IV® OBSERVATION

Collection pnrulente s’étendant de la nuque au sacrum.

Le 5 janvier 1844, entre àl’Hôtel-Dieu, salle Saint-Joseph, une jeune femme de vingt-cinq ans. Cette femme vient pour faire ses couches. Elle était sous l’impression d’émotions morales très-pénibles. L’accouchement fut très-heureux. Pendant les trois premiers josurs, les choses se passèrent naturellement. La fièvre de lait ne présenta aucun symptôme insolite.

Le 13 , la malade était très-anxieuse; elle se plaignit de dégoûts, de céphalalgie.

Le 14, elle ressentit un léger frisson, qui fut'suivi d’un peu de fièvre et d’une légère moiteur ; courbature, douleur dans tous les membres; céphalalgie très-vive.

Le 15, le paroxysme fébrile reparut, et se reproduisit chaque jour à peu près à la même heure , sans varier beaucoup d’intensité.

Le 16, la malade accusa uiie douleur fixe à, l’épaule droite;, le leoderoain elle s’en plaignit encore plus vivernent. L’articulation parut saine. Des cataplasmes laudanisés calmèrent la douleur.

Le 21, les douleurs étaient calmées , mais on trouva , en changeant la chemise de la malade, une tumeur flucluanle sur l’omoplate et la poche sus épineuse. La fluctuation s’étend du bord axillaire à l’omoplate droite , jusqu’à la colonne vertébrale ; elle remonte jusqu’à la racine des cheveux et descend jusqu'au milieu du dos C’est à peine si la peau est tendue et fait saillie. Le mouvement fébrile rémittent est toujours très-caractérisé. Le matip , la malade est calrne, le pouls est faible et ne donne jnmais plus de 80 à 90 pulsations: le soir, elles s’élèvent à 100, à 110, sans cependant acquérir plus de force. Les selles sqnt plus fréquentes et liquides. Une toux sèche fatigue la malade.

Le 24, les jambes spnt.œdématiées, la droite plus que la gayebe; de ce côté , l’enflure pempnte jusqu’à l’abdomen.

Le 28. Symptômes, nouveaux, Héfpiplégie complète du côté droit. Le bras du même çpté est aussi œdématié, Les mouvements sont abolis, râais il y a en,core une sensibilité obtuse. Bégaiement; anxiété extrême. Le mouvement fébrile est toujours le même. Les paroxysmes sont bien moins tranph.és. L’abqès, dorsal proémine d’avantage,

Le 6 février. L’embarras de laparoleadisparu. il n’y a plus de paroxysmes. Matin et soir on compte de 80 à 90 pulsations faibles régulières. Llabçês fait des progrès. Fluctuation depuis le sacrum jusqu’au col.

Le 10. L’hémiplég'o continue, mais,l’état général senable amélioré. I.a fièvre a presque disparu; les forces se relèvent; l’appétit reparaît. La collection purulente augmente toujours ; il se produit une gibbosité dans la région dorsale.

Le 20. État général toujours satisfaisant.. L’abpès dorsal constitueune vaste tumçjic. I,a peau s’aminqit. f)n fait nne .ponction : il e.n sort un

pus sans odeur, blanc, bien lié; nous en évacuons un liire chaque jour ; pendant dix jours nous en faisons sortir un demi-litre.

Le 1" mars. Le pus devient fétide. La fièvre hectique se déclare par accès irréguliers, précédés de frissons. Le dévoiement réparait; les forces se perdent. Eschares au sacrum, aux trochanters.

Le 6. Les phénomènes de l’hémiplégie reprennent toute leur gravité. La parole s’embarrasse de nouveau. La malade na pas cessé un moment d’avoir l’intelligence lucide. Elle meurt le 8 mars.

4atopsie qaarante-huit heures après la mort.

Le cadavre est infiltré. Eschares multipliées sur tous les points qui ont été comprimés pendant la vie.

L’abcès dorsal est énorme, il s’étend-jusqu’au sacrum et aux os iliaques, sur les parties latérales; il pénètre en haut, sous les omoplates, jusqu’au bord axillaire; plus bas il s’avance sur le milieu des côtes. Le foyer est entièrement circonscrit dans le tissu cellulaire de la région dorsale et les interstices de quelques muscles : ces derniers et les 08 n’ont nullement participé au travail morbide.

Dans l’hémisphère gauche du cerveau, il y avait un ramolli^ssement de la grosseur d’un œuf de poule, circonscrit dans le centre ovale et les circonvolutions qui y correspondent.

L’utérus, le poumon et les autres vaisseaux ne présentent aucune trace d’altération.

La maladie décrite par White sous le nom de phlegmasia alba dolens puerperarum , désignée par Levret sous celui A'engorgement laiteux des membres abdominaux, appelée aussi œdème douloureux des nouvelles accouchées, est une maladie essentielle propre aux femmes en couches, et non pas une affection symptomatique de la fièvre puerpérale. Elle en diffère par le début qui est plus tardif, par la marche, par les symptômes, et surtout par sa terminaison presque toujours favorable. Les.deux maladies ont des lésions conàmùnes ; ce

sont des phlébites, des abcès, des-lymphifes. L’histoire de la phlegmasia alba dolens prouve combien il est fâcheux de prendre des altérations anatomiques.pour des causes premières, au lieu de ne lesregarder que comme des symptômes, des effets de la maladie, de même que les altérations fonctionnelles. La même lésion peut se présenter dans deux espèces morbides différentes. Le génie particulier de l’espèce communique à la lésion une valeur spéciale. Les tubercules des poumons s’observent dans la scrofule et dans la phthisie pulmonaire; cependant la gravité de la lésion n’est point la même dans les deux cas: la présence des tubercules pulmonaires chez un scrofuleux peut être insignifiante, tandis que chez le phthisique l’évolution du produit morbide est presque inévitable.

Aussi règne-t-il encore aujourd’hui beaucoup de vague sur l’histoire de \dL phlegmasia alba dolens. Les uns décrivent sous ce nom une maladie essentielle, distincte de la fièvre puerpérale; les autres, comme M. Velpeau [Arch. gén. de méd., 1824), donnent ce nom à des cas particuliers qui, en vertu du début, de la marche de la maladie avec fièvre continue, de la présence d’affections caractéristiques ailleurs que dans uu membre pelvien, enfin, à cause de leur terminaison funeste, doivent être regardés comme de véritables fièvres puerpérales de forme commune.

Nous ne nous étendrons pas sur la phlegmasia alba dolens, qui pourrait à elle seule être l’objet d’une dissertation , nous avons voulu seulement établir sa place comme espèce distincte de la fièvre puerpérale.

Il peut survenir chez les nouvelles accouchées d’autres phlegmasies purulentes, qui ne sont pas pour cela symptomatiques de la fièvre puerpérale.

A une époque où l’on attribuait toutes les maladies puerpérales à une cause unique, soit à un lait répandu, soit à une rétention des lochies, il s’était fait une grande confusion dont nous sentons encore les effets. Toutes les maladies dont les femmes peuvent être atteintes à la suite de l’accouchement relevaient de la .même cause; aussi l’on rappro- 1S46.— Dufresne. ^

chalt les unes des autres des'affections très -différentes comme la phlegmasia alba dolens-M fluxion ovanque , la distension de utérus, fe poil, la^angrènedela matrice-, les abcès iliaques , et enfin la fievre puerpérale elle même. Les explications sont délaissées, maisla con usion a duré plus longtemps. Nous croyons qu’il y a grand intérêt a distinguer toutes ces maladies.

Le po-il ou les abcès du sein ne sont jamais ou presque jamais symptomatiques delà fièvre puerpérale, ce sont de simples phlegmaie, locale,; leur marche, leur bénignité, leur termina,.on rapide et heureuse, tout tend à le. faire distinguer de la vaste maladie que

nous étudions. ^ ,

Tous lés abcès de la fosse iliaque qui surviennent apres accouchement ne sont pas symptomatique, de la fièvre puerpérale^ 11 en est qui sont des accidents locaux; il, se produisent sous I influence de

causes occasionnelle, ordinairement Irèstapprécables, comme une

marche forcée ou tout autrê exércice prématuré. 11. paraissent, en général,!, une époque tardive après l'accouchement. Ce, abcès .ont Leonscrits et ne présentent nullement cette tendance a se propager indéfiniment, qui caractérise le phlegmon diffus que nous avons décrit. Tant qu'il se forme du pus, la fièvre continue, pu» é''® h'abcè, esl résorbé, il s'ouvre, soit à l'extérieur, soit à 1 interleur, dans un de. organes voisins. Une fois ouverts, ces abcès se comportent comme des abcès ordinaires. Pendant leur évolution, on n observe jamais nlTiCériele, ni les sudamlnas, ni le, paroxysmes fébriles piècedé, de frissons violents, ni le délire, ni l'adynamie, qui caractérisent ,1 énergiquement le, phlegma.ies de cette région sous linllueiice de la fièvre puerpérale. .

La collection purulente peut s'ouvrir dans '' P'"'"""’' ,*'' ner une péritonite mortélle , mai. cet accident, fort rare d ailleurs, doit rien faire préjuger surle génie particulier de la

Des abcès semblables peuvent se manifester apres les couches dans toutes les régions, mai, il, .légent de préférence dans les annexes l'utérus et autour des mamelles. J'en ai observe a aisse e-

Sous l’influence de la fièvre puerpérale, il peut se produire des lésions nombreuses dans tous les solides et les liquides coagulables de l’économie : ainsi l’on observe des inflammations dés principaux viscères du péritoine, de la plèvre, de la pie-mère, des affections du foie , du poumon, de la rate , des veines , des vaisseaux lymphatiqués, des altérations variées du tissu cellulaire, des muscle-s et des os; enfin, des modifications pathologiques dans la composition du sang. Notre intention n’est pas de décrire successivement toutes ces lésions; 4 plupart d’entre elles n’appartiennent point en propre à la fièvre puerpérale et lui sont communes avec d’autres états morbides. Nous ferons la tentative de reproduire le tableau fidèle des cadavres pendant une autopsie, de même que nous nous sbinmés appliqués à saisir, dans les diverses formes qüe libus avons adoptées', les aspects variés de la maladie, sous le point de vue des altérations fonctionnelles.

Les lésions anatomiques sont des symptômes des maladies [fructas morborum) au même titre que leslésions des fonctions. Sans doute, pas plus que pour ces dernières, nous ne pouvons espérer d’être complet, mais nous pensons avoir adopté là méthode la plus favorable et la plus vraie en nosographie.

L’inflammation la plus fréquente est la péritonite; dans plus de la moitié des cas de la forme commune elle attire dès l’abord l’attention. Le cadavre n’est pas amaigri, au contraire, le tissu cellulaire œdématié distend Iq peau, qui a une teinte d’un blanc jaunâtre. L’abdomén frappe par son énorme distension ; ses parois sont infihréés de sérosité. Quand la cavité séreuse est ouverte, on constaté les altérations qui offrent des aspects différents suivant la rapidité de là maladie. L’inflammation du péritoine se raanife.ste par un épanchement dont

l’aspect et la consistance varient beaucoup, depuis une sérosité claire à peine troublée par quelques flocons albumineux, jusqu’à l’entière transformation de cette lymphe en pus.

L’évolution du produit morbide peut être suivie dans tous ses degrés. Le plus souvent le pus se dépose sur les parties déclives, et la sérosité-demeure à la surface; mai§ quand on agite le liquide, cette dernière est bientôt troublée par le pus qui surnage sous forme de flocons à l’état concret qui précède sa liquéfaetion. La sérosité est d’un beau jaune ou rougeâtre. La quantité de liquide varie depuis plusieurs livres jusqu’à un épanchenDcnt fort médiocre qui se réfugie dans le fond du petit bassin. Le liquide étant évacué, on trouve, sous forme de fausse membrane, du pus concret qui tapisse les parois de la cavité péritonéale; c’est surtout autour de l’utérus, des trompes et des ovaires que se rencontrent ces flocons adhérents sur les intestins; ils forment des brides qui déterminent des adhérences entre les circonvolutions et les réunissent en masse au centre de la cavité; le tablier épiploïque fournit une surface très-favorable pour ces adhérences.

Le péritoine est vivement injecté par places.

C’est d’abord une vascularisation fine à laquelle succède un piqueté. Les plaques sont séparées par du tissu sain. Ces traces inflammatoires se voient surtout autour des parties génitales, de l’épiploon et des intestins. L’épiploon est souvent noirâtre; cette coloration, jointe à l’odeur fétide que répand l’épanchement, faisait croire les anciens auteurs à une gangrène: de là vient le nom de sphacèle interne qu ils donnaient à celte lésion. L’épanchement se trouve quelquefois circonscrit entre quelques-uns des viscères abdominaux au moyen des adhérences dont nous avons parlé. Très-souvent tfne couche de pus concret est étendue en nappe avec l’aspect de fausses membranes en dehors du péritoine; c’est dans le bassin, à la surface de l’utérus, sur les muscles lombaires, que se rencontre ordinairement l’infiltration.

La matrice est volumineuse, incomplètement revenue sur elle-

ïïiême; les parois sont épaisses , molles, infiltrées de sérosité, quelque» fois sèches et dures.

Le tissu propre de l’organe est rougé, injecté de sang. Cette injection est plus vive par places; au col, par exemple. Ce tissu enflamme est friable; des points noirs , autour desquels l’injection se concentre, indiquent des commencements de gangrène. Dans l’épaisseur des parois on trouve des griuneaux de sang noir plus ou moins coagulé ou des abcès ; il n’y a aucune régularité quant au nombre et à l’étendue de ces petites collections purulentes; tsmiôt il y en a une centaine, tantôt seulement une ou deux dans le voisinage des trompes.

L’intérieur de la cavité utérine est tantôt rempli de caillots de sang noir putréfié, tantôt tapissé de fausses membranes, de pus concret. On trouve souvent, avec ou sans abcès, dans les muscles, une inflammation des lymphatiques de l’utérus, soit générale, soit partielle. Ces petits vaisseaux, devenus durs, comme variqueux, sonttrès-visibles au milieu du tissu : leur calibre est augmenté, il s’en écoule ^ pus et des caillots fibrineux grisâtres.

D’autres fois, les veines utérines sont remplies de caillots de sang coagulé, traces de phlébites adhésives. L’état des appendices utérins est aussi très-caractéristique.Du côté du péritoine, cest autour deux que se concentrent les traces inflammatoires. Les trompes renferment un liquide purulent; leur pavillon rouge, tuméfié, contracte des adhérences avec l’ovaire et les organes voisins. Les ovaires sont gonflés, ils peuvent devenir énormes ; leur tissu est raréfié, pénétré de sérosité, criblé de petits abcès ou détruit par une suppuration unique.

Lesligaments larges sont infiltrés de sérosité tantôt limpide, tantôt purulente. Quand la transformation du liquide en pus est complète, on a ces abcès qui décollentle tissu cellulaire du bassin et vont proéminer du côté du vagin avec le ligament du côté opposé. La collection purulente n’est pas toujours aussi vaste; il se peut qu’il n’y ait que de très-petits rftcès en plus ou moins grand nombre. 11 est as.sez ordinaire de ne rencontrer d’altération que dans les annexes utérins d’un seul

côté. Plus les lésions utérines sont considérables, moins l’épanchement du péritoine est abondant.

Les lésions disséminées qui coïncident avec celles que nous venons de décrire sont des arthrites purulentes, regardées par beaucoup d’auteurs comme des rhumatismes suppurés. Il y a rarement plus de deux ou trois articulations de prises. Les plus fréquemment atteintes sont, celles des symphyses pubiennes, celles du poignet, du genou, de 1 epaule, des doigts; dans des cas plus rares , les hanches, les coudes et les symphyses sacro-iliaques. Les inflammations des articulations présentent plusieurs degrés d’intensité, depuis la disparition du poli et l’épaississèment dé la synoviale jusqu’à l’érosion du cartdage. La quantité de pus que contiennent ces articulations ne dépasse pas de beaucoup cfelle du liquide de la synoviale à l’élat sain. Les extrémités articulaires des os sont rarement atteintes.

Des phlébites isolées se présentent quelquefois au bras ou à la cuisse ^compagnées de l’oedème symptomatique de cette affection.

Des collections purulentes à divers degrés se rencontrent dans la continuité des membres ou autour des articulations. Ces abcès diffus ont pour siège le tissu cellulaire. Ils commencent par un épanchement de sérosité qui, peu à peu, devient trouble, et finit par se convertir totalement en pus.

Les muscles sont disséqués, leur substance même est détruite et transformée en pus. La peau qui recouvre ces abcès est couverte de taches d’un rouge livide ; l’épiderme, soulevé par de la sérosité , se détache par lambeaux; quelquefois il y a de véritables phlyctènes.

Dans les plèvres on peut trouver soit un léger épanchement de sééosité'trouble, soit les lésions d’une véritable pleurésie symptomatique: alors il y a dans la plèvre un vaste épanchement séro-purulent. Des flocons albumineux gagnent le fond de la cavité. La plevre pulmonaire est recouverte d’une fausse membrane mince pulpeuse, qui pénètre entre les lobes du poumon, et les dissèque vis*lenient jusqu’à l’origine des bronches. D’ailleurs, le poumon est atrophié et ac-

colé contre la colonne vertébrale ainsi que clans les autres épanchements pleurétiques.

Quand il y a quelque lésion dans le péricarde, ce qui est rare, elle consiste en un épanchement médiocre de sérosité lactescente.

Dans une seconde catégorie de faits , nous trouvons une autre association de lésions. Les cadavres sont amaigris; une couleur jaune verdâtre , reste de la teinte ictérique, leur donne un aspect hideux. L’utérus présente pour lésions des phlébites multipliées qui occupent les veines utérines et ovariques; ces lésions remontent jusqu’aux veines iliaques et hypogastriquesî quelquefois même, la crurale et l’iliaque sont envahies. Dance a trouvé des abcès intra-veineux circonscrits jusque dans la veine cave. Ces veines se présentent avec l aspect de cordons durs, résistants quand on les coupe entravers. Leurs parois, modifiées par l’infiammation des couches capillaires des tuniques, demeurent béantes comme des artères. Ces veines sont remplies de sang coagulé et de foyers purulents. Si on les suit jusqu’au bout,' on trouve à divers états le caillot obturateur propre à toutes les phlébites. Ces phlébites, autour de l’ovaire et des trompes, forment des chapelets de petits abcès séparés les uns des autres par des caillots. Le tissu utérin est enflammé, gonflé de sérosité, et renferme des abcès disséminés , même en dehors des veines. Le péritoine présente un épanchement médiocre ou nul. Des traces d’inflammation, des traînées rougeâtres, recouvertes de fausses membranes, signalent le trajet des vaisseaux enflammés, l’utérus et les ovaires.

Les lésions disséminées affectent le parenchyme des organes : ce sont des hépatisations rouges et grises d’un poumon entier, ou seulement d’une portion , des abcès métastatiques en nombre indéfini à tous les degrés d’évolution. Dans ces cas-là, il y a presque toujours un peu d’épanchement séro-purulent dans les plèvres. De même, quand le cerveau en renferme, il y a des traces d’inflammation de la pie-mère : le liquide sous-arachnoïdien est louche; des plaques de pus concret remplissent les scissures, le foie, la rate; les reins présentent aussi des abcès métastatiques. 11 y en a de pareils dans le tissu cellulaire. Les

fibres sont brusquement interrompues autour du foyer. La transformation du tissu en pus est évidente. L’évolution est la même que pour les autres abcès métastatiques,- en dehors du foyer, l’aspect des fibres est tout à fait naturel. Des muscles, en apparence parfaitement sains, contiennent des masses de petits abcès. La peau qui recouvre ces muscles n’offre aucune altération qui puisse faire douter qu’ils soient malades.

Parmi les lésions disséminées nous voyons des phlébites de toutes les régions. Nous remarquons celles des sinus de la dure-mère et des veines temporales. Les arthrites se rencontrent aussi quoique moins fréquentes que dans le premier tableau. Le même ensemble de lésions peut se produire sans phlébites, mais avec une inflammation plus ou moins étendue du système lymphatique de l’utérus qui se propage aux ganglions du mésentère et même jusqu’au canal thoracique. Les deux tableaux que nous venons de tracer sont propres à la forme commune, quand la forme bénigne devient mortelle, c’est par la prédominance subite d’une affection. Les lésions n’offrent rien de particulier à noter.

Dans quelques épidémies extrêmement graves où la maladie revêt cette forme foudroyante qui a régné si souvent dans les hôpitaux, les lésions ont ceci de remarquable qu’elles sont nulles ou presque insignifiantes, comparées au concours formidable de symptômes que présentent les malades.

L’aspect extérieur des cadavres est celui de personnes surprises par la mort au milieu de la santé la plus parfaite: pointd’amaigrissement la face et les membres sont cyanosés. Quelques traces depanchement purulent dans le fond du petit bassin; autour des organes génitaux, un ou deux petits abcès dans l’utérus ou ses annexes , voilà tout. Enfin, il est des cas où l’on ne trouve pas autre chose qu’un épanchement de sérosité rougeâtre trouble dans les ligaments larges ou le péritoine. Dans ces épidémies, la mort arrive très-vite, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures. De ce que le pus n’est pas encore formé à ce moment, il n’en faut pas conclure à l’absence du produit

morbide caractérisque de la maladie. Cet épanchement de lymphe plastique est le premier phénomène de la formation du, pus ; il ne faut pas oublier d’ailleurs que l’on a trouvé du pus complètement formé, bien avant vingt-quatre heur^^.apr.ès le début de la ,miîladie. M. Alexis Moreau (1) a trouvé du pus dans les lymphatiques de l’utérus vingtquatre heures après la délivrance. M. Ducrest, cjti^ par M. A Moreau, en aurait trouvé dans les lyrnphatiques de femmes mortes deux ou trois heures après l’accouchement.

M. A. Moreau dit que .la rnort peut survenir quelques minutes après l’accouchement. Il a vu, une femme succomber un, quart d'heure après la délivrance. Ces cas ne pourraientrils pas être attribués à une syncope, bien facile à comprendre au milieu de :1a terreur dont sont saisies les femmes qui accouchent dans un hôpital pendant une épidémie, plutôt q»i’à une fièvre puerpérale ?.

Nous n’ajouterotis rien sur les lésion* des phlegmasies purulentes, qui constituent la troisième forme. En donnant Thistoire de ces suppurations si rapides dans leurs évolutions, si,envahissantes dans leur marche, nous avons été obligé de décrire les lésions des parties, en même temps que les symptôtne*. Nos ^obser.vatipns, .d’ailleurs , complètent la description.

État du tang.

La science possède fort peu d’observations sur ce point des altérations pathologiques de la fièvre puerpérale. ^ .

Au début, j’ai vu presque toujours le sang tiré de la veine présenter une couenne dense et épaisse. Plus tard , l’aspect est très-variable.

Tantôt ie sang reste dissôus, fluide, tantôt il se coagule incomplètement avec une légère couenne bleuâtre ; d’àutres fois on le trouve sirupeux. Après la mort, le cœur gauche est ordinairement revenu sur

(1) Thèse inaugurale; Paris, 1844.

iMQ. — Dufresne.

lur-meme. Dans îe cœur droit il y a des caillots fibrineux mêlés d’un peu de sang. Le sang des Veines ^tait fluide ou coagulé.

Quelques observations nous autoriseraient à penser que le sang.contenait du pus. Cette •transformationfsur placé du sang en pus sans iriflàmraation nous semble très-naturelle. M. Duplây a cité (ïj un fait fort remarquable bü le sang de toutes les artères et des veines du corps était transfo'rtrté en pus sans phlébite. La même lésion existait dans l’aorte et les ventricules du cœur, mais les cas où la lésion est aussr prorioncée sont rares. Il y a une difflculté réelle , c’est que les micrographes^ n ont pas ebcore trouvé le moyen de distinguer les globule.s dé pus des globules de mucus qui existent dans le sang.

Il est bien entendu que nous ne voulons pas parler de ces altérations primitives du sang au moyen desquelles on a prétendu expliquer la maladie. Jusçiu’è présent, elles n’existent qu’à l’état de^fiction,

' d’hypothèse Vd’ailleurs, quandon viendrait à en démontrer l’existence, elles ne seraient.toujours cjù’une lésion, qu’un symptôme, qu’un effet de la maladie et nôn une causé.