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VmÎM UPËRIALE M MÉDECINE.

« ta raison sans les faits , c'est le dérèglement de l'esprit ; les faits sans la raison c'est son abrutissement. >

Marchal de Calvt, Idée de la Biepathologie. — Union médicaU , 4899, n* i6, page 116.

Séance du 23 Février 1858.

M. Guérard fait une communication sur la fièvre puerpérale. Il soumet à PAcadémie quelques considérations sur la Mture , le mode de propagation et le traitement de cette maladie , afin de provoquer dans son sein une discussion sur ce sujet important. L'orateur nomme convenablement cette affection morbide en lui donnant le nom de pathogénie. Oui , Paffection utérine puerpérale constitue la maladie et crée ses symptômes, et la plus grande partie de ses complications. Il démontre aussi suffisamment que les phlegmasies eildi pyoëmie ne sont pas des causes , et ne peuvent par conséquent être que des effets d'une cause anatomique à laquelle quelques unes de ses complications sont manifestement subordonnées. Or , cette cause, selon moi , est une affection utérine généra-liséey puisque : «des traits communs distinguent parfaitement la fièvre puerpérale de toutes les autres maladies; que ees caractères communs ne peuvent être rapportés qu'aux sonditions propres à la femme enceinte ou en couches ; » et

que ces conditions ou aptitudes morbides non contestables , qui peuvent dériver de Pétat de grossesse et de puerpéralité , ne peuvent aussi dépendre que de Forgane dans lequel se passent les actes divers de la conception , de la gestation et de l'accouchement.

Quant à l'infection et à la contagion , qu'elles existent ou non , cela ne peut modifier en rien l'idée que l'observation des faits et des symptômes porte à se faire de la nature et du siège du mal. Que la dyssenterie soit infectieuse ou non elle n'en est pas moins la dyssenterie. Du reste, l'infection et la contagion , la première surtout est évidente et on ne devrait pas perdre du temps à prouver ce qui est évident. La contagion seule peut être discutée ; nous en parlerons ailleurs.

Traitement. — M. Guérard parle des trois méthodes les plus célèbres : 1° L'an tiphlogistique qui, à mon point de vue, ne peut avoir que les résultats qu'il rappelle , médiocres succès, graves dangers; pourquoi ? parce que l'affection utérine qui fait le fonds de la fièvre puerpérale n'est pas seulement nuemétrite, une phlogose ^nre et simple de l'organe, mais une modification organique morbide pouvant avoir lieu sans traces d'inflammation , sans excès de vitalité de l'appareil , avec défaut môme, au contraire, de force, de vitalité. C'est un défaut bien ordinaire et bien fâcheux, depuis Broussais, de confondre tous les états morbides, toutes les modifications pathologiques sous un nom en ite, n'indiquant que la phlegmasie , que l'état phlogistique des parties ; comme sji l'organisme ne pouvait être qu'enflammé î — L'utérus est malade dans la fièvre puerpérale, mais son état morbide n'est pas une métrile toujours. De cet état à la métrite il y a souvent la différence de la nuit au jour. Il peut y avoir quelquefois affection puerpérale utérine et métrite; c'est alors que la méthode antiphlogistique peut réussir : non pas en faisant cesser Tétat puerpéral mais en annulant une complication fâcheuse , grave comme toute phlegmasie qui envahit

un tissu détérioré par une lésion , une altération quelconque antérieure, et dont la vitalité est plus ou moins diminuée.

La deuxième méthode , celle parles narcotiques, opium, aconit, etc., ou par la quinine y peut aussi donner quelques bons résultais , en faisant cesser une complication nerveuse (opium); en donnant à l'organisme la force de résister à sa destruction (quinine); mais pas plus que les antiphlogistiques ces agens ne voiit à la source du mal. Comme eux , par conséquent, ils ne peuvent être que des auxiliaires puissants si la complication qu'ils peuvent combattre existe; nuisibles, mortels même, si celte complication n'existant pas ils sont contre-indiqués et viennent ajouter au trouble morbide utérin un trouble accidentel thérapeutique au moins inutile alors.

Troisième méthode, vomitifs , ipéca ^ etc.

Ici , l'influence des complications , et le résultat heureux de leur cessation sont encore plus évidents que pour les deux premières méthodes. Vipéca , pas plus que les agents précités, n'a d'action spéciale directe sur l'affection puerpérale, il n'agit réellement que ccaitre la complication que tout le monde médical a toujours appelé et appelle encore : saburrai y bilieux y gastriques, sans savoir pourtant ce qu'on veut précisément dire par ces mots. Cet état existe-t-il avec la fièvre?... L^péca réussit en faisant cesser une complication qui enrayait ou annulait les efforts des conditions organiques vitales existant en nous, pour ramener l'organisme au type normal de santé. Cet état n'existe-t-il pas?... Non seulement Pipéca ne détermine aucun résultat avantageux , mais il doit pouvoir même être nuisible ou tout au moins insuffisant. C'est simple et clair; et je ne comprends pas les préoccupations qui peuvent rendre inaccessibles à des aperçus si évidents. Est-ce leur simplicité qui les fait échapper aux méditations de la plupart des médecins? Ce ne serait pas la première fois qu'il en serait ainsi.

L'homme en voyant la sublimité et la complexité appa-^

rente de Fanivers ne peut pas croire à la simplicité^des choses et des moyens.

Voilà ce qui explique ces périodes d'opportunité ou d'insuffisance ou de danger, non seulement de l'ipéca, mais encore de tous les autres médicaments dans quelque maladie que ce soit; et les succès ainsi que les insuccès pour l'ipéca des Doulcet, des Doublet, des Lésormeaux, etc. En 1829,

M. Désormeaux eut des succès merveilleux au début d'une

épidémie puerpérale , « tmt&i ne guérirent pas, mais un grand nombre furent délivrées comme par enchantement; mais à la fin d'octobre les vomitifs perdirent peu à peu leur influence; vers le milieu de novembre on n'en retira plus aucun fruit, et M. Désormeaux dut en suspendre l'usage et at-tendre que les conditions favorables à son emploi vinssent se présenter de nouveau. » Ne sait-on pas que les complications saburrales gastriques ou intestinales sont plus possibles et plus fréquentes en été que pendant la saison froide et qu'elles disparaissent en hiver? Voilà pourquoi l'ipéca réussissait en octobre I Voilà pourquoi les vomitifs perdirent leur influence heureuse après. Avant ils avaient un ennemi à combattre , après ils n'en avaient pas ; ils pouvaient donc nuire dans ce dernier cas, et cependant la fièvre puerpérale existait toujours ! ! 1 Donc ces complications n'étaient pas la fièvre. Il aurait fallu seulement préciser les conditions organiques et symptomatiques existant avec elles. L'état de la langue principalement, alors surtout que l'on croyait encore que l'estomac n'est pas un vase inerte, incorruptible, inattaquable pouvant permettre toutes sortes d'extravagances thé-* rapeutiques ou autres , afin d'apprendre à les distinguer dorénavant du mal qu'elles compliquaient.

Cette phrase remarquable de M. Désormeaux, selon M. Guerard , n'indique pas « que toute recherche ayant pour but la découverte d'un médicament applicable à toutes les épidémies de fièvre puerpérale soit inutile et doive être stérile;» mais seulement que Yipéca n'est qu'un remède pour

certaines complicatioDs de la fièvre en question , voilà tout. Quant aux principes de Sydenham en matière de thérapeutique des épidémies , je crois m'étre aperçu qu'ils tf appren-* lient pas autre chose qu'à découvrir et à annuler, autant que possible, toutes les causes principales ou secondaires de cei grands désastres. .

Il nous faut donc, ajoute M. Guérard , admettre dans cette redoutable affection une cause générale dominant toutes les individualités ! Cette conclusion est la même que celle que nous verrons émettre par presque tous les orateurs qui , comme M. Guérard , ont toujours observé au milieu de l'air vicié de la grande ville , et dans celui encore plus vicié de ses hôpitaux et de ses maternités; nous dirons plus loin pourquoi. Selon ma façon de penser, dont la démonstration doit être le résultat de la discussion graduelle des opinions, cotte conclusion devrait être modifiée ainsi : t II nous faut donc admettre une cause interne aaatomique, unique, dominant toutes les individualités malades !... »

Dans les heux à air vicié une cause générale morbide externe domine bien aussi, en outre, toutes les individualités, cette cause générale est celle qui y rend toutes les maladies plus sérieuses et plus graves qui fait, par exemple, que la guérison des grandes opérations , surtout dans les hôpitaux de Paris, est l'exception malgré l'incontestable talent hors ligne des opérateurs , que les convalescences y sont lentes , diflBciles , impossibles môme parfois ; que la fièvre puerpé-* raie y revêt la forme épidémique presque toujours mortelle , etc., etc. Cette cause aggrave, avons-nous dit, toutes les maladies ; elle aide leurs causes essentielles à les rendre plus intenses, moins curables; elle en produit même, mais elle serait inapte à déterminer toute seule la plupart d'entr'elles. D'où il suit que, contrairement à ce que dit M.^ Guérard, la thérapeutique ne doit pas varier avec les individualités puerpéralement malades, parce que chez toutes la même cause anatomique la même affection organique existent. Elle ne

doit varier que dans les moyens à employer contre les complications qu'il s'agit dès lors de bien préciser, sans jamais leur faire jouer le rôle de causes , attendu qu'elles ne sont que des lésions , des modifications morbides intercurrentes pouvant exister ou non , sans que la maladie principale cesse d'être elle-même.

Séance du 2 Mars 1858.

M. DEPAUL.

Existe-t-il une fièvre puerpérale ?. . . Cette question ressemble à celle-ci : Existe-t-il un choléra ? une dyssenterie? un typhus?... Nous nous contenterons donc de constater que l'existence de cette fièvre n'est pas plus douteuse pour M. D*** que pour M. Guérard ; qu'elle peut prendre le caractère du typhus , de la septicémie , si l'on ne suit pas strictement les lois de l'hygiène la plus absolue ; mais qu'on peut la réduire aux proportions d'une maladie purement sporadique en se conformant invariablement à ces lois.

La doctrine de l'altération du sang dans la fièvre puerpérale est une erreur, si l'on croit que cette fièvre dépend primitivement de cette, altération : c'est une vérité, si on la donne comme une complication antérieure , ou comme une conséquence un effet d'une lésion organique plus essentielle existant ailleurs que dans ce liquide ; lésion , qui en aboutissant à la suppuration peut amener la septicémie et l'infection .

Il en est de même des preuves empruntées à l'anatomie pathologique. Les lésions que l'on rencontre ne sont aussi que des effets et ne peuvent être que des effets , puisque (dit M. Guérard), « elles n'existent pets dans toute fièvre puerpérale , vu qu'elles n'existent ordinairement qu'après. » Ce qu'on trouve toujours dans les femmes ainsi malades, c'est un utérus. Ce qu'on observe parfois , souvent même ^ d'après le même médecin : C'est qvs la fièvre apparaît peu après la délivrance , ou même pendant les derniers moments du travail]^ avant tout autre symptôme des complications subséquentes ; avant surtout qu'il soit possible ou permis d'admettre aucune lésion anatomique autre part et ailleurs que dans l'utérus qu'une

grande fonction, quoique éminemment physiologique, n^a pas cessé de modifier profondément, et que souvent des excès ou des erreurs de régime ou d'hygiène viennent troubler et altérer avant, pendant ou après la gestation.

Les troubles importants de toutes les fonctions, de celles du système nerveux surtout, qui accompagnent ou précédent cette fièvre , n'indiquent qu'un état anormaè général de Torganisme féminin dans lequel s'effectue l'évolution utéro-puer* pérale. Évolution physiologique sans doute , qui ne produi-^ fait que des sympathies physiologiques dans un organisme sain , mais qui ne peut produire dans le support organique maladif au milieu duquel elle s'accomplit , que ûei sympathies à apparence plus ou moins morbide aussi, de l'ensemble organique.

Pour M. De***, la fièvre puerpérale n'est pas une métrité tti une péritonite^ ni une fièvre typhoïde, ni une infection purulente ou putride-^ et il a raison. C'est une maladie de la matrice mais non toujours une métrite. La péritonite qui la suit en est un des résultats. La fièvre typhoïde n^est qu^une r,omplication intercurrente : l'infection purulente ou putride un de ses effets aussi, nous nous en convaincrons mieux en avançant. En bien diagnostiquant chacune de ces maladies, suites ou complication du mal puerpéral , on apprécie la va« leur réelle des divers médicaments proposés et vantés contre lui, et Ton avoue avec M. De***, que le traitement curatif de la fièvre puerpérale est encore à trouver , par la raison toute simple qu'on n'a pas encore su bien diagnostiquer et fixer le siège ainsi que la nature du mal.

Les moyens thérapeutiques qu'on croyait directs, les prophylactiques , les hygiéniques menâtes, ont jusqu'à présent échoué parce qu'ils ne s'adressaient qu'aux effets de la maiadie ou à ses complications, et non à sa seule et vraie cause, M altération organique quelle qu'elle soit de Vutérus. Mais il ne faut pas conclure d'une manière absolue de tout cela, que tant qu'il y aura des services spéciaux pour les ac-

couchées, il y aura des épidémies de lièvre puerpérale; mais seulement, qu'on pourra observer des maladies utéro-puerpérales tant que les utérus fonctionneront. On peut empêcher un service spécial d'être nuisible, mais on n'empêchera jamais que des matrices fécondées ne puissent être malades. Les services spéciaux trop nombreux, ou mal exposés, ou mal tenus peuvent faire revêtir au mal le caractère épidémique, mais ne le créent pas; et les secours à domicile n'empêcheraient pas la maladie en question , puisqu'on sait qu'elle a été observée et qu'elle l'est encore tous les jours sporadiquement; attendu que les femmes isolées ou groupées portent toujours avec elles l'organe dont l'affection peut constituer, développer et propager le mal. Ce n'est donc pas dans cette voie qu'on peut espérer des succès absolus; nous verrons qu'il faut en prendre une autre si l'on veut ne pas courir la chance de multiplier les foyers d'infection.

Séance du 9 Mars 1858