-huit mois après avoir eu la fièvre jaune. Il y a dans ces récidives encore bien des inconnues ; on en trouve la cause principale dans l'intensité des germes qui entourent le sujet et sa réceptivité plus grande à un moment donné ; la cause déterminante se trouve dans les imprudences, les excès de toutes sortes.

durée,

La durée de la fièvre bilieuse inflammatoire est variable, sui- /ant que l'atteinte a été plus ou moins intense et même dans chaque degré, suivant qu'il y a eu ou non des complications dans le cours de l'affection.

Degré léger. — On peut admettre que la fièvre inflammatoire entraîne, dans sa forme la plus bénigne, de dix à douze jours d'incapacité de travail pour les militaires qu'elle atteint. C'est le chiffre auquel est arrivé M. Bérenger Féraud, en analysant soixante-onze cas, pris au hasard dans le courant de l'épidémie de 1 876, sans distinction des cas francs et des cas insidieux.

C'est bien, en effet, la moyenne que l'on peut donner, mais elle peut être encore au-dessous de la vérité. La période de fièvre ne dure que deux à trois jours et il faut cependant, au sujet, plus d'une grande semaine pour récupérer ses forces. L'appétit ne revient que très lentement ; les digestions sont difficiles ; une fatigue musculaire très marquée est le phénomène le plus saillant et aussi le plus constant.

On voit des hommes \igoureux, sobres, disciplinés, ayant grand désir de sortir de l'hôpital et être retenus par cet état de fatigue des membres inférieurs. Il est souvent très heureux que cette faiblesse des jambes les retienne quelques jours de plus à l'hôpital. Combien de fois n'ai-je pas vu des hommes revenir à peine leur sortie de l'hôpital, quand on les laissait sortir trop tôt.

En effet, il faut bien y faire attention et regarder de bien près pour s'apercevoir que les fonctions ne se font encore qu'incomplètement et qu'il faut peu de chose pour tout remettre en question.

Il y a des cas nombreux où, sans cause apparente, on voit la convalescence se prolonger pendant deux ou trois semaines avant que les forces ne soient entièrement revenues.

Aussi, frappé de ce fait de rechute, assez fréquent quand les hommes sortaient trop tôt de l'hôpital, je les maintenais en observation pendant un temps assez long. Je consultais souvent les urines, et quand je ne trouvais que deux ou trois grammes d'urée par litre, je pensais que la maladie n'était pas tout à fait finie, que les organes se ressentaient encore du coup qui les avait frappés et que le foie n'avait pas repris ses fonctions.

Parfois, inalgié toutes mes précautions, donnant de la quinine ou n'en donnant pas, il était souvent impossible de prévenir un accès de fièvre, quand les urines avaient donné des quantités d'urée assez minimes ; et pourtant le malade mangeait et buvait assez bien ; il n'éprouvait souvent qu'un peu de fai~ blesse. Il faut dire que, si l'on ne pouvait pas prévenir et arrêter cette sorte de rechute, elle était très légère, quand elle était ainsi surveillée et se bornait souvent à un faible accès de fièvre. Quand, au contraire, les hommes étaient sortis, s'étaient exposés au soleil ou avaient commis des erreurs de régime, dans la pensée qu'un peu de quinine préviendrait tout accident, on les voyait revenir à l'hôpital souveut dans des états très graves.

Ainsi donc, il ne faut pas oublier, même dans les atteintes les plus légères de fièvre inflammatoire, que les organes ont été fortement impressionnés et que les fonctions ne reprennent leur essor que d'une manière très lente et très graduelle ; la moindre faute peut produire des accidents souvent mortels. La glande hépatique paraît spécialement atteinte; le système nerveux luimême est très impressionnable. La composition chimique des urines peut seule renseigner exactement et prévenir que tout danger est conjuré.

Degré moyen. — On peut mettre la moyenne de la durée de la maladie, dans le degré moyen, entre dix-huit et vingt jours, et ce chiffre ne sera pas encore trop faible.

Nous savons que la période fébrile dure de trois à cinq jours, mais la seconde période, qui est apyrétique ou entrecoupée de quelques accès de fièvre, est très longue.

La convalescence ne se fait que très lentement et les rechutes sont encore plus fréquentes que dans le dégré précédent.

Cette période peut encore être prolongée par des complications pulmonaires, abdominales et autres, mais indépendamment de ces causes, elle peut durer jusqu'à la quatrième semaine et même jusqu'à la cinquième. C'est la période d'incertitude ou de chances diverses; c'est la période que Vunderlich appelle, dans la lièvre typhoïde, la période amphibolique. Après un état de bien-être relatif, qui fait présager une issue très heureuse, on voit souvent survenir une ou plusieurs recrudescence de fièvre se prolongeant plusieurs jours.

Ou sent que l'organisme ébranlé, flottant, entre le bien et le mal, est exposé à une aggravation ou des complications qui souvent ne surviennent pas, mais dont on entrevoit la proximité et que l'on peut considérer, avec juste raison, comme une éventualité possible.

Pour peu qu'une complication se présente, qu'un léger état typhoïde se manifeste ou qu'une indigestion se mette en travers de la guéhson, on voit le sujet rester à l'hôpital pendant trente, quarante jours et plus.

Cette période est pleine d'imprévu et déjoue toutes les prévisions. Des décès inattendus déconcertent le praticien, qui, d'autres fois, assiste heureusement à de véritables résurrections.

On n'a rien, en effet, pour se guider, dans les phénomènes révélés par l'inspection; c'est seulement par une sage prévoyance et en analysant attentivement les urines que l'on peut se douter de ce qui va arriver de fâcheux ou tout au moins d'ennuyeux.

On peut dire que plus la maladie hésite à se déclarer, plus aussi elle a d'hésitation à disparaître. Quand la maladie a évolué franchement et avec une certaine intensité, elle disparaît souvent sans hésiter.

Degré intense. —-Il est plus difficile de déterminer par un seul chiffre la durée moyenne de la maladie, pour le degré intense.

11 y a les cas qui guérissent simplement et les cas qui présentent des complications à un moment quelconque de leur évolution.

Dans la première catégorie, la fièvre dure cinq à six jours, puis la période de rémission et de convalescence se manifeste ; ou peut attribuer à cette seconde période une moyenne de quinze à vingt jours. 11 faut bien, en effet, ce temps-là pour que l'on

puisse croire à une guérison complète. On peut donc dire que la durée moyenne des cas du troisième degré qui guérissent simplement est de vingt-cinq jours.

Dans les cas où une complication survient dans le cours de la maladie, la durée du séjour à l'hôpital et de l'incapacité de travail est de suite prolongée de plusieurs septénaires. Il est impossible d'en donner un chiffre, même approximatif, car il varie suivant le genre de complication, suivant les organes où se fait le processus et suivant les lésions qu'il a déterminées. On peut dire que les complications sont toujours très longues et qu'elles aggravent considérablement le pronostic.

Ce qu'il faut bien savoir et bien retenir, à propos de la durée, c'est qu'il ne suffit pas que la fièvre ait disparu depuis huit ou dix jours pour dire que la maladie est tout à fait terminée; malgré l'absence de fièvre et de tout phénomène important, elle continue son action sur l'organisme et se révèle à la moindre cause déterminante; on évitera de cette façon bien des mécomptes.

Terminaisons.

La fièvre inflammatoire est une maladie qui se termine par la guérison dans la grande majorité des cas. Elle peut cependant entraîner la mort, par elle-même ou par les complications qu'elle détermine.

Il y a sous ce rapport des variations incroyables. On observe parfois des séries heureuses. A certains moments on a pu voir entrer quatre ou cinq cents malades atteints de cette fièvre inflammatoire sans en perdre un seul, tandis qu'à certaines autres époques la terminaison est plus funeste. Aussi cette explication doit rendre très réservé dans l'appréciation comparative des divers modes de traitement employés. Si dans une épidémie donnée, les efforts les plus habiles sont souvent déçus, c'est que le génie épidémique est plus puissant.

Dans d'autres cas, les malades guérissent toujours, quelle que soit la médication. En se reportant à l'histoire du Maroni, on en a un exemple frappant. On voit, pendant l'année 1878, un grand nombre d'entrées à l'hôpital et la mortalité presque nulle; pas un soldat n'est mort cette année-là au Maroni; on n'a éprouvé

aucune perte dans le personnel libre. Les années précédentes, au contraire, comptent une grande mortalité chez les soldats et dans le personnel libre. Ce ne sont point les moyens de traitement qui ont pu produire une telle différence. C'est le génie épidémique lui-même qui doit être mis en cause. Les maladies étaient moins sévères, parce que la cause qui les produisait était moins lorte.

Quoi qu'il en soit, nous allons étudier d'abord la terminaison la plus fréquente et la plus heureuse, celle par la guérison.

La convalescence qui succède à court intervalle à la période fébrile, a pour caractère d'être très lente, eu égard à la durée et à l'intensité de cette période fébrik. Il est remarquable, en effet, de voir un état de fièvre qui a à peine dépassé les limites d'une fièvre éphémère, être suivi, pendant longtemps, d'un sentiment de lassitude et de fatigue générale.

La convalescence se prolonge souvent pendant un temps très long; les sujets restent affaiblis pendant de longues semaines avant de recouvrer leurs forces. Des malades restent sans appétit, d'autres sans sommeil ; quelques-uns présentent facilement un état catarrhal des voies respiratoires, d'autres présentent des accès de fièvre, ou de la diarrhée, ou même de la dysentérie.

Certains sujets se remettent si péniblement et si lentement d'une atteinte de fièvre inflammatoire, qu'on doit souvent les renvoyer en France.

La convalescence se fait par degrés et non par crises.

Quand la mort survient, indépendamment de toute complication et par le fait même de la maladie, elle peut se produire de plusieurs manières. Tantôt les phénomènes cérébraux s'accentuent; le délire éclate, l'agitation est grande; le système nerveux est désemparé ; la température atteint bientôt un chiffre très élevé. Les malades succombent dans ce cas à l'ataxie et à l'hyperthermie.

Tantôt, au contraire, les malades sont agités, mais ne présentent pas de délire ; l'intelligence est assez nette ; la température est modérée, quelquefois même elle baisse assez considérablement ; c'est un véritable état de collapsus. C'est la forme adynamique, sans phénomènes de dépression bien marqués. On remarque, d'autres fois, une tendance aux hémorrhagies ou

tout au moins aux ecchymoses. Cette terminaison s'accompagne d'un certain état de dissolution du sang. Le système nerveux n'a pas été trop fortement excité, comme dans le premier cas . il a pour ainsi dire assisté à la scène sans se révolter, maislè sang a continué à s'altérer et il est arrivé un moment où il a été insuffisant à entretenir la vie.

Donc, deux principales terminaisons par la mort : la forme ataxique et la forme adynamique.

Rechutes.

Les rechutes sont fréquentes dans la fièvre bilieuse inflammatoire. Leur fréquence est telle que plusieurs observateurs distingués ont vu dans ce fait le caractère principal de la maladie. Nous nous sommes efforcé de démontrer l'influence profonde de la cause morbide sur l'économie, le temps très long pendant lequel les organes restaient soumis à cette influence; aussi nous n'insisterons pas pour faire comprendre toutes les conditions qui peuvent prédisposer à la rechute.

Ce caractère, qui est commun à bien des maladies infectieuses, nous a paru insuffisant pour en faire une entité morbide spéciale.

Dans la fièvre typhoïde, la rechute est très fréquente. Après dix à douze jours de convalescence qui suivent une première attaque, la température s'élève encore et le malade est pris de frissons, suivis des symptômes ordinaires de la première attaque : céphalalgie, douleurs dans les membres, perte de l'appétit, langue chargée, nausées, vomissements, diarrhée, tuméfaction de la rate, nouvelle éruption de taches rosées. L'éruption paraît ordinairement plus tôt que dans la nouvelle attaque. Stewart, Trousseau, Wunderlich et Maclagan ont indiqué des cas de fièvre typhoïde dans lesquels il y eut une seconde rechute ou une troisième attaque.

Dans la fièvre bilieuse inflammatoire, les rechutes surviennent dans un temps variable après la première atteinte. Elles sont souvent occasionnées par des imprudences, mais quelquefois elles surviennent sans cause appréciable. Pour comprendre les rechutes qui ont lieu sans cause apparente, il faut se rappeler l'état des organes; la cause continue à agir sur eux et les

impressionne plus facilement. La faute en est souvent au milieu : dans lequel vivent les malades. Combien de fois avons-nous vu i des hommes ne pouvoir se rétablir dans un hôpital où l'air coni tient des germes de toutes sortes, quand dans de bonnes condii tions d'aération, ils auraient pu se remettre. Si les organes se [laissent plus facilement impressionner, c'est aussi que la cause . n'a pas cessé.

Dans bien des cas cependant il faut faire entrer en ligne de compte une exposition au soleil, un écart de régime, une fatigue musculaire. On ne peut rien supporter pendant la convalescence.

Je vais donner un exemple de rechute qui m'a bien frappé, parce que je n'ai reconnu la maladie qu'au dernier moment. Je me trouvais au Maroni depuis un mois et demi et je n'étais pas encore fixé sur la maladie régnante.

Obsbrvation XXIV.

Fièvre bilieuse inflammatoire, avec rechute, suivie de mort-

Mme Bonnet, âgée de 28 ans, femme d'un surveillant militaire, 10 ans de Guyane; est arrivée à la Guyane en 1867; elle s'est toujours très bien portée pendant son premier séjour. Partie pour France en avril 1874, elle est revenue dans la colonie en mai 1875.

Depuis son retour, elle habite le Maroni, mais elle est presque toujours restée à Sainte-Anne, qui est un point assez éloigné de Saint-Laurent. Depuis 3 mois, elle habite Saint-Maurice. N'a fait précédemment qu'une seule entrée à l'hôpital où elle n'est restée que quatre jours.

Elle est prise, le 10 août 4877, à 10 heures du matin, d'une violente céphalalgie, avec vomissements bilieux, douleurs en ceinture un peu plus marquées dans l'hypochondre gauche.Elle reste trois jours chez elle avec la fièvre qui est continue ; la peau est chaude et sèche.

Elle entre à rhôpital de Saint-Laurent du Maroni, le 42 avril 4 877. Les 43, 4 4 et 4 5 août, elle ne présente pas de fièvre; l'apyrexie est complète. [Elle se lève et se promène dans la chambre. Cependant l'insommie persiste, •l'haleine est très forte ; la sœur du service me disait que cette femme devait être malade; car elle sentait l'odeur de bile. Pendant ces trois jours, (elle prend de la quinine, de la rhubarbe, du citrate de magnésie et du sirop de morphine. Elle avait des évacuations abondantes sous l'influence des purgatifs.

Le 45 août, elle demande à sortir avec instance. Elle sort le 46 sur sa demande réitérée. Elle se rend à pied, chez elle, à 3 kil omètres et au soleil.

GUYANE. a.

Aussitôt, elle est reprise d'une fièvre très forte avec sécheresse de la peau. Elle est encore restée chez elle jusqu'au 49 août. Tous les jours, elle res- - J sentait des frissons et de la fièvre.

Elle entre de nouveau à l'hôpitaUe 4 9. 8 heures du matin. T. 40,6. Vio- J| lente céphalalgie, perte de connaissance, coma léger, peau chaude, brûlante et sèche. Vomissements bilieux très abondants. Prescription : Bouillon, al- -Il bumineuse; citrate de magnésie; potion : quinine 4 gr. 50, sirop diacode sg 30 gr.; frictions au vinaigre et au citron.

4 heures du soir. T. 44 . Pas de détente de la peau. Pas de douleur à l'é-« pigastre à la pression, ni dans les hypochondres. Teinte jaune-citron dési conjonctives; teinte pâle de là peatl. Vomissements toujours fréquents;; selles nombreuses, jaunâtres. On fait 3 injections hypodermiques, à lai quinine.

20 août. 8 heures du matin. T. 39,0 ; pouls à 400. La peau est un pôui moins chaude. L'intolérance de l'estomac augmente; rejette les aliments.. Vomissements bilieux et aqueux. Selles grisâtres. Prescription : Bouillon,., albumineuse; potion de Rivière; potion morphinée; 4 injections hypodermiques à la quinine; vésicatoire au creux de l'estomac.

4 heures du soir. T. 39,8; pouls à 4 00. Légère douleur dans l'hypotchondre gauche. Les urines sont jaunes et contiennent de l'albumine enn quantité considérable; 4 injections hypodermiques.

24 août. 8 heures du matin. T. 38,8 ; pouls à 4 00. Le coma est moins profond ; la connaissance plus complète. L'intolérance de l'estomac persiste.'. Prescription : Bouillon, albumineuse ; potion morphinée ; lavement au musc?; lavement de bouillon; injection à la quinine.

4 heures du soir. T. 39,6 ; pouls à 400, faible, mais régulier. A 8 heurew du soir, en allant à la selle, a une syncope. Les vomissements sont noirs, fréquents. La respiration est régulière.

22 août. A 2 heures du malin, perte dé Connaissance. Vomissementsâ noirs teignant en bistre le linge sur lequel ils sont projetés. Les selles sonki peu abondantes, mais noires. La respiration est anxieuse ; le pouls est petit;, mais régulier; la température est à 40. Sueurs froides et profuses. A* 7 heures du malin, même état; pouls filiforme; respiration bruyante; laa température est à 40.

Le décès A lieu à 8 heures du malin. Après la mort, la température séd maintient encore à 40 pendant trois quarts d'heures, puis descend à 39. Lai teinte jaune des conjonctives esi très accusée et contrasle un peu avec; l'injection des vaisseaux de l'œil. Aussitôt après la mort, la teinte pâle des* tégument fait place à une teinte jaune très prononcée qui s'étend lente--) ment comme un voile depuis le front sur les autres parties du corps.

Autopsie laite 4 heures après la mort.

Teinte jaune très manifeste de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. '

Le foie n'est pas trop volumineux; à l'extérieur, est lisse et offre une teinte jaune. A la coupe, il est exsangue et présente la couleur café au lait caractéristique.

La rate est assez volumineuse, légèrement friable, mais à la coupe la bouc spléniquc semble encore assez résistante et ne présente pas l'aspect de la jouillie. La rate ne cède pas quand on la comprime, elle est seulement égèrement congestionnée.

Le liquide bouilli avec 400 gr. de foie coupé en tranches minces donne une teinte jaune d'or.

Au microscope, le foie présente des gouttelettes de graisse en grand nombre dans les cellules hépatiques et autour des tiéllules. Lès contours des cellules sont assez nets, ainsi que lds noVauX et le proloplasmâ. ïl semble exister une hyperplasie du ti3su cellulaire surtout autour des veinesportes, ressemblant assez au début d'une cirrhose*

La vessie est vide et ratatinée.

J'ai suivi cette femme avec beaucoup d'attention. La voyant revenir dans Je coma, après la fièvre qu'elle avait présentée avant sa première entrée à l'hôpital, je pensai naturellement à un accès pernicieux et je lui donnai force quinine, ttien na pu faire baisser la température et la maladie a évolué, en déjouant tous les eflorts de la thérapeutique et du traitement spécifique.

Les derniers moments et les lésions constatées à l'autopsie m'ont mis sur la voie du diagnostic. Cependant on doit comprendre tout l'embarras que j'avais à porter le diagnostic fièvre jaune. C'était un des premiers cas que je constatais depuis mon arrivée auMaroni et mon prédécesseur avait signalé pendant son iéjouf une épidémie de fièvre à rechutes. C'était bien en effet une véritable rechute, puisqu'elle avait présenté une apyrexie complète pendant trois jours. En ne considérant que ce cas, on pouvait bien penser à la lièvre récurrente.

Malgré tout, je penchai pour la fièvre jaune et les faits que j'ai observés plus tard sont bien venus confirmer mon diagnostic.

Toutefois, on ne peut faire accepter sans peine un pareil dia- I gnostic qui jette toujours la consternation et déroute l'observa- I teur qui ne reconnaît la fièvre jaune qu'à la rapidité de son

évolution et à des caractères bien tranchés. On est aussi bien embarrassé soi-même à formuler une telle

opinion, quand on n'a par devers soi qu'un ou deux cas de cette

nature. Aussi, maintenant que j'approfondis la question, je

maintiens mon diagnostic, mais je fais une restriction, en di sant fièvre bilieuse inflammatoire. Que l'on ne croie pas que parce que le nom est changé, mon opinion sur la nature de 1 maladie le soit aussi. Le nom que j'emploie aujourd'hui n change rien à la chose ; c'est toujours à la même maladie qu l'on a affaire. Mais il indique mieux les cas isolés suivis d mort que l'on observe soit au commencement, soit à la fin des périodes de calme que présentent parfois les épidémies d fièvre jaune.

Il est donc probable que cette femme a eu en premier lie une atteinte de fièvre jaune légère ou plutôt de fièvre inflam matoire, qui se serait probablement terminée par une conva lescence heureuse et peut être même assez rapide, si elle étai restée dans de bonnes conditions hygiéniques. Ce qui prouv du reste qu'au moment de sa sortie de l'hôpital, tout n'était pa rentré dans l'ordre, c'est qu'elle ne mangeait pas, ne dormai pas, et avait des selles abondantes et fétides. Aussi en s'expo sant au soleil pour retourner chez elle, au moment où les or ganes étaient encore frappés d'impuissance, il n'est pas éton nant qu'elle ait eu une rechute ou réversion, comme l'appell Jaccoud, qui a marché d'une manière continue vers une termi naison fatale. Qu'on me permette de m'appesantir un morne sur un sujet qui est de la première importance. Si cette femm n'avait pas eu une rechute ou si même elle n'avait pas été suivie heure par heure dans ses derniers moments, on n'aurait jamais songé, avec les idées actuellement admises, à une fièvre jaune ni même à une fièvre inflammatoire, mais à une sorte de fièvre pernicieuse, d'origine paludéenne.

Une autre observation que je ne puis rapporter en entier, parce qu'elle entraînerait trop de longueur, mais qui prouve bien, à mon avis, l'influence du milieu sur les rechutes, est celle d'un militaire.

Au début, la maladie était si légère, qu'on pouvait penser qu'elle ne serait pas grave et qu'elle se terminerait bientôt. Après avoir présenté une fièvre peu intense pendant quelques jours, il entre en convalescence; l'apyrexie paraît complète et même la température oscille pendant cinq jours entre 36 et 37.

Vers le neuvième jour, on voit le chiffre de la température s'élever sensiblement et atteindre 38 } le lendemain il était à 40.

I La température descend ensuite graduellement pendant deux i jours et le treizième jour, elle atteint 37, qu'elle touche à peine, ipour osciller bientôt entre 37 et 38 pendant deux jours. Le quinzième jour, elle monte assez brusquement à 39,8 et se [maintient entre 39 et 40 pendant trois jours. Le dix-neuvième [jour, elle est à 38, mais elle oscille entre 38 et 39 pendant plus ide dix jours. Ce n'est guère que le trente-deuxième jour qu'elle (revient au chiffre 37, pour s'y maintenir d'une manière à peu près définitive.

Pendant ce temps, les symptômes généraux qui se déroulaient ont été de la plus grande gravité et la vie du malade a été ter- Iriblement menacée.

Pour ma part, je ne suis disposé à ne voir dans la gravité des |symptômes qui se sont déroulés plus tard, après une apparence de convalescence, que le simple effet de la continuité du poison sur un organisme qui était déjà atteint ou dont les fonctions étaient tout au moins dérangées.

Cet homme était entré à l'hôpital, pour fièvre éphémère, quand un soldat est mort avec des symptômes assez évidents de fièvre jaune; il a été placé à côté du lit où était mort son camarade. C'est à ce fait que j'attribue tout ce qui est arrivé.

J'ai assisté, pour ainsi dire, à l'empoisonnement lent mais continu de ce malade, et ce n'est qu'après l'avoir fait changer de salle que les phénomènes se sont amendés, mais alors l'intoxication était profonde et nous avons vu la vie du malade sérieusement compromise. Nous avons assisté à la lutte de l'organisme contre le poison, pendant plus de deux mois.

Nous avons observé dans ce cas des variations considérables de l'urée, ce qui donne encore une idée plus nette des périodes d'inaction et d'activité des organes uropoïetiques. L'urée diminue, au moment où les rechutes vont commencer; elle tombe à 9 gr. par litre, le jour même où la température s'élève, dans deux rechutes ; on en aura une idée plus exacte par le tableau ! suivant, qui montre bien que la quantité d'urée éliminée n'est i pas en rapport avec le degré de température, mais avec l'état de fonctionnement des organes.