Même état
ÉTIOLOGIK.
25. L'état est meilleur. Les lochies qui avaient été supprimées et remplacées par un léger écoulement jaunâtre ont commencé à apparaître et se régularisent. Elle ne peut pas encore marcher.
L'enfant est couvert d'éruption pustuleuse.
26. Elle présente de temps en temps des faiblesses et des sueurs.
30. Se plaint toujours un peu du ventre, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre; constipation; mal de reins. Les urines contiennent toujours de l'albumine et 14 gr. 80 d'urée par litre.
L'enfant est couvert de rougeurs érylhémateuses sur le corps, avec un peu de suppuration.
5 décembre. A éprouvé hier un îpeu de mal de tête et a ressenti de la fièvre ; constipation.
L'enfant a toujours de la constipation et est rempli de boutons.
7 décembre. L'abdomen est encore distendu et douloureux. L'albumine dans les urines persiste avec une teinte rosée; 11 gr. 40 d'urée.
8 décembre. Mal dans les reins; ventre ballonné; constipation; albumine dans les urines. L'enfant a eu aujourd'hui des vomissements.
8 décembre. Elle n'est pas encore rétablie. Le ventre est douloureux à la pression, surtout dans les flancs. L'utérus est parfaitement revenu et n'est pas sensible. Les lochies ont continué normalement. Elle se plaint de douleurs dans les reins, toutes les fois qu'elle se lève et qu'elle marche. Les urines sont très abondantes, la constipation est opiniâtre et elle ne va à la selle que par lavement.
L'enfant a eu un accès de fièvre il y a huit jours. 47 au soir. Nouvel accès de fièvre; agitation et soubresauts; la peau est rouge pendant l'accès.
19. Traces d'albumine dans les urines. La douleur d'estomac est revenue ; l'écoulement rouge qui avait disparu est revenu; douleurs vives dans le ventre ; peau chaude.
L'enfant a eu la fièvre toute la nuit ; ses selles sont fétides. 21. Le ventre est toujours douloureux; l'écoulement sanguin est très abondant depuis trois jours.
L'enfant n'a plus de fièvre, mais il a une éruption vésiculeuse. 27. L'état général est meilleur; les douleurs sont moins fortes; elle commence à aller à la selle sans lavement. L'éruption a disparu depuis 2 jours.
L'urine est pâle ; ne contient plus d'albumine et donne 9 gr. 12 d'urée par litre.
Cette observation est bien intéressante et a besoin d'être méditée. Nous \oyons l'exemple d'une femme d'une bonne constitution et paraissant bien acclimatée contracter la maladie à
l'hôpital même, à la fin de sa grossesse. Nous voyons l'influence de la maladie sur l'accouchement et toutes les conséquences fâcheuses qu'elle détermine. Nous voyons enfin l'enfant subir la même influence que sa mère. Nous voyons aussi toutes les personnes de la maison éprouver des indispositions. Une femme qui voyait assidûment la malade et qui passait avec elle la plus grande partie des jours et des nuits fut prise de fièvre avec coliques, selles infectes et fétides, insomnie, érysipèle à la face et panaris au doigt. Ce sont souvent les manifestations que l'on observe chez les personnes acclimatées.
Ainsi donc la grossesse est une prédisposition très favorable 5 il faut être bien prévenu de la coïncidence de cette maladie j avec l'état physiologique de l'accouchement pour éviter tous ] les graves accidents qui pourraient survenir.
CAFJSES OCCASIONNELLES.
Après avoir montré à quel ordre de cause il fanait rapporter la fièvre inflammatoire, avoir mis en lumière les conditions extérieures ou. météorologiques qui peuvent donner à ces oauses une activité toute particulière et avoir étudié dans quelles con- ' ditions les individus étaient le plus souvent atteints, il reste à peu près démontré que l'infection et la contagion sont les causes déterminantes les plus certaines.
On ne voit pas, en effet, la maladie naître spontanément si ; ce n'est dans certains lieux qui recèlent les germes, les hôpitaux et les casernes particulièrement, mais on peut dans presque tous les cas suivre sa filiation. On voit comment, elle s'est trans- j mise d'un homme à un autre, soit dans les casernes, soit dans ' I une salle d'hôpital, et on ne peut, avoir aucun doute sur son développement infectieux des locaux ou par contagion, c'est-à- I dire par les malades, l'air qui les environne ou par leurs vête- h ments.
J'ai vu souvent tous les hommes qui se succédaient dans un |< même poste tomber malades successivement les uns après les autres. N'avons-nous pas vu un capitaine d'infanterie de marine au Maroni se trouver dans la nécessité de changer treize fois de planton en six mois, parce que les soldats qui se renouvelaient couchaient toujours dans le même lit et dans la même chambre?
ÉTI0L06IE.
Tous ces faits rassortent si nettement de tout l'ensemble de ! cet ouvrage que je ne devrais pas avoir besoin de m'y appei santir. Cependant la question est si importante qu'elle a besoin > d'être éclaircie et développée.
Je vais montrer par quelques exemples pris au hasard que l'infection et la contagion jouent le principal rôle pour déterminer la maladie chez les personnes le moins prédisposées, quand elles se trouvent exposées pendant longtemps aux ini fluences des germes que recèlent les objets qui ont appartenu \ à des personnes ayant succombé à la fièvre jaune ; ces exemples I démontreront aussi la véracité de l'idée que nous soutenons , que les germes de la fièvre inflammatoire dérivent de ceux de la fièvre jaune.
Un premier exemple est pris sur un oommissaire de marine que j'ai soigné moi-même à Cayenne. Cet officier supérieur asl sistait l'inspecteur général dans sa tournée d'inspection à la I Guyane, pendant l'année 1878. Ses fonctions l'appelèrent à visiter et à inspecter les différentes parties de l'hôpital de Cayenne. Il trouva de la literie ayant appartenu à des hommes malades pendant les épidémies de 1873. Quelques jours après son inspection, il fut pris d'une fièvre assez forte avec agitation et état gastrique très marqué. La quinine fut impuissante à enrayer
i la maladie et ce n'est qu'après un ipéca et des émollients qu'il se trouva mieux. Il resta plusieurs mois sous le coup d'une
I grande faiblesse et d'un oertain embarras de l'estomac.
Quelque temps après, oette literie fut transportée dans un 1 autre local, par suite de la séparation de l'administration péni- Itentiaire de celle de l'ordonateur et il me fut facile de constater I que le nombre des malades et de mortalité augmenta beaucoup ■ dans le service de la transportation, parce que les transportés lavaient été chargés de faire ce mouvement. Quand les hommes Rentraient à l'hôpital, je leur demandais s'ils n'avaient pas été • chargés de ce service et bien souvent je trouvai dans ce fait la 4 cause de la maladie.
Un autre exemple va être pris au Maroni. Les deux gardes- I magasin qui se sont succédé en 1877 sont morts. Le premier
ii était européen ; il habitait depuis assez longtemps la Guyane, « mais il venait de faire un voyage en France et n'était chargé de t oe nouveau poste que depuis un temps assez oourt. Il a suc-
combé à une lièvre dite typhoïde bilieuse avec vomissements noirs.
Le second que j'ai soigné moi-même était créole de la Martinique. Au moment où j'ai fait enlever du magasin général tous les objets qu'il contenait pour les faire condamner ou leur faire subir une désinfection, il tomba malade ; il éprouva de la fièvre, des vomissements opiniâtres, des douleurs de reins et un état d'agitation. Il put se remettre une première fois mais il retourna au magasin général et il fut repris bientôt des mêmes symptômes s'accompaguant cette fois d'une bronchite à laquelle il succomba quelque temps plus tard.
A peu près à la même époque, le garde-magasin de Cayenne, sous-commissaire de la marine, après avoir reçu des peaux de bœuf venant du Maroni, où elles avaient été conservées depuis plusieurs années et qu'on avait fait transporter par un bateau de commerce, succomba bientôt à une fièvre que personne ne put caractériser.
Je ne veux pas multiplier davantage ces exemples qui, à mon sens, sont très probants. Il faut absolument que l'attention soit : dirigée de ce côté et que des observations attentives décident ce : qu'il faut penser de ces faits. Mon opinion personnelle est bien i faite sur ce point, car j'ai eu tant de fois l'occasion de vérifier : cette transmission de la maladie que je ne puis aujourd'hui ! m'empêcher de déclarer que c'est la cause la plus fréquente etl la plus dangereuse des maladies à la Guyane. Mais mon opinion i est de peu de valeur dans ce procès et il faut qu'elle soit vérifiée et confirmée par de nouvelles observations.
Il faut qu'il soit bien établi que la persistance de la maladie3 est due à l'infection de certains lieux et que la transmission i s'établit par les objets qu'ils contiennent ou les personnes qui sont en contact avec ces objets et qui, sans être atteintes ellesmêmes fortement, parce qu'elles sont réfractaires pendant longtemps, transportent à d'autres les principes morbifiques qui ; agissent avec plus de puissance sur certaines personnes et prennent alors une activité spéciale.
En 1878, on signalait à Madrid l'apparition de cas de fièvre jaune déterminés par des vêtements transportés des Grandes- Antilles par des soldats. Ces hommes avaient traversé Santander, ils avaient fait la traversée, sans rien déterminer autour d'eux;
en arrivant à Madrid, ils ont défait leurs malles et la maladie s'est déclarée.
On ne peut donc mettre en doute aujourd'hui la transmission des maladies par les objets à distance.
Ces idées bien démontrées nous expliqueront ces bouffées épidémiques que l'on remarque si fréquemment; elles expliqueront comment plus de la moitié d'une chambrée de soldats peut être prise de fièvre inflammatoire dans l'espace d'un mois, et que les trois quarts sont atteints à des degrés divers, suivant leur prédisposition et l'accoutumance qu'il présentent.
Pour résumer cette étude générale des causes, nous dirons que la fièvre inflammatoire paraît être due à des germes animés qui ne sont probablement que des dérivés de ceux qui produisent la fièvre jaune; qu'ils sont transmissibles ; que les conditions météorologiques ont une grande influence sur le développement et l'action de ces germes, et qu'enfin ils agissent particulièrement sur les individus placés dans certaines conditions de réceptivité dépendant de causes prédisposantes et déterminantes assez bien établies.
Diagnostic
Le diagnostic dë la fièvre dite bilieuse inflammatoire n'est pas difficile à établir* si l'on admet ce que nous avons cherché à démontrer, qu'elle constitue le fond principal des maladies de la Guyane, et si l'on veut grouper autour de ce tioih Une foulé de dénominations employées poiir désigner des maladies tout à fait identiques, quant aux causes et au traitement.
Il devient très difficile, si l'on veut chercher à différencier toutes ces affections à peu près semblables, même au point dë vue des symptômes. Lës différences sont souvent si peu marquéës que l'on est obligé de s'étt rapporter à des apparences de symp* tûmes, tout à fait transitoires et passagères.
Du reste, il nous semble résulter de l'étude (Jiie notis vêtions1 de faire et du long historique que nous avons donné, que la description de la fièvre bilieuse inflammatoire se rapporte assez exactement, dans ses degrés légers, à l'embarras gastrique bilieux, à la fièvre gastrique, à la fièvre insolatoire, à la fièvre éphémère, à la fièvre d'acclimatement, à la fièvre rouge et à la fièvre de chaleur ; dans ses degrés moyens, à la fièvre congestive, à la fièvre continue, à la fièvre rémittente simple, à la fièvre bilieuse ou rémittente bilieuse ; dans ses degrés intenses, à la fièvre rémittente typhoïde ou bronchique, à la fièvre typhoïde bilieuse ou à rechutes, à la fièvre infectieuse à forme typhique et à certaines fièvres dites pernicieuses.
Il me semble que la confusion qui règne encore actuellement dans l'histoire des maladies des pays chauds, résulte surtout de la tendance que l'on a eue pendant longtemps à ne définir une maladie et à ne la classer que d'après un symptôme qui souvent faisait défaut. On était alors obligé de se reporter sur un autre plus apparent, plus constant à certains moments et on créait assez facilement de toutes pièces une entité morbide.
Quand on voulait remonter à la cause, on était dans la plupart des cas bien embarrassé; on invoquait le plus souveut le
DIAGNOSTIC
paludisme qu'on a fini par étendre outre mesure. Si le marais n'existait pas, on le créait, on invoquait un marais souterrain ou bien on faisait venir les miasmes de pays plus ou moins éloignés; les vents étaient chargés de porter les effluves à des distances incroyables. Mais si on ne pouvait invoquer aucune de ces causés, on admettait le rôle mystérieux des impondérables, des météores et on croyait de bonne foi à la spontanéité des maladies. Ces hypothèses permettaient dë s'endbrmir en paralysant les meilleures volontés pour arrêter le fléau qui venait de naître.
Il ne faut pas en vouloir à nos illustres devanciers ; ce n'est que de nos jours que les horizons ont été élargis par les travaux modernes. Mais enfin il faut avoir le courage de constater ce que Ton voit, et rechercher l'explication rationnelle et en rapport avec les données modernes de la science* des faits que nous observons.
C'est la raison pour laquelle DutrouleaU, l'observateur instruit et consciencieux, n'a pu arriver à débrouiller le chaos des fièvres bilieuses des pays chauds.
Aujourd'hui qu'il nous est permis de remonter plUs facilement à la Cause, nous allons tâcher de faire un pas en avant dans ce dédale inextricable.
Nous diviserons les maladies dë la Guyane, pour les étudier en deux grandes catégories, suivant leur nature; Nous admettons : la nature amarile et lâ nature paludéenne.
Nous donnerons les principaux symptômes qui permettent de reconnaître la fièvre bilieuse inflammatoire* dégagée dë tout ce qui peut l'obscurcir; nous verrons ensuite si nous pouvons établir un rapprochement entre là fièvre Inflammatoire et les affections que nous supposons identiques ; ehflh nous dirons quelques mots des caractères des affections 'qui s'en éloignent.
En un mot, trois principales divisions datts notre étude : A. Diagnostic absolu. B. Diagnostic de rapprochement. G. Diagnostic différentiel.
A. Diagnostic général ou absolu.
La fièVre bilieuse inflammatoire est essentiellement caractëttétSe par deux périodes.
La période initiale dure en moyenne trois jours; parfois quatre ou cinq jours. Le début est marqué par un ou plusieurs frissons, une température élevée qui atteint rapidement son fasligium. On remarque différents phénomènes qui se succèdent ou qui apparaissent en même temps. La céphalalgie, la rougeur de la face, l'aspect spécial des yeux, la rachialgie, des douleurs contusives des membres, l'embarras des premières voies digestives, l'enduit gingival, l'erythème scrotal se présentent avec une régularité et une intensité comparative vraiment remarquables.
La seconde période survient après plusieurs jours de cet état et s'annonce par la décongestion de la face, la teinte jaunâtre qui lui succède et une fatigue profonde qui persiste plus ou moins longtemps.
Les caractères principaux qui doivent faire reconnaître et diagnostiquer la fièvre inflammatoire varient un peu suivant les degrés et les formes, mais c'est une question de plus ou de moins. Nous allons les passer rapidement en revue, d'une manière générale.
Les prodromes se montrent généralement pendant cinq, six, huit jours, par une légère douleur sus-orbitaire, tension du globe de l'œil, altération des traits, sécheresse de la peau alternant avec un peu de moiteur, tendance au sommeil avec rêvasseries; constipation et faiblesse dans les jambes.
La première période s'annonce par une violente céphalalgie, un frisson unique et parfois des frissonnements, un état fébrile assez marqué caractérisé surtout par une ascension thermique rapide et élevée; la figure présente quelques rémissions surtout du deuxième au troisième jour, mais la subcontinuité est assez bien établie en moyenne pendant cinq jours.
Le pouls est élevé, fréquent, assez plein. La respiration est plus rapide et plus élevée.
On note à ce moment de l'agitation et de l'insomnie avec un sentiment d'inquiétude. On observe de la douleur épigastrique exaspérée surtout par la pression; nausées et vomissements légèrement bilieux d'abord, glaireux et alimentaires ensuite ; des douleurs aux lombes, dans les bras et dans les jambes.
La face est colorée et présente une teinte rouge qui coïncide souvent avec certaines éruptions de la peau et de l'erythème du
DIAGNOSTIC
scrotum, de riujection des yeux. La bouche est mauvaise, pâteuse ; la langue est blanche au centre et rouge sur les bords ; il existe un liseré gingival. La soif est vive ; il y a perte d'appétit; la constipation est fréquente et opiniâtre.
L'urine est de couleur orangée, chargée de matières colorantes, donnant de l'indican avec l'acide chlorhydrique, un peu d'albumine, une quantité d'urée presque normale mais tendant à diminuer, plus d'acide urique; beaucoup de phosphates à la fin de la première période.
La deuxième période n'a pas de limite déterminée ; la fièvre tombe graduellement et on observe parfois des températures basses. Les douleurs disparaissent et les symptômes généraux s'amendent, mais il existe une grande faiblesse. Eu faisant la numération des globules on constate qu'ils sont diminués de moitié. Le ventre est ballonné et les malades sont souvent fatigués par le météorisme. On éprouve parfois des étourdissements et du vertige, et dans certains cas un peu d'akinésie et même d'anesthésie des membres.
Le pouls descend à 60 et quelquefois à 40.
La face est pâle ou jaunâtre et le corps présente des éruptions de boutons.
Les selles reprennent leurs cours. Les urines se décomposent facilement, contiennent des mucosités, des phosphates et des carbonates; elle deviennent très pâles et ne contiennent que des quantités d'urée tout à fait minimes, avec ou sans albumine.
Quand la mort survient, elle est parfois le fait d'une sidération nerveuse, quand le malade s'est trouvé dans de mauvaises conditions et alors ce sont les phénomènes ataxiques ou adynamiques qui prédominent. Le plus souvent les malades succombent à des complications.
A l'autopsie, quand la mort est le fait même de la maladie, la face est jaunâtre, ainsi que les conjontives et la partie antérieure du tronc; le scrotum est rougeâtre et il existe des plaques violacées sur différents points du corps, surtout à la partie postérieure. Les méninges sont parfois congestionnées; l'estomac présente des arborisations et des ecchymoses ; l'intestin est arborisè et contient des traces de sang d'une odeur repoussante. Le foie présente des taches jaunâtres et des plaques café au lait
à côté de taches brun-marron ou violacées ; la vésicule biliaire contient peu de bile noire et poisseuse. Les glandes mésentériques sont engorgées; la rate peut être ramollie mais présente souvent une teinte rougeâtre; les reins sont hypérémiés, il existe de la congestion à la base des poumons.
A ces différents caractères, on reconnaîtra la fièvre bilieuse inflammatoire.
B. Diagnostic synthétique étiologique.
Nous allons voir maintenant si l'épithète de fièvre inflammatoire ne pourrait pas convenir aux maladies qui s'en rapprochent.
1 . Nous avons dit que, dans ses degrés légers, elle était identique à l'embarras gastrique bilieux, à la fièvre gastrique, à la fièvre insolatoire, à la fièvre éphémère, à la fièvre d'acclimatement, à la fièvre rouge et à la fièvre de chaleur.
Il semble assez bien prouvé par l'historique et les observations que j'ai données, que toutes ces différentes dénominations s'appliquent à ia même maladie. Je regrette de ne pouvoir entrer dans le détail de chacune des ces fièvres, mais je serais entraîné à beaucoup trop de longueurs. Je pense qu'il suffira de se reporter à l'observation et à la courbe de fièvre gastriquô, qui est l'appellation le plus communément employée, pour voir la véracité de ce que j'avance; j'aimé mieux m'appesantit* plus longuement sur les formes les plus graves.
2. Dans ses degrés moyens, la fièvre inflammatoire se confond avec la fièvre congestive, la fièvre continue, la fièvre rémittente simple, la fièvre bilieuse ou rémittente bilieusé.
Nous avons déjà donné des exemples de ce qu'on appellë à certains moments « fièvre continue» pour ne pas y revenir ; tious avons montré que la continuité n'était pas absolue et qu'il y avait toujours plus ou moins de rémissions, de manière à faire penser dans certains cas à la fièvre rémittente, surtout quand on ne peut arriver à saisir les rapports de cause et que l'on s'attache exclusivement à la marche de la température.
Ce sont principalement les lièvres bilieuses et rémittentes bilieuses qui méritent de nous occuper et qiii ont besoin d'être étudiées d'une manière toute spéciale; car c'est là que sont
DtAGKOSÏiC.
venus échouer les observateurs pour n'avoir pas compris la nature da la maladie.
Une grande question est à l'ordre du jour, c'est celle des fièvres bilieuses des pays chauds. Nous n'avons pas la prétention de résoudre ce grave problème ; mais vous voulons apporter notre pierre à l'édifice en interprétant les faits que nous avons observés au Sénégnal d'une part et à la Guyane d'autre part. Nous laisserons à nos successeurs le soin de contrôler nos appréciations, mais nous voulons leur indiquer de nouvelles voies à suivre pour la solution de cette question si importante.
Et d'abord» il faut absolument, dans l'étude sur lés fièvres dites bilieuses, prendre un type déterminé autour duquel nous grouperons les différentes espèces qui en ont été détachées. Nous prendrons comme point de départ le type de la fièvre rémittente bilieuse, car c'est en effet sous la forme rémittente que cette maladie se présente le plus souvent, pour réunir ces variétés ét ces espèces en apparence dissemblables: la fièvre bilieuse des pays chauds, la bilieuse hématurique et la bilieuse méianurique.
On me permettra d'aborder cette question et d'entrer dans le débat avec toute la modestie et toute la modération que comporte un pareil sujet. Je n'ai point la prétention de vouloir la juger, mais j'épouve le besoin de dire toute ma pensée et les réflexions que m'ont suggérées des observations de plusieurs années.
On discute encore pour savoir si la fièvre rémittente bilieuse présente dans les urines dû sang OU de la bile, et on s'appuie sur ces phénomènes passagers pour constituer une variété morbide différente. Eli bien, nous abordions franchement le problème d'une autre manière, en nous basant, bien entendu, sur ce que nous avons observé. Nous disons : la fièvre rémittente bilieuse simple, qui peut se confondre dans une certaine mesure, comme nous le verrons plus tard» avec ce que nous appelons la fièvre bilieuse inflammatoire, existe aussi bien au Sénégal, qu'aux Antilles et qu'à la Guyane, et les différences que l'on observe du côté des urines tiennent à certaines conditions spéciales qu'il faut déterminer. Mais auparavant, il nous faut prouver que la fièvre appelée à la Guyane rémittente bilieuse est bien identique à la fièvre inflammatoire, c'est-à-dire de nature ainarile.
Je ne saurais me contenter de renvoyer le lecteur à l'historique, pour voir les appréciations de M. Ghapuis à cet égard. Dans une aussi importante question, il faut des faits et ici les faits se pressent sous ma plume, pour prouver l'identité des deux affections.
Observation XXXII.
Fièvre dite rémittente bilieuse.
Bouyer, transporté européen, 18 ans de Guyane, n'a jamais fait de maladie et n'a eu que deux fois la fièvre depuis qu'il est à la Guyane. Il entre à l'hôpital de Cayenne le 40 juillet 4878. Il nous apprend qu'il est employé à la cantine du pénitencier et que dans la maison où il travaille tout le monde est malade en ce moment, une personne venant d'y mourir.
Se dit malade depuis 7 ou 8 jours; fièvre continue avec vomissements persistants, courbature générale.
A son entrée, la fièvre est assez intense. T. 39,8, et elle reste à ce chiffre pendant les deux premiers jours. L'oppression est grande, la céphalalgie est violente; les yeux et la face ont une teinte jaune, la langue est sale, les urines sont rares; les selles sont fréquentes et ardoisées, dépourvues de bile et liquides. Prescription : bouillon, lait, eau de chaux, ipéca 4 gr. 20 ; quinine 4 g.; frictions d'alcoolat phéniqué.
4 3 juillet. Matin. T. 37,8. Soir. T. 38,2; pouls à 420; respiration à 40. Vomit tout ce qui est ingéré; il rend le lait caillé, malgré l'eau de chaux. La teinte jaune des sclérotiques s'accentue; connaissance complète. Les douleurs des membres ont diminué depuis les frictions d'acide phénique. Les urines sont albumineuses; pas de bile.
44 juillet. Matin. T. 37,7, pouls à 424; respiration à 36. Soir. T. 38,2; pouls à 420; respiration à 36. A eu une épistaxis dans la matinée ; la face est jaune-sombre ; surdité; douleur au ventre; pas d'urine depuis hier soir.
45 juillet. Matin. T. 38; pouls à 428; respiration à 32. La langue est sèche, légèrement saignante sur les bords, un peu de subdélirium ; beaucoup d'agitation ; pas de sommeil. La teinte jaune du corps est très prononcée. Les vomissements ne sont pas colorés et ne sont plus bilieux ; il y a de l'érythème scrotal. Les urines sont rares et sont toujours fortement albumineuses.
Soir. T. 39,8. État assez calme, connaissance complète et idées nettes. Se plaint de surdité. Les selles sont, grises et contiennent ce soir un peu de sang. N'a fourni que 50 gr. d'urine depuis ce matin, et en trois ou quatre fois, et donnant à peine 8 gr. 40 d'urée par litre.
DIAGNOSTIC
-16 juillet. Malin. T. 37,9; pouls à 44 6. Soir. T. 37,8; pouls à 92. Vomissements aqueux. Selles teintées de sang; les urines contiennent de l'albumine et un peu de bile; 46 gr. d'urée par litre.
47 juillet. Matin. T. 37,5; pouls à 442; 4 heures du soir 40,2; pouls à 432; 6 heures du soir 40. Le méat urinaire est rouge et enflammé, le scrotum présente des ulcérations. Il a uriné environ 350 gr. depuis hier malin. Après une journée assez tranquille, il est pris de délire vers midi et meurt à 7 heures du soir.
Autopsie faite 1 4 heures après la mort.
Habitus extérieur. — Homme jeune, constitution robuste ; écume à la bouche; sang aux narines; teinte jaune-foncé des téguments; plaques violacées sur le plan postérieur.
A l'ouverture de l'abdomen, on trouve un liquide séreux, assez abondant, 400 gr. environ, dans le péritoine, fortement coloré en jaune. Le péritoine est arborisé, sans trace d'inflammation.
Les intestins ont une teiule jaunâtre générale, comme l'estomac et comme tous les tissus.
L'estomac est distendu par des gaz; les ganglions mésentériques sont normaux.
A l'ouverture du thorax, on trouve des liquides de môme nature que celui du péritoine dans les deux plèvres.
Foie. — Le foie pèse 4 kil. 950 gr.; aspect ardoisé avec de larges plaques café au lait. Les vaisseaux du hile sont sains, et les canaux biliaires également. A la coupe, la coloration est d'un bleu-ardoisé, avec des points jaunes, surtout au centre. Les parties périphériques sont plus pâles et les colorations bleues sont plus prononcées.
Dans le lobe gauche, la coloration bleue est plus accentuée; c'est un mélange de jaune et de bleu; il paraît exsangue; le tissu est ferme, la capsule s'enlève difficilement.
Rate. — La rate pèse 200 gr.; elle est flasque, ridée. Son aspect intérieur est grisâtre et piqueté de points noirs. A la coupe, le tissu crie sous le scalpel; il à la consistance du caoutchouc et présente l'aspect gris-ardoisé, avec des taches noires légèrement ramollies.
Reins. — Ils pèsent 300 gr.; ils sont tendres, lisses, d'aspect jaunâtre; la capsule s'enlève difficilement et entraîne avec elle une couche continue de substance corticale. A la coupe, le tissu rénal présente deux colorations parfaitement tranchées ; les pyramides sont saillantes et rouges, d'un volume normal, tandis que la substance corticale est jaune, luisante, diminuée fortement d'épaisseur et très friable, on y remarque les glomérules de Malpighi.
Estomac — Contient environ 300 g. d'un liquide brunâtre ; la muqueuse est recouverte d'un enduit visqueux, très adhérent, de même couleur, sous
lequel on, aperçoit upe vas,cularisaïion très intense et générée, et çà et là de petits points ecf.hymoliques.
Intestin grêle. — Contient une matière légèrement visqueuse, cendrée, dans toute son, étendue; la muqueuse est saine, sauf dans quelques points où elle présente de légères arborisations ; les plaques de Peyer sont saines.
Le gros intestin est presque vide et contient des matières d'un gris^jaunâtre ; la muqueuse est saine.
La vessie est vide et collée contre le pubis.
Thorax. — Les plèves sont saines, libres de toute adhérence, contenant le liquide signalé.
Le poumon gauche est fortement congestionné à la base, mais crépitant. A droite, le lobe supérieur est sain; le lobe inférieur présente un certain degré d'hépatisation rouge.
Le péricarde contient un liquide jaunâtre. Les cavités sont saines; le tissu cardiaque est légèrement jaunâtre.
Nous n'aurons pas de peine, je l'espère, à faire admettre que cette fièvre à marche rémittente se rapproche d'une manière très nette de celle que nous appelons fièvre inflammatoire et à écarter l'idée de paludisme ; la rate nous donnerait ici tout à fait gain de cause, si nous n'avions pour nous éclairer les circonstances dans lesquelles la maladie s'est déclarée et aussi des lésions assez caractéristiques sur différents organes.
Observation XXXII}.
Fièvre dite rémittente bilieuse.
Jeannot, transporté européen, 18 ans de Guyane. Cet homme est malade
depuis quatre jours; fièvre et vomissements; oppression, teinte bistre de la peau.
A son entrée à l'hôpital de Cayenne, le 6 juin 1878, on constate de la fièvre. Après l'administration d'un ipéca, la teinte jaune des conjonctives et de la peau se dessine. La fièvre continue les jours suivants.
Le 9, dans la nuit, est pris de convulsions avec délire ; perte de connaissance. A 11 heures du soir, la température est à 38,5. Depuis plusieurs jours, il n'a pas uriné, la vessie semble vide.
10. Matin. 8 heures. T. 38,5. 10 heures. T. 39,2. La connaissance revient, mais les convulsions continuent; violente douleur épigastrique. Avec la sonde, on relire de la vessie une urine jaunâtre, contenant de l'albumine en notable quantité, pas de bile, urée 10 gr. 80 par litre. A midi. T. 39,5- Les selles étaient grises et décolorées. Mort à une heure} du soir.
Autopsie faite 3 heures après la mort.
DIA6NQSV1C.
Habitus extérieur, — Homme robuste, bipn musclé; taillp au-dessous de la moyenne; teinte ictériqup de la peau généralisée; taches -violacées sur les membres et à la partie postérieure
A l'ouverture de l'abdomen, teinte ictérique des intestins,, du mésentère et du tissu cellulaire rétro-péritonéal. Le mésentère est parsemé de taches ecchymotiques au centre desquelles on rencontre de petits noyaux rougefoncé, durs, roulant sous les doigts.
Rate. — Son poids est de 340 gr.; son tissu est ferme, noir; les éléments paraissent normaux.
Foie. — Son poids est de 1970 gr.; la surface du foie est à peu près normale. Son tissu est jaune, légèrement décoloré à la coupe.
Reins. — Le rein droit pèse 1 90 gr. offre de nombreuses stries jaunes, se décortique facilement. A la coupe,, le tissu est fortement hypérémié; la substance corticale est plus ferme que les pyramides. Le rein gauche est volumineux, dur; la capsule s'enlève assez facilement, cependant quelques portions ne peuvent s'enlever qu'avec le tissu rénal; les parties décortiquées sont granuleuses. A la coupe, il présente un état congestif analogue à celui du rein droit, mais la substance tubulaire est manifestement atrophiée.
Estomac. — Est régulièrement hypérémié, sans ulcérations.
Intestin grêle. — La muqueuse parait généralement saine, sauf dans certains endroits où elle présente quelques arborisations. On trouve à ce niveau des matières fécales mélangées à des flocons de sang digéré.
La vessie contient un peu de liquide jaunâtre, albumineux, sans bile.
J'espère avoir donné une idée de ce que l'on appelle dans les pays chauds « fièvre rémittente bilieuse. » Ce que je veux faire remarquer, c'est l'absence de bile dans les urines, malgré la teinte jaune des tissus. C'est qu'en effet, il faut bien savoir que la plupart des fièvres dites bilieuses des pays chauds ne s'accompagnent qu'exceptionellement de phénomènes bilieux et évidemment ces dénominations n'ont été employées qu'à cause de la teinte jaune des malades, mais en examinant attentivement on voit que rien ne justifie cette expression, comme le dit M. Chapuis. En effet, pas de bile dans les urines, pas de pig* ment biliaire dans les tissus. On est même très surpris de voir que la présence de la bile est moins manifeste dans les maladies des pays chauds que dans certaines maladies d'Europe. Voilà ce qu'il faut bien savoir pour comprendre les fièvres bilieuses des pays chauds. C'est donc en général à un faux ictère que l'on a alfaire; c'est ce faux ictère qui résulte de l'empoi-
sonnement du sang et de l'inertie du foie qui est une des causes principales des accidents que l'on observe. Les voies de dépuration de l'organisme sont fermées et le malade se typhise lui-même ; de là, ces dilatations des vaisseaux, ces congestions veineuses que l'on peut observer accidentellement sur le rein et se manifestant par la filtration du sérum dans l'urine et daas certains cas exceptionnels l'hématurie.
Mais il faut bien savoir aussi que la bile peut apparaître dans certaines conditions. Ces conditions sont de deux ordres ; les unes tiennent à l'individu, les autres aux conditions météorologiques.
Supposons que le sujet déjà acclimaté de longue date au poison, en puissance duquel il se trouve, puisse prendre le] dessus, que ses orgaues ne se laissent que modérément impressionner par la cause morbide, que le foie enfin puisse reprendre largement ses fonctions, il en résultera une suractivité d'action qui se traduira par de la polycholie et on verra apparaître la bile dans les urines et la peau prendra une teinte verdàtre toute spéciale. Mais c'est toujours un phénomène secondaire et non initial comme dans les fièvres bilieuses véritables.
Les conditions d'ordre météorologique nous expliquent aussi ces phénomènes variables que l'on observe chez certains malades et il suffit d'avoir bien observé pour s'en rendre compte. A certains moments, tous les malades présentent des phénomènes bilieux ; c'est surtout quand les vents du Nord alternent brusquement avec les vents du Sud. C'est un fait que l'on observe facilement à la Guyane et à la Martinique, mais qui est bien plus accusé encore au Sénégal. En voici la raison : A la Guyane, par exemple, les conditions météorologiques varient peu, comme on a pu s'en rendre compte dans le chapitre précédent; ce qui domine toute l'année c'est une chaleur humide qui fait place pendant un mois ou deux à une chaleur sèche. Au Sénégal, au contraire, les variations météorologiques sont extrêmes; la chaleur humide ne règne que pendant quelques mois, de juillet à novembre, pour faire place à la saison sèche qui règne tout le reste de l'année, mais cette saison sèche présente ce fait tout particulier que souvent la variation diurne est excessive; on voit le matin le thermomètre à 15 ou 1 6 et le tantôt à 30 et 32; aussi c'est à ce moment qu'on observe ces
DIAGNOSTIC
i retentissements du côté de l'organe hépatique qui, sollicité outre t mesure par ces actions inverses, fait de la bile en quantité con- \ sidérable. C'est aussi dans cette saison qu'on observe les abcès du foie si fréquents. Il n'est doue pas étonnant de voir des | différences si marquées dans les deux pays, du côté de l'appajreil biliaire.
Aussi nous croyons qu'en dehors de l'action paludéenne que nous ne voulons pas discuter en ce moment, il existe au Sénégal, à la Guyane et à la Martinique, une maladie caractérisée surtout par un faux ictère qui s'accompagne d'un ictère vrai, très fréquent au Sénégal, et assez rare à la Martinique et à la Guyane. Aussi l'étude des urines noires qui a soulevé tant de discussions devient très simple. Les urines peuvent être noires par le sang et la bile; elles peuvent être noires par le sang aussi bien au Sénégal qu'à la Martinique et à la Guyane, mais les cas sont assez rares dans ces trois pays; elles peuvent être noires par la bile, et c'est surtout au Sénégal qu'on observe ce phénomène.
Nous allons maintenant donner une observation de fièvre rémittente bilieuse avec ictère vrai et présence de la bile dans les urines. Nous la résumerons autant que nous le pourrons; car nous sommes obligé de nous restreindre.
Observation XXXIV.
Fièvre rémittente bilieuse^ avec ictère vrai.
Nicolai, transporté européen, 43 ans de Guyane; n'a jamais élé malade; ne seule entrée à l'hôpital pour ulcère.
Il est pris le 13 décembre 4 877 d'un violent frisson suivi d'une fièvre ontinue pendant plus de 24 heures, dit avoir eu un peu de rémission penant 3 ou 4 heures et la fièvre a repris en s'accompagnant de fortes dou- ;urs lombaires.
Il entre à l'hôpital de Saint-Laurent du Maroni, le 46 décembre/c'était époque où je venais d'observer plusieurs cas non douteux de fièvre jaune, son entrée, la face est rouge, les yeux injectés; la langue sèche et rôtie 0 centre; liseré gingival très marqué. L'haleine est fétide. Les urines sont 'un jaune-orangé et donnent avec l'acide un léger anneau albumineux oloré en rouge en-dessous; 4 gr. 66 d'urée par litre. T. 39. 4 heures du oir. T. 38,8. 8 heure» du soir. T. 37,6. Prescription : Bouillon, lait, sul-
GrjYANR. j8
*d* CHAPltBK IX.
ïa'té de magnésie 30 gr.; aconit et digitale; potion : extrait de quinquina et noix Vomique.
1 7 décèrnbre. Un peu de mieux ; yeux injectés ; douleur dans tout le corps. Urine environ 800 gf. pârjoùr; albumine en notable quantité; urée 5 gr. 70 p*f litré. 8 héûres du matin. T. 37. 4 heures dû soir. T. 37,8. 8 heures du soir. T. 38.
%*. Le faciès test j&uûe-rôuge, conjonctives jaûnes $ roUgeûr dés pommettes; langûe très sale; fatigue générale très grande; 1200 gf. d'urine de* puis hier matin; anneau albumineax; urée 3 gr. 42 par litre; Matin T. 37» 4 heures du 6oir. T. 37,6. 8 heures du soir» T. 38.
49. L'estomac ne peût rien supporter. Taches rouges sur !e corpsj teinté jaune de la peau et de la face; brûlure au pharynx. Les urine6 sont rougesj trouble albumineuxç urée 5 gr. 70 par litre. Matin. T. 37,4. Midi. T. 38. 4 heures du soir. T. 38,8. 8 heures du soin T 39,6.
20. Teinte jaune des conjonctives et de tout le corps; un peu d'hémor* rhagie des gencives. Un litre d'urine environ par 24 heures ; on constate avec l'acide azotique, trois couches : une inférieure rouge, une moyenne un peu verdâtre et une supérieure blanche; urée 6 gr. 84 par litre. La numération des globules donne 2,455,600; ils sont nets. Une application de ven->| touses donne un sang noir, se coagulant dans la ventouse; dans ce sang, il Û a 'été trouvé 4 gr. 4 42 de sucre pour 4000 gr. de sang. Matin. T. 39,8. Midi. T. 3B,8. 4 héures du soir. 39,6.
24. Les conjonctives sont d'un rouge-minîum* ulcération des gencives. .1, Les urines deviennent plus abondantes et contiennent 45 gr. 96 d'urée par rl litre; la bile apparaît en faible quantité. La teinte ictérique se généralise etU se prononce. La face est acajou ; légère desquamation du scrotum. Les selleskl. sont fétides. Matin-. T. 38,4. Soir. T. 88,8.
22. Quelques boutons d'herpès à la lèvre. La teinte ictérique est très ac--L ctiSée. Les Urines Sont très abondantes. Deux litres environ depuis nîerrL matin ; la bile existe en quantité notante ; l'albnminè diminue ; urée 4 8 gr. *W| par litre. Matin. T. 38,î-. Soir. T. 38,4.
43. La langue test 'loujtiûrs rôtie; revès pénibles; faiblesse très grandt; I 1 voix éteinte. Les urines Sont toujours abondantes ét donnent 15 gr. 96 i d'urée par litre. Matin. T. 37,2. Soir. T. 38,2.
§4. Là teinte delà facte est jaune-roûge; la teinte jaunè des téguments -4'ir est intènse et a un reflet verdàlre ; les draps du lit sont tachés en jaune. Les urines sont toujours abondante*, avec un légér trouble; urée, 47 gr. 10 par litre. Matin. T. 38,2. Soir. t. 38,6.
85. La teinte jaune des téguments pâlit un peu. Les urines sont abondantes, pas d'albumine, bile en grande quantité, urée 47 gr. 40 par litre. Matin. T. 37,8. Soir. T. 38.
diagnostic. 435
26. Tn litre d'urine, moins de bile, urée 45 gr. 96 par litre. Matin. T. 37,4. Soir. T. 38,4.
27. La teinte jaune diminue; les plaques violettes de la face et du COU s'éclaircissent; démangeaisons sur tout le corps; se plaint de trouble de la vue. Moins de bile dans les Urines. Matin. T. 37,8. Soir. T. 38,2.
28. La langue est nettoyée; il accuse un peu d'appétit. La face s'éclaircit; un peu de bile et d'albumine dans les urines. La numération des globule* donne 2,1 42,000 ; quelques-uns sont plus petits, arrondis, sans dépressioû centrale. Malin. T. 37,3. Soir. T. 37,8.
29. On remarque un ulcère de la cornée et se plaint de mouches volantes; urines abondantes, urée 15,96 par litre. Matin. T. 37,3. Soir. T. 37,2.
30. La teinte jaune disparaît. Liseré gingival encore marqué. Urines abondantes; pas d'albumine, léger anneau verdàlre; urée, 15,96 par litre. ; Malin. T. 36,8. Soir. T. 37.2.
31. La teinte de la facè devient plus jaune, pas d'appétit. Uréê13 gr. 68 par liire; tracés de bile dans les urines. Malin. T. 37,5. Soir. T. 37,5.
1«r janvier 1878. Les urinés ne donnent que 9 gr. 4 2 d'urée par litre} uû peu de bile. Malin. T. 36,8. Soir. T. 36,8.
2 janvier. Les urines »onl foncées; urée 9,12 par litre; pas de bile; raitées par l'acide chlorhydrique pendant 24 heures, elles donnent une matière colorante noire, uro-mélanine. Matin. T» 37. Soir. T. 37,5. 3. La teinte jaune a disparu de la face et des membres ; conjonctives core très jaunes; troubles de la vue; mouches volantes que Ton suppose es à des parcelles de cholestérine dans le corps vitré. Les urines sont oins abondante? depuis plusieurs jours et donnent un anneau biliaire; rochrone; urée 11 gr. 40 par litre 5 l'albumine a reparu. Matin. T. 37. Oir. T. 37,2.
Tous les phénomènes se softl amendés progressivement en présentant rlains balancements entre la bile, l'urée et l'albumine. L'urée s'est mainue pendant la convalescence aux chiffres de 7 à 10 gr. par litre.
Voilà tout à fait le type des cas que l'on observe assez rareîent à laGuyane et auxquels on peut appliquer la dénomination le rémittentebilieuse ; la fièvre se présente sous une marche légèrement rémittente et les phénomènes bilieux apparaissent avec me certaine intensité. Cette dénomination laisse bien à désirer, ar beaucoup de fièvres de même nature ne présentent que peu le réniittence et pas de phénomènes vraiment bilieux ; quand ces phénomènes se rencontrent, ils sont accessoires et secondaires et n'empêchent pas de la faire rentrer dans notre cadre. M. Alavoine, qui a servi à la Guyane et qui a fait plusieurs-
séjours auMaroni, me disait, il y a peu de temps, que la teinte jaunâtre des tissus était rarement accompagnée de bile dans les urines.
Ainsi il faut donc bien s'entendre sur ce point. Les fièvres bilieuses ou rémittentes bilieuses, de même que la fièvre bilieuse inflammatoire que l'on observe à la Guyane, ne sont point dues généralement à une résorption biliaire. Quand la bile apparaît dans les urines, c'est un épiphénomène salutaire qui dépend de plusieurs conditions.
Si maintenant nous envisageons le cas que nous venons de rapporter au point de vue étiologique, nous voyons que cette fièvre que nous avons appelée rémittente bilieuse n'est point de nature paludéenne. En effet, cet bomme était robuste et n'avait jamais été malade ; pas d'accès de fièvre antérieurs. Si » la fièvre n'est pas continue, la continuité de la maladie ne peut être discutée, sans que la quinine administrée à certains moments ait. pu modifier son cours. Le balancement que l'on a pu ob4J server entre l'albumine d'une part et l'urée et la bile d'autre part est aussi digne de remarque. Il semblait que le foie suspendait par moments sa fonction dépuratrice pour l'activer dans • d'autres. L'albumine n'a pas toujours été en rapport avec la température, car elle a disparu quand la température a été las: t plus élevée; aussi nous voyons dans ce fait une preuve que l'al-Ji bumine n'est point toujours en rapport avec l'byperthermie, mais qu'elle peut être considérée avec raison dans certains cas?: comme un résultat de la dyscrasie sanguine. Nous voyons aussi w que la coloration foncée des urines n'est pas toujours due à la bile, car à un moment où la bile ne pouvait être constatée on observait une coloration noirâtre des urines due à une subs--l tance particulière, uro-mélanine, provenant, selon toute proba- T bilité de la destruction des globules et passant dans l'urinefl avec une certaine quantité de sérum.
Nous verrons, un peu plus loin, comment on peut distinguer ces cas de ceux qui sont influencés par l'élément paludéen etljk qui présentent certains caractères de rapprochement.
Nous dirons seulement qu'on observe ces cas au commencement et à la fin des périodes de fièvre jaune et sur des personnes habitant le pays depuis longtemps, mais n'ayant jamais été malades.
DIAGNOSTIC
Nous allons voir, en effet, combien on peut être embarrassé bau début d'une épidémie de lièvre jaune, quand on est pas bien Bié sur ces faits. Nous sommes de ceux qui pensent que l'on ne Jioit pas laisser passer un fait qui porte avec lui son enseigne, iment, et nous allons puiser un exemple à l'appui de l'idée que nous émettons dans le cas d'un de nos collègues, une des nombreuses victimes du devoir professionnel. Il a précédé dans la i;ombe plusieurs de nos chers camarades et il a ouvert la liste des victimes de l'épidémie de 1876-I877à Cayenne. Chose assez singulière, c'est un médecin de la marine qui meurt à l'hôpital de Mayenne d'une maladie qui fait penser à la fièvre jaune. C'est, en |2ffet,le premier cas qui éveille l'attention ; mais la marche de la I maladie n'a point été régulière et le diagnostic a varié d'abord lantre insolation et fièvre rémittente bilieuse grave. Voilà, du i reste l'observation de ce jeune collègue; ce sera un hommage [rendu à sa mémoire.
Observation XXXV.
Fièvre dite rémittente bilieuse grave.
I M. Racord, Jules, 27 ans, médecin de 2e classe de la marine, 10 mois de j&uyane, entre a l'hôpital de Cayenne, le 48 novembre 1876, à 8 heures du .soir. Il présente les symptômes d'une forte congestion encéphalique, avec lièvre.
11 apprend que le 17 au matin, il a éprouvé un malaise général qu'il n'a pu définir. Il rentre chez lui, déjeune comme à l'habitude, et après avoir Jor.i.i quelques instants, il est pris de vomissements alimentaires, en même kemps que d'une céphalalgie intense. Le 1 8, au matin il fait appeler un Icollègue qui, constatant un étal congeslif très marqué, s'empresse de lui prescrire trois sangsues aux apophyses mastoïdes et un purgatif d'eau-de- Ivie allemande. Loin de s'améliorer, son état s'aggrava et il se décida à ■entrer à l'hôpital.
A son entrée, la face est le siège d'une congestion intense; les yeux sont ■saillants et très injectés ; la langue est d'un rouge vif sur les bords et d'un ■blanc-jaunâtre au centre. La peau est brûlante, sèche, rugueuse au loucher. ■Le pouls est tendu, plein, vibrant à 96. La soit' est vive; plusieurs selles ■dues au purgatif pris le malin.
49 novembre. Même état. Sommeil nul; nuit agitée; selles nombreuses pfaiiguanl beaucoup le malade.
8 heures du ^oir. Le malade donl l'état s'était légèrement amélioré dans
la journée, présente, à la suite d'une vive émotion, une aggravation très marquée de tous les symptômes. On applique douze sangsues aux apophyses mastoïdes. Quelques instants après, surviennent des nausées et des vomissements de matières brunâtres tirant sur le noir. On ajoute un vésicatoire au creux épigastrique. Le malade qui avait jusqu'alors conservé tonte son intelligence, présente de temps en temps un peu de subdélirium; pas d'urine dans la journée.
20. Amélioration très sensible ; on constate cependant une tendance aux suffusiona sanguines sur le front. Les mains et le côté gauche de la poitrine sont le siège d'une éruption de nature hémorrhagique. Les téguments de 1a fa.ce postérieure des coudes sont d'un rouge sale très marqué,
La céphalalgie, a.u dire du malade, a disparu- l'état congestif est moins pro* nonçé; la, pouls, est devenu très souple au moment de la visite. Le malade egt pris de hoquet accompagné d'un YOmissement brunâtre, dont le pre* mier jet est d'un rouge rutilapt. Le premier vomissement est suivi bientôt, après d'un second tout à fait marc de café. Le hoquet dure jusqu'à 1 \ heures» le malade ne peut rien prendre sans avoir des vomissements plus ou moins abondants et présentant toujours la coloration marc de café. Le délire devient de plus en plus marqué et la soif de plus en plus vive. Légère rémission jusqu'à 2 heures; puis nouveaux vomissements.
A 7 heures et demie du soir, vomissement brunâtre. On remarque alors une légère détente, seulement le délire s'accentue et le malade ne peut dormir quelques instants sans être réveillé par des cauchemars; la soit est de plus en plus vive, quelques hoquets de temps en temps, mais sans vomissements.
A H heures, le malade s'affaisse subitement, le pouls devient filant* presque imperceptible, mais bientôt la congestion et l'état du pouls reprennent les caractères qu'il avaient auparavant.
21 . La respiration est haletante ; le pouls tombe; la coloration du visag fait place peu à peu à une teinte subictérique. Autour du vésicaloire, on remarque une coloration jaune assez prononcée- La peau des membres supérieurs se plisse, les extrémités se refroidissent. Se plaint d'une douleur lombaire qui parait être due au décubilus.
A 8 heures, le hoquet recommence suivi de vomissements peu abondants; inspirations nombreuses; pouls filiforme; le refroidissement augmente; quelques crises nerveuses.
A 8 heures trois quarts, le malade est pris subitement d'un spasme nefl veux, avec perte totale de connaissance. Les inspirations diminuent et deviennent bruyantes. Quelques convulsions des membros inférieurs avec cris et la mort survient à 9 heures.
Quelques instants avant la mort, les oreilles deviennent le siège d'une coloration jaune intense qui s'étend rapidement sur tout le corps au mo-
DIAGNOSTIC
ment où les battements du coeur deviennent de plus en. plus faib^s. ç[ éloignés. Après la mort, on voit la coloration jaune des oreilles et des paries sous-unguéales prendre une teinte bleuâtre.
Nous comprenons très pieu. l'emparr&s que l'on éprouve à diagnostiquer ces cas insidieux et isolés, et, surtout, à laisser échapper un nom qui doit jeter la consternation etl'efft-Qi. Mais malheureusement, les expressions d'insolation et de rémittente bilieuse éloignent trop les esprits de la nature du mai i ca? la rémittente bilieuse entraîne encore a l'heure actuelle àj'idée. du paludisme, L'expression de fièvre bilieuse inflammatoire appli" quée à ces cas isolés, avant que l'épidémie ne soit constituée, mettrait le médecin en éveil et il pourrait prendre certaipes précautions, sans effrayer les populations.
Maintenant, au point de vue de l'origine, si nous nous de^ mandons comment \\ $e fait qu'un jeune, homme robuste , u' ayant jamais été malade, n'étant pas sorti de Gayenne et faisant du service à l'hôpital, a pu contracter cette maladie, on est bien en droit d'admettre qu'il existait en \ille ou & l'h0pital des cas semblables qui n'étaient pas soupçonnés.
En effet, avec les idéçs actuelles, on ne se tient pas en garde contre ces fièvres qui sont comme les précurseurs de terribles épidémies, puisque le paludisme englobe tout. Bien souvent, en recherchant bien, on verrait que les épidémies n'éclatent pas aussi soudainement qu'on le croit. Je me rappelle avoir connu à Cayenpe une mère me parlant de son enfant qui était mort avec des vomissements noirs, plusieurs mois avant l'épidémie dont je viens de citer le premier cas apparent, et IVJ, VieuilJe qui avait vu et soigné le malade m'a dit, en effet, qu'il avait été frappé par les symptômes que lui avait présentés cet enfant.
Tous ces faits se lient intimement avec ceux dont nous allons faire l'histoire.
3. Dans ses degrés intenses, la fièvre bilieuse inflammatoire peut se confondre avec les fièvres dites rémittentes typhoïdes, Ifs typhoïdes bilieuses ou à rechutes et certaines fièvres dites pernicieuses.
Déjà nous avons indiqué dans l'historique ce qu'il fallait penser de la rémittente typhoïde, à propos de la description qu'en donne M. Dupont ; nous ayons indiqué aussj nettement
