DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel de la fièvre jaune vis-à-vis de cer-
DIAGNOSTIC.'
taines maladies est assez facile, peut-on dire d’une manière générale, mais cependant il serait tout à fait inexact de soutenir que, dans tous les cas, on peut parfaitement établir la distinction, car tout le monde sait que, dans nombre de circonstances, les meilleurs esprits, les hommes les plus autorisés à avoir une opinion, ont différé d’avis de la manière la plus absolue en présence de certaines atteintes.
Quelles sont les maladies qui pourraient de prime abord être confondues avec la fièvre jaune ? Ce sont la fièvre bilieuse mélanurique, la lièvre rémittente bilieuse ou telle autre forme grave de la fièvre bilieuse des pays chauds, la typhoïde bilieuse, la fièvre à rechutes, l’hépatite fébrile et l’ictère grave.
Nous allons dire quelques mots de ces diverses maladies au point de vue du diagnostic différentiel. Mais avant tout je dois répéter au lecteur que, pour ne pas donner à ce présent travail une longueur trop grande, je ne discuterai pas tous les côtés de la question. Je l’engage à lire au préalable le chapitre du diagnostic différentiel de la fièvre dite inflamatoire des Antilles, dans le travail que j’ai publié précédemment (de la fièvre dite bilieuse inflammatoire, Paris, Delahaye, 1878); il y trouvera bien des détails utiles, que je suis obligé de négliger en ce moment.
Dans un travail que j’ai publié sur la fièvre bilieuse mélanurique observée au Sénégal, j’ai fait ressortir en détail la différence qu’il y a entre cette maladie et la fièvre jaune; j’y renvoie le lecteur pour plus amples informations. Dans ce moment je me bornerai à fournir un tableau résumé des divers phénomènes des deux maladies pour en faire ressortir les dissemblances.
Fièvre bilieuse mélanurique. Fièvre jaune.
Le séjour prolongé dans les pays Le séjour prolongé, dans les pays chauds paludéens est la cause prédis- chauds paludéens ou non, donne posante la plus puissante et même une immunité de plus en plus indispensable. grande.
La maladie est toujours précédée La maladie débute très-généralede nombreux et fréquents accès de ment au milieu d’une santé parfaite lièvre paludéenne, simples d’abord, et peut survenir chez des sujets qui puis plus ou moins compliqués et n’avaient jamais eu aucune atteinte prenant en général de plus en plus de fièvre intermittente ou qui prél’aspect bilieux, ayant dans tous les sentent les attributs de l’état plélhocas très-notablement anémié le sujet, rique le plus satisfaisant.
Très-généralement la maladie dé- La maladie débute a^sez fréquent-
GHAP1TKE VII.
bute par un accès de fièvre avec frisson violent et plus ou moins prolongé, en tout semblable à l’accès de fièvre paludéenne.
L’ictère paraît d’emblée avec le premier accès au début de la maladie, ne manque jamais; il donne, dès le commencement et pendant tout le temps, au malade un aspect jaunâtre, variant du jaune vert au jaune ocre très-accusé, il est, dans tous les cas, général et de même teinte partout.
La marche est intermittente ou rémittente d’abord et le pouls, les urines, les vomissements suivent très-exactement ces variations. Quand la fièvre cesse, survient la période de faiblesse et de réparation qui ne ressemble en rien à la rémission de la fièvre inflammatoire et qui n’est pas séparée d’une manière parfaitement et absolument tranchée de la première. On dirait, en effet, que la fièvre ne cède qu’à regret et cherche à revenir. Si le malade résiste à la période fébrile et succombe à la période adynamique, il meurt plutôt d’un profond épuisement que par l’effet des phénomènes de décomposition.
Le pouls suit les variations habituelles à la fièvre paludéenne pendant la période fébrile de deux ou trois accès qui constituent la première partie de la maladie, il ne tombe pas d’un coup et absolument, étant en cela et en tout semblable au pouls des accès intermittents.
La céphalalgie est totale et formant comme une lourde calotte sur le crâne du sujet; elle va croissant pendant les six ou huit heures que dure l’accès, puis diminue très-notable-
ment par une céphalalgie qui va en augmentant et dont le début ne peuêtre précisé aussi bien que le début de l’accès paludéen qui est instantané.
L’ictère n’apparaît que consécutiment vers le troisième jour, fait place à une coloration rouge des téguments qui existait au début de la maladie ; il manque quelquefois si la maladie est légère ou si la guérison est rapide ; il est borné parfois à certaines régions ou présente de notables différences d’intensité par places sur le même individu.
Lamarche est continue d’abord et comme inflammatoire pendant deux, trois ou quatre jours, une transition survient alors, elle est très-marquée souvent, et la seconde période est très-courte, fugace, pour ainsi dire, dans le degré léger.
Le pouls est au début plein, régulier comme dans une fièvre continue et il reste ainsi jusqu’à la transition; à cette époque, il tombe, reste mou, dépressible et sans fréquence.
La eéplialalgie sus-orbitaire est d’abord très-intense, mais ou elle cède rapidemment aux moyens dirigés contre elle, ou bien elle continue sans intermittences jusqu'à la fin de
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menl et disparaît même quelquefois pour reprendre au prochain accès.
Le faciès est abattu, jaunâtre dès le début ou peu après l’invasion de la maladie. Les conjonctives sont de couleur jaunâtre, jamais injectées et brillantes comme dans le cas de conjonctivite qui commence.
Les douleurs du tronc sont en ceinture, allant des reins aux hypocliondres ; les régions hépatique et épigastrique sont parfois extrêmement douloureuses et le toucher y donne des élancements qui arrachent des cris au malade, mais souvent elles sont à peine marquées, c’est au point que quelquefois ces douleurs, de même que les douleurs de courbature dans les membres, ne présentent ni grande persistance, ni grande acuité : c’est plutôt un état de gêne et d’inquiétude qu’un état de douleurs bien accusées.
Les vomissements sont bilieux, de couleur verte très-accusée, le plus souvent analogue à l'eau d’épinards; ils se présentent constamment dès le début de l’accès et s’arrêtent avec lui pour reprendre avec le suivant.
Après la première période ou la période fébrile, les vomissements continuent, mais en conservantexactement les mêmes caractères ; ils tachent très-fortement les linges en vert clair et, s’ils sont recueillis dans une cuvette, ils paraissent très-transparents d’une belle couleur vert émeraude ou d’une couleur olivâtre.
Il y a quelquefois une diarrhée bilieuse dès le début de la maladie et pendant les vomissements; plus lard, il y a souvent diminution des selles et il fautrecourir fréquemment
la période inflammatoire, c’est-àdire pendant un ou deux jours.
Le faciqs est vultueux, couleur acajou, clair au début et ce n’est qu’après plusieurs jours qu’il apparait jaunâtre aux ailes du nez, aux paupières et aux lèvres. Les yeux sont brillants, les conjonctives injectées, quelquefois légèrement chassieuses, comme dans la conjonctivite qui commence.
Les douleurs lombaires sont rarement violentes, ne s’étendent pas en ceinture. La région hépatique n’est pas douloureuse au toucher. Il y a très -généralement des douleurs vives dans les membres et particulièrement aux mollets.
Les vomissements du début ne sont pas fréquents et, dans tous les cas, ne sont pas bilieux, ils ne présentent pas non plus cette intermittence constatée dans la fièvre bilieuse mélanurique.
Constipation très - généralement au début, la diarrhée ne survient que quand la maladie se prolonge et n’est pas bilieuse, mais au contraire fétide.
à des minoratifs pour entretenir la liberté du ventre.
La langue est humide, large, couverte d’abord d’un enduit blanchâtre assez épais; cet enduit se colore bientôt en verdâtre, par les vomissements. La langue n’est rouge, ni à sa pointe, ni sur ses bords, elle reste ainsi large,- chargée et humide jusqu’à la fin de la maladie.
Les urines sont noires, dès le début, et leur couleur est caractéristique, à tel point que le malade en est toujours vivement impressionné.
Elles sont très-généralement abondantes et fréquentes, n’ont leur aspect mélanurique que pendant les accès.
Plus tard, les urines sont fortement colorées encore, mais ne sont plus noires* Elles sont peu abondantes quelquefois, mais ne sont pas supprimées si ce n’est pendant quelques heures avant la mort.
Les accès du début peuvent être enrayés par la quinine, ne réclament jamais les antiphlogistiques.
La maladie est manifestement liée au paludisme; elle suit et est suivie d’accès intermittents, elle n’est absolument pas transmissible d’homme à homme.
Les récidives sont très-fréquentes et de plus en plus faciles, à mesure que les atteintes se sont multipliées.
Pas d’enduit gingival ni d’érythème scrotal.
Langue blanche à son centre, où elle est comme cotonneuse, rouge à la pointe et sur ses bords, moins large et comme globuleuse. Plus tard, elle est quelquefois saignante.
Les urines du début sont rouge clair et simplement fébriles; elles sont limpides, rares et peu abondantes, ne contiennent de l’albumine que dans les cas intenses. Plus tard elles sont de plus en plus limpides.
La fièvre continue du début ne peut être atteinte par la quinine.
L’influence du paludisme n’a pas été mise en lumière d’une manière incontestable. La maladie n’est pas forcément et même normalement, on peut dire, précédée ou suivie d’accès de fièvre intermittente. La transmission d’homme à homme est fréquente.
La récidive, bien que possible, est rare.
Enduit gingival et érythème scrotal.
Diagnostic différentiel entre la fièvre jaune et la fièvre rémittente
bilieuse.
Ce que nous venons de dire touchant les différences qu’il y a entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse mélanurique, nous
DIAGNOSTIC
permet d’être assez bref dans ce moment, et, en effet, cette fièvre mélanurique n’étant qu’une partie de ce qu’on a appelé la rémittente bilieuse des pays chauds. Nous connaissons déjà une certaine somme de points de divergence.
Nous n’avons pas à discuter ici ce qu’on a entendu sous le nom de fièvre rémittente bilieuse ou de grande endémique des pays chauds; nous avons vu dans notre étude sur la fièvre inflammatoire, à laquelle nous avons si souvent renvoyé le lecteur, qu’on a appelé de ce nom nombre d’affections que nous avons essayé d’énumérer, et à la suite de cette discussion, si on s’en souvient, le nom de rémittente bilieuse est resté à une affection bien déterminée et de nature malarienne.
Or, précisément parce que la rémittente bilieuse est de nature malarienne, elle est différente delà fièvre jaune, ses atteintes sont d’autant plus graves que le sujet est plus profondément impaludé, et elle n’attaque pas les individus deux ou trois jours après leur arrivée dans le foyer morbide. D’autre part, la transmission d’homme à homme ne s’observe pas comme dans la fièvre jaune; enfin, la succession des symptômes et en particulier la courbe de la chaleur animale pendant l’évolution de la maladie est tout à fait différente.
On comprend que nous pourrions, en prenant un à un tous les symptômes, tous les points de l’étiologie ou du traitement, écrire delongues pages là-dessus, mais serait-ce bien nécessaire ? Oui, sans doute, dans une histoire générale du typhus amaril; mais dans le cas spécial où nous sommes placé, nous avons signalé déjà assez de divergences pour n’avoir point à insister plus longuement.
Différence entre la fièvre jaune et la typhoïde bilieuse .
L’illustre Larrey, dans sa Relation de la campagne d* Égypte , a décrit une maladie qui depuis a été étudiée sous le nom de typhoïde bilieuse et qui a assez de points de contact avec la fièvre jaune pour avoir besoin d’être mise en parallèle avec elle quand on s’occupe du diagnostic différentiel du typhus amaril.
Cette typhoïde bilieuse présente bien un premier point de divergence, c’est qu’elle a été observée sous forme d’épidémies intenses et de longue durée dans des pays de la zone tempérée et même de la zone froide, Moscou, par exemple, tandis que la fièvre jaune a au contraire une préférence marquée pour les pays de la zone torride. Mais n’oublions pas de constater que p- J* 22
cette divergence est toute relative ; elle peut même cesser entièrement; et en effet, d’une part, lorsqu’on a vu la typhoïde bilieuse en Égypte, on ne peut plus dire qu’elle ne vient pas se montrer dans les pays chauds; d’autre part, les apparitions du typhus amaril en Espagne, en Portugal, en France, en Italie, en Angleterre même, ont prouvé qu’il peut faire des incursions dans les parallèles élevés; bien plus, on peut penser qu a mesuie que la rapidité des traversées transatlantiques sera augmentée, on verra les chances de propagation de la maladie dans les pays tempérés être de plus on plus grandes.
Si on n’y regarde pas de très-près il est bien difficile de montrer une différence radicale entre la typhoïde bilieuse et la fièvre jaune, car, d’une part, on voit des phénomènes réactionnels, à forme inflammatoire, dans les premiers temps de l’atteinte : fièvre intense, céphalalgie, injection des conjonctives, etc.., etc.; d’autre part, quand un certain temps s’est écoulé, on constate dans les deux affections: de l’ictère, des hémorrhagies, des accidents dits typhoïdes, etc., etc. Mais cependant on peut déjà noter quelques divergences; ainsi par exemple la marche de la température est différente puisque, graduellement et assez lentement ascendante dans la typhoïde bilieuse, elle acquiert très-vite son apogée dans le typhus amaril. Notons aussi que celte température reste élevée pendant un temps relativement long dans la typhoïde, elle tend à descendre bientôt dans la fièvre ictérode. D’autre part, la constance de l’hypertrophie de la rate dans la typhoïde bilieuse est de nature à sêparei cette maladie de la fievre jaune. Enfin, la marche elle-même de la maladie présente une différence assez sensible, car les phénomènes sont plus lents à évaluer dans la typhoïde bilieuse que dans l’autre.
On a vu la typhoïde bilieuse naître sur place dans la zone tempérée sans qu’on put accuser 1 importation. On a toujours pu constater ou au moins très-fortement présumer l’importation tropicale de la fièvre jaune ; l’une a été observée plus d’une fois dans l’extrême Orient où l’autre n’a jamais été vue. Mais ne nous y trompons pas, c’est là une ou plusieurs différences qui n’ont rien de bien péremptoire. Il faudra de nouvelles études qui nous feront mieux connaître les détails des deux maladies pour bien les différencier sans crainte d’avoir à revenir sur ce point du diagnostic.
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Différences entre la fièvre jaune et la fièvre à rechutes.
Il me semble tout d'abord irrationnel de faire entrer la fièvre à rechute dans le nombre des maladies qui peuvent être confondues avec la fièvre jaune, quand on consulte certains auteurs étrangers. Mais cependant, après les travaux publiés par les médecins de la marine qui l’ont observée, soit à la Réunion, soit dans l’archipel indien, soit à la Guyane, il est indispensable de ne pas négliger le parallèle entre les deux maladies;
Notre savant collègue, le Dr Mac-Auliffe, a inséré, dans les Archives de médecine navale , une excellente monographie de la fièvre à rechutes. Notre ami,leDr Maurel, médecin de première classe de la marine, qui 1 a observée à la Guyane, nous a fourni, sur le compte de cette pyrexie, de précieux documents; c’est à ces sources que je puiserai pour le diagnostic différentiel.
Fièvre à rechutes.
Degré léger.
Pas de prodromes.
Courbature peu prononcée.
Pas de lumbago ; pas de douleurs.
Pas d’agitation.
Toux, bronchite légère.
Pouls plein, sans dureté, de 112 à
Bouche amère, pâteuse.
Ventre indolore et souple.
Pas de constipation.
Urines normales.
Pas de taches ombrées.
Degré grave.
Plus fréquent que le degré léger.
Fièvre jaune.
Degré léger.
Prodromes très-souvent.
Courbature très-prononcée.
Lumbago, épigastralgie, douleurs dans les hypochondres.
Un peu d’agitation.
Pas de toux, quand il n’y a pas de changements subits de température dans l’atmosphère.
Le pouls ne montant pas à 100.
Souvent ni amère, ni pâteuse.
Abdomen développé, sensible à la pression dans les hypochondres surtout; gargouillements au toucher.
Presque toujours constipation, quelquefois diarrhée, chez tous les sujets pris à tel ou tel moment de l’épidémie.
Urines brunissant par l’acide azotique. Erythème scrotal; très-souvent enduit gingival.
Taches ombrées très-souvent.
Degré intense.
Plus rare que le degré léger.
Quatre périodes : A. Augment; B.
Collapsus; C. Rechute; D. Convalescence.
Trois périodes : A. Augment ; B. Adynamie; C. convalescence.
Première période.
Début subit le plus souvent; période inflammatoire du début, moins franchement accusée.
Pouls plein et dépressible de 112 à 140.
Respiration anxieuse dans les cas très-graves seulement.
Ventre douloureux aux hypochondres seulement.
Pas de vomissements pendant la première période.
Subdélirium ; mouvements musculaires involontaires.
Pas d’éruption signalée.
Pas d’enduit gingival ; pas d’érythème scrotal signalé jusqu’ici.
La mort survient quelquefois à la fin de cette première période.
Première période.
Prodromes le plus souvent; période inflammatoire du début trèsaccentuée.
Le pouls dépasse exceptionnellement 1 00 ou 1 1 0.
Ptespiration anxieuse dans les cas ordinaires même.
Abdomen douloureux en plusieurs endroits; épi gastralgie.
Vomissements ou vomituritions fréquemment.
Pas de phénomène analogue dans la première période.
Eruption détachés ombrées.
Enduit gingival et érythème scrotal pathognomoniques.
La maladie n’est presque jamais mortelle à ce moment.
Deuxième période. Deuxième période.
Les phénomènes indiqués par la description générale sont les mêmes défervescence, rémission, ictère, etc; mais, en comparant un cas partira lier à un autre, on voit qu’il n’y a pas d’analogie bien exacte.
Troisième période.
Rechute tellement fréquente qu’elle a imposé le nom à la maladie.
La rechute est toujours moins grave que la première atteinte.
Quelquefois une seconde rechute.
Troisième période.
Manque dans la fièvre jaune, dans l’immense majorité des cas.
Dans les très-rares cas de rechute signalée dans la fièvre jaune, elle a été plus grave que l’atteinte.
Rien d’analogue.
Pour ce qui est de la fièvre à rechutes telle que l’a observee notre camarade, Mac-Auliffe, dans l'Océan indien, on peut donc dire que les différences sont assez accentuées pour que la fièvre jaune ne puisse plus être mise en question. Mais nous c evons convenir cependant que les faits observés au Maroni, dans ces dernières années, font qu on ne peut pas dit e que toute in e cision soit bannie désormais, touchant ce point de pathologie, quand celte fièvre à rechutes se montre dans les pays comme
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3 il
la Guyane. On sait, en effet, que notre savant camarade Maurel a diagnostiqué fièvre à rechutes des atteintes que d'autres médecins de la marine, en service au Maroni, soit avant, soit après lui, ont appelées fièvre jaune, et le débat ne pourra être jugé que lorsque les pièces contradictoires auront été publiées, de manière à ce qu’on puisse les discuter, les peser et les comparer. 11 faut espérer que dans un temps prochain les consciencieux rapports de MM. Maurel, Burot, Dupont, Alavoine, Infernet seront insérés dans les recueils scientifiques, et nous devons remettre jusque-lànotre tentative d’élucidation de ce point de controverse médicale.
Diagnostic différentiel de la fièvre jaune et de l hépatite fébrile (1° hépatite proprement dite, 2° ictère grave).
Ceux qui n’ont vu ni la fièvre jaune ni l’hépatite fébrile jusque-là, peuvent bien se demander si par hasard la confusion entre les deux maladies existe quelquefois, mais je crois que les différences entre les deux maladies sont telles quelles ne sont jamais prises l’une pour l’autre; et, en eftet, ce n est que dans un pays à fièvre jaune qu’on pourrait penser au typhus amaril en voyant un sujet atteint de phlegniasie aiguë du. foie à un moment où la fièvre s’allume, et je suis persuadé que 1 indécision ne serait pas de longue durée.
Je sais bien que l’hépatite est une maladie assez insidieuse pour avoir évolué sans être diagnostiquée comme il faut; mais remarquons que c’est avec le paludisme ou avec la fièvre typhoïde qu’elle a été confondue dans ce cas.
2° Quant à ce qui est de l’ictère grave, il est des moments de son évolution où il ressemble beaucoup à la fièvre jaune ; mais, néanmoins, ce n’est qu’en forçant les analogies et en n’envisageant qu’une partie de la question que la similitude serait acceptée; en effet, mille preuves de la dissemblance peuvent être fournies. M. Jaccoud indique pour la zone tempérée cette première divergence que la fièvre jaune y est toujours importée tandis que l’ictère grave peut se développer spontanément; dans le cas particulier où nous sommes placé ici cette divergence est moins importante.
Au début, la fièvre jaune et l’ictère grave sont loin de présenter les mêmes phénomènes ; en effet, pas d’ictère avant le 3e, 4e ou 5e jour, dans les cas de typhus amaril et même dans les atteintes légères c’est à peine si cet ictère est visible; ajoutons
que, dans beaucoup de cas il est tellement peu accentué qu’il passe inaperçu. Dans l’ictère grave, au contraire, la teinte jaune est très-précoce, accentuée même dans les cas les plus légers, car on ne comprendrait pas par la pensée un cas d’ictère grave sans jaunisse bien accusée.
Nous ne disons pas que la rachialgie, la céphalalgie sont des phénomènes capables de baser un diagnostic différentiel bien absolu, car on sait que ces symptômes sont variables d’un sujet à l’autre et souvent communs à plusieurs maladies. Mais cependant il n’y a dans l’ictère grave ni le coup de barre , ni cette céphalalgie avec photophobie que l’on note si souvent dans le typhus amaril.
M. Saint-Vel, qui a fait une étude approfondie de l’ictère à la Martinique, dit, dans son Traité des maladies desrégions inter-tropicales, quelques mots qui jugent, il me semble, la question ainsi qu’on va le voir. « La confusion entre l’ictère grave et la fièvre jaune est impossible pour celui qui a vu les deux maladies. Les symptômes qui marquent l’invasion de l’une ne se rencontrent pas d’ordinaire au début de l’autre. Les hémorrhagies intestinale et stomacale sont assez rares et assez peu abondantes dans l’ictère malin. Dans la fièvre jaune les hémorrhagies sont multiples* variées, abondantes ; le vomissement noir en est le symptôme capital. Dans l’une absence d’ictère; dans l’autre, comme phénomène primordial et essentiel, une véritable cholémie avec le précipité caractéristique que les urines donnent par les réactifs. L'évolution des symptômes antérieurs ne permettrait pas de confondre l’ictère accidentel de la seconde période qui annonce généralement une heureuse terminaison et coïncide avec l’amendement de tous les symptômes, avec les graves accidents de l’ictère malin. (Saint-Vel, loc. cit,, p. 330.)
Analogies et différences de la fièvre jaune et de la fièvre dite inflammatoire des Antilles.
Nous ne saurions finir d’étudier le diagnostic différentiel de la fièvre jaune sans nous demander quelles sont les analogies et les différences de cette fièvre jaune avec la fièvre dite inflammatoire des Antilles, car, si nous songeons un moment aux phénomènes qui sont attribués aux deux maladies par ceux qui les ont observées, nous en arrivons à cette pensée qu’aucun état morbide rfest plus voisin ni plus comparable.
Certes, pour les gens du monde, la fièvre inflammatoire est
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absolument différente de la fièvre jaune pour la grande raison, disent-ils, que dans Tune la guérison est la règle à peu près absolue; tandis que dans l’autre, le quart, sinon la moitié des individus succombe. Cette raison paraît péremptoire à ceux qui ne sont pas familiers à l’étude des maladies; mais nous semblera-t-elle aussi convaincante? Non 1 et si nous admettons, par exemple, qu’il y a entre les deux maladies une simple différence d’intensité, cette question de grande mortalité d’une part, de bénignité extrême d’autre part, ne s’opposerait plus à la réunion des deux maladies dans un même groupe.
Pour pouvoir parler des analogies et des différences qu’il y a entre la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune, il faut tout d’abord faire des éliminations; ainsi, par exemple, si nous voulions essayer de comparer le degré léger de la fièvre inflammatoire avec le degré intense du typhus amaril, nous fie trouverions, j’en conviens, rien de satisfaisant pour l’esprit. Par conséquent, commençons par dire que, quels que soient les résultats auxquels nous pourrons arriver dans notre comparaison, il reste bien sous-entendu et une fois pour toutes que nous éliminons, pour un moment, de la discussion, le degré léger et même le second degré de la fièvre inflammatoire d’une part, que nous éliminons la fièvre jaune grave d’autre part, par conséquent que nous ne comparons que les degrés moyen et intense de la fièvre inflammatoire et les degrés léger et moyen de la fièvre ictérode.
D’autre part, il faut considérer comme étranger ou au moins éventuel à la maladie proprement dite, le phénomène éruption que M. Ballot en 1860, et nous-même en 1876, avons constaté sur une bonne moitié de nos malades.
Or, la question étant réduite à ces termes, je dois avouer qu’après mûre réflexion, après étude approlondie et minutieuse, je suis arrivé à penser, comme Gâtel, Amie, Ballot, Chapuis, Langellier-Bellevue et tant d’autres, qu’il n’y a pas de grande différence, qu’il ne s’agit pas en réalité de deux affections voisines, quelque rapprochées qu’on les suppose; mais que c’est bien au contraire la même nature de maladie : Ce seraient deux manifestations, une légère, l’autre grave, une bénigne, l’autre maligne d’une même intoxication miasmatique. Ou bien, si on préfère, la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune seraient le résultat différent produit par des émanations dont nous ne connaissons pas encore la nature, mais qui, tant qu’elles restent dans certaines limites, ne peuvent produire que l’ensemble de
phénomènes relativement bénins qui s’amendent, s’épuisent et disparaissent avant d’avoir compromis sérieusement la vie des individus frappés, c’est-à-dire qu’on a alors affaire seulement à la fièvre inflammatoire.
Lors, au contraire, que ces émanations morbigènes dépassent cette limite et arrivent au degré d’intensité suffisant, ils produisent le véritable typhus amaril avec sa terrible gravité.
En un mot, et pour bien faire comprendre notre pensée en finissant, nous dirons que la fièvre inflammatoire des Antilles ne serait, comme l’ont pensé mes prédécesseurs, que le premier degré de la fièvre jaune, le degré atténué de la maladie. Par conséquent, comme je le disais précédemment, on pourrait très-bien l’appeler la fébricule ictérode, la synoque amarile, ou bien la fièvre jaune abortive, d’après l’opinion du professeur Jaccoud; fièvre jaune bénigne de M. Crouillebois, pour donner d’un mot l’indication de sa nature et de sa gravité.
D’ailleurs, pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur au travail que nous avons publié précédemment sur la fièvre dite bilieuse inflammatoire et dans lequel nous avons étudié, en détail, toutes les particularités de la question.
PRONOSTIC
Dans le chapitre où nous avons fait l’analyse des symptômes, nous avons déjà dit quelques mots du pronostic, de sorte que nous n’avons, pour ainsi dire, plus qu’une étude complémentaire a en faire ici. Aussi devons-nous, dès le début, rappeler au lecteur que c’est dans le chapitre quatrième qu’il trouvera les indications que nous ne fournirons pas ici. Nous suivrons la marche d’exposition qne nous avons adoptée en décrivant la maladie elle-même pour signaler les phénomènes que l’on peut considérer comme favorables ou défavorables dans le cours d’une fièvre jaune ; c’est-à-dire que nous parlerons succinctede la première période, de la rémission, enfin, de la seconde période. A proprement parler, on peut avancer que les signes favorables de la fièvre jaune n’ont pas besoin d’être énumérés bien longuement, car il suffitpeut-être de spécifier que la maladiedont l’issue doit être heureuse est celle qui évolue sans phénomènes excessif?, et sans irrégularités symptômatiques, de sorte qu’en réalité c’est plutôt l’énnumération des signes pronostics fâcheux que nous faisons dans ce chapitre.
Il est presque oiseux de rappeler que le pronostic de la fièvre jaune varie suivant la gravité de l’atteinte. Nous savons déjà que, dans la forme franche et légère, la guérison est la règle très-générale et s’obtient facilement, tandis que, dans la forme insidieuse du degré intense la mort est très-fréquente; qu’elle est, pour ainsi dire, fatale dans le degré sidérant.
Nous pouvons dire d’un mot que toutes les fois qu’on voit dans le cours de la fièvre jaune un phénomène prendre une importance plus grande que de coutume, un symptôme per-
sister au delà du temps normal, pour ainsi [dire, la porte est ouverte aux accidents les plus graves, la vie est en danger. Donc, sans qu’il soit nécessaire d’entrer dans de longs détails, on doit avoir présent à la mémoire ce point capital que toute anomalie est de fâcheux augure.
PREMIÈRE PÉRIODE
On a dit souvent que plus la température s’élève au début de la fièvre jaune plus le danger est grand; la chose est exacte le plus souvent; mais, d’une part, les cas de fièvre abortive, ce que Ton appelle la fièvre inflammatoire des Antilles, vient donner un démenti à cette opinion, parce que, malgré une ascension considérable du thermomètre, on voit la santé revenir; d’autre part, le début insidieux des degrés graves induirait en erreur un observateur qui ne porterait pas son attention sur tous les signes capables de le renseigner.
On a été frappé avec raison de la terreur que présentent quelques individus, et lesauteurs s’accordent à dire que c’est un signe pronostique des plus fâcheux. Ceux qui ont traversé les épidémies de fièvre jaune se souviennent de nombreux faits dans lesquels le médecin ne voyait pas de prime abord une bien grande sévérité, alors que le malade prédisait sa mort prochaine, ce que l’événement a vérifié.
La persistance des phénomènes morbides, sans aucune apparence d’amélioration pendant plus de quarante-huit heures, est un signe pronostique fâcheux; la chose se comprend très-bien, car nous savons que, dans le degré léger, la défervescence se fait vite et que, daus les degrés plus intenses, la gravité de l’atteinte est toujours telle qu’on peut craindre pour la vie.
Notons brièvement que la sécheresse persistante de la peau sans moiteur ou avec des moiteurs fugaces, après un certain temps de durée de la période fébrile; que l’exagération des douleurs, dès le début, leur durée, leur réapparition après qu’elles s’étaient amendées; que les vomissements persistants avec notable anxiété épigastrique; que la respiration troublée, inégale, suspirieuse ; que la longueur de la première période ou bien sa grande brièveté, lorsqu’il y a apparition rapide d’une teinte sub-ictérique sans détente bien franche et de bon aloi avec défervescence bien accusée par le thermomètre; que l’apparition d’une notable quantité d’albumine dans les urines peu après le début de la fièvre ; que la prostration ou l’excitation
PRONOSTIC
insolite, que la sécheresse de la langue, dès le commencement de la maladie ; que le manque de consensus entre les divers phénomènes morbides de la première période sont des signes pronostics fâcheux. Ils ne sont pas toujours, il est vrai, l’indice assuré de la mort; mais, comme ils présagent une atteinte intense, et que, dans les atteintes graves la vie est sérieusement menacée, le médecin doit craindre une issue funeste ou au moins la considérer comme une chose possible.
Rémission.
On peut dire que toutes choses égales d’ailleurs une rémission franche de tous les phénomènes après la première période est un signe favorable faisant espérer une guérison prochaine et facile. Au contraire, la persistance de la chaleur, de la fièvre, de la sécheresse de la peau d’un phénomène morbide quelconque de la première période, quel qu’il soit, sont l’indice d’une gravité qui peut, d’un moment à l’autre, être la cause d’accidents.
Nous avons encore ici une occasion, que nous ne laisserons pas échapper, d’insister sur la nécessité d’observer les malades avec grand soin, et en effet, au moment de la rémission, le bien-être est si grand relativement à ce qu’il était pendant la période initiale, que le malade est disposé à se trouver mieux, G’est un optimisme, qu’on me passe le mot, auquel on aurait tort de croire aveuglément. G’est assurément à cause de cela que nombre de fois les médecins ont eu des mécomptes, après avoir espéré très-positivement une guérison qui leur semblait promise par la rémission favorable qu’ils croyaient observer.
Un des signes les moins équivoques de la bonne rémission, est l’abaissement de la température ; aussi le thermomètre doit-il être mis en usage souvent et chez tous les malades quand on veut se rendre un compte exact de leur état. Bien plus, le thermomètre doit être observé avec soin, car lorsqu’il n’est pas placé convenablement il peut donner des indications inexactes qui doivent être imputées à l’observateur et non à l’instrument. Dans les cas qui nous occupent ici, je dirai que l’examen de la température par la main du médecin promenée sur l’avantbras ou la face du malade, est un mauvais moyen d’appréciation; il faut de toute nécessité si on veut avoir une idée exacte de la situation, placer la main exploratrice dans l’aisselle ou sur l’abdomen, ces régions étant couvertes par la chemise et même
le drap de lit. Si on oublie d’interroger la température avec un soin aussi minutieux, il arrive souvent qu’on note une chaleur normale, une fraîcheur de bon aloi de la peau, alors qu’en réalité la température du malade est encore à 39°, 39,5, 40° même.
N’oublions pas, ainsi que le fait remarquer avec une certaine insistance M. le professeur Jaccoud, que dans la fièvre jaune la température reste élevée pendant ce qu’on appelle la rémission et la seconde période dans les cas graves. En un mot, la température est le critérium le plus sûr pour l’appréciation du degré de gravité. La connaissance de cette particularité nous montre d’un coup toute l’importance de l’investigation, à l’aide du thermomètre et la nécéssitéde prendre des précautions pour que ce thermomètre soit placé dans des conditions convenables pour bien indiquer l’état réel de la chaleur du malade.
