DES FIÈVRES PUERPÉRALES ÉPIDÉMIQUES
Les formes des maladies ne changent pas; elles sont, immuables comme l’espèce dont elles ne sont que la raanifestation..Les formes en médecine sont entre elles,et relativement à la maladie, comme en histoire naturelle sont entre eux, et relativement à l’espèce , les individus
du sexe mâle et ceux du sexe féminin. Il y a resseniblance et rapprochement par tous les caractères ,, et cependant chacun de ces caractères présente une différence qui distingue U s deux individus. Les formes des maladies se perpétuent et se reproduisent toujours avec les mêmes différences.
Ôutre ces modifications constantes, l’espèce morbide est suscep-
Archiv* §énér* de méd,^ t- 6*
tiblede recevoir des modifications accidentelles qui se manifestent soit par des différences d’intensité dans les phénomènes, soit par la présence d’un ou plusieurs symptômes insolites. D’autres fois, la marche habituelle étant trpublée , la maladie prendra un caractère de gravifé subit. Quand ces modifications accidentelles se reproduisent sur un certain nombre d’individus, elles constituent les épidémies-, Quelque chose d’extraordinaire , d’insidieux, d’imposant , apparaît dans «ne maladie pendant la constitution régnante et la chajige en constitution, épidémique. Les épidémies ne durent qu’un tenips donné et n’imprinient leur caractère que sur les faits d’une localité p.lus ou moins restreinte. Le fait insolite qui donne une physipporaie aceidentçile à la maladie sert à caractériser ce que l’on nomme,le génie de l’épidémie.
La fièvre puerpérale procède très-souvept par épidémies;, cependant la science possède peu d’observations faites à ce point de vue Parmi les auteurs, les uns, comme White (1), Delaroche,(2),Bor8ieri (3). Leake(4), Hulme (5), présentent une description de la maladie telle qu’il leur a été donné de l’observer; quel que .soit d’ailleurs leur sentiment sur la nature intime, sur la cause prochaine de l’affection. Quoique souvent il soit très-difficile d’y saisir le genre de l’épidémie, ces descriptions sont les plus utiles; elles ont au moins l’avanlage de donner le tableau véridique des, faits dégagés de toute idée théorique. D’autres, et ce reproche s’adresse surtout aux médecins français qpi ont écrit depuis Pinel, renfermant d’avance leur description dans :unp formule de convention, ont compromis singulièrement la fidélité,de leur récit.
Pinel regardait la fièvre puerpérale comn^ç une phlegmasie locale
(1) J treatise on the ménagement 0 /prégnant and Iping intvomen; Lpadoti, 17^5.
(2) Recherches sur la nature et le traitement de la fièvre puerpérale; Paris, 1783.
(3) Loc. cit.
(4) Praclical observations on the childbedfever. ^ ^ .
(5) Trcatise on thepuerpéralfeier.^^ ■ S , a'.,;.'C
du péritoine, mais il croyait en outre quelle pouvait se compliquer successivement des six ordres de fièvre qu’il avait admis dans sa iVoso» graphie.^ou& ne pouvons discuter ici la question de savoir s’il est possible devoirdeux maladies aiguës, commeune fièvre et une phlegmasie, régner ensemble sur le même individu ; mais nos épidémies, elles disparaissent pour devenir des péritonites, compliquées tantôt de fièvre inflammatoire, tantôt de fièvre bilieuse ataxique, adynamique, etc. L’erreur de Pinel sur les fièvres, c’est-à-dire sa croyance à la possibilité de la succession de ces différentes fièvres sur le même malade, se reproduit à propos de la fièvre puerpérale. L’auteur de la Nosographie philosophique et ses sucesseurs, comme Gasc (1), Gardien (2), se rendent compte de la marche de la maladie par le passage d’une forme à l’autre:telle fièvre puerpérale, qui est inflammatoire au début, et laquelle ne l’est pas, devient bilieuse ou adynamique. Il n’y avait pas possibilité avec ce système de donner une bonne description d’épidémie. Les fièvres essentielles de Pinel succombèrent devant la critique brillante de Broussais. La fièvre typhoïde fut constituée comme espèce morbide distincte. Les formes adoptées pour la fièvre puerpérale survécurent aux fièvres imaginaires <|ui avaient servi à les constituer, il n'y eut de changé que quelques mots. Nous eûmes une forme inflammatoire, une forme bilieuse; à la fièvre ataxique ou adynamique fut sub.stitué Vétat typhoïde, caractérisé par une perturbation de l’innervation et de l’hématose, admis comme conséquence possible d’une foule de maladies différentes, comme la gastro-entérite, la pneumonie des vieillards, la phlébite, l’éresypèle, la métrite, etc.
La fièvre.typhoïde a triomphé de cette théorie, mais la fièvre puerpérale la subit encore; c’est le dernier reste d’un système nosologique déchu que l’on conserve par habitude. Pourquoi garder, à propos de la fièvre puerpérale, des erreurs que l’on réprouve sur le terrain de
(1) Dictionn, des sciences méd., kvt. Fièvie puerpérale.
(2) Traité des maladies des femmes et des enfants.
îa fièvre typhoïde? Il n’y a pas de fièvre puerpérale qui soit inflammatoire depuis son début jusqu’à sa terminaison ; aussi se transFormet-elle presque toujours, d’après les auteurs eux-mêmes qui adoptent ces formes prétendues. 11 n’y a peut-être pas une malade qui ne présente là langue blanche et des vomissements bilieux, sinon pendant toute la durée de la maladie, au moins pendant une période; aussi la forme bilieuse ou muqueuse n’est-elle que passagère comme l’inflammatoire. C’est la forme typhoïde en définitive qui contient toute la fièvre puerpérale. On décrit sous ce nom d’abord la forme commune, que nous avons établie, en nous appuyant de l’aulorilé de White, de Leake, de Hulme, de Borsieri, de Delaroche; puis tous les cas qui, sous l’influence du génie épidémique, ont une marche si foudroyante, si frappante par sa malignité. Il est facile de voir quelle confusion résulte de ce rapprochement; tout est mêlé, ce qui se présente chaque jour et ce qui ne s’est vu peut-être qu’une fois. Il n’y a plus de vérité dans ces descriptions: aussi sommes-nous très-embarrassé pour y distinguer ce qui est accidentel et appartient par conséquent aux épidémies, de ce qui ne les concerne nullement. Les travaux des médecins statisticiens, si remarquables d’ailleurs, ont porté un coup mortel à rhisloire des épidémies. Les auteurs embrassent, pour l’ordinaire, une période arbitraire de temps (comme Robert Lee (1), par exemple, dont les observations durèrent deux ans) dans laquelle ils renferment tous les cas qu’ils ont observés, au lieu de ne commencer leurs calculs qu’après avoir déterminé médicalement le début et le déclin de la constitution épidémique. Ils s’exposent ainsi à appeler épidémie une série de faits qui n’oht nullement été dominés par une constitution spéciale.
Une autre source d’erreurs, ce sont les travaux conçus au point de vue restreint de l’étude d’une seule lésio'’. L’un ne considère que les
(1) Pathological and practical researches on uterine inflammation in puerpéral ivomen; London, 1831.
veines:, un aiilre que l’état des,lymphatiques, un troisième n’étudiera que les abcès iliaques ou les péritonites, etc. 11 est très-diflicile d’acquérir des vues d’ensemble au milieu de ces naatériaux , qui d’ailleurs retrouvent toute leur importance au chapitre des lésions anatomiques, il résuite cependant de la lecture de ces travaux que des épidémies se distinguent par la diversité des lésions : c’est une vue incomplète, sans dou’te, mais elle est d’une grande autorité pour permettre de penser que si la maladie présentait de telles différences sur une catégorie, de symptômes, les altérations fonctionnelles avaient dû subir aussi des modifications analogues.
Les épidémies de fièvres puerpérales ont été signalées par Hippocrate. On trouve dans le premier et le troisième livre des Epidémies, huit observations souvent citées, qui se rapportent très-exactement aux descriptions ultérieures. Presque tous les auteurs en ont parlé; mais 'Willi8,Mercatus et Fréd. Hoffmann ont laissé des histoires plus complètes et plus vraies. Edouard Strother, décrivant une épidémie de Londres, en 1718, donne le premier à cette maladie le nom de fièvre puerpérale. Avant lui, Peu avait observé, en 1694, à l’hôtel-Dieu de Paris, une,épidémie très-violente, qu’il avait appeUe fièvre putride.
On trouve dans XHistoire de rjçqdémie des sciences la relation d’une épidémie de l’Hôtel-Dieu , décrite en 1746 par Jussieu , Col. deVillars et Fontaine, caractérisée par tous les symptômes de la forme commune et par la présenee, d’une péritonite, avec suppuration de l’utérus et de ses annexes.
Pouleau décrit , dans Mélanges de chirurgie.put épidémie qu’il observa à Lyon en 1750; elle était caractérisée par une péritonite érysipélateuse et une inflammation de Tutérus.
En 1770, Leake compta à Londres 27,0 décès de femmes en couehes. l a lésion anatomique était une enflure érysipélateuse du^tabher epipioique et de la surface de l’intestin. L’utérus n’avait subT aucune altération. La maladie durait de sept à onze jours.
Nous ne pouvons passer sous silence l’épidémie que Van Swieten observa à Vienne en 1746. Nous citons le texte énergique de l’auteur:
c A ventris fluxu morbus incipiebat dolot- véntris sequebatur; tensum «erat abdomen caput dôlebàt ét qüàndctque aderat febris ; tertio vel «quarto die post pàrlum püe'rfil^rEè moriebantur. Februario mense «adeo pericuiosüs erat mohbtïs ut ex vigihti vix una'evaderet. In «cadaveribus inveniebatur coagulum laetis extérnæ intestinorum sua perficiei adherens , et sérum lacteum in abdominis‘cavo el’fusum. «Simile sérum in qilibusdam réperiebatur in pectori cavo, et dum «duo pulmones sccabàntur eructâbànt similém lympham laeteam sed « putridam. Ventriculüs intestina utérus rite examïnata videbatur ir,- « flammationem passa fuisse ét grümi sanguinis ei dissectis canalibüs «uterinis exibant in multis etiam ovariorum suppuratio vidébalur «adfuisse» (1).
Nous avons rarèihent le bonhettr dé trouver d’aussi belles descriptions d’épidémiés. Nous ferons réoiarquer la multiplicité des affections : la phlébite utérine est três-clairemefit exposée.
L’épidémie observée en 1774 par Doiiloet, à rhôtel-Dieu de Paris, est restée célèbre à cause de l’heureux effet qu’aurait produit l’ipécacuânha sur uri gfâOd nombre de malades; Ce succès a (ait donner le nom de bilieuse à cette épidémie; mais l’observation des faits r>e donne aucune authenticité à cettë conclusion de l’efficacité d’un médicament à la nature de la maladie. Lès fièvrès puérpéràles de Doulcet avaient tine péritonite poUr affection dominante. Le début était brusque, violent; fièvre intenté , làngtië blanehè, vottiissèrnent, finie du Ventre avec douleur; puis calme trompeur, auquel succédé une sueur gluante, des selles liquides, du délire, et la mort le troisîètne du le quatrième jour. Les lésions étaient cèlle'é de la péritonite ; l’utérus était sain (2).
Cërri, cité par Ozana'm (3), à observé, en 1787, à Arzago, en Lom-
(t) Commenlaria in Boerh. j^phor.
(2) Doulcet, Mémoire sur la maladie qui attaque en différents temps les femmes en couches de ihôtel-Dieu de Paris.
(3) Histoire des épidémies.
bardie , une épidémie qui attaqua toutes les femmes en couches sans exception. La maladie débutait comme à l’ordinaire; mais, ajoute-t-il, il se déclarait une fièvre quotidienne rémittente, si obstinée, qu’elle ne cédait à aucun remède. Les extrémités inférieures se tuméfiaient, la maladie devenait chronique, et une phthisie consomptive amenait la mort du troisième au quatrième mois.
L’épidémie de Londres, 1787, décrite par Clark, fut très-meurtrière, caractérisée par une prostration extrême, de la stupeur dès le début, et un froid glacial. Les femmes mouraient quelquefois en trente-six heures, la plupart en trois jours. Les lésions étaient trèspeu multipliées et nullement en rapport avec la maladie.
En 1811, Gastellier a décrit avec soin le tableau d’une épidémie de la Maternité de Paris : sur 332 accouchées, 148 ont été malades; 36 sont mortes. La maladie affectait la forme commune avec grande multiplicité d’affections et une abondante éruption de pustules milliaires. Depuis cette époque, il a été beaucoup écrit sur la fièvre puerpérale; mais comme ces recherches étaient faites dans un tout autre but que celui de mettre en évidence le génie épidémique, nous ne pouvons nous en servir.
M. Tonnellé(l) donne des observations qui se rapprochent tout à fait de la forme foudroyante de Clark. M. Berryer-Fontaine, en 1832, a décrit une épidémie analogue sous le nom de typhus puerpéral.
Des faits semblables ont été recueillis sous le nom Ae forme typhoïde, par MM. Voillemier, en 1838, Lasserre, en 1841, et M. Alexis Moreau, en 1844. Dans une épidémie de ce dernier, la mort était extrêmement prématurée; elle survenait quelquefois en deux ou trois heures.
Cette longue énumération suffit pour faire apprécier les variétés multipliées que la fièvre puerpérale peut revêtir sous l’influence des constitutions épidémiques. Il n’est pas une des circonstances de la maladie qui ne puisse devenir le fait accidentel qui caractérise le génie
(1) Archiv. gén. de méd., 1829.
d’une épidémie. Aussi serait-Il impossible de donner une description de toutes les épidémies de fièvre puerpérale. Pour être complet, après l’exposition de nos trois Formes, il fallait noter les manifestations rares et extraordinaires. Nous ne crbyons pas que les auteurs qui ont groupé les faits sous la formule des formes que nous avons combattues, et surtout sous celle de la forme typhoïde, aient ptîocédé d’après les règles véritables de la nosographie médicale.
SÉMÉIOTIQUE.
Signes relatifs au diagnostic. — Quand peu d’heures ou peu de jours après l’accouchement, une femme est saisie d’un frisson violent qui dure longtemps, puis de fièvre très-vive, si le pouls est large et plein, la face vultueu.se , 1a respiration courte et précipitée, si l’abdomen est tendu, si les lochies et la sécrétion du lait sont supprimées, si en même temps elle accuse des douleurs dans l’hypogastre, les-flancs ou les aines, qui reviennent par tranchées, il e-st permis presque à coup sûr d’annoncer une fièvre puerpérale. Cependant,le début'n’est pas toujours aussi caractéristique et le concours-des .symptômes aussi complet 11 est des ifièvres puerpérales qui commencent sans frisson, par de la fièvre et des douleurs abdominales ; dans ces cas-là' aü début, on peut avoir quelques doutes et confondre avecda fièvre puerpérale des affections bien moins graves qui peuvent aussi survenir à la suite des couches. Ces affections sont \& distension de 1 utérus i,c^yx\ a peine à reprendre son volume nor.mal. Il se passe des contractions irrégulières, par suite il y a des douleurs très-vives ; les lochies sont supprimées; il y a. de la fièvre, de la constipation, de la sécheresse de la langue. Les fluxions ovariqaes c\m suivent l’accouchement sont extrêmement douloureuses t ielles déterminent. un gonflement'notable de l’abdomen, des vromisseine!tts;i k fièvre est vive ,■ les. locHiies et la sécrélio'a du lait sont supprimées. . . . , : ■. ■ ; :
■Il peut arrriver qu’une àémorrha^m so\t\ \ms caùse ocoasionnelle
Du/resne.-. . .-.l.i! ,,i .g.
de fièvre puerpérale ; mais il serait difficile de confondre le mouvement fébrile, accompagné de coliques qui succèdent à cet accident, avec une péritonite au début. La sensibilité de l’utérus qui caractérise l’inflammation, et les autres accidents , manquent complètement.
On attache, avec raison, beaucoup d’importance au frisson ; mais il arrive souvent que le tremblement nerveux qu’éprouvent la plupart des femmes, immédiatement après la délivrance, est pris pour un frisson véritable, en sorte que si l’on ne tient compte de cette circonstance, les affections dont nous venons de parler seraient précédées de frisson, ce qui n’est pas exact.
Nous le répétons, ce n’est que tout à fait au début que l’on peut éprouver de l’embarras. La marche ultérieure de la maladie, la présence du mouvement fébrile rémittent si frappante, le gonflement du ventre, la chaleur intense, l’ictérilie , rendent les chances d’erreur de plus en plus difficiles. Cependant il est possible alors de prendre une fièvre typhoïde pour une fièvre puerpérale. Dans une salle d’accouchements de l’Hôtel-Dieu, où il y avait deux malades atteintes de fièvre puerpérale, une femme fut prise de fièvre typhoïde; pendant ses couches, l’appareil des symptômes fut assez spécieux pour permettre une erreur qui ne fut reconnue qu’à l’autopsïe. Le redoublement fébrile du soir, propre à la fièvre typhoïde, était tres-accuse, le ventre était demeuré ballonné et douloureux, les lochies étaient supprimées. A une époque plus avancée, la présence des affections disséminées, et les symptômes de colliquation et dadynamie de la troisième période, nous paraissent rendre l’erreur impossible. C’est surtout avec la variété aiguë et rapide de la forme bénigne que les affections de l’iitérus et des ovaires que nous signalons peuvent se confondre ; mais le caractère du mouvement fébrile de la fièvre puerpérale doit diminuer la difficulté. Il faut noter aussi que les douleurs internes ne sont pas aussi vives que celles de la fluxion ovarique ou de la distension de l’utérus.
Nous avons déjà vu que toutes les phlegmasies purulentes qui suivent les couches ne sont pas symptomatiques de la fievre puerpérale.
nous avons signalé des abcès de la Fosse iliaque et d'autres régions qui se distinguentdes phlegmons diffus dé la troisième forme. Nous sommes ici obligé de faire une réserve encore plus grande : il y a des pleurésies purulentes, des pneumonies purulentes, des méningites purulentes essentielles; ces cas sont rares, mais ils existent. Ne pourraientils pas se présenter à la suite des couches? comtnent les distinguer des phlegmasies symptomatiques de la troisième Forme de la fièvre puerpérale ? jusqu’à présent c’est impossible.
Signes relatifs au pronostic. — La terminaison favqrable ou défavorable de la fièvre puerpérale dépend, 1® de la forme qui se présente; 2^ du siège des affections et de l’intensité des symptômes; 3" du génie épidémique.
La forme commune est toujours fort grave, il meurt en général plus de la moitié des malades; nous porterions le chiffre pins haut encore si nous ne voulions consulter que nos propres souvenirs'.
La forme bénigne porte avec son nom son pronostic le plus habituel; mais il faut craindre, tant que la maladie n’est pas terminée, car il peut toujours arriver qu’une affection nouvelle frappe un organe important, ou qu’une de celles qui existent présente subitement un caractère d’intensité. Ces deux circonstances peuvent amener la mort de la malade.
La troisième forme est la plus grave de toutes; nous avons assez insisté sur la marche foudroyante de ces phlegmasies purulentes dont il est si difficile d’enrayer les progrès, pour n’avoir pas besoin d’y revenir.
La multiplicité des affections est toujours un signe fâcheux; celles qui attaquent les viscères sont plus graves que celles qui ont pour siège les membres ou les articulations.
La phlébite des sinus de la dure-mère, la méningite purulente, sont toujours mortelles.
La pneumonie suppurée ne laisse presque aucun espoir.
La pleurésie est bien moins grave.
La péritonite, toujours fort dangereuse, laisse quelque chances de
guérison , quand l’épanchement n’est pas encore entièrement con ' vert! en pus.
Les ahhriteb' peuvent guérir fort bien et sans ankylosés.
Il est très-fâcheux de voir plusieurs paroxysmes fébriles en un seul jour.
La grande fréquence du pouls indique de la gravité, surtout ce pouls est petit et faible.
Si-le pouls est variable, il faut craindre.
La respiration courte et fréquente est un signe mauvais, qui coïncide ordinàirement avec un pouls petit et fréquent,
L’ictérltie est un signe très-fâcheux.
Le génie épidémique a pour propriété de modifier la valeur habituelle des symptômes Ces modifications constituent l’aspect particulier de chaque épidémie. Or, il est impossible de les indiquer dune manière générale •, ce doit être l’objet de l’étude des constitutions épidémiques.
ÉTIOLOGIE.
Les causes occasionnelles qui peuvent favoriser le développement de la fièvre puerpérale sont bien connues : aussi ne doivent-elles pas nous arrêter longtemps.
Les grossesses pénibles n’ont pas d’influence; les accouchements laborieux n’en ont pas beaucoup plus. Des accidents traumatiques, comme des ruptures de l’utérus, des gangrènes, suites de compression prolongée de la matrice ou du vagin, ne sont pas la fièvre puerpérale. Ils peuvent délerminer la manifestation de la maladie, mais seulement à titre d’occasions. Nous’en dirons autant des rétentions de caillots et de débris de placentas putréfiés. Les hémorrhagies précèdent quelquefois la fièvre puerpérale ; l’avortetaent y prédispose aussi. J’ai vu une femme contracter la maladie et mourir après uné fausse couche qui eut lieu "au deuxième mois de la grossesse.
Les émotions morales ont une influence plus positive. La crainte de eontracler la maladie est très-funeste, surtout pendant les épidémies.
Les femmes alors sont irascibles, susceptibles, troublées par les circonstances les plus innocentes.
Le froid, le défaut de soins hygiéniques, sont des causes importantes; mais aucune cause n’égale celle du rassemblement en grand nombre des nouvelles accouchées dans les mêmes salles : aussi les hôpitaux sont-ils presque le théâtre unique des épidémies meurtrières que nous avons à déplorer. Cependant, il y a des cas isolés où des épidémies ont eu pour théâtre des localités où les malades étaient complètement séparées les unes des autres.
La contagion, soutenue par quelques auteurs, n’est admise par personne aujourd’hui.
Aucune de ces causes n’a la capacité de produire à coup sûr la fièvre puerpérale; il y a bien des cas où il est impossible d’en invoquer une seule. Elles n’ont rien de constant, et n’ont d’autre propriété que de pouvoir par occasion déterminer le développement de la prédisposition qu’ont toutes les femmes en couches à contracter la fièvre puerpérale.
Quant aux nombreuses hypothèses émises sous le nom de causes prochaines, pour expliquer, suivant le langage convenu, la nature intime de la maladie , nous n’en dirons rien. Nous ne pouvons croire qu’un phénomène matériel, soit une lésion des solides, soit une altération du sang , fût-elle même primitive (s’il en existe), ait en soi la puissance de produire ou d’expliquer une maladie quelconque.
Conclusion.
Nous avons exposé avec détails l’histoire de la maladie des femmes en couches, désignée communément sous le nom àe, fièvi;e, puerpérale, sans attacher à ce nom d’autre importance que celle d’être l’expression consacrée par l’usage. Il nous reste naaintenant à résoudre toute une question, celle de savoir dans quel groupe nosologique nous placerons celte maladie. Dans le cours de notre travail, nous nous sommes surtout appliqué à montrer que la fièvre puerpérale est un état mor-
bide distinct de tous ceux qui peuvent alteindre les femmes en couches. Nous avons trouvé que cet état morbide était caractérisé par la présence d’un grand nombre de lésions disséminées dans tous les points du corps ; ces lésions présentent un phénomène spécial : c'est une tendance à la production d un même produit morbide, le pus, dans tous les solides et les liquides coagulables de l’économie. Mais il a existé de tout temps une maladie qui présente le même caractère; cette maladie a été nommée diathèse purulente par M. Tessier, (|ui en a donné il y a quelques années une description nette et tranchée. C’est la première fois qu’elle a été considérée comme espèce morbide distincte (1). Or, la fièvre puerpérale n’est autre chose que la diathèse purulente chez les femmes en couches, ce que nous allons essayer de mettre en évidence.
De toute antiquité, il a été reconnu qu’il pouvait survenir une maladie particulière à la suite des opérations ou comme complication de certaines plaies. M. le professeur Lordat, de Montpellier, dans son livre Z>« la Perpétuité en médecine, a prouvé que cette maladie était si bien connue du temps de Galien, qu’elle avait un nom : le blabé. Elle ne fut cependant jamais formulée clairement; on en parlait à propos des accidents des plaies ou des opérations. De même, la maladie que nous avons décrite sous le nom de fièvre puerpérale a été reconnue dès les premiers temps de la médecine. Tour à tour admise ou rejetée comme maladie distincte, passant successivement dans tous les groupes nosologiques, ainsi que la diathè.se purulente, après avoir subi une multitude d'explications et de théories, la scienee n’était pas plus fixée sur l’une que sur l’autre maladie. La solution définitive devait cependant arriver à la suite de travaux d’anatomie pathologique, lesquels, comme il arrive souvent en pareil cas, avaient été conçus dans un tout autre but. Les études de Hunter et de M. Cruveilhier sur la phlébite, mais surtout les travaux de Dance sur la
(1) Journal VExpérience, 1838.
phlébite utérine (1), mirent en lumière pour la première fois les con* nexions intimes qui existent entre la fièvre puerpérale et la maladie des opérés. L’union des deux maladies ne fut pas immédiatement déclarée, parce que Dance se plaça au point de vue étroit de la phlébite. La phlébite est une lésion commune à un certain nombre de cas de la maladie des opérés et à un nombre plus restreint encore de fièvres puerpérales. L’explication (fondée, suivant nous, sur une fausse interprétation des phénomènes de la phlébite), quand elle eût été vraie, n’eût rendu compte que de quelques faits. Néanmoins il résulta de ces travaux», et de ceux entrepris dans un but semblable sur les vaisseaux lymphatiques par MM. Duplay, Velpeau, Cruveilhier, etc., que ces deux maladies avaient des lésions communes, des symptômes communs. Un parallèle de quelques instants va nous permettre de mettre encore plus en évidence l’identité des deux états morbides.
La comparaison de la surface utérine après l’accouchement avec celle du moignon d’un amputé ou d’une plaie quelconque a été faite souvent. Le rapprochement sera encore plus complet s’il y a rupture de l’utérus, ou une hémorrhagie, ou la rétention d’un placenta et de caillots en putréfaction. Quelques chirurgiens ont eu l’occasion d’observer la diathèse purulente à la suite d’opérations pratiquées sur l’utérus en l’absence de toute circonstance puerpérale, après la ligature de polypes par exemple. M. Ph. Boyer, qui a été témoin de cas semblables, a vu que ces femmes avaient présenté le tableau symptomatique le plus fréquent de la fièvre puerpérale, c’est-à-dire la péritonite et les lésions qui l’accompagnent d’ordinaire, et non pas le groupe de symptômes de la diathèse qui se produit plus spécialement après les plaies.
L’accouchement et les opérations déterminent dans l’organisme une modification que l’on nomme état traumatique. Ce sont des phénomènes nerveux caractérisés par un trouble de diverses fonctiojis.
(Q jirchiv, gén. de méd,, t828.
des tremblements, des frissons, du délire passager, des spasmes, de la stupeur.
Il est vulgaire que les émotions morales vives sont dans les deux cas des circonstances fâcheuses.
Enfin, l’entassement des malades en trop grand nombre-dans les mêmes salles est aussi funeste aux opérés qu’aux accouchées; il n’est pas besoin d’insister.
Nous savons bien que ces circonstances ne sont que des occasions de développement; elles n’ont aucune influence décisive sur la production de la diathèse purulente, puisque en défimitive tous les opérés et toutes les femmes en couches sont soumis à la plupart de ces causes .sans pour cela contracter la maladie, et que, comme nous le verrons tout à l’heure, la diathèse purulente peut se produire en l’absence de toute cause extérieure appréciable.
Nous avons vu combien souvent la fièvre puerpérale procède par épidémies ; c’est encore un trait propre à la diathèse purulente des opérés. Il s’est vu des temps où dans un service d’hôpital il n’était pas possible de faire l’opération la plus légère, une saignée par exemple, sans déterminer l’apparition de la maladie. M, Botrel, se plaçant au point de vue de l’inflammation des vaisseaux lymphatiques, a fait un rapprochement intéressant tout à fait favorable à notre manière de voir : étudiant des épidémies de fièvre puerpérale à l’hôpital de Rennes, en 1842 et 1844, caractérisées par des altérations du système lymphatique, des abcès métastatiques dans les principaux viscères, des péritonites et d’autres lésions disséminées, il observait en même temps une épidémie de diathèses purulentes sur d’autres malades que les femmes en couches, caractérisées anssi par des angioleiicites. Ainsi (nous citons l’auteur), c’est un jeune homme qui est opéré d’un phimosis et qui meurt d une angioleucite suppurée, après avoir présenté des symptômes typhoïdes; ce.sont des femmes chez lesquelles on ouvre des abcès au sein et qui succombent rapidement'à la même affection ; ce sont d’autres malades qui sonfpris d’angioleucite k la suite d’une saignée de précaution ou jqui a été faite pour combattre une maladie franchement inflamma»
toire, etc. (1). Les causes occasionnelles sont les mêmes; quant aux symptômes, l’identité est encore plus complète. Le mouvement fébrile rémittent avec frissons intenses, l’ictéricie, le délire, l’apparition successive des mêmes lésions disséminées, enfin la .période de colllquation, sont des phénomènes communs aux deux maladies.
Chez les opérés qui contractent la diathèse purulente, les plaies prennent quelquefois un mauvais aspect; elles deviennent grisâtres ; la suppuration cesse; de même chez les accouchées, les lochies sont supprimées, ou il ne s’écoule plus que quelques gouttes d’un liquide sanieux et fétide.
Les formes que nous avons établies se retrouvent les mêmes dans les deux cas.
Il n’y a donc pas de différence quant à l’ensemble des symptômes. La prédominance d’une affection, une circonstance particulière, comme l’accouchement ou la présence d’une plaie, modifieront l’aspect du malade, mais seulement dans des détails accessoires. Nous ferons des remarques analogues pour les lésions : outre qu’elles sont les mêmes, elles présentent toutes ce caractère commun, une tendance à la formation du pus dans tous les points du corps : un rapprochement plus prolongé nous semble superflu. Ce sont les altérations anatomiques qui ont servi de point de départ pour établir la synthèse que nous défendons. Le génie épidémique paraît avoir plus de prise sur les femmes- en couches que sur les opérés : c’est encore une circonstance secondaire.
La fièvre puerpérale ri’est donc pas une espèce morbide distincte ; elle n’est que la manifestation chez les femmes en couches de \a diathèse purulente, maladie caractérisée par une tendance à la formation d’un produit identique, le pus, dans tous les solides et les liquides coagulables de l’économie avec ou sans inflammation ; de même que
(1) Botrel, Mémoire sur l’angioleucite puerpérale {Arch. gén. de méd., 1845). —Dufresne. 7
la diathèse cancéreuse, la diathèse tuberculeuse, le scorbut, sont des maladies caractérisées par la tendance à la formation de produits morbides identiques dans tous les points du corps, qui sçnt, le cancer, le tubercule et des hémorrhagies.
La diathèse purulente se manifeste à la suite des plaies, des opérations les plus graves, comme les plus légères, à la suite de 1 accouchement; mais, en outre, elle peut se produire sans plaie, sans piqûre, avec les mêmes symptômes, les mêmes affections disséminées, la même altération du sang.
Ces cas, méconnus dans la science, étaient pris jusqu’à présent par les auteurs pour des phlegmasies, des abcès multiples , des fievres typhoïdes, ou désignés sous les noms vagues de fièvres graves, à'altérations profondes des liquides. M. Tessier, dans son mémoire, a çifé plusieurs observations de diathèse purulente spontanée; M. Milcent en a publié deux (1). En voici deux autres que j’ai recueillies pendant mon séjour dans les hôpitaux.
