FORME BÉNIGNE

Nous devons distinguer deux variétés dans la forme bénigne î l’une rapide, de courte durée; l’autre lente et affectant, pour ainsi dire, une marche chronique. .

Dans la première variété, les femmes, deux'ou trois jours après l’accouchement, presque jamais le premier jour, sont prises de mouvement fébrile. La fièvre est souvent précédée d’un frisson, mais quelquefois il manque, et quand le mouvement fébrile survient à l’époque de la fièvre de lait, on peut être trompé. Le pouls est plein, large, il donne 100 à 120 pulsations par minute; la peau est chaude , halitueu.se; le visage est rouge; les malades accusent un peu de céphalalgie. Bientôt des douleurs plus caractéristiques attirent l’attention; c’est le plus ordinairement au bas ventre ou dans les aines qu’elles sont fixées -, elles se prolongent dans les hypochondres. Les lochies se suppriment, le ventre est médiocrement tendu, sensible au toucher; il supporté cependant un certain degré de pression, il y a de la constipation. D’autres fois, c’est sur un des côtés de la poitrine que les douleurs sont perçues: il existe alors un épanchement dans la plèvre, qui se reconnaît parles moyens appropriés.

Dans quelques cas , la malade accuse des douleurs dans une ou plusieurs articulations.

Le lendemain matin, en général, la fièvre est notablement diminuée, les douleurs sont moins vives, la constipation a cédé. Vers le soir, un nouveau paroxysme se déclare; s’il ne se reproduit pas, le mouvement fébrile devient continu, et le quatrième ou cinquième jour de la maladie tous les accidents ont disparu,

Dans la seconde variété le début est presque semblable, seulement il peut survenir fort tard, huit ou dix jours après l’accouchement. Il est presque toujours marqué par un frisson initial tranché, des douleurs dans les flancs, des envies de' vomir et le mouvement fébrile. Cette fièvre est continue, quoique légère. Les paroxysmes du soir ne

sont souvent marqués que par un peu plus de chaleur. L’état de la ■ malade n’inspire pas d’inquiétude; cependant elle ne peut se lever, les forces manquant, et le moindre écart de régime peut devenir fâcheux. Les douleurs abdominales cessent au bout de quelques jours , après avoir été suspendues. Les lochies peuvent reprendre leur cours, mais pour s’interrompre de nouveau; puis, sous l’influence de letat général qui continue; on voit se produire des affections variées. Ce sont, le plus ordinairement, des suppurations, soit du bassin, soit des articulâtions, soit dans la continuité des membres. Souvent le produit morbide n’est pas entièrement formé, et ces affections se bornent à un simple gonflement.

Quand une de ces affections est terminée, la maladie semble finie, mais loin de là, tout à coup on en voit poindre une nouvelle, en une autre partie du corps, et tout éstà recommencer. Il peut arriver de voir ainsi cinq ou six affections se succéder et guérir; il ne faut pas cependant être trop rassuré par cette marche lente. J’ai vu une malade être prise, six semaines après ses couches, d’une pleurésie purulente, à laquelle elle succomba, après avoir eu successivement deux abcès et une fluxion articulaire, dont les symptômes étaient complètement amendés; mais le plus ordinairement ces malades guérissent. Leur convalescence est très-longue ; elles doivent éviter les écarts de régime, sous peine d’être atteintes de dévoiement difficile à calmer.

La maladie peut durer d’un à deux mois, sans compter les suites qu’entraînent la cicatrisation des abcès, les épanchements pleurétiques

et les inflammations articulaires.

Certaines femmes , à la suite de leurs couches, vont bien pendant quelque temps; la secrétion laiteuse s’établit, puis elle se dérange ou se supprime plus ou moins complètement à la suite d’une émotion morale, d’un refroidissement ou de toute autre cause, perturbatrice ; elles sont prises d’un; mouvement fébrile passager, que n’accompagne aucun symptôme grave. Puis, soit sur les membres, soit aux épaules, soit au dos . apparaissent de petites collections purulentes , sous-cutanées, qui ont ceci de particulier qu’aucun symptôme inflammatoire

local ne les a précédées. Là peau est décollée, l’abcès est fltictiiant avant qu’on se soit douté de sa pré.sence; Il y a dès femmes sur lesquelles on est obligé d’ouvrir siiecèssivétrient huil ou dix collections purulentes de cette nature. Pendant ce temps, l’état général est bon, lappétit se soutient. La sécrétion du lait peut se rétablir^ mais souvent elle demeure tarie. Get état purulent peut se produire pendant toute la période de l’allaitement et à la suite du sevrage.

FORME CARACTÉRISÉE PAR UNE'PHLEGMASIE LOCALE OU UNE COLLECTION PURULENTE ISOLÉE.

Dans les formes précédentes, la fièvre puerpérale se manifestait par un grand nombre dé lésions disséminées dàits tous les points du corps. Les phénomènes pàthologique.s si divers avaient cependant un remarquable caractère d’unité. Quel que fût fbrgahe, quel qiiè fût le tissu frappé sous l’influence de la maladie, il avait une tendàrice inévitable à se transformer en pus. Nous allons voir maintenant’les lésions de la maladie bornéc.s à l’inflammation d’un seul organe, à un vaste foyer dans un membre. Les phlegmasies isolées présenteront néanmoins ies mêmes caractères que les collections purulentes muL tipliées, répandues dans les viscères et les parenchymes. Nous trouverons, dans les deux cas, un trait commun de ressemblance: la tendance a une suppuration rapide,'tellement prompte qu’elle renverse toutes nos idées habituelles sur les transformations successives que doivent subir les tissus enflammés avant que d’arriver à la prodùction du pus.’’

Les symptômes généraux de la maladie sont les mêmes que pouf la forme commune. L’aspect du malade est moins effrayant, parce que la vue n’est pas frappée par ces âfPéctidûè nômbreuses qui compromettent souvent plusieurs membres à la fois; mais la gravité n’est pas moindre: L’Ordre d’évblütion deà symptômes ne‘ nôûs prééeritè’ pas Un’tablfeà'rt fbrtdifférerit'tlè célui' de T^ fbf'me commune ; noÜè' devOrt.4

cepëhdant notéf quelques Vài'iétés. '

Le mouvement fébrile affecte toujours le type continu rémittent, mais les paroxysmes .du soir sont souvent moins intenses, les frissons qui les précédent plus léfjers; il arrive même qu’ils manquent complètement. La chaleu.r de la peau est toujours très-développée. La mort peut survenir pendant que l’appareil fébrile est encore dans toute son énergie. Alors la,.période d’adynamie n’a pas lieu ou ne dure que quelques heures.

Cette forme n’exclut aucun des symptômes accessoires, comme l’ictéritie , les 8udarainas, réruptioyn.miliaire. Un fait qui frappe, c’est une sorte de disproportion qui existp entre l’affection locale et les phénomènes généraux. Il est surprenant de voir un simple abcès dans un membre, par exemple, déterminer un concours de symptômes aussi formidables. Cet abcès semble prendre une marche favorable ; l’ouverture en a été pratiquée à temps; on est en droit d’attendre une rémission ; elle n’a. pas lieu, .et la maladie persévère dans sa violence avec, une intensité qui déconcerte.

Toutes les phlegmasies peuvent se présenter sous l’influence de la fièvre puerpérale- La plus fréquente de toutes est la péritonite; elle se présente si souvent isolée que pour bien des auteurs la fièvre puerpérale n’est qu’une péritonite. Lps affections disséminées, pour eux, spnt de simples complications. Nous n’avons pas à décrire ici la péritonite; nous ferons seulement remarquer que cette affection, tout en étant, sans contredit, la plus commune, n’est cependant pas constante.

Nous avons observé, en 1842, à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Fouquier, un cas bien remarquable de pleurésie puerpérale.

l'* OBSERVATION,

«jeune femme de vingt ans, d’une santé excellente, accouche Jrèsrheqreuaement d!un premi,^-enfant. Pour dissimuler son accouchement, elle sort le premier jour après la délivrance; elle est prise ,

dans la même journée, d’un frisson violent; elle entre à: 1 hôpital; le lendemain, la malade avait une fièvre ardente; le pouls était large, plein; il donnait 120 pulsations par minute; la peau était brûlante, la face rouge, vultueuse; il y'eut dû délire peu bruyant. L’anxiété était extrême, la respiration brève, saccadée ; une violente douleur au côté gauche absorbait toute l'attention de la ma'ade, qui fut obligée de rester assise jusqu’au dérnîer moment. L’examen fit reconnaître lès signes d’un vaste épanchement pleurétique de Jout le côté gauche. Les' seins étaient durs, gonflés; la secrétion du lait était suspendue de même que l’écoulement des lochies. La malade mourut dans la nuit du troisième au quatrième jour après le début de là maladie. Jusqu’au moment de l’agoniè, le mouvement fébrile conserva la même intensité. Un traitement énergiquè ne'put conjurer en rien la marche foudroyante de l’affecliôn.

« L’autopsie fit constater un vaste épanchement dé sérosité purulente dans la'plèvre gauche. L’utérus fet ses annexes pré.sénta!ènt les traces d’un accoüchetiient récent, mais aucune altération.»

Ce fait nouà pataît un exemple caractérîstiquè de la marche màligne des phlegmasies sous'l’influeûèe dé la! fièvre pubrpéràle. ^

La prreümônie s’observe aussi avéc la même marché rapide. Le poumon enflammé passé à la périodè de suppuration dès le début. M. le professeur Chomel a rapporté à sa clinique l’exemple d’une dame qui accoucha fort heureusement. Dès le lendemain , elle éprouva un simple malaise, qui fut d’ailleurs si léger, qu’il n’éveilla pas l’attention de l’accoucheur. M. Chomel, ayant visité cette dame dans la journée, trouva de la respiration; bronchique et de la matité dans tout un côté de la poitrine. Douze heures apiés, la malade avait cessé dé vivre. L’autopsie fit découvrir une hépatisation rotqjé et grise du poumon. ’ ■ i

Voici une observation de fièvre puerpérale caractérisée par une im -Dufnske. ' - üà''

ophtivalmie; purulente qui avait été regaiîdée comme ime fièvre putride (t)., ’

ne OBSERVATION.

« Millier. .iriginta annorum n.ata : post partum, relicta placentæ parle « magna in utero fehre putrida corripitur . cujus præ.cipua erant sym- « ptomata éxacerbationes quaqua die revertentes lijpgua sordida, cutis «ari.i^a, pulsui ceieritas cum vomendi perpetuo conatu diarrhæa pu- «trida... Pacatis omnibus symptoraatibus inifio convalescentiæ decem « diebus peractis per inobsefvationem diætæ febris iterum exurgit. «Cum nauseavpmilu febreiterum cprripitur horrorc,algidu nunciata... «Dolor criiris bis diebus vexavit ægram.

«Paucis elapsis horis , dolor occupât mammas paqlo po^t nona die «vix elapsa a récidiva conqueritur ægra de visux hebetudine ; pciilus «dexter absque ullo vitip sensibili pupilla coarctabatur. Attamen die «sequenti mane aiedicus videt abcessuffi iu parle;irderiQri cameræ «anterioris, abeessus nullo modo obsidebat pupillam: visus omnino « periit eodem dip quinta hora pomeridiana. Visus turbatur ad pculum «sinistrum, nec aderat capitis dplor, nec coma, nec paralysis, nec «delirium, libéré loquebatur- Sed medico paululura labes visa fuit. «Pulsus debilis urinæ multiim qoantitate minqlæ die sequenti épis- «pastica ægrotans non gensit. Debilis erat valde, sudores frigidi «aboriebantur, Visus intégré abolitus tertia hora pomeridiana mortua «est.» '

Le tissu cellulaire est plus fréquemment encore que les viscères le siège des phlegmasies purulentes.

Nous avons.vu combien pes inflammations disséminées étaient fréquentes dans la forme commune; nous allons étudier maintenant ces

(1) Gilibert, Adversaria medico prac., observ. 43; Lugduni, 179t.

vaslesfttyél-s de silpJiüra'liOfi cfuiste propagent avec une effrayante rapn dité, disséquant ieS inUscIes d’un metiibre en vingt-quatre ou quarante^ liuit heures. L’inflammàtion inarché dans tous les sens, transformant en pus les organes qu’ellè envahit ; rien ne lui résiste ; les aponévroses, les os pas plus que les mhsdlè^, ies Couches de vaissaux capillaires qui les enfoiirent, étant détruit'es, la gangrène frappé ces organès, qui nVnt plus de communicatioh vasculaire. Des os entiers sont nécrosés par ce mode de propagation de lïnflattim'ation. Elle pénètre dans l’intérieur des articulations avec autant de facilité que dans les irilèrstices mu.sculaires, et convertit en peu d’heures une vaste syndVialé, coinraé celle du genOu ou de l’articulation libio lar'siennçi, en foyer purulent. ■

L’épanchement de lymphe plastique fibrineuse qui limite les foyers des abcès ordinaires ne se 'pCbduit pais adtôur de ces phlegmons.

Quand ils siègent aux membres ou à la surface du tronc, une teinte livide de la peau avec un peu d’empâtement indique les progrès de l’inflaramatiom Ces affections si redoutables présentent tous lès caractères de la maladie décrite par Dùncah , d’EdimbOurg, sous'Ie uom de phlegmon diffus, et par quelques chirurgiens frânçaiis, sôüs celui à'irysipële pfilegrhonèux.

Le tissu cèïluiaire du bassin, dès ligaments larges ‘et dès autres replis du péritoine est le siège dé prédilection de ces phlegmasies. De là l’inflammatioU âe propage en haut dans le mésentèrè; en ba8, él1e pénètre vOrs la cuisse par le trou obturàteiir èt la'game des musCles iliaques.'La marché est d’ordinaire trop rapide pour que l’on ait lieu d’observer ces perforations du vagin, du rectum, etc., si fréquentes dans tes abcès de la fo.sse iliaque des formes bénigne du Cômm’une. Le mouvement fébrile est três-ihfensè dès le début: Il eàt kccomp'agn'é de délire' bruyant, dé stupeiir, de douleurs' vi'olehtes qüi arrachent des cris à là malade. La mort arrivé souvent '|Sébclàn't céfte'première péribiJé! ' ‘ ■ ■■■ ■’

Mais si la suppuration est formée, les douleurs sont moiriâ af^hès; Le type rémittent de la fièvre symptomatique est plus caractérisé. U

y a des chances de guérison, si le foyer peut se limiter, si la collection purulente est ouverte,, soit spontanément, soit par le bistouri ; mais le plus souvent,le,mouvement fébrile continue, il s’exaspère plus tôt; les paroxysmes se multiplient,rictéricie, la colliquation surviennent, et la terminaison défavorable à leur suite.

Mais si les malades ont atteint la période de colliquation , la maladie peut se prolonger fort longtemps, six semaines ou deux mois, pendant lesquels on observe des alternatives continuelles d’améliorations et de rechutes. Minées par la fièvre et le dévoiement, elles meurent dans le marasmele plus complet.

Voici un fait qui présente au plus haut degré l’appareil de symptômes que nous attribuons à ces phlegmasies.

lit' OBSERVATION.

Phlegmasie purulente.

« Le 28 février 1844, on apporte à rHôlel-Dieu , salle Saint-Joseph, une femme âgee de trente ans. Il y a trois semaines qu’elle est Accouchée à la Maternité; elle en est sortie depuis quatre jours. La malade s’exprime très-difficilement. Elle accuse une douleur très-violente dans la fosse iliaque gauche. Le ventre est tendu, très-douloureux au toucher. Les lochies sont supprimées. La face est pâle, grippée ; la bouche sèche; le pouls très-fréquent et très-développé : 120 pulsations par minute. La douleur arrache continuellement des cris à la malade. (30 sang.sues à la fosse iliaque.)

«Le 29, même état; encore aggravé. Cardiaîgie, vomissements de matières verdâtres. (30 sangsues, calomélas, 2 déc,)

«Le r' mars, la malade a eu du délire pendant la nuit. matin, elle est sans connaissance. La respiration est accélérée; le pouls est très - fréquent , mais presque imperceptible. Elle meurt dans la journée.»

Autopsie trente-six heures après la mort.

Vaste abcès dans la fosse iliaque gauche. Le point central du foyer est dans le ligament large gauche; il passe entre le rectum et rulérus, et va s’épanouir de nouveau dans le ligament large du côté droit; il se prolonge à.gauche et en haut sous le péritoine jusqu’à la rate ; le rein gauche est complètement baigné , par le pus ; le rectum en est complètement entouré. Dans la cavité péritonéale proprement dite, il n’y a aucun épanchement, seulement l’inflammation a déterminé quelques adhérences. A droite , deux circonvolutions intestinales ont adhéré avec le ligament large; autour de ces adhérences il y a quelques stries sanguines. A gauche, le tablier épiploïque a contracté de la même manière des adhérences avec le feuillet péritonéal qui tapisse la fosse iliaque. Du rein, l’inflamraation s’est propagée jusqu’au cul-de-sac de l’estomac; de là dans l’arrière cavité épiploïque , où l’on trouve une péritonite partielle complète. Toute la cavité est tapissée de fausses membranes. La grande cavité péritonéale est parfaitement saine. L’utérus et les autres organes n’offent aucune altération.

Dans une autre variété, les suppurations offrent une forme bien différente, qui modifie singulièrement l’aspect de la malade.

Quelques jours après l’accouchement dont, en général, les suites sont favorables, les femmes sont prises de frissons légers, puis d’unefièvre modérée. Il y a de la faiblesse, du malaise, de la céphalalgie; la langue est blanche. La malade accuse une courbature générale , sans rapporter positivement ses souffrances à aucune région limitée. Le mouvement fébrile continue avec exacerbation le soir, puis, au bout d’un temps plus ou moins long, les personnes qui donnent des soins à la malade découvrent une collection purulente déjà fluctuante. Cette collection se forme sans que la malade en ait conscience, ou bien quelques douleurs plus accusées que celles qui ont précédé ont marqué le début. La peau qui recouvre la tumeur est d’un blanc

mat; le toucher ne cause aucune douleur. Quand ces collections se présentent à la région dorsale, au baâ des reins, les malades ne les aperçoivent pas. Quand elles sont localisées dans les membres, elles ne se plaignent que d’une sensation dè pesanteur : cependant la tumeur augmente dè volume; la suppuration s’étend au loin; la peau , quoique distendue par le [ius, ne change pas de couleur, elle ne s altère que fort tard. Cette terminaison est toujours fâcheuse, parce que le foyer se convertit en clapiers fétides, après l’inlroduction de l’air. La marche de la maladie est fort lente. La fièvre est assez forte jusqu’à la formation du foyer, puis elle diminue d’intensité; elle peut même cesser complètement, la malade reprendre des forces et son appétit; mais cette amélioration n’cst que temporaire; le pus se forme toujours; le mouvement fébrile reprend son énergie: les rüàlades meurent avec tous les symptômes de la fièvre hectique.

L’observation que nous citons à l’appui de cette description donnera une idée des désordres considérables que peuvent produire ces suppurations.