RÉSUMÉ DE M. GUÉRARD

M. GuÉRARD, en commençant son résumé, dit avoir reconnu un accord de la plupart des opinions sur le fonds même des choses : accord dont je ne me suis guère aperçu, cependant: il m^a semblé, au contraire, que les opinions ne se sont guère entendues, que pour avouer qu'elles comprenaient peu ou point la nature du mal ; un peu mieux le mode de transmission; vaguement le traitement prophylactique^ et pas du tout le curatif.

L'utérus, après l'expulsion du fœtus, ne peut en aucune façon être assimilé à une plaie récente, ajoute le rapporteur, et il a raison. Nous avons déjà cherché à le prouver. La dystocie peut être directement ou indirectement cause du changement de l'état physiologique de l'utérus en état pathologique chez la femme saine. Chez la femme à sang vicié la matrice, même sans aucun accident de dystocie, peut revêtir cet état morbide par le fait de l'abord de ce sang dans son tissu fatigué par les ^/^ort^ de la parturition, etc. Je souligne les mots dont le sens aurait besoin d'être précisé. Si l'on soulignait tous ceux qui sont dans ce cas, les livres de médecine en fourmilleraient.

Les lochies blanches ne sont pas des écoulements de pus ou de muco-pus, pas plus que de lait ; c'est un liquide excrémentitiel formé du sang qui inonde l'utérus débarrassé de son fruits par cet organe même que la fécondation et la gestation avaient mis dans les conditions organiques voulues pour sécréter cette matière. Une autre modification matérielle du Tiscère déterminerait la formation d'un autre produit relatif par ce même organe ; et si cette nouvelle modificatien était morbide, ce produit nouveau serait morbide aussi, mais seulement alors.

M. G*" proteste contre Topinion qui voudrait voir dans la fièvre de lait toujours un degré léger de fièvre puerpérale. J'ai déjà protesté aussi, et je suis heureux de penser comme lui. J'ai assez observé de fièvres de lait pouc penser que ce mode fébrile n'est que le résultat de l'entrée en fonction des organes mammaires : organes sécréteurs dont la sensibilité exquise ne saurait être niée par personne ; et dont les sympathies sont aussi vives et aussi positives que leur sensibilité. De ce que le frisson et la fièvre peuvent être aussi le résultat d'ur» lésion morbide utérine ou autre, il ne faut pas en conclure qu'ils ne puissent pas indiquer seulement, quelquefois, rentrée en fonction des organes mammaires , les mêmes symptômes n'indiqûéntpastoujourslamêmeafîection.Si,cependant,lesmédecins qui donnent la fièvre mammaire comme un degré de la fièvre puerpérale pensent, en parlant ainsi, que la fièvre mammaire laiteuse, n'étant qu'une des conséquences possiWes de la fécondation, doit, comme toute autre conséquence pareille de cet acte physiologique arrivé à la limite pathologique, être oomprise dans la série des symptômes indiquant une des mo*daHtés morbides de. ^organisme féminin fécondé , on peut aoeepieir leur dire ; car, eu e^t , ainsi comprise la fièvre mammaire laiteuse, quand elle a lieu, est réellement un degré de U phase morbide puerpérale, une nuance de cette phase à laquelle on a donné le nom générique de fièvre puerpérale.

Le rapporteur se sent disposé à adopter avec>onfîance ridée d'une altération primitive du sang comme cause prochaine et immédiate de la fièvre puerpérale, idée émise surtout par MM. Dubois, Depaul, DANYÀ,u,etBouiLLAUD. Nous avons déjà parlé de l'insuflisance de cette opinion ; nous en reparlerons puisqu'elle est de nouveau invoquée.

Il devrait sufiire de rappeler que cette opinion ne peut pas rendre compte, en géaêral, des. cas sporadiques pour quil ne dût plus en être question ; mais comme c'est celle cl'toaimes spéciaux remarquables nous ne pouvons pas passer légèrement sur elle, et il nous convient d'épuiser toutes

les preuves directes ou indirectes contraires. Fàison^s commif . Guérard , débarrassons la question des accidents qu'on a réunis à tort à la fièvre puerpérale, et nous verrons ce qui restera. Nous ne parlerons pas des légers accidents qui suivent de près l'accouchement et qui d'ordinaire guérissent facilement. Il n'en est pas de ces accidents éventuels, comme de l'infection septique par l'utérus, que l'on croit généralement être, sinon la seule , du moins la principale cause de la fièvre puerpérale. Eh bien ! cette infectioû n'est pas plus cause essentielle de cette maladie que ces accidents, puisqu'on tî'observe souvent cette intoxication qu'à une époque déjà très avancée, — vers le dixième jour par exemple, — de la fièvre puerpérale qui, ayant par conséquent préexisté à cet empoisonnement, ne saurait en être un effet. Terminaison fâcheuse de la lésion utérine qui fait le fonds de l'affection puerpérale, c'en est alors une complication grave, mais rien de plus.

Quant aux accidents désignés sous le nom d'embarras igastriques, de phénomènes bilieux , on comprend facilement que , communs à la presque généralité des maladies, fébriles surtout, ils ne sont aussi que des lésions concomitantes, des complications désagréables augmentant le danger si l^on veut, mais plutôt un effet du désordre organique puerpéral qu'une de ses causes.

Il en est de même des phlegmasies. Les inflammations franches ou non, peuvent avoir lieu chez une femme puerpéralisée, — c'est à dire modifiée par la fécondation et le développement d'un pner, — pendant toutes les circonstances et conditions dans lesquelles elle se trouve au moment de l'action des causes susceptibles de produire ces phlegmasies-. C'est la variété de ces circonstances ou conditions, combinée avec la diversité des causes phlegmasiques , qui produisent la diversité des inflammations ; diversité qui rend raison de la différence symptomatologique que ces inflammations présentent en général, et que celles des mômes parties offrent.

Expliquons notre pensée par des exemples. Une cause

extérieuref quelconque de pleurô-pneumonie, par exemple , Tient à agiV sur une femme saine, vivant dans un milieu sain , qui accouche ou ijui vient d^accoucher, et dont l'accouchement a été simple et naturel ; chez une femme enfin qui se trouve dans la période physiologique de la modification puerpérale. Que peut-il en résulter? Une pleuropneumonie franchSy comme dit H. guérard, ayant un siège fixe, cédant au traitement antiphlogistique etc. etc. et comme Puléru*^ ne s'en môle pas, la fièvre qu'on observera, quoique ayant lieu dans un organisme puerpéralenaent modifié , ne prendra le nom de fièvre puerpérale pour personne.

Maintenant , que la même cause de phlegmasie pulmonaire vienne à agir sur une femme maladive par son sang vicié, vivant dans un milieu malsain, qui accouche ou qui vient d'accoucher et dont l'accouchement a été difficile, douloureux, terminé fâcheusement par l'art; chez une femme enfin qui se trouve dans la période pathologique avancée de la modification puerpérale : période rendue plus grave, plus profonde par la lésion utérine subséquente à la dystocie. Evidemment alors les symptômes de pleuro-pneumonie ne seront plus aussi francs que ceux de la première supposition , le poumon préalablement modifié désavantageusement par l'abord d'un sang et d'un air viciés ; congestionné par ce même sang ; influencé sympathiquement dans le sens de la maladie par un utérus maladif comme lui avant l^accouchement, et dont la modification anormale a été augmentée par la parturition et ses divers accidents, — attendu que, comme le dit fort bien M. gl. Bernard, un organe ne vit pas par lui-même ; qtie ce qui vit, ce qui existe^ c'^esi Vensemble t — Un poumon semblable , disons-nous, ne pourra pas réagir comme si le sang était pur et sain, comme si toutes ces conditions morbides nouvelles citées n'existaient pas. Dans ce cas-ci réconomie entière sera troublée préalablement par la viciation du sang, consécutivement par la lésion pulmonaire, et par l'altération ou la modification morbide utérine. La fièvre, que chacune de ces conditions de maladie peut pro-

iluire^ sera un résultat complexe de ces trois états ou influ^ ences pathologiques , lesquelles ne penneltront pas qu'elle ressemble absolument au mouvement fébrile que chacune d'elles en particulier peut développer. Ce cas morbide sera constitué par une lésion utérine compliquée d'altération du sang et de pleuro-pneumonie, et le mouvement fébrile qui en résultera pourra être appelé, pèm^e puerpérale compliquée de pleure^ pneumonie,,. Évidemment alors la phkgmasieperdra de son caractère àe franchise. Les symplônpies de l'une et de l'autre affection, modifiés par Tétat du sang, se mêleront, se confondront , et donneront lieu à un ensemble symplômalologique décelant une entité morbide complexe, qui, à cause de cçtte simultanéité de lésions et de cette complexité de signes pourra être attribuée par les uns à une phlegmasie , par les autres à une fièvre essentielle^ et par divers à un typhus : Or , c'est aussi ce qui n'a pas manqué d'arriver.

Voyez ce que l'observation démontre quant à la métrite seulement.

Une métrite, chez une femme non enceinte, a des symptômes qui ne sont pas absolument les mêmes que ceux qu'elle développe chez une femme fécondée ; que ceux qui se manifestent après Taccouchement; que ceux qui surgissent si Vatérus n'est pas le seul point malade de l'organisme ; si le sang surtout a perdu les conditions normales de santé ab solue ou relative , etc.; que ceux, enfin, qui accompagnent une métrite post-puerpérale, assez éloignée de l'époque de Taccouchement pour que l'organe ait perdu la modification puerpérale, et se soit rapproché de l'organisation normale d'un utérus non fécondé. C'est pour ne pas avoir eu égard à ces différences pathologiques et symptomatiques, que l'on a cru que la fièvre puerpérale grave, dont il a élé question à l'académie, était toute autre chose que la fièvre légère et facilement guérissable produite par un utérus puerpéralisé aussi, mais non soumis à l'influence léthifère d'un sang vicié.

Le trouble puerpéral^ l'affection, la fièvrp. puerpérales exis-

tent aussi bien dans l'une que dans l'aulre circonstance ; seu-, lement, les conditions de leur développement étant différentes, et plus graves dans un cas que dans raulre^ la maladie qu'elles produisent est différente et plus grave ^ au fonds, dans ce cas. que dans l'autre :^ parce que^ comme le dit fort bien M. Pr Doux(l) « Chaqm degré d'une même maladie n'est pas simpleamentn une augmentation ou une diminution d^ intensité du de- « gré supérieur ou inférieur ^ c'est un degré dun autre ordre. >

Je vois en consultation, dans ce moment^ci, une feijame de trente-huit ans, mariée à trente un, bien constituée, bien portante avant son mariage, brillante de santé avant ses grossesses , avant la dernière surtout de l'aveu de son médecin même ; n^éprouyant, alors à l'époque de ses fègles, que quel-, ques colique^ vives peu de temps avant l'écoulement menstruel, et qui a fait trois enfants : elle est au septième mois du quatrième.. Pendant sa première grossesse elle eût, à partir du milieu du premi;er mois,, le ventre modérément douloureux jusqu'à l'accouchement qui fut heureux \ les suites furent naturelles ; elle allaita surabondamment son enfant.

Pendant la seconde grossesse, abdomen douloureux aussi, toujours à partir du premier mois jusqu'à l'accouchement qui fut naturel ; seulement il y eut rétention du placenta, abondante hémorrhagie, et extraction de l'arrière faix par un officier de santé.

Troisième grossesse, mômes symptômes, môme douleur abdominale; encore rétention du placenta, môme hémorrhagie, môme traitement,. Pâle et faible elle se remit lentement: cependant sa santé redevint bonne, et toute nuance morbide disparut jusqu'à la quatrième imprégnation : les jambes n'ont été que pieu de temps et légèrement tuméfiées à la fin de la troisième gestation.

Quatrième grossesse actuelle : ventre douloureux depuis

(1) Union Médicale du 22 juin 1858. Note, alinéa LXXXV.

la moitié du premier mois : et aujourd'hui, fin aTrîH859> qu'elle est à la fin du septième mois, elle ne cesse presque pas de souffrir plus ou moins. Sa physionomie est fatiguée mais non altérée d'une manière correspondante à l'intensité et à la presque permanence des douleurs. Elle se lève et agit sourent comme si elle n'était pas malade. L'abdomen est partout sensible à la pression^ le moindre contact est vivement senti ; le poids des couvertures ou d'un cataplasme émoUient la fatigue souvent ; la douleur augmente par la station ; elle est obligée de rester couchée pour qu'elle soit supportable ; les reins $ont aussi très souvent douloureux; point de pertes; les seins sont convenablement tuméfiés ; vomissements par intervalles de matières légèrement acides, muqueuses, elle vo'missait les aliments pendant les premiers mois; trouble des différentes fonctions, peu d'appétit, digestions pénibles et difficiles ; insomnie, pouls variable 65 à 80 et 90 pulsations, fébriles, sans changement trop sensible de la calorification ; quelquefois exacerbation fébrile après midi. Elle sent remuer parfaitement son enfant. L'exacerbation fébrile est sans frissons y et alors , suffocation , chaleur. L'équilibre fonctionnel est rompu ; tous les symptômes morbides n'ont pas une marche continue, ils durent un certain temps, cessent plus ou moins, sont remplacés par d'autres puis reviennent. La fièvre, comme l'insomnie, comme la douleur abdominale même, ont des temps d'existence, d'exacerbation, de cessation, de retour.

Evidemment ici il existe un utérus fonctionnant difiicilemenl, et devenu malade par son fonctionnement : influençant morbidement l'ensemble de l'appareil génital et le péritoine, qui est un de ses annexes le plus immédiat et le plus considérable, ainsi que .l'économie entière. Comment et pourquoi çn est-il ainsi? Je l'ignore absolument, parce que j'ignore ce qui se passe dans Fintimité de l'organe , et ce qui seul pourrait cependani mettre à môme de répondre à celte question ; mais je sais positivement que les symptômes observés pe peuvent provenir que de l'utérus improprement organisé

pour k*s fonctions qu^il est appelé à remplir ; et d'un étal morbide incoRDU, mais certain, déterminé en lui par la présence dans sa caiité, d^'un ovule fécondé adhérent à sa surface, le modifiant plus qu'il ne peut supporter de l'ôtre, et en étant modifié.

Évidemment ici, aussi, il y a un certain degré de péritonite, mieux, d'affection morbide péritonéo-puerpérale :

Évidemment encore, il y a influence anormale de l'utérus sur les organes, sur toutes les fondions, sur l'appareil vasculaire par conséquent et par suite un certain degré relatif de mouvement fébrile.

Si j'ai bien saisi la pensée des différents orateurs qui se sont succédés à la tribune académique, ce cas de gestation anor< maie n'est pour aucun d'eux une nuance de la fièvre puerpérale qu'il» avaient en vue, en discutant la conununication de M; GuÉRARD. Eh bien t pour moi c'est un degré évident d'affection morbide et fébrile utero- puerpérale, ou d'une fièvre puerpérale dont il aurait dû être question à l'académie. Pendant ses grossesses cette femme a été puerpéralement malade y c^est incontestable? elle a eu un certain degré de fièv^i eniéro^puerpérale qui n* a i^diS trop augmenté pendant la gestatian, et qui a cessé après Taccouchement ; parce que, ayant vécu et étant soignée dans un milieu sain, elle n'avait pas son sang vicié , elle était réellement bien portante avant l'imprégnation ; parce que pendant la grossesse rien n'a concouru avec elle pour augmenter le degré morbide de l'affection utéro-puerpérale, et que, après l'accouchement, c'est-à-dire, après l'enlèvement de Vépine excitatrice de la modification utérine à symptômes morbides, ou Texonéra lion dxxpmr, ainsi que par la perte sanguine qui en est la suite ordinaire, la congestion pathologique , dont les organes génitaux étaient ^ le siège, a pu se résoudre ; --^{Sublatâ causa tollitur effectus) — et permettre à ces organes eux-mêmes de reprendre leur composition intime propre , et leur fonctionnement noLnrel relatif. En sera-t-il encore de môme dans celte quatrième

parlnritioD ? Il faut Tespërer, si, avec des préea^ations^ ^

peut toujours empêcher Taugmentatton de f dffeclion sésûpathologique de l'appareil reprod odeur. (V. note 7 de fûp-^ pendice ).

Supposons, maintenant ch«z cette femme , une ^teiatéem primitive du sang assez intense pour que tout Torgauisme en ressente Finflaence ; pour madffler morbidemtfrt Vutétus plus qu'il ue Test déjà ; pour concourir avec lui à perturber, à rompre l'équilibre fonclionnel de son organisme en troublant la composition matérielle de toutes ses parties. traf^S' porlons-là ainsi maladive dans une maternité à air profondément altéré, et si un cerlain degré de la fièvre-puerpérah dont ou a tant parlé à l'académie tf existait pas en elle, je pense que la malheureuse pourrait ne pas tarder à eu présenter uù exemple t*.. Ce qu'elle a maintenant, eu ville, c^est une nuance de la fièvre, mieux, de l'atlectiou morbkte utéro-poerpérale avec pureté de sang : ce qu'elle pourrai! avoir dans la maternité supposée, serait une augmentattûn du trouble morbide général et dé la lésion uLérû-puerpë^ raie par viciation du saug; augmentation qui la ferait cbsser par tous les médecins du lieu , parmi les fièvres puerpérales épidémiques non douteuses; car il est daîr pour .nK)i quïl pourrait arriver, alors chez cette femme pbis facilement qtie chez toute autre nan aussi bien prédisposée, que Je frisson, qui indique qu'une altération plus profonde de l'organiâme s'effectue, se déclarât ; que le trouble de toutes les fonctions augmentât ; que le pouls s'accélérât en perdant encore de sa force ; que la gène de la respiration devint plus forte ; que l'agitation et Tinsomnie fussent remplacées par ce qui indique un accroissement de l'état pathologique cérébral, que les Idées se troublassent , et qu'une forme quelconque de déUre survint ; que la réaction fût difiicilement franche ; que la chaleur cutanée, qui déjà n'est pas en rapport avec l'accélération du pouls, le fût encore moins; que les douleurs abdominales augmentassent; que le ventre finit ^ar se ballonner; que la diarrhée, qui est le moyen cxosmotique

tèmployé par la nature (1) pour diminuer les congeslionâ abdominales, s'établît; que tous les symptômes, enfin, énu-^ mérés par M. D«" et par M. G*", pour servir à caractériser le mal puerpéral se présentassent ou s'accrussent, et que chacun finit par dire : cette femme est venue contracter la fièvre puerpérale dans cette localité malsaine. On aurait tort cependant de parler ainsi ^ le cas échéant; car cette femme était déjà atteinte de fièvre puerpérale avant d'y venir. Elle n'y aurait donc contracté qu'une augmentation de tous les symptômes de cette fièvre par l'influence des nouvelles causes de maladie existant dans cette maternité infectieuse, jointes à celle qui avait déjà déterminé le degré d'afl'eclion utéro-puerpérale dont elle souffrait depuis le premier mois de la fécondation.

Evidemment, donc, M. Guérard en répondant comme il l'a fait à cette demande ;9t«'^5<-c^ que la fièvre puerpérale si ce fC est pas une phlegmasie^ une métrite suppurée ou non; une péritoniie^y une lymphitei une phlébite^ etc. etc. etc,?... Qu'est-ce?,.. Et existe-t-il une maladie à laquelle il faille réserver ce nom?... M. G"*j, dis-je en répondant affirmativement, en donnant, avec M Depaul, les principanx caractères et en admettant avec lui une altération primitive et nécessaire du sang, c'est-à-dire^ en Indiquant quMl croit qu'il n'y a fièvre puerpérale que lorsque la femme qui la pré^ sente a le sang vicié, n*a pas mieux donné que ses prédé' cesseurs à la tribune académique , une formule é(iologique complète de l'affection puerpérale.

Les symptômes caractéristiques de cette maladie spéciale selon MM. DEPAULetGlJÉRARD, sont: frissons presque cons-^ tants, peu de réaction; invasion brusque, qui peut avoir lieu aussi bien avant Vaccouchement, que pendant le travail oU les premiers jours des couches.

Trouble instantané dans les principales fonctions.

(1) Que àt choses carhées dans ce mot.

Accélération et faiblesse du pouls, cent vingt, cent soixante pulsations etc.

Respiration gênée.

Subdelirium perfide, insidieux, masquant le danger.

Pas de réaction franche :

Chaleur à la peau non en rapport avec l'accélération du pouls.

Douleurs abdominales, ballonnement du ventre, diarrhée involontaire.

Danger des anliphlogistiques.

Évidemment , voilà les symptômes de la période ultime d'une maladie générale plus particulièrement localisée dans l'abdomen. Je crois inutile de m'appesantir sur chacun d'eux, parce qu'il me semble qu'il n'est pas possible qu'on ne sente pas, comme moi, qu'une matrice qui vient de se débarrasser de son produit, qui est malade, et qui existe dans un organisme altéré par un sang vicié, ne produise pas, ne développe pas les mômes symptômes que nous venons d'énumérer, et qu'aucune autre lésion locale ou générale ne saurait manifester aussi exactement de la môme manière, au même degré , et avec la même physionomie spéciale.

Nous ne ferons donc que quelques remarques, sur YinvasioYiy sur le trouble presque instantané des principales fonctions, et sur le mauvais effet des antiphlogistiques.

L'observation prouve que l'on peut constater l'invasion du mal tout aussi bien avant l'accouchement, — la femme dont nous venons de parler en est un exemple, — ou pendant le travail, que dans les premiers jours des couches. Pourquoi? Pour la raison toute simple que l'utérus fécondé peut être malade aussi bien avant, que pendant, qu'après les couches; et que la maladie qui se déclare en lui est Télincelle qui enflamme la traînée puerpérale avant, comme pendant ou après la parturition ; surtout si le sang est vicié, et si l'éco-

nomie a déjà reçu une atteinte morbide par cette lésion d\s sang.

Trouble presque instantané des principales fondions. Hais cela doit être dans une maladie semblable, et pour deux raisons. Comment? une simple piqûre d'épingle au doigt émeut fébrilement l'économie entière, — tant les liens sympathiques et synergiques qui unissent les éléments de la fédération organique sont sensibles et étroits, — et la modification morbide plus ou moins profonde d'un organe aussi puissant que l'utérus, awtma^ dans un autre animal, organisé d'une manière telle qu'il a pu faire dire avec justesse : propter solum uterum tota fœmina est id quod est, ne troublerait pas de suite et beaucoup toutes les fonctions? c^est-à-dire, tous les organes, tous les appareils ? surtout , lorsque par une mauvaise hygiène publique ou privée qui a eu pour résultat inévitable l'altération du sang, et une modification consécutive morbide générale de tout l'organisme, toutes les parties de cet organisme sont déjà déviées du type de santé? Je le répète cela doit être, et ne devrait étonner personne.

Quant au danger des antiphlogistiques lors du degré épidémique de l'affection, il ne saurait résulter de l'enseignement donné parla théorie et la pratique, que la certitude d'un affaiblissement; extrême des conditions vitales dan» l'organisme de la femme ainsi atteint, et celle du danger que doit suivre alors l'emploi de moyens qui, comme les antiphlogistiques, ne sont que des débilitants absolus.

Nous rencontrons encore, ici, les objections de ceux qui ne croient pas à la fièvre puerpérale comme maladie spéciale, distincte de toute autre , « Voilà des symptômes qiienous € retrouvons dans d'autres maladies connues! des symptômes

• qui ne sont pas exclusivement propres à la fièvre puerpé- « raie ! Donc, disent-ils, ce que vous appelez ainsi n'est pas

• autre chose que ces maladies à symptômes communs et sem- « blables : donc il n^est pas besoin de créer une notwelle classe « de maladie pour elle?,,, » C'est-à-dire, encore, et en 0éfi-

nitive qu'une femme avec un utérus fécondé malade, un $ang assezvicié pour aggraver la maladif de ce viscère, et préaçntant un ensemble effrayant de symptômes graves, sera absolument malade de la môme manière qu'un bomme qui^ par la vicialion seule de son sang, présenterait une réunion de symptômes morbides dont quelques-uns, seulement, seraient semblables à ceux de la femme en question?... Si un médecin ordinaire parlait ainsi, on pourrait croire qu'il ignore ce que bien d'autres ont dit sans doute avant moi , et ce que j'ai eu occasion de redire dans V Union Médicale du 29 juillet 1S54, à propos de l'identité apparente des choléras ; qu'il est dangereux de trop se fier aux symptômes pour fixer le siège ei la nature d'aune maladie ; parce que les organes expriment souvent leurs souffrances de la même manièrcy quoique la cause qui les produit et la nature de leurs affections soient différentes : c'est-à-dire que la tête se trouble ; que Vestomac vomit ; que la respiration s'engage ; que la circulation s^ émeut ; que les intestins exosmosent; que Vurine s'arrête, sous V influence de cent causes de maladie et de cent maladies différentes aussi \ et que par conséquent les mêmes symptômes ne sauraient indiquer une même affection identique, ni l'action égale d'une même cause. Mais on ne saurait penser cela des individualités médicales saillantes qui ont nié la fièvre puerpérale comme espèce. Dès lors, j'aime mieux supposer que je n'ai pas compris leur pensée, et continuer à croire qu'une femme enceinte ou accouchée qui, avec son appareil génital malade, présente en outre la série de symptômes généraux graves dont nous avons parlé , est autrement malade qu'un homme chez lequel je pourrais retrouver une grande partie de ces mômes symptômes généraux : attendu que le simple bon sens défend de dire, qu'un homme peut être atteint d'une fièvre puerpérale puis[quil ne peut pas enfanter, et que la fièvre puerpérale est une maladie attachée à l'enfantement; que je ne dois pas classer, par conséquent, ces deux malades dans la même catégorie nosologique, ni les traiter absolument de la même manière ; et enfin qu'en attendant mieux, rien n'empêche de

désigner la maladie de la femme puerpéralisée parles mois convenus fièvre pmrpérak. Céidi est d'autant plus fondé, que M. GuÉRARD, en précisant la période pendant laquelle cette fièvre peut faire son apparition, établit : qu'elle ne dépasse pas les premiers jours qui suivent l'accouchement ; qu'elle comprend toute la durée du travail, et môme les derniers temps de la grossesse; période pendant laquelle toutes les raisons du passage de l'état puerpéral physiologique au pathologique se trouvent réunies par le grand développement de l'utérus, les accidents et les douleurs inséparables du travail, et la fatigue générale et locale qui suit l'exonération du fœtus.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, la fièvre puerpérale est caractérisée par des lésions essentiellement variables selon les individualités, et suivant les épidémies. Cela se conçoit facilement. La fièvre puerpérale de M. G*** n'étant qu'une lésion utérine compliquée de viciation générale de l'économie par un sang altéré, doit fournir aux recherches nécroscopiques des altérations utérines d'abord , puis des lésions diverses par tout le corps ; et si la modification morbide locale et générale est assez promptement intense pour arrêter subitement le mouvement vital dans l'agrégat matériel organique, la mort pourra ne montrer aucune localisation morbide sensible.

Les partisans de l'essentialilé voient l'origine des suppu-' rations considérables qu'on rencontre dans les fièvres puerpérales, dans une altération du sang telle que perle d>e plasticité, aspect de gelée de groseille, etc. altération produite , selon eux , par l'absorption d'un miasme particulier ! A cette hypothèse qui, selon M. G**\ réunit un grand nombre de probabilités en sa faveur, et qui n'est encore, et toujours selon lui, en oppposition avec aucun fait bien constaté , il faut pourtant opposer, ( et je suis étonné d'être seul à le faire,) les cas de fièvres puerpérales sporadiques existant avant la formation possible d'aucun miasme comparable à

celui (|ai se forme en grand dans les maternités ou les cliniques d'accouchement; effet, qui. peut devenir cause plus lard, je n'en disconviens pas, mais effet ne pouvant pas produire une maladie qui existe avant lui dans quelques cas, et d'où il nait.

Quand on croit que la fièvre puerpérale peut n'être que le résultat d'un état morbide de Tutérus , sans autre lésion locale ou générale, on rejette cette supposition qui ne rend compte que des degrés les plus avancés, les plus graves et lès plus compliqués. On ne prend pas surtout un effet pour une cause esseiitielle et indispensable.

Relativement à raltération du sang, elle existe, sans doute, dans les grands centres de population et dans les grandes maternités surtout. Ce sont même les mauvaises conditions vitales de ces lieux qui rendent raison, en partie, du caractère épidémique du mal. Mais cette altération n'est pas seulement le àèfaui de plasticité, Yaspect de gelée, etc. Ces apparences senties lésions analomiques sensibles des liquides, et pour qu'elles se montrent il a fallu qu'il se soit passé en lui dans ses parties constituantes, dans ses atomes composés, dans ses principes immédiats un mouvement morbide produit par la cause viciante existant dans l'air, et agissant sur le liquide sanguin par la voie pulmonaire. Ces apparences prouvent l'altération intime du sang, et cette dernière rend raison des troubles et des désordres généraux qui accompagnent l'affection utérine puerparle, quand elle en est compliquée.

Je ne connais pas les différentes particularités de Tobservation relative à cette femme, citée par M. Depaul, qui fut prise des premiers symptômes de la fièvre puerpérale, presque immédiatement après avoir inspiré les émanations d'une malade à laquelle elle donnait ses soins. M. Guérard en parle pour prouver l'existence du miasme puerpéral, et sa qualité infectieuse. Je ne nie pas le miasme, mais je dis que ce n'est pas lui qui a produit la première fièvre

puerpérale , parce que je crois qu'il n'eêt qu'un eflfet de l-affcction puerpérale. Padmets aussi la propriété infec'tîeuse, contagieuse même si Fou veut, mais ma manière de considérer ce phénomène morbide me défend de penser et de dire que celte femme, si elle n'élail pas enceinte, c'esX-à-dire puerpéralisée, ait pu, par Tinfluence de ce miasme, offrir des symptômes exactement égau}^ à ceux de l'accpuchée qu'elle soignait I Elle a pu, comme toute autre personne soumise à Faction d'un miasme puissant, tomber malade sous l'influence morbigène du miasme inspiré, mais non puerpéralement : des symptômes vraiment puerpéraux ne peuvant se développer que dans des organisations contenant un utérus fécondé et un puer en état de développement. Il serait important, par conséquent, que M, Depaul fit connaître tous les détails de ce cas.

Un enapoisonnement miasmatique a lieu dans la fièvre puerpérale, sans doute, mais seulement après que ce miasme a pu être foriné : et comme il ne peut l'être que par une ou plusieurs femmes accouchées, la maladie de ces femmes a dû préexister à. la formation de ce miasme qui, plus tard, dans les grandes maternités principalement, semblera être la seule cause agissante à laquelle on puisse avoir recours pour expliquer les faits morbides subséquents. Des conditions hygiéniques mauvaise^, conabinées avec des conditions organiques spéciales peuvent rendre une organisation malade de manière à produire des émanations infectieuses susceptibles de réformer l'état morbide d'où elles émanent. C'est ce qui a lieu surtout dans les grandes villes et dans les grands hôpitaux. On y attribue les premiers cas de maladie au miasme infectueux et c'est à tort. Les premiers cas sont produits par de mauvaises conditions hygiéniques et organiques. Une fois déterminés ils forment un miasme qui joint son action à celle de ces autres causes citées, et la puissance délétère du lieu en est augmentée au point d'être obligé de le fuir, si l'on ne veut pas en subir la funeste influence.

Avec MM. GuÉRARD, Dubois, Kepaul et Danyau, je reconnais donc arnssi les caractères propres suivants à la fièvre puerpérale :

i^ Epoque d'apparition fixe, ordinairement.

2® Evolution et nature spéciales des symptômes.

3® Lésions anatomiques particulières.

4t° Transmission infectieuse.

Mais j'ajoute :

1*» Si l'époque d'apparition est le plus souvent la fin de la grossesse, le moment de l'accouchement, ou peu de temps après, c'est qu'alors se trouvent réunies les raisons les plus puissantes pour faire passer l'état puerpéral de la phase physiologique à la pathologique. Aussi en est-il ordinairement ainsi ; cependant, celte époque doit pouvoir commencer plus tôt, et les symptômes morbides puerpéraux se manifester dès le moment môme de la fécondation, si je dis vrai: la femme dont j'ai parlé à la page 190 en est un exemple et une preuve

2o Les symptômes ont une nature et une évolution spéciales déterminées par l'état puerpéral à nul autre pareil ou comparable dans la série nosologique.

3® Les lésions anatomiques ont un caractère particulier comme l'état morbide qui les produit. Elles sont, en outre, et doivent être très variables et appréciables ou non, selon la profondeur, l'intensité et la rapidité de la lésion organique intime qui les constitue au fonds.

4o Enfin la transmission peut-être infectieuse. A cela je n'ai rien autre chose i dire, que consultez les faits : or les faits disent clairement oui.

Quelques personnes paraissent avoir argué de la propriété infectieuse de la fièvre en question pour en induire son essentialilé. J'avoue que des discussions semblables m'importent peu. Essentielle ou non, la lièvre puepérale est infectieuse, c'est évident. Infectieuse ou non, la fièvre puerpérale n'en serait pas moins la fièvre puerpérale. Cette propriété, selon moi, n'indique ni n'apprend rien sur sa nature,

son siège, son traitement. Il faudrait enfin se priver de toute discussion scolastique pour s'enlendre-aujourd'bui. Si l'on convenait de dire : que l'essentialité d'une maladie consiste dans l'altéralion du sang. S'il était démontré que cette altération emporte toujours avec elle la propriété infectiejase delà maladie qu'elle produit, il y aurait quelque intérêt à s'occuper de la propriété infectieuse de la fièvre puerpérale pour chercher à découvrir sa nature , attendu qu'on pourrait dire alors : puisqu'elle est infectieuse, elle est due à une altération du sang ! Mais en est-il ainsi ? N'y a-t-il que les maladies par altération du sang qui soient infectieuses? et toutes les maladies avec altération du sang sont-elles infectieuses?...

Suivons maintenant M. Guérard dans le résumé succinct qu'il fait, des diverses opinions émises sur la nature de la maladie en discussion.

Pour M. Beau : péritonite^ inflammation ; diathèse attribuable à une altération du sang î, . mais la péritonite n'existe pas toujours ; mais Vinflammation franche n'a guère lieu qu'en dehors de l'altération du sang, mais cette altération n'a pas lieu dans tous les cas et dans toutes les phases de l'affection puerpérale !

Pour M. PioRRY c'est une série d'inflammations dont le siège n'a rien de fixe : ou bien, une infection putride ou purulente !

Mais , toute inflammation autre que celle de l'utérus n'est qu'une complication de Tafl'eclion puerpérale, et non cette affection elle-même. L'infection putride n'arrive ordinairement que plus ou moins longtemps après l'invasion de la maladie. lien est de même de l'infection purulente.

Ces deux infections constituent le fonds de la fièvre puerpérale de M. ir" de Ch. mômes observations que ci-dessus.

M. Caseaux classe la fièvre puerpérale parmi les phlegraasies. Sa gravité dépendrait de leur siège et de leur étendue :

son origine, d^une influence épidémique ou de Taltéralion du sangqui existerait toujours selon lui â la fia de la grossesse.

Nous avons vu ce qu'on doit penser des phlegmasies autres que celle de Tutérus et de ses annexes, comme raisons organiques et anatomiques de cette fièvre. Quant à Taltération du sang constamment présente à la fin des grossesses y on ne saurait radmellre, comme l'observe M. Guérard, puisqu'il y a certainement bon nombre de femmes dont la santé ne laisse rien i désirer avant raccouchemcnt; dont le sang, par conséquent , ne peut pas être raisonnablement supposé malade, et qui pourtant présentent quelquefois des cas sporadiques intxinCeslables de fièvre puerpérale.

M. Jagquemier ne croit pas à la métro-péritonite ! Je ne vois pas ce à quoi Ton peut croire dans la fièvre puerpérale, quand on ne croit pas, an moins, à la mélrite ! La péritonite n'existe pas toujours, mais la roétrite, ou au moins une lésion morbide quelconque de la matrice, ne saurait être mise en doute dans cette maladie. Morbm lotus ab niéroprocidit /...Sans utérus, point de fécondation 1 point de grossesses ; point d'ac<îou<ihements : pas de puer; point de fièvre puerpérale partant ! « Il n'est pas possible dit le docteur PiDOUX, de refuser aux organes puerpéraux, le rôle de centre de toutes les affections puerpérales. »

M. Legroux pense que les fièvres puerpérales les plus graves ne diffèrent, que parleur étendue et nullement par leur nature des inflammations locaies les plus bénignes : et la raison qu'il en donne, c'est que ces deux ordres d'accidents se rencontrent souvent l'un à côté de l'autre , et peuvent se succéder chez la même malade. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit des phlegmasies comme causes suffisantes et uniques du mouvement fébrile puerpéral. Nous ferons observer seulement, ici, à propos decequ'avancç Tauteur, que si la fièvre puerpérale parait dominer la scène morbide, c^'est que là lésion utérine finit par l'emporter £ur les phlegmasies : que ce n est pas , comme l'observe

fort bien M. Guérârd, une modification de la phlegmasie observée qai constitue la fièvre puerpérale, mais une augmentation, seulement, de Tétat morbide puerpéral qui était assez faible relativement à la phlegmasie pour être masqué par cette dernière, et qui s'est agrandi au point de la masquer à son tour. L'augmentation absolue de cette lésion puerpérale peut reconnaître différentes causes, mais une de celles qui peuvent le mieux en "produire une augmentation relative, est l'emploi exagéré des antiphlogistiques chez les femmes à sang vicié, dont la vitalité est diminuée , et chez lesquelles l'existence de l'agrégat organique est douteuse et chanceuse partout. C'est ce qui eût lieu chez cette jeune dame de la famille de M. Guérârd, à laquelle, d'après l'avis de M. D**', il fut appliqué des sangsues pour combattre une métriie franche en apparence, et chez laquelle en peu de temps et pendant que le sang coulait, « une modification effrayante de Fêlât général annonça, ait M. Guérard, /'invasion de la fièvre puerpérale qui ne tarda pas à emporter sa victime}... Mais la fièvre puerpérale n^envahît pas cette dame seulement alors ! L'affection qui en forme le fonds existait déjà en elle sous l'apparence d'une métrite plus ou moins franche; l'évacuatioA sanguine employée pour diminuer la congestion inflammatoire, diminua aussi le degré de vitalité morbide propre à cette dame par la soustraction trop considérable, à ce qu'il paraît, d'un liquide, qui porte en lui les principales conditions matérielles de la vie partout, môme quand il n'est pas ce qu'il doit être , et qui , quoique vicié, n'était pas moins indispensable pour l'entretien de cette vitalité morbide en rapport avec son degré de viciation : et cette diminution relative de vitalité partout fut prise, non pas seulement pour une augmentation relative aussi et mortelle d'un mal existant déjà, mais pour riNVASiON d'une maladie nouvelle t

Pour H. BÉHiER, la fièvre puerpérafle est une phlébite! mais, la phlébite n'est qu'un accident de la lésion utérine/

— 2il —

Pour M. Velpeau , c'est une métrite, ou une infection purulente ^ une phlegmasie enfin, modifiée par Tétat puerpéral,. On voit d'après cela qu'il est réellement à regretter, que cet éminent professeur n'ait pas continué à étudier la fièvre puerpérale comme il l'avait fait en 1824 et 1827. Il serait sans doute arrivé à ,1a modification puerpérale morbide de l'ensemble organique et de l'appareil génital, comme fonds principal et constant de l'affection puerpérale; aux phlegmasies, comme complications; et à l'infection purulente, comme suite de la lésion utérine.

Pour M. BouiLLAUD, c'est une infection purulente ou putride ou \me inflammation. Mêmes observations que ci- dessus.

M. Trousseau veut que ce soit une maladie spécifique commune a tous les âges, à tous les sexes, à toutes les conditions de la vie ! !

C'est à ne pas comprendre pourquoi une aussi haute in* lelligence a pu se borner à cette conception. Comment? un homme sera malade de la môme manière qu'une femme qui ne l'est, dans la fièvre puerpérale , 'que parce qu'elle a un utérus? Comnàent! un homme éprouvera absolument les mêmes symptômes que ceux qu'un utérus malade fait observer dans une femme accouchée? C'est à ne pas y croire!.. Comment i parce que le mot spécifique aura été prononcé, à cause qu'on aura observé des motifs de rapprochements entre la fièvre puerpérale et les maladies dites spécifiques telles que la variole , par exemple, on se croira en droit de conclure que, comme la variole, la fièvre puerpérale peut attaquer tous les âges, tous les sexes, toutes les conditions?.. Mais pour avoir la variole il suffît d'avoir du sang dans les veines, et tout le monde en a; tandis que pour être atteint de la fièvre puerpérale il faut être organisé pour pouvoir faire un enfant, et tout le monde, même parmi les femmes, ne Test certes pas !... Si M. T®*** s'est accordé avec M. Pidoux pour faire ensemble une belle œuvre classique de thérapeutique , il est bien loin de la manière

de penser de »on savant collaboratcnr en fait de fièvre puerpérale. Consultez les notes de ce dernier dans r Union Médicale 1858.

Les lymphites utérines de Botrel, observées et publiées en 1847 dans les archives de médecine, étaient, selon nous, chez le§ femmes accouchées, une nuance de fièvre puerpérale, quoi qu^en disç M. G^***qui ne veut qualifier de ce nom que le degré le plus élevé et le plus compliqué de l'affection puerpérale.

Que prouve rErysipèloépidémlquedes blessés,— dont parle M. D***, — suivi parfois de l'invasion de la fièvre puerpérale dans les services d'accouchements attenants aux salles de chirurgie? si ce n'est la uiauvaisiî qualité de l'air dos hôpitaux uni à certaines vicissitudes atmosphériques, produisant par leur réunion, dans chaque individu, non pas une affection commune égale ^ mais relative aux conditions de santé ou de maladie dans lesquelles chacun se trouve.

L'opinion de M. Cruveilhier est basée aussi sur des portions de vérité ; il croit à Tinfeclion, et il a raison : à la contagion, c'est très probable : à l'origine miasmatique de l'affection. Nous croyons avoir prouvé qu'il y a des fièvres puerpérales occasionnées par un mîasrao, mais que certaines autres peuvent se développer et être de vraies fièvres puerpérales en dehors de cette éliologie. Nous n'y. reviendrons pas. Il croit pouvoir la caractériser, anatomiquemonl par la présence du pus dans les lymphatiques, nous avons vu que c'était une complication et un effet. Enfin, il l'assimile au typhus. C'est une vue profonde ; mais le typhus ne se développe que lorsque des conditions puissantes de violation du sang existent auLour de la femme qui accouche dans les gr.»ndes villes et les malernilcs ou hospices» encombrés, et avec des modifications météorologiques convenables pour rendre Taction des causes morbigènes locales aussi actives que possible. Oui, alois il peut y avoir pour riiomme un typhus ordinaire, cl pour la femme puer-

péralisée un typhus puerpéral qui présentera des fessemblànces forcées avec le typhus de Fhomtne: mais en dehors de ces conditions pathologiques la fièvre puerpérale pourra exister sans être un typhus. -

En croyant que le défaut de rétraction de, Futérus permettait à Tair de produire de effets septiques sur sa face interne, M. Guérin a dû arriver à penser, que la fièvre puerpérale n'était que le résultat d'une infection putride, c'est-àdire, à prendre encore un effet pour une cause. L'infection putride et le défaut de rétraction de la matrice ne sont, à vrai dire, que des effets d'un état matériel morbide souvent général, et local toujours , qu'il est impossible de négliger puisqu'il constitue à lui seul toute l'affection.

M.Mattei assimile la fièvre puerpérale à la fièvre de l*îit. La fièvre, que l'entrée en action des mamelles produit chez beaucoup Je femmes, sinon chez toutes, sous l'influence d'^un utérus puerpéralisé, est un effet passager, une nuance légère de l'état puerpéral morbide. Cest quelquefois un premirr degré de tnorbidité de l'état puerpéral physiologique. Si elle persiste c'est une preuve que la transformation de Pélat physiologique en pathologique a définitivement eu Iteu , et que la fièvre puerpérale commence. Si M. Mattëi voit tout cela dans la fièvre de lait persistante, il a avancé une opinion souterrable puisqu'elle se rattache aux idées émises par M. Pidolx dans ses remarquables notes sur le <^ujet en question.

M. Raciborsky fait de la fièvre puerpérale une fièvre traumatique. Mais la matrice n'est pas toujours traumatisée \ Si le traumatisme de Tutérus peut être cause quelquefois du passage de Télat physiologique-puerpéral au pathologique, il est également vrai que ce passage a souvent lieu sans cause semblable. Nous renvoyons du reste à ce qui a été dit do la surface intérieure de Tutérus, considérée comme une large plaie après l'expulsion du puer.

Enfin M. Paye, professeur à Christiania , se prononce en faveur d'un miasme engendré par l'encombrement des salles

d'accouchées. Il a raison quelquefois, mais pas. toujours, puis^ qu'il est constant qu'une cerLiine nuance de fièvre puerpérale se développe en dehors de toute viciation de l'air, de tout encombrement. L'encombrement, même sans un miasme particulier, est un puissant moyen de maladie en viciant l'air. L'air vicfé, vicie le sang lequel altère l'organisme. Voilà comment l'encombrement peut être une cause indirecte, mai»^ très puissanle,'de la transformation de l'état puerpéral physiologique en état' pathologique grave, comme toute maladie dépendante de l'altération du sang peut et doit être.

En définitive, donc, si ce que nous pensons avec M. Pidoux,. — et je m'empresse de m'abritcr sous une individualité scientifique aussi incontestable — si notre manière large de comprendre le phénomène puerpéral est la bonne, il est bien évident que toutes ces opinions résumées par M. G"*, et que la sienne même, ne sont que le résultat de quelques lueurs de vérité entrevues par leurs auteurs, et les expressions de quelques fractions de cette vérité.

Puisque le nom de M. Pmoux, a été prononcé, nous devons ne pas oublier de parler de se» notes sur la fièvre, puerpérale à l'occasion des débals académiques^ publiées pat V Union Médicale i' avril , mai, juin et juillet 1858 \ dont je n'ai eu connaissance que très tard. Notes, que les défenseurs, quand môme, des vieilleries vitalislos, appellent ultra-scientifiques et rendues en langue morte (1); et que nous regardons, nous, comme le travail le plus remarquable, le plus vraiment scientifique, le plus doctrinal et le plus complet que la discussion ait fait naître en dehors de l'enceinte académique. Travail qui ne peut paraître ultra- scientifique qu'à ceux qui, croyant être dans la science, ne sont réellement que dans sa pénombre abstraclive; et langue qui ne sera classée parmi les langues mortes, que par les médecins qui n'en connaissent pas l'alphabet parce qu'ils s'obstinent à voir la

(1) De la flèvra puerpérale par le D.>' Edouard Aul»er, pag. 67 et 68.

science dans ToDlOlogie, la vérité dans uAe pt^raséologie vide de sens, là médecine dans Tempirisme dit raisonné, mais qui a cessé d'être raisonnable depuis que les découvertes et les progrès modernes ont prouvé , outre son insuffisance , tout le mal qu'il a fait, qu'il fait encore, ainsi que tout le ridicule et le discrédit qu'il n'a cessé de déverser en tout temps et en tous lieux sur la plus belle et la plus utile des

professions, si elle était mieux fondée.

Quand à moi, je le répète, ces notes sont l'œuvre la plus car pitale que l'appel de M. Guéràrd ait provoquée : et je ne suis pas surpris qu'elles soient sorties du cerveau du médecin de Lariboissièîe, lorsque je vois dans Pavant-propos de la l*"* édition du traité de thérapeutique signé Trousseau et Pi- Doux, ce dernier médecin , être ainsi jugé par son très compétent coUoborateur :

« ?iLOV\\ .., impalient de systématiser, rajeunissant les théories anciennes avec les faits nouveaux quHl analyse , avide d'expliquer!... etc.» Jugement qui prouve que l'auteur des notes en question a toujours été doué de Tesprit vraiment scientifique que le besoin de systématiser, de théoriser, de faire de la synthèse , enûn^ constitue certainement bien mieux que le, que m'importe si cela guérit, dont se glorifiait presque, dans le môme livre , il y a déjà 22 ans , le juge en question : et ce qui, j'en suis certain, ne doit plus paraître aujourd'hui la réponse la plus digne et la plus satisfaisante à faire à des élèves , par ceux qui dnt charge d'enseignement scientifique.

Ainsi donc , à part : « les propriétés morbides élémentaires ; les éléments des maladies; les maladies, enfin, existant en nous en même temps que la santé : à part les deux vies, une saine et une morbide ( page 290 de l'Union , 1858. ) ayant lieu simultanément en nous etc. » et quelques déductions découlant de ces prémisses abstractives, j'accepte tout ce que le docteur PiDOUX dit dans ses notes. Si je fais ces réserves, c'est que pour moi il n'y a dans l'être vivant que de la ma-

tière chimiquement organisée, et un principe immatériel pensant y l'àme, dont le médecin ne doit s'occuper qtfiodirectement, parce que ce n'est qu'indirectement et par le matière qu'il peut agir sur lui , et lui , sur le monde extérieur; or les principes immédiats de la matière organisée sont des atomes composés, groupés ensemble et contenant des proportions diverses d'oajîjfè»^, i'^hydrogène^ ff azote , de sodiurt}^ de calcium etc^ etc. Cette composition et cette association varient dans les mille types possibles de santé relative , pour constituer telle ou telle individualité ; ce qui est un type de santé pour Tune pouvant être un type de maladie pour l'autre , et réciproquement t Toujours l'infini , ici , comme aileurs, comme partout !.. M. Pidoux l'a senti et Ta exprimé à sa manière, Je l'exprime à la mienne , et autrement que lui afin de préciser le sens des mots abstractifs dont il s'est servi. Tout ce qui fait varier la composition et le groupement des principes immédiats de l'agrégat organique, type d« santé de telle ou telle individualité, produit une modification de ce type, laquelle peut être le commencement d'une maladie. Or, comme celle modification peut être déterminée de mille et mille manières, par mille et mille agents différents, mille et mille maladies, toutes différentes les unes des autres quant au fonds, peuvent être et surgir d'un seul type de santé individuelle. C'est ce qui a fait dire au docteur Pidoux : t que les différentes puissances, les divers degrés cTune même maladie étaient autant de maladies différentes et non pas seulement de simples augmentations ou diminutions de Vétat morbide primitif.^

Ainsi comprises et expliquées les maladies né néccssilent pas l'admission en nous : « dyUments^ de germes morbides à Vétat d'incubation y existant simultanément, et conjointement avec les éléments organiqt^s de la santé ; les premiers dominés par les derniers pendant la santé, ou les dominant pendant la maladie. Sommeillant et à Pétat d'incubation pendnnt la santé, puis se développant dans dês circonstances et avec des conditions données, » Evidemment cette façon d'expliquer le fait

ihorbide est une métaphore une abstraction. Il n'existe jpàs iHélémenis de maladies en nous : il n'existe qu'une matière organisée ^owsdiXii être diversement modifiée en forme, en (îuantité et en qualité. Celte façon de parler me paraît plus simple, plus physique, plus chimique, plus scientifique enfin, et plus facile à prouver, par conséquent, que l'auti'e. A part cette différence, qui ne me pai'aît être du reste que dans les mots, j'accepte, je le répèle, toute celte magnifique généralisation que le génie synthétique du docteur Piooux a placée dans ces notes; lesquelles passeront peut-être inaperçues comme tout ce qui dépasse les intelligences du moment où Ton parle.

Le livre , à prétentions hippocratiques , dans lequel les notes citées sont qualiôées i^ùltrà-scientifiquès , écrites d'uù style miroilanty fascinateur^ et susceptible de jeter dans un mirage continuel (sic ) : et où la langue de ce maître est appelée langue morte^ ne prouve qu'une chose ; que M. Pidoux s'eàt élevé au-dessus du terre à terre du vitalisme hippocratique, qu'il a reconnu impropre à rien apprendre de bon sur le sujet en question. La vérité est que ces notes profondes em* brassent dans leur synthèse puissante» et la santé, et la mar ladie. Aussi me portent-elles à dire de leur auteur ce que . nous répéterons de Bighat et de Broussais : que si au talent médical que le médecin de Lariboissière possède, il eut été possible de joindre une meilleure éducation médicale que celle qui a été donnée jusqu'à présent à tous les docteurs, et par suite, les hautes connaissances scientifiques physiques et chimiques des Berzelius , des BiOT, des Gay-Lussag , des Dumas, desMiALHE, des Liébig, des Cl. Bernard^ etc. Le génie synthétique médical dont Tépoque actuelle a tant besoin aurait été trouvé : et la médecine aurait pu prendre le rang qui lui convient parmi les sciences vraies et uliles.

(Voir la note 4 de Vappendice.)

L'infection, selon M. G***, est généralement admise par tout le monde, par lui-môme. Les faits sont par trop évidents

potfr qii' il eu soit autrement. Je Tadmëts aussi , mais j'observe que rinfection par le miasme puerpéral peut n'être que. consécutive à la fièvre; laquelle peut exister avant Finifeclion qu'elle produit et qui peiit aussi être produite par, elle. En d'autres termes, que ce n'est pas seulement par un miasme semblable que la fièvre puerpérale peut être développée.

Quant à la contagion proprement dite , j'avoue aussi avec M. G**% que l'imposante et si judicieuse autorité de M. Dubois a ébranlé ma conviction. Cependant^ comme la question est d'une gravité majeure, à cause des terribles conséquences qu'une erreur d'appréciation pourrait amenei;, je pense que, tout en déclarant non entièrement et non suffisamment démontrée la propriété contagieuse du mal, il est prudent et nécessaire d'agir , le cas échéant, comme si nul doute n'existait à son égard.

Nous arrivons, enfin, au traitement.

Un diagnostic précis, dit M. tiuÉRAim , est ici de la pïus grande importance: mais, ajoulerai-je, avec le bilan des connaissances théoriques exhibées pendant la discussion sur la fièvre puerpérale, ce diagnostic précis est-il possible? Je réponds sans hésiter, non : puisque les orateurs que nous avons entendus veulent né voir en elle, qu'un traumatisme^ ou une phlegmasie , ou une résorption pw^lenie ou putride, ou une viciation du sang, ou un typhus , et que celte maladie peut être, ou ne pas être, tout cela,

Bï. le rapporteur ajoute, que dans l'état actuel de Vart, — et il a eu raison de n'employer que ce mot bien plus modestement convenable que celui de science , — on ne peut formuler aucun traitement spécial pour cette maladie spéciale, peu, ou mal ou pas suffisamment connue de ceux-là mêmes qui, par leur position et par leur valeur incontestée, pourraient cependant imposer leur opinion s'ils en avaient une bien fondée et bien claire.

Cet aveu est triste et décourageant/ Notre manière de

penser serait aussi peu .satisfaisante que toute. antre , si elle nous conduisait â une aussi fâcheuse 'décMaliôn. Nous verrons plus loin que sâiis nous permettre de formuler un mode de traitement nécessairement ciiratif, elle nous donnera les moyens de prévenir le mal , ce qui vaut souvent autàh't et mieux que de le guérir; et de faire naître, une fois déclaré, les meilleures conditions pour que l'issue n'en soit pas toujours aussi fatalement funeste. C'est la seule et pas trop prétentieuse ambition que puisse avoir un médecin élevé, comme tous ses confrères , de manière à entrevoir où est la vérité sans pouvoir la préciser d'une manière absolue, faute de connaissances scientifiques suffisantes.

Malgré ce défaut d'indications positives pour traiter convenablement la fièvre puerpérale, M. Guérard, recommande justement de ne pas rester dans l'inaction et de ne pas renoncer à toute intervention. Je me range de son avis, parce que ma manière de considérer la formation et la marche des maladies , s'accorde avec le précepte empirique melius anceps quam nullum , que l'empirisme justifia pendant cetie épidémie citée par l'orateur, et dans laquelle un médecin qui s'était borné à l'expeclation eût une mortalité plus grande dans sa clientelle que ses autres confrères, lesquels ne purent . pas se résigner à laisser marcher le mal sans agir.

La maladie, selon ce que j'ai déjà dit, peut être considérée comme n'étant qu'une modification anormale de l'atome complexe organique. Quelle que SDit la cause qui a produit cette modification,. — et le nombre en est trop grand pour; nous en occuper ici,,— il se passe en lui une tramformation,, on une simple métamorphose isomériqm, ou isomorphique, ou une fermentation etc; Si la puissance de la

cause du changement moléculaire anormal, ne domine pas celle des conditions vitales du creuset organique, si elle est dominée par cette dernière, le résultat morbide s'efface peu à peu; l'atome modifié revient à sa constitution et à sa forme premières normales ; la maladie cesse , et la santé

reparait. Mais si au contraire, la puissance de la causô morbide domine celle des conditions vitales de l'organisme , le résultat maladif produit ne s'efface pas, et la loi générale de dynamique déduite des phénomènes de la fermentation et formulée par Lapla.ce et Berthollet en ces termes : « un atome mis en mouvement par une force quelconque peut communiquer son propre mouvement à un autre atome qui se trouve en contact avec îui, » (1) trouve une sanction de plus; de sorte que si l'on n'arrête pas le mouvement, en venant au secoprs des conditions vitales moins puissantes que lui, par un moyen ou un agent thérapeutique quelconque, la transformation^ ou la métamorphose ^ ou la fermentation etc. commencées, continuent et aboutissent nécessairement à la décomposition y à la désorganisation de l'agrégat organique, et à la formation de nouveaux atomes composés, ou simples, impropres aux manifestations vitales ordinaires: d'où, la justification du précepte empirique déjà cité, « melius anceps quam nuîlum, » et la nécessité de l'intervention médicale. Intervention que l'on rendra aussi utile que possible en consultant son expérience et celte des autres , en remontant aux causes présumées afin d'employer les agents susceptibles d'agir en sens contraire; et en s'inspirant des conditions propres à chaque malade, selon l'expression de M. Guérard. Ici encore, nous sommes obligés de déplorer le défaut de véritable science théorique dont nous sommes tous atteints et convaincus.

N'ayant rien de mieux à dire relativement au traitement direct de la fièvre puerpérale , le rapporteur rappelle et apprécie les moyens indirects et prophylactiques proposés par divers orateurs.

M. Cr*** a proposé de substituer aux maternités, de petits hôpitaux créés hors de Paris^ et pouvant recevoir dans autant de chambres parlicuhères , douze à vingt femmes,

■ !■ Il» I II M ■ a .., I I .1 , ■ ■ II,... I I II iiBii ' I , t ■—np^in—w—— «»»<»»—■■ I II II !»■ *

(1) UthiQ 15* lettre, pag* i%U

-Ml -

M. Cruveilhter a raison. Cest ce qui a été dit de mieux. Sa proposition générale est bonne"; elle s'accorde parfaitemeut aveo les exigences de l'hygiène et avec ma façon de comprendre la maladie, ses «'.auses, sa marche et ses résultais. Nous l'appuyerons mieux dans notre déduction thérapeutique, où nous ferons voir que ce qui aurait été impraticable autrefois, serait très facile aujourd'hui, et que ridée de M. Cruveilhier peut seule être avantageuse aux femmes enceintes et aux villes.

M. De., n'a pas été aussi heureusement inspiré par sa vue théorique, que M. Cruveilhier, en conseillant la dissémination des femmes enceintes dans les divers hôpitaux de Paris, et chez les accoucheuses. La suppression des maternités serait une bonne chose pour empêcher la concentration du miasme auquel il croit, mais Féparpillement des femmes enceintes dans les hôpitaux et chez les sages-femmes , ne saurait avoir pour résultat certain que la dissémination de ce miasme partout dans Paris. Or, ce demi moyen anti-logique ne pourrait être que nuisible à tout le monde, en déplaçant et mullipliant les foyers d'infection qui est pourtant moins douteuse pour lui que pour tout autre.

M. Da** ne veut pas qu'on supprime les maternités pour ne pas abaisser le niveau des études. Mais, ne pourrait -on pas le relever ailleurs sans encourir le danger que les maternités actuelles offrent? Il voudrait bien, cependant, supprimer les grandes malernités, mais il désirerait les remplacer par de petites maternités dans Paris même, évacuées à tour de rôle, et occupées seulement après aération et ventilation etc. etc. M. Da"* me permettra de ne pas être de son avis. Pourquoi demande-t-il la suppression des grandes maternilés? Parce qu il croit à l'infeclion; dès lors la création de petites maternités dans Paris m^me surtout, ne serait encore qu'un dfmi moyen nuisible aussi à tout le monde, puisqu'on ne détruirait un grand Icjer d'infctlioD que pour en créer plusieurs autres^ moindres à la vérité'

maïs réels pourtant, ppuvant ainsi disséminer les raisons d'ê— Ire d'une maladie qu'il faut chercher à éteindre et non à diminuer simplement.

Vaëraiiqn et la ventilation ^^ sauraient être. utilement employées j— ainsi gue je l'ai déjà dit dans mon projet de synthéjse cholérique, , présenté à l'AcaJénaie des sciences en 1857, . — que lorsque l'air confiné peut être remplacé par un air pur. Qui qs(?ra dire que celui des grandes, villes, que celui de Paris surtout, l'est?... L'épreuve du reste en a été faite pendant le choléra de 1854(1) à la Charité de Paris. Deux professeurs agirent en sens inverse. L'un fit clore ses salles aussi hermétiquement qu'il le put, et il les parfuma. L'autre fit aërer et ventiler à outrance. Qu'arriva-t-il?Que le choléra fut plus intense et plus nombreux dans les salles ventilées que dans les autres. Peut-être m'objectera -t-on, pour diminuer la valeur de ce fait remarquable et à longue portée, qiie le choléra et la fièvre puerpérale ne sauraient être comparés à propos de la ventilation et de ses résultats, parce que la cause prochaine du choléra était extériei;ire aux hospices et 9UX personnes, et que celle de la fièvre puerpérale est surtout intérieure aux ijns et aux autres : que par con<^équent en ventilant pendant le choléra, on introduisait une plus grande somme de cause prochaine dans les salles ventilées,, tandis qu'en ventilant pour la fièvre puerpérale on chasse au loin sa cause, sino\i complètement, du moins en grande partie. Cette objection aurait quelque valeur si l'air à mettre en mouvement était parfaitement pur. Mais comme celui des grandes villes, celui dePAWS par conséquent, est loin d'avoir cette qualité , il s'ensuit que malgré la difl*érence des parties de l'espace dans lesquelles existe la cause prochaine de ces maladies , la ventilation , sans être nuisible pour la fièvre puerpérale comme pour le choléra, ne peut être que médiocrement avantageuse, sinon dangereuse, dans un lieu à air

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(i> IJnipn JHédicflU .4^ mai <854, i;age . 9^0 .

Vicie. De sorte que ce ne serait pas Vaêratïon et la téntt^ îation qui suffiraient, pour rendre les peliles malernilés sises dans Paris mèmej exemptes de danger et impropres à devenir autant de petits centres ou foyers d'infection ; ainsi que cela est arrivé à Christiania, — d'après M. Paye professeur envoyé parle Roi de Suède pour visiter les maternités d'Éiirope (1), — dians un établissement organisé comnierentendraTt M. D***, et dans lequel la mortalité finit par arriver à la proportion de un sur vingt.

Cependant, ce qui s'est passé à Thôpital 5^. Louis i PariSy où la môme organisation existe depuis 1852, et où, de 1852 à 1856, il n'y a eu que neuf décès sur 3"/ 48 accouchements, prouverait que cette organisation vaut réellement mieux que les grandes maternités : mais les réflexions qiii précèdent démontrent clairement aussi, selon moi, que pouf obtenir de celte disposition hospitalière tout le bénéfice qu'on en attend , c'est loin des grands centres de population, c'est hors de Pai is comme l'a proposé M. Cruvei- LHiER, qu'il faudrait réléguer ces petites maternités. Elles pourraient être ainsi douées de toutes les autres conditions hygiéniques voulues en supprimant les chambrées de M. Da** de douze à vingt femmes, et en donnant une chambre à chaque accouchée : les demi-moyens n'étant bons qu'à compromettre les meilleures idées ; qu'à renverser les platfè' les mieux dressés ; qu'à faire croire, même souvent, que ce qui est bon est mauvais, et réciproquement.

Ceci me ramène, comme M. Guérard, à V encombrement^ mais pour en parler tout différemment que n'en ont parlé MM. Ca"*etG^**. Voici comment s'exprime M. le rapporteur:

« M. Ca** a nié IHnfluence de rencombrement svr la prodticlion des épidémies, et je crois qiiil avait bien raison! *

Comment! les faits les plus probants, les assises d'Oxford, les bagnes, les hôpitaux, les casernes, les armées,

(l) Voir l'Union MédicaU de 1850.

— Miles pontons anglais d^exécrable mémoire , les navires eid: Ions les traités d'hygiène, la physiologie la plus ordinaire, la physique; la chimie, toutes les sciences, tous les siéclés, le consensus omnium ^ prouvent la grande, l'énorme, rirréfutable influence morbifique de Pencombrement ! et celte influence disparaîtrait là où se déclare la fièvre puerpérale? El il faudrait croire qiie t encombrement n'est jamais pour rien dans le développement, la gravilé et Tissue funeste dé Taffeclion puerpérale, parce que les relevés statistiques de quelques hôpitaux de PAms montrent que le chiflre de^ décès n'a pas été en rapport avec celui des accouchements pendant quatre années ! !

Nous avons déjà dit ailleurs ce qu'on doit penser du mode stastistique en médecine. Nous n'y reviendrons pas. Nous dirons seulement ici, qu'il faut faire bien bon marché dé tous les errements scientifiques, pour se contenter des inductions de la statistique employée comme elle l'est: et qu'un moyen aussi incomplet, aussi insuffisant, aussi insignifiant môme, oserai-je dire, ne devrait pas suffire pour' ébranler le moindrement , une conviction formée par tout ce qu'il y a de certain, d'avéré et d'incontesté dans les sciences sur lesquelles la médecine s'appuie.

Pendant l'année X il est mort à l'hôpital Y, dix malades de fièvre puerpérale, sur cent . Pendant la môme année X, il n'est mort à l'hôpital Y' que cinq malades sur cent; pourrait-on raisonnablement en conclure que Thôpital Y est doublement plus malsain que l'hôpital Y'?... Les éléments qui doivent servir à l'appréciation de la valeur sanitaire de l'un ou de l'autre hôpital, peuvent-ils être limités seulement à la moyenne chiffrée des décès qui auront eu lieu pendant ûné môme période de temps, pour la môme affection, dans chacun des deux?

Celte moyenne n'est-elle pas sous la dépendance t 1® Des circonstances ambiantes^ 2<» Du régime intérieur,

S*" Delà valeur relatiré et absolue, des médeciûs»

i"" Du MODE DE TRàlTEMCm'^

5"» De la saison,

^5^^ De la constitution médicale,

l"" De Page dés malades,

8*> De leur sexe,

9^ De leur constitution,

10^ De leurs antécédents,

il<' De leur condition, classé, ou prôfeissiôn,

i2<> Des vicissitudes atmosphér^ues eto. etc. etc. Ne faudrait-il pas , pour qu'une déduction statistique fut justement appréciatrice de Tinfluence de Tune de ces conditions, que toutes les autres, moins celles dont on veut préciser Pinfluence, fussent égales?... Si, par exemple, on roulait oonna!tre par la statistique, la véritable influence de^ locaiités sur un mode particulier de traitement d^une même maladie, dans deux hôpitaux différents, ne faudrait-il pas que les circonstances ambiantes et intérieures des deux établissements étant seules différentes, toutes les autres fussent les mêmes? Que le même médecin pratiquât de la même manière dans les deux? Que les saisons. Tige, te sexe, etc. etc. fussent égâuit. Quand il n'en est pas ainsi, une conclusion déduite delà statistique ne saurait être qu'un à^peù-près insidieux, auquel la médecine, qu'om peut mîalheureuseiùént comparer à une gageure dont la vie des malades estrenjeu, doit renoncer à cause de nmportance extrême de cet enjeu.

Quant à moi, une statistique aussi incomplète que celte qui repose sur des chiffres bruts, non appuyés sur les diverses considérations ci-dessus indiquées, et corrigés par elles, ne me fera jamais douter de Tinfluênce de t encombrement sur !e développement^ la gravité, et Vissm funeste des maladies en général, épîtfémîques ou non, chirurgicales ou médicales, individuelles ou générales, parce que cette influence est une venté absolue que rien ne saurait rendre illusoire comme la statistique.

Expliquons -nous mieux, cependant, quant aux épidémies en général. Certainement Y encombrement seul ne produit pas les grandes épidémies. Ces fléaux généraux dépendent ordinairement d'une cause particulière gisant dans le milieu qui est nécessaire à l'existence des êtres organisés : ils sont déterminés surtout par celte cause , c'est incontestable. Mais ce qui ne Test pas moins , c'est que Y encombrement les facilite et les aggrave j et qu'il donne môme quelquefois lui seul, un caractère apparent d'épidémicité à certaines maladies locales, qu'on ne saurait rattacher à rien d'universel.

Le tableau statistique présenté par M. G*** mérite pourtant d'être consulté, mais pour en faire ressortir ce qu'il peut et doit donner seulement. Nous voyons d'après lui :

1° Qu'en 1854 la maternité a eu 3185 . accouchements et qu'il n'y est mort qu'une accouchée l Ce qui donne pour le rapport des décès aux accouchements un trois mille cent quatre-vingt-cinquième.

2° Qu'en 1853 il y a eu deux mille huit cent quaranteneuf accouchements et 72 décès, soit un trente-neuvième,

3® Et en. 1856, deux mille quatre cent soixante-dix-huit accouchements, et 99 décès , soit un vingt-cinquième ! D'où provient cette différence énorme dans le rapport des décès aux accouchements ?... Dépend-t-elle de la constitution médicale?, du mode de. traitement? de l'âge, de la santé des femmes? etc. etc. Le régime intérieur de l'établissement varie-t-il assez pour en rendre raison? Peut- on admettre une coïncidence telle , qu'en 1854 il n'y soit entré que des femmes réfractaires aux causes de la fièvre puerpérale?... Qu'apprennent ces différences à Tobservateur étonné et perplexe? Rien d'important? A quoi sert ce tableau? A les constater, à prouver que nous ignorons ce qui se passe autour de nous 1 et à faire réfléchir , cependant, à la valeur de l'opinion qui veut qu'un miasme créé par les femmes en couches soit la cause, sine quà non, du développement de la fièvre puerpérale. Voici un argument statistique à lui opposer:

En 1854 il s'est formé dans la maternité trois mille cent quatre^ vipgt-cinq miasmes puerpéraux , et il n'y est mort qu'une femme t En 1856 il s'y en est formé seulement deux mille quatre cent soixante dix-huit, et il y mourût 99 femmes^ Évidemment il semblerait, d'après cela, qu'il faut autre chose que des miasmes puerpéraux pour rendre raison de l'augmen^ tation des décès ! Serait-ce que les miasmes de 1854 auraient eu moins de vigueur que ceux de 1856?... La constitution médicale de i 854 était-elle tellement différente de celle de i 856 qu'il dût nécessairement en être ainsi?... etc. Combien de semblables demandes n'est-on pas en droit de faire , eh se mettant en'présence d'un tableau statistique aussi sèchement chiffré, pour n'en obtenir jamais pour réponses que-des peutêtre ^ des probablementy des, il est possible qu'il en soit ainsi.

Un second rapprochement susceptible, non pas de mieux éclairer la question de l'importance des miasmes puerpéraux, mais de continuer à faire réfléchir sur la valeur absolue de cette influence, peut encore être fait au moyen de ce tableau. En 1854 la maternité donne trois mille cent quatre-vingt-cinq accouchements, et un décès I Dans la môme année il se fait à l'Hôlel-Dieu mille quatre cent trente-neuf accouchements, c'est-à-dire moins de la moitié du nombre de la maternité, et vingt-six décès ! Voilà encore une différence extraordinaire et contraire à l'idée de la toute puissance du miasme puerpéral. Il n'y avait à la maternité que des miasmes puerpéraux, ils étaient en plus grande quantité qu'à l'Hôtel-Dieu , et la maladie y fut tellement bénigne qu'il n'y mourût qu'une seule accouchée ! ! ! d'où peut provenir cela ? Nous voici encore lancés dans des demandes suppositives nombreuses, tant la statistique crue nous oblige èipatauger, pardon du terme, dans le doute et l'ignorance de la cause des faits qu'elle désigne, et des aperçus qu^elle indique. A l'Hôtel-Dieu il y avait un mélange de miasmes : miasmes puerpéraux , miasmes traumatiques, miasmes médicaux etc. etc. La différence citée proviendrait-elle de ce mélange? L'Hôtel-Dieu est-il moins bien hygiéniquement établi

et. dirigé qu^ la HatornitéJ etc. etc. Je safârréte plus découragé et plus convaiDcu q^e jao^ais., sinon de rinotilité, du moins de l'insuffisance et peut-être ausisi du danger, pour les esprits superficies, de rétablissement et de Fé^ tud^ des tal»leaux statistiques; <^a médeciiue. Les proUémes médicaux sont trop complexes pouir qu'isuie simple donnée çhi0rée puisse suffira po^r les résoudre.