CONTAGION

De ce que la fièvre puerpérale est épidémique, il ne s’ensuit nullement qu’elle ne puisse être soumise à une autre influence; nous croyons au contraire que souvent elle devient contagieuse.

Avant d’émettre une semblable opinion dans notre thèse, nous avions hésité, à cause du peu d’appui que nous avions trouvé dans les auteurs : la plupart ne parlent même pas de la possibilité de la contagion, d’autres la nient sans discussion ou restent dans un doute systématique; et c’est à peine si nous en avions trouvé quelques-uns qui eussent timidement osé dire qu’ils croyaient à son action, encore le nombre en était si restreint, que nous n’avions osé dire quelle était notre manière de voir, que parce que notre conviction était bien arrêtée et basée sur des observations et des recherches personnelles. Aujourd’hui, grâce à la discussion qui s’est élevée à l’Académie, grâce à la courageuse initiative de ses membres, la question a été débattue, et, si tout le monde n’est pas convaincu, un grand nombre d’académiciens acceptent comme un fait démontré la propagation de la fièvre puer-

pérale par contagion. J’écrirai donc ce chapitre avec pins de certitude et de liberté, sans oublier toutefois combien sont difficiles toutes les questions qui se rattachent à l’étude de la contagion, et que souvent c’est avec vraisemblance que les opinions les plus contradictoires peuvent être soutenues.

§ I. — Comparaison de la mortalité dans les hôpitaux

et dans la pratique civile.

Tous les médecins des hôpitaux de femmes en couches ont été justement effrayés par le grand nombre des décès, et nous n’avons pas été plus heureux. Les chiffres suivants, recueillis pendant l’année 1856, en donneront une idée:

A la Maternité . 2237 accouchements, 132 décès.

A la Clinique . 630 — 51 —

Pendant que ces deux hôpitaux étaient fermés, une partie des femmes étaient dirigées sur l’hôpital Cochin, et on y vit à peu près la même mortalité; les documents enontété publiés dans l’excellente thèse de mon collègue et ami, le docteur Barbrau (1) :

Accouchements. Décès.

' • r 1 • J •^u mo*S C^e ma* au m°^S ct’a0Llt . 118 6

Hopita ociin.j Du mois d'octobre au mois de novemb. 88 10

Les choses sont heureusement bien différentes dans la pratique de la ville; nous avons, à la mairie du 12e arrondissement, dans lequel se trouve la Maternité, compulsé les registres de la même année, et nous avons trouvé :

Clientèle civile 3,222 accouchements, 14 décès.

Encore nous devons ajouter que, sur ces 14 décès, 4 femmes étaient mortes, il est vrai, chez elles, mais après avoir été accouchées à la Maternité, d’où elles étaient sorties malades-

(1) Barbrau, Thèse de Paris, août 1857.

Pour obtenir un résultat aussi exact que possible, nous avons feuilleté le registre des décès, acte par acte, et chaque fois qu’une femme était morte de 15 à 50 ans, nous avons recherché dans le registre des naissances, soit à son nom, soit à celui de son mari, si elle était accouchée dans le mois qui avait précédé sa mort, et nous avons considéré comme morte de fièvre puerpérale chaque femme qui s’est trouvée dans cette condition : cette manière de procéder n’a donc pu que grossir le chiffre de la mortalité et nullement le diminuer. Nous avons pu éviter ainsi le reproche, qu’on a adressé à ces sortes de recherches, de ne porter que sur le résultat consigné par des médecins désireux quelquefois de cacher un insuccès dans la pratique des accouchements. Nous avons établi notre relevé avec tout le soin possible, et ce qui nous a montré que nos recherches avaient été scrupuleusement faites, c’est que nous avons trouvé ainsi le décès de toutes les femmes qui avaient succombé à la Maternité.

Nous croyons donc notre statistique aussi juste que possible; mais, comme tous les résultats fournis r»ar cette méthode, elle est entachée de quelques, inexactitudes que nous avons le premier signalées dans un travail antérieur (1).

Notre statistique n’a porté que sur les femmes accouchées d’enfants vivants, et lamort du fœtus dans le seinde sa mère a été regardée comme une cause puissante de fièvre puerpérale ; nous sommes, comme on sait, loin de partager cette opinion, quoi qu’il en soit, nous aurons soin d’en tenir compte dans le tableau de comparaison, et nous n’y ferons pas figurer les femmes accouchées à la Maternüé d’enfants mort-nés ; nous pensons que le résultat auquel nous sommes arrivé n’aurait pas été modifié, s’il eût porté en même temps sur les mères

(1) Thèse, Paris, 1857.

des enfants mort-nés, et nous avons cru inutile de faire ce travail, très-difficile et très-long.

Une autre erreur, impossible à éviter, tient à la pénurie de la plupart des familles logées dans le XIIe arrondissement : les ressources sont épuisées par les frais de l’accouchement, et quand survient une maladie, la nouvelle accouchée est envoyée à l’hôpital, où elle succombe quelquefois, et le chiffre de la mortalité à domicile s’en trouve allégé. Cette erreur doit cependant être minime dans le compte rendu des médecins du bureau de bienfaisance, et sur 712 accouchements ils n’ont eu que 5 décès à déplorer.

Le tableau suivant résume nos recherches statistiques :

! Accouchements . . . . . . . 2237

Décès par suite d’affections diverses . . . 12

Décès de femmes accouchées d’enfants mort-nés. 6

Décès par suite de fièvre puerpérale . i 1 4

Total des décès . 132

f Accouchements . 3222

! Femmes accouchées à la Maternité et mortes en

Yp|e . . . ^ 4

Femmes accouchées et mortes à domicile . 10

Total des décès . 14

Si nous comparons le nombre des accouchements et le nombre des cas de mort, en prenant les chiffres 2237 et 114, et les chiffres 3222 et 10, nous aurons la proportion suivante dans la mortalité :

Maternité . . 1/19,62

Clientèle de la ville (XIIe arrondissement) . 1/322,20

Hôpital de la Clinique . . . 1/19

f De mai à août . 1/19,66

Hôpita oc in.j D’octobre à novembre . 1/8,8

Bureau de bienfaisance du XIIe arrondissement . 1/142

Il y a donc autant de différence entre la mortalité de la Maternité et celle de la ville, pour le même arrondissement,

qu’il y a de différence entre les chiffres 322 et 19, c’est-à-dire qu’elle est 17 fois plus considérable à l’hôpilal qu’à domicile.

Si nous n’avons pas évité l’erreur qui tient au transport des femmes malades dans un hôpital, après qu’elles ont fait leurs couches chez elles, nous croyons cette erreur à peu près compensée par les maladies non puerpérales auxquelles ont dû succomber quelquefois les femmes de la ville ; dans l’impossibilité d’une vérification exacte, nous avons supposé que toujours la mort avait été déterminée par la fièvre puerpérale, et le chiffre de la mortalité à domicile a dû s’en trouver indûment grossi.

D’une autre part, il arrive malheureusement, dans la pratique particulière, que des femmes succombent par défaut de soins, et, dans les 10 décès que nous avons relevés, nous avons eu précisément l’occasion de voir l’une de ces femmes, qui mourut par suite de l’incurie et de l’ignorance des personnes qui étaient chargées de l’accouchement. A la Maternité, cette mort eût été probablement évitée par les soins éclairés qui sont donnés à toutes les femmes.

Quel que soit d’ailleurs le nombre des femmes accouchées chez elles, qui aient succombé ensuite à l’hôpital, il ne comblerait jamais la différence trouvée ; les chiffres qui la traduisent la mettent suffisamment en relief, et disent assez quelle est son importance pour qu’il soit inutile d’y insister plus longtemps.

Dans la discussion de l’Académie (1), M. P. Dubois m’a fait l'honneur de mentionner ces recherches, et, après avoir rappelé les inexactitudes dont nous venons de parler, il a fait remarquer que cette heureuse proportion, de 1 cas de mort sur 322 accouchements, lui paraissait plus favorable que

(1) Bulletin de l’Académie de mëdecine} t. XXIII, séance du 4 mai 1868,

CHAP. Yiiï. — CONTAGION.

celle que Ton observe dans les meilleures conditions de salubrité, d’aisance et de fortune dans la pratique privée. Cette objection, dont je ne veux pas atténuer la valeur, est une nouvelle preuve de l’infidélité de la statistique; mais que M. P. Dubois me permette de faire appel à ses souvenirs, j’en suis sûr, dans sa pratique privée, l’illustre accoucheur n’a jamais perdu 1 malade sur 19 nouvelles accouchées, comme à la Maternité. En entreprenant ces recherches, je n’ai pas eu la prétention d’arriver à un résultat mathématique, j’ai seulement voulu mettre hors de doute, par des preuves irrécusables, que la mortalité était beaucoup plus grande dans les hôpitaux qu’en ville, et tout le monde , je crois, sera d’accord avec moi. Les recherches récentes de M. Trébuchet ont d’ailleurs confirmé les miennes (1).

§ IL — Propagation dans les hôpitaux.

Nous avons déjà dit ailleurs que la fièvre puerpérale n’est pas endémique, et lorsqu’une maladie sévit dans un espace aussi restreint qu’un hôpital, à la Maternité, par exemple, et à la Clinique, sans se répandre dans le XIIe arrondissement, elle ne peut être regardée comme uniquement produite et propagée par l’influence épidémique qui devrait se faire sentir beaucoup plus loin.

C’est un fait connu et établi depuis longtemps que les nouvelles accouchées meurent en plus grand nombre dans tous les grands hôpitaux, qui leur sont consacrés, que dans la ville, et Johnson a dit : «J’observe que cette maladie se rencontre plus souvent dans les hôpitaux des femmes en couches que dans les maisons particulières. En voilà, selon moi, la

(1) Velpeau, Bulletin de V Académie de médecine , Paris, 1858, t. XXIII.

véritable cause, c’est que quelque précaution que l’on prenne dans les hôpitaux, l’air doit y être plus ou moins imprégné de miasmes putrides qui se répandent dans la salle et s’attachent aux meubles (1). »

On ne peut pas attribuer au génie épidémique une action élective pour les hôpitaux, et nous croyons que c’est dans l’infection et la contagion qu’il faut chercher la cause qui seconde si puissamment la force productrice delà maladie.

Quand on voudra nettement définir, pour les séparer, l’infeclionet la contagion, des discussions sans fin surgiront à coup sûr. L’infection, lorsqu’elle tient à la décomposition des matières végétales ou animales, ou à l’accumulation d’hommes sains, ne peut être confondue avec la contagion ; mais, lorsqu’elle dépend d’émanations qui proviennent d’organismes malades, et qui vont engendrer une maladie sem - | blable à celle qui en a été le foyer prîmitf, nous croyons que c’est une discussion de mots que de chercher cà séparer l’infection de la contagion : la maladie n’en aura pas moins été transmise d’un individu malade à un individu sain, n’importe par quel moyen. D’ailleurs les maladies infectieuses deviennent souvent contagieuses, comme on peut l’observer pour le typhus et pour la pourriture d’hôpital ; pourquoi n’en serait-il pas de même pour la fièvre puerpérale?

Les premières malades atteintes ne développent pas infailliblement la maladie par leur contact immédiat avec d’autres accouchées, mais elles la propagent en viciant l’air par des émanations particulières , et d’une façon telle que cet air agira par une sorte d’infection spéciale pour produire la même maladie. Si l’on veut ici nier la contagion pour n’admettre que l’infection, je le répète, ce n’est qu’une querelle de mots.

(1) Johnson, Avis aux femmes enceintes, p. 175.

Souvent les maladies, la dyssenterie, par exemple, qui à i’élats poradique ne sont pas contagieuses, le deviennent lorsqu’elles régnent épidémiquement, soit parce que Faculté de la maladie est plus grande, soit parce que l'altération de Fair, par le nombre des malades elles miasmes plus nombreux qui s’en dégagent, est portée à un assez haut degré. Ce sont ces raisons qui font sans doute que la fièvre puerpérale ne paraît évidemment contagieuse que lorsqu’elle sévit par épidémie, et surtout dans les hôpitaux.

Nous dirons enfin que si l’infection jouait un grand rôle dans la production des fièvres puerpérales, les améliorations des hôpitaux, en diminuant les mauvaises conditions hygiéniques qui peuvent favoriser l’infection, auraient dû entraîner une diminution notable dans la mortalité, qui reste cependant considérable, et qui n’a que peu diminué depuis Tenon, si nous nous reportons au triste état des nouvelles accouchées, par le tableau que cet auteur nous en a laissé :

« L’emploi des femmes grosses renferme 67 grands lits et 37 petits; ils étaient occupés, le 12 janvier 1786, par 173 femmes grosses ou accouchées, et par 16 femmes de service. La situation des nouvelles accouchées est encore plus déplorable; elles sont de même deux, trois, quelquefois quatre f dans le même lit, les unes à une époque de leurs couches, les autres à une autre époque. N’est-ce pas dans ces lits que sont confondues les accouchées saines avec les malades, avec celles qui sont atteintes de cette fièvre puerpérale qui en fait tant périr? Quelle santé tiendrait à cette affreuse situation? Quelle maladie n’en serait pas accrue? Enfin, qu’on entrouvre ces lits de souffrances, il en sort, comme d’un gouffre, des vapeurs humides, chaudes, qui s’élèvent, se répandent, épaississent Fair, lui donnent un corps si sensible, que

le matin, en hiver, on le voit s’entr’ouvrir à mesure qu’on le

Tarnier.

traverse, et on ne le traverse point sans un dégoût qu’il est impossible de surmonter (1). »

La mortalité des femmes en couches placées dans cette situation déplorable était de 1/15, et nous la voyons encore aujourd’hui, à la Maternité et dans la plupart des autres hôpitaux, atteindre le chiffre de 1/19. La différence n’est nullement en rapport avec l’état actuel de nos hôpitaux; la mortalité n’a pas diminué en raison directe des améliorations hygiéniques; nous devons donc croire que les malades restent soumises à une cause puissante, la contagion, qui marche parallèlement à l’influence épidémique.

Ce n’est guère dans les hôpitaux qu’on peut rassembler des faits probants en faveur de la contagion, cependant quelques observateurs ont cru saisir des indices assez précis : « Lorsqu’il fut question d’évacuer la Maternité sur l’Hôtel-Dieu annexe, l’on se demanda si l’on devait disperser les femmes enceintes dans divers services de l’hôpital, ou bien créer une salle spéciale où toutes les femmes seraient réunies. L’on s’arrêta au dernier projet. C’était rentrer dans des conditions analogues à celles qu’offrait la Maternité ; aussi les résultats obtenus sont-ils remarquables.

a Sur 67 femmes accouchées dans le service spécial, et venant toutes de la maison d’accouchement, nous avons eu 14 décès.

« Sur 2 1 femmes accouchées dans le service de médecine, et venant toutes de la ville, nous n’avons eu qu’un seul décès (2). )>

En 1856, le même fait s’est reproduit, et les femmes qui ont été envoyées de la Maternité à l’hôpital Lariboisière, où

(1) Tenon, Mémoire sur les hôpitaux de Paris, p. 238.

(2) Bidault et Arnoult, Gazette médicale, 1845.

il ne régnait pas encore d’épidémie, y succcombèrenl presque toutes.

On ne peut guère expliquer des faits pareils qu’en admettant un miasme contagieux que les femmes auraient emporté avec elles, puisqu’elles se trouvaient, par le changement de lieu, soustraites à l’action endémique ou épidémique qui pouvait les rendre malades à la Maternité.

Nous avons été nous-même le témoin de faits qui nous semblent ne laisser aucun doute, et dans lesquels l’empoisonnement a été assez intense pour déterminer l’évolution de la maladie chez deux élèves sages-femmes qui soignaient les malades. Ces deux faits font le sujet des observations ! et IL

Dans le premier cas, une élève, de constitution très-robuste, eut ses règles dans les premiers jours du mois de mai ; depuis cette époque elle éprouva du malaise, de l’inappétence, et quelques jours après on vit se développer une maladie exactement semblable à celle que nous observions chez les nouvelles accouchées; la malade fut emportée en îroisjours, et à l’autopsie on trouva le péritoine rempli de sérosité purulente; l’utérus était parfaitement sain, et sa cavité ne contenait qu’un peu de mucus filant et transparent.

Dans le second cas il s’agit d’une autre élève qui, au milieu de l’époque menstruelle, fut prise d’accidents semblables ; elle fut pendant longtemps très-gravement malade, mais elle finit enfin par se rétablir.

A ces deux observations, nous joindrons un passage dans lequel un fait semblable a été rapporté : « Pendant une épidémie de fièvre puerpérale, à la Maternité, une élève sagefemme était chargée d’une nouvelle accouchée atteinte d’une métro-péritonite des plus graves; un matin, cette élève, en donnant à la malade les soins spéciaux que nécessitait sa situation, fut vivement impressionnée et comme suffoquée par les

émanations qui s’échappèrent lorsqu’elle souleva la couverture du lit ; le soir même, un frisson intense se déclara, le ventre devint très-douloureux, le pouls petit et fréquent; il survint des vomissements verdâtres, de la diarrhée, enfin tous les symptômes d’une fièvre puerpérale des mieux caractérisées; la mort arriva en quarante-huit heures. On rencontra à l’autopsie les altérations que présentent habituellement les cas de ce genre, seulement le (issu de F utérus n’était pas altéré. M. Depaul put constater, en outre, que non-seulement cette jeune fille ne se trouvait dans aucune condition de puerpéralilé, mais qu’elle présentait même tous les signes physiques de la virginité. Un tel fait n’autorise-t-il pas à admettre que, pendant une épidémie violente de fièvre puerpérale, cette maladie est contagieuse même pour des femmes non enceintes et non récemment accouchées (1)? »

Nous venons de rapporter trois exemples de fièvre puerpérale transmise à des femmes dont l’utérus était à l’état de vacuité. Comment expliquer cette transmission delà maladie, je le demanderai, si ce n’est par la contagion ? Ces trois jeunes filles auraient-elles succombé, si elles n’avaient pas soigné les femmes malades, et chez elles la fièvre puerpérale aurait-elle éclaté sous l’influence épidémique seule? Évidemment non, et personne ne le croirait. C’est en vain qu’on chercherait à éluder la conclusion qu’on doit fatalement tirer de* ces faits en les rapportant à l’infection; car lorsque des malades, soit isolés, soit agglomérés, empoisonnent l’air de telle sorte que les personnes qui les entourent contractent la même maladie, le résultat est dû à la contagion.

Ces trois observations ne sont pas les seules. MM. Dubois \ et Danyau ont observé des faits semblables (communication

(1) Depaul, Union médicale , 1855, n« 20, p. 107.

orale), el M. Voillemier en cite un exemple observé à la Maternité en 1838. Burns dit aussi que des femmes non mariées qui soignaient les malades sont mortes avec les symptômes de la fièvre puerpérale (1).

Il est vraiment fâcheux que tous les faits de ce genre n’aient pas été publiés, car leur intérêt est immense, soit qu’on apprécie la nature de la fièvre puerpérale, soit qu’on recherche suivant quel mode elle se propage. Le docteur Gallard a parfaitement compris cette importance, et comme notre collègue et bon ami est un localisateur par excellence, et qu’il ne croit guère à la contagion de la fièvre puerpérale, il a dirigé surtout ses attaques contre les observations de fièvre puerpérale développée chez des élèves sages-femmes, dans un travail fort important, dans lequel il a fait la revue et l’analyse critique des travaux des élèves de l’école de la Maternité (2).

Les objections du docteur Gallard sont exprimées avec une telle courtoisie, et parfois avec une bienveillance si amicale, que j’aurais presque honte de les réfuter, si elles n’attaquaient pas la clef de voûte, si je puis parler ainsi, de ma thèse.

J’aurai toujours sur M. Gallard l’avantage immense d’avoir vu les faits dont il n’a pu lire que la relation ; la signification que je leur ai accordée était celle que lui donnaient au lit des malades MM. Danyau et Delpech ; l’épidémie était à son apogée, et nous n’avons vu aucune différence entre la maladie des élèves et celle des femmes en couches. Jamais cette extension de la fièvre puerpérale aux élèves ne se montre que lorsqu’elles soignent des malades, c’est donc une erreur de n’y voir qu’une péritonite ordinaire, qui aurait aussi bien éclaté en toute autre circonstance. M. Gallard .sait bien, qu’élève du même maître que lui, j’ai défendu autre-

(1) Burns, Traité des accouchements, traduction française, Paris, 1855.

(2) T. Gallard, Union médicale , juillet 1857.

fois les idées qu'il conserve encore; je suis persuadé que s’il avait été le témoin des mêmes faits, il défendrait aujourd’hui la même opinion que moi.

Nous avons déjà dit que les enfants nouveau-nés, qui présentent aussi des conditions favorables au développement de la fièvre puerpérale, périssent en grand nombre; c’est ainsi qu’à la Maternité, sur 302 enfants nouveau-nés morts pendant l’année 1856, 78 succombèrent du 1er avril au 10 mai, pendant que l’épidémie sévissait sur les femmes; c’est dans ces quarante jours seulement que le chiffre de ces décès dépassait le quart des morts de l’année entière; les enfants des femmes bien portantes mouraient en aussi grand nombre que les enfants des femmes malades; ces derniers, en effet, n’ont été qu’au nombre de 35 seulement sur 78. Nous parlons ici de la mortalité générale, sans diagnostic de maladie, car nous n’avons pas recueilli ces observations, bien que nous ayons souvent vu, comme notre ami le docteur Lorain, des lésions identiques à celles de la fièvre puerpérale.

Comment expliquer une pareille mortalité, si ce n’est par la transmission de la maladie des mères aux enfants? Quand l’état sanitaire d’une maison d’accouchement est bon, les enfants n’y meurent qu’en petit nombre, quand une épidémie sévit sur les nouvelles accouchées, les enfants succombent en grand nombre et de la même maladie. Là ou il n’y a pas de femmes en couches, on n’observe pas chez les enfants l’affection si bien décrite par M. Lorain. Voit-on en effet, à l’hospice des Enfants trouvés, voisin de la Maternité, des épidémies de fièvre puerpérale ou de péritonite? J’ai été pendant deux mois à l’hospice des Enfants trouvés, M. Lorain y avait passé une année entière avant d’aller à la Maternité, et nous n’y avons jamais, ni l’un ni l’autre, rien vu de pareil.

C’est au voisinage des femmes atteintes de fièvre puerpé-

raie qu’est due la transmission de cette maladie aux enfants nouveau-nés et aux élèves sages-femmes. Cette vérité est pour moi incontestable, et je suis si bien convaincu que je voudrais voir mon opinion acceptée par tout le monde; j’espère du moins qu’elle se propagera.

L’évidence de la contagion dans la production d’une maladie est irréfutable lorsque des individus, placés en dehors des mêmes influences, contractent la même maladie par contact immédiat. 11 est presque impossible qu’on trouve cette preuve pour la fièvre puerpérale dans la clientèle civile. Les nouvelles accouchées, qui sont dans les conditions les plus convenables pour être contaminées, sont retenues dans leur lit par le fait même de leur accouchement, elles ne peuvent dès lors avoir aucun contact avec les femmes malades; c’est là, sans aucun doute, la raison principale qui a rendu indécise, jusqu’à ce jour, la question de la contagion de la fièvre puerpérale. Si le contact immédiat est possible, ce n’est guère que dans les hôpitaux, où les nouvelles accouchées sont réunies, et alors on explique la propagation de la maladie par l’épidémie ou par l’infection. C’est ainsi que M. le professeur P. Dubois, sans nier la contagion, a montré (1) qu’à l’hôpital des Cliniques, ce n’était ni dans les mêmes lits, ni dans les lits voisins, qu’on observait les cas de mort, mais que l’influence épidémique semblait égale dans les différentes parties de l’établissement.

A ces faits on peut en opposer d’autres, et dernièrement encore, mon ami,M. Siredev, interne des hôpitaux, me citait un lit de l’hôpital Lariboisière, dans lequel il avait vu successivement, et de suite, succomber trois nouvelles accouchées. Burns dit également que dans les hôpitaux de l’Angleterre on a pu suivre souvent les traces manifestes de la

(1) P. Dubois, Bulletin de l’Académie de médecine , 1 858, t. XXIII, Paris.

contagion de la fièvre puerpérale. Je dirai enfin que dans les maladies évidemment contagieuses, et reconnues telles par tout le monde, la propagation ne se fait pas toujours de proche en proche, d’un lit aux deux lits voisins ; j’ai vu, pour la variole, par exemple, un malade, placé à l’extrémité d’une salle, transmettre la même affection à un malade placé à l’autre extrémité de la salle. La facilité avec laquelle les effluves contagieux doivent se déplacer avec les couches d’air rend facilement compte de ce transport h. distance.

M. Jacquemier, qui s’est déclaré l’adversaire des contagionistes, a insisté sur ce point que les épidémies de fièvre puerpérale offrent, dans leur apparition, leur développement et leur marche, des caractères et des allures qu’elles perdraient sans aucun doute, si, une fois développées, l’infection ou la contagion venait contribuer à leur propagation et à leur entretien : « Si ces épidémies sont souvent annoncées « par des troubles puerpéraux divers, par quelques cas graves « isolés, souvent aussi elles débutent brusquement, et cessent « de même lorsqu’elles sont de courte durée. Si leur durée, « au contraire, est de plusieurs mois, elles présentent rare- « ment d’une manière uniforme, avant de s’éteindre définiti- « vernent, une période d’accroissement, d’état stationnaire et « de décroissance. A une invasion brusque d’une durée va- « riable succède le plus souvent une cessation subite, et, « pendant la durée de la suspension, l’état sanitaire de l’éla- « blissement reprend son train habituel, ou est seulement « troublé par quelques accidents puerpéraux de peu de gra~ « vité ou par quelques cas isolés ; puis retour soudain et nou- « velle intermittence. Dans les épidémies de longue durée, « les mêmes phénomènes peuvent se reproduire plusieurs fois « avant la cessation définitive de l’épidémie (1). »

(1) Jacquemier, Gazette hebdomadaire, 14 mai 1858.

Si la confagion était le seul mode de propagation de la fièvre puerpérale, M. Jacquemier aurait raison d’accumuler ces reproches contre elle, mais avant tout, personne ne le conteste, cette maladie est épidémique ; à l’influence épidémique, si bien dessinée par M. Jacquemier, vient s’ajouter la contagion. Les épidémies de rougeole et de scarlatine montrent dans leur marche des alternatives tout aussi irrégulières que celles de la fièvre puerpérale, et assurément on n’en déduira pas que ces maladies ne sont pas contagieuses.

§ III. — Transport de la maladie par le médecin.

Pour toutes les maladies contagieuses on peut soulever une question du plus haut intérêt, mais des plus graves : c’est celle du transport de la maladie par un médecin. Cette question a été soulevée pour la fièvre puerpérale, et les documents nécessaires à sa solution, si rares autrefois, se sont multipliés dans la discussion de l’Académie de médecine.

Lorsqu’un médecin a fait lui-même une autopsie de fièvre puerpérale, il est évident qu’il se trouve dans toutes les conditions favorables au transport du virus contagieux, s’il vient à faire un accouchement. C’est dans ces circonstances que M. Depaula observé deux cas de transmission de la maladie, et il a eu le mérite et le courage de venir les raconter devant l’Académie. Voici ces deux faits : « En 1839, pendant mon internat à la Maternité, un jour que je venais de faire plusieurs autopsies de femmes mortes de fièvre puerpérale, on vint me chercher pour donner des soins à une dame en travail, dont l’habitation était assez éloignée de la Maternité. Avant de me rendre près d’elle, je pris toutes les précautions recommandées en pareilles circonstances; je changeai de vêtements et me lavai les mains avec le plus grand soin : elles

conservaient cependant cette odeur si tenace dont les imprègnent, pour plus de vingt-quatre heures, les autopsies de ce genre. Cette dame accouchait pour la seconde fois, sa délivrance fut naturelle et des plus faciles. Dans la soirée, sans qu’aucune imprudence pût l’expliquer, une violente fièvre se déclara, et bientôt apparurent tous les phénomènes habituels de la fièvre puerpérale, qui se termina très-rapidement par la mort, malgré tous les moyens que je mis en usage et les savants conseils de M. P. Dubois, que j’avais fait appeler en consultation. L’autopsie ne put être faite.

« En 1849, alors que j’étais chargé des fonctions de chef de clinique dans le service d’accouchements de la Faculté, étant à l’amphithéâtre, occupé à faire une autopsie de fièvre puerpérale, on réclama mes services pour une dame de la rue de l’Àncienne Comédie. Je pris les mêmes précautions que dans le cas précédent; mais mes mains emportèrent la même odeur. ït s’agissait d’une septième grossesse, qui se termina avec promptitude et sans aucune complication. Tout alla bien jusqu’au soir; mais alors éclatèrent les accidents de la fièvre puerpérale : frisson, douleur abdominale, etc. M. Dubois voulut bien encore m’aider de ses conseils, mais tous nos efforts furent inutiles ; cette malade succomba aussi rapidement que la première. Le cadavre ne fut pas ouvert (1). »

A ces deux exemples, M. Danyau a ajouté celui d’une jeune femme auprès de laquelle il fut, il y a quelques années, appelé en consultation par un interne qui l’avait accouchée immédiatement après avoir ouvert le cadavre d’une femme morte de fièvre puerpérale. Sa cliente était atteinte de la même maladie et ne tarda pas à succomber.

Ces faits ne laissent guère de doute sur la transmission de

(1) Depaul, Bulletin de l’ Académie de médecine , t. XXIII, 1858, p. 404.

la fièvre puerpérale ; mais ils sont rares, et sans la franchise des observateurs ils auraient passé inaperçus, tandis qu’au nombre des circonstances qui frappent particulièrement Fattention, dans les épidémies puerpérales, il faut placer la multiplicité des cas malheureux dans la clientèle d’un même accoucheur, pendant que d’autres praticiens n’ont aucun malheur à déplorer.

Pour aborder, en connaissance de cause, une pareille question, il faut avoir derrière soi une longue pratique, je ne peux donc mieux faire que de rapporter les faits que MM. P. Dubois et Danyau ont fait connaître (1) : Gooch raconte qu’un de ses confrères, qui avait perdu une de ses malades atteinte de fièvre puerpérale, en perdit deux autres successivement : il pensa qu’il avait peut-être transporté des effluves infectieux dans ses vêtements; il en changea, et il n’eut pas d’autres cas mortels.

En 1839, le docteur Renton, qui exerçait la médecine dans un district d’Ecosse peu étendu, fit à M. Dubois la communication que voici, à l’occasion d’une épidémie de fièvre puerpérale dont il venait d’être le témoin : « Toutes les accouchées furent assistées par un de mes confrères et par moi; mais pendant que celles qui recevaient mes soins avaient des couches exemptes de complications, tous les cas funestes appartenaient à la clientèle de mon voisin, et cette circonstance était d’autant plus remarquable que, dans ces conditions exceptionnelles, nos clientèles s’étaient presque confondues, l’un de nous remplaçant l’autre en cas d’empêchement. Cette mauvaise fortune persistante produisit sur mon confrère une si pénible impression, qu’il se persuada qu’il serait coupable d’une action presque criminelle s’il ne résignait pas

(i) P. Dubois, Bulletin de V Académie de médecine , t. XXIII, 1858.

ses fonctions; il me pria en conséquence de le remplacer auprès de ses clientes (1). »

L’heureuse étoile du docteur Renton ne l’abandonna pas ; aucune femme ne succomba entre ses mains, malgré la difficulté de quelques accouchements, et bien qu’il visitât toutes les accouchées malades sans changer de vêtements.

La seule raison, au moins apparente, à laquelle il est permis d’attribuer des résultats aussi différents dans la pratique voisine de deux médecins consiste dans ce fait, que le confrère du docteur Renton s’était chargé du manuel des examens cadavériques.

Ces faits ne sont pas isolés; M. Banyau, avec une érudition qui lui a permis de puiser dans la plupart des écrits allemands et anglais, a pu en multiplier les exemples : « Gordon, quia observé et décrit l’épidémie d’Aberdeen, dit que les cas de fièvre puerpérale existaient particulièrement dans la clientèle des praticiens qui en avaient traité dès le début, et chez les femmes soignées par des gardes qui avaient été antérieurement en contact avec des malades. Robertson cite le cas d’une sage-femme attachée à une institution charitable de Manchester en faveur des femmes assistées à domicile, et qui, en un mois, avait perdu 16 accouchées sur 30, tandis que les onze autres sages-femmes de la même œuvre n’en avaient pas perdu une seule sur 380 ! Le docteur King parle d’un chirurgien de Woohvich qui, en un an, eut 16 cas de mort, tandis que, parmi les accouchées de ses confrères, pas une seule ne fut atteinte. Ramsbotham dit avoir vu toutes les accouchées d’un praticien malades, tandis que rien de semblable ne s’observait dans la clientèle de ses voisins. Même remarque a été faite par Blundell, qui cite des exemples de 10 et 12 cas défaits graves ou mortels entre les mains de di- (1) P. Dubois, loc. cit.

CHAP. Mil. — CONTAGION.

vers accoucheurs, et Davies, qui, en 1 832, eut 12 cas de fièvre puerpérale successivement dans sa propre clientèle, tandis que tout se passait heureusement dans celle des autres (1).»

Je pourrais, avec M. Danyau, prolonger encore cette énumération, empruntée aux médecins étrangers, j’aime mieux rapporter quelques faits observés en France : « A Paris, divers praticiens m’ont fait part de ce qu’ils ont observé dans leur clientèle. L’un accoucha dans une semaine cinq femmes ; toutes tombèrent malades successivement, et trois succombèrent. 11 n’avait été antérieurement en contact avec aucune malade, n’avait soigné aucun cas d’érvsipèle de mauvais caractère, n’avait touché aucune matière putride, n’avait été présenta aucune autopsie. Un autre assista, dans l’espace de neuf jours, cinq femmes, dont la seconde eut une fièvre puerpérale médiocrement grave et qui guérit; les quatre autres furent ensuite coup sur coup plus ou moins gravement atteintes, et l’une d’elles succomba (2). »

M. Botrel, qui a été F un des plus rudes adversaires de la contagion, a complètement changé d’avis depuis qu’il a vu le fait suivant : Dans la ville de Saint-Malo, où il exerce, un accoucheur perdit rapidement sept femmes atteintes de fièvre puerpérale; il ne voulut plus faire d’accouchements, et î’é- \ pidémie s’arrêta brusquement. Pendant la durée même de cette petite épidémie, les autres médecins de la ville firent des accouchements en grand nombre, et aucun d’eux n’eut de malheur à déplorer. J’ai appris ce fait de M. Botrel luimême, qui m’a autorisé à le publier.

La connaissance d’observations semblables doit rendre les accoucheurs extrêmement circonspects en temps d’épidémie. Les faits de contagion, après une autopsie, me paraissent évi-

(1) Danyau, loc cit.

(2) Id -, ibid.

dents, et les séries de cas malheureux dans la clientèle d’un même accoucheur sont si nombreuses et si tranchées, qu’on ne peut guère les attribuer toutes à de bizarres coïncidences.

Je crois donc à la contagion ; mais je ne yeux pas lui assigner le rôle principal dans l’étiologie de la lièvre puerpérale. 11 ne faut pas oublier qu’accuser les médecins et les accoucheurs, qui soignent une femme malade, de servir presque fatalement, et toujours, de moyen de transport au germe de la fièvre puerpérale, ce serait faire de cette affection la plus contagieuse de toutes les maladies. 11 n’est pas de médecin et surtout de médecin d’enfants qui n’ait dans sa clientèle quelques cas de maladie contagieuse, telle que variole, scarlatine, rougeole; personne ne les accuse cependant de propager ces maladies, car ce serait vouloir empêcher toute pratique médicale ; il deviendrait nécessaire qu’il y eût autant de médecins que de malades. C’est pour mettre les médecins en garde contre toute exagération que M. P. Dubois (1) a montré que les observations les plus futiles, les faits les plus incomplets, avaient servi, en Angleterre surtout, de prétexte pour admettre la contagion; il a rappelé que, dans sa longue pratique, il avait traversé quelquefois aussi des séries malheureuses, et qu’en 1855, après avoir vu la fièvre puerpérale se déclarer chez trois nouvelles accouchées, il avait disséminé, pour ainsi dire, sa clientèle ; et pourtant, sur quatre accouchements, dont il avait confié le soin à autant de médecins différents, il survint encore trois cas de fièvre puerpérale. Si M. Dubois avait lui-même assisté toutes ses clientes, il eût été très-naturel d’attribuer cette succession de cas malheureux à la propriété contagieuse de la maladie, et de convertir

(1) Bulletin de T Académie de médecine, t. XXIII, 1858.

en témoignages probants de contagion de simples coïncidences. C’est pour montrer quelle circonspection on doit apporter dans un jugement semblable que le savant professeur a dit : « La contagion, si elle est vraie, ce que je ne veux pas contester, ne saurait avoir l’influence qu’on lui a prêtée. Aussi ne puis-je admettre qu’avec une certaine incrédulité une partie au moins de ces récits de cas malheureux se succédant avec une désespérante continuité dans la clientèle d’un seul praticien.

« Cette réserve serait justifiée, à mes yeux, par cela seul que les témoignages invoqués me paraîtraient inspirés par des idées scientifiques inexactes; elle me paraît l’être, à plus forte raison, si ces témoignages sont en désaccord avec ma propre expérience (1). »

Les limites dans lesquelles il faut circonscrire Faction du principe contagieux sont mal déterminées; il faut donc contrôler avec sévérité les faits invoqués. Dans une question de cette importance, et qui a un si grand retentissement, il faut craindre de dépasser la vérité, et de se laisser entraîner trop loin. Je crois à l’influence de la contagion dans un assez grand nombre de cas; mais, en formulant mon opinion, j’ai voulu rapporter ici les documents qui servent de point de départ à ce débat, de telle sorte que chacun pourra les apprécier.

En admettant que la fièvre puerpérale est contagieuse, nous sommes conduits à croire qu’elle produit un virus capable de la propager. L’existence d’un miasme contagieux ne nous paraît pas douteuse, mais elle nous est démontrée par le raisonnement seul, et nous ignorons sous quelle forme il se présente et quelle est sa nature. Les anatomistes ont remarqué depuis longtemps que les piqûres qui succèdent aux

(1) P. Dubois, Bulletin de l'Académie de médecine , 1858, t. XXIII, p. 641.

vr> 1 autopsies des femmes mortes de fièvre puerpérale ont une gravité plus grande que lorsqu’elles ont lieu pendant d’autres dissections. Ce fait pourrait prouver, à lui seul, que les liquides produits par la fièvre puerpérale contiennent un poison énergique; de là à l’existence d’un virus il n’y a qu’un pas.

11 est probable que les poumons, par leur étendue et leur activité, offrent des conditions favorables à l’absorption, et que souvent, sinon toujours, c’est par eux qu’a lieu l’empoisonnement ; la contagion se produirait comme dans la plupart des cas de variole. Dans les faits, au contraire, dans lesquels l’accoucheur semble porter avec lui le virus qui lui imprègne les mains à la suite d’une autopsie, nous pensons que l’inoculation peut se faire dans les parties génitales, localement, de la même façon que l’inoculation du pus de la variole ou de la vaccine détermine aussi l’évolution de ces maladies.

Les auteurs qui ont admis la contagion de la fièvre puerpérale sont peu nombreux en France ; nous avons donc cru bien faire en insistant sur les matériaux que nous avions à notre disposition, car pour la plupart des médecins la question était restée indécise jusqu’à ce jour.

Dans les nombreux mémoires écrits sur les maladies des femmes en couches, nous avons souvent trouvé des discussions qui ont mené leurs auteurs à nier la contagion ; parmi eux nous avons remarqué MM. Tonnellé, Lasserre, Jacquemier, Lorain, Zandyck. Nous avons passé outre, parce que nous avons cru qu’on pouvait adresser à tous ces travaux un reproche collectif. Du moment que la contagion ne suffit pas à elle seule pour expliquer la fièvre puerpérale, on en rejette l’existence d’une manière absolue. A chaque instant I enfin, les non contagionistes montrent des femmes qui, placées dans toutes les conditions les plus favorables à la con-

tagion, sont restées parfailement bien portantes. M. Lorain a eu aussi ce tort dans l’appréciation des causes qui peuvent déterminer la mort chez l’enfant nouveau-né. Cette objection n’en est pas une, car partout et souvent on trouve des individus réfractaires non-seulement aux maladies contagieuses, mais encore aux inoculations virulentes, à Faction d’une épidémie; aucun pathologiste ne s’est avisé de dire qu’une maladie n’était pas épidémique parce qu’elle n’avait pas frappé toutes les personnes d’une même localité, sans exception. Pourquoi se servir de cet argument contre la contagion ?

Nous dirons avec Requin, que si l’on veut se figurer la contagion comme quelque chose d’absolu, d’inévitable, d’infaillible, on ne la verra nulle part dans la nature.

Si la fièvre puerpérale n’était qu’épidémique, elle causerait approximativement des ravages aussi considérables dans la clientèle civile que dans les hôpitaux, et nous avons montré une différence énorme dans la mortalité. L’empoisonnement puerpéral frappe non-seulement les femmes en couches et les femmes enceintes, mais il s’étend encore aux femmes et aux jeunes filles en dehors de ces conditions, et jusqu’aux fœtus et aux enfants nouveau-nés. Nous avons fait voir que l’infection est incapable de rendre compte d’une pareille extension, et que les précautions hygiéniques, qui ont fait disparaître les causes d’infection, n’ont que peu diminué le nombre des décès; nous croyons donc être dans le vrai en disant que la fièvre puerpérale est épidémique et contagieuse.

La contagion n’est sans doute que l’une des causes qui peuvent propager la fièvre puerpérale ; il est possible même qu’elle ne se révèle que pendant les épidémies intenses, pour disparaître dans les cas sporadiques ; maistelle qu’elle s’est présentée à notre observation, la fièvre puerpérale devient contagieuse.

Tarnier.