CHAPITRE II

SYMPTÔMES

La plupart des nouvelles accouchées ont, pendant l’épidémie, présenté de l’embarras gastrique ; je ne crois cependant pas qu’on doive le considérer comme la période prodro-

mique de la maladie, car il peut disparaître spontanément ou par l’effet d’un évacuant, et la fièvre puerpérale éclate tout aussi bien au milieu d’une belle santé apparente qu’à la suite de phénomènes saburraux.

La fièvre puerpérale est une maladie sans prodromes , telle était du moins l’opinion universellement répandue, quand M. Béhier, dans sa quatrième lettre (1), est venu appeler l’attention sur des faits qui étaient passés inaperçus jusqu’alors. Après avoir établi que, chez les femmes dont les couches marchent régulièrement, on ne détermine aucune douleur en palpant l’utérus et ses annexes ; que ces dernières parties, perceptibles sous le doig t, donnent la sensation d’un corps mou, comme le serait un canal vide, un intestin de petite dimension, notre savant maître ajoute : « Chez d’autres « femmes, au contraire, on trouve, tantôt à droite, tantôt à « gauche, et quelquefois des deux côtés, une corde plus ou « moins volumineuse, dure, donnant la sensation d’un corps « gonflé, par-dessus lequel le doigt, qui explore de haut en « bas, saute tout à coup, en quelque sorte. La pression de ce « point ainsi tuméfié détermine toujours une douleur varia- « ble et d’ordinaire en rapport avec le volume, qui peut être « assez considérable pour donner la sensation que produirait « le doigt annulaire d’un adulte, apprécié à travers les parois « abdominales. Ce gonflement douloureux est d’ordinaire « plus marqué au point d’insertion des annexes, vers l’angle « de l’utérus, mais il peut se continuer jusqu’au niveau de « la fosse iliaque et même exister sur un point du trajet de « l’annexe explorée sans que rien de semblable se trouve au (( niveau de son insertion sur le corps de l’utérus. Ce dernier « fait est cependant plus rare.

« Ce signe se rencontre chez des femmes qui n’accusent au-

(1) Union médicale , 1858.

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SYMPTOMES

« cune espèce de douleur spontanée et n’ont pas la moindre « apparence de fièvre (60 pulsations). Au moment où le doigt « explorateur arrive sur le point tuméfié, la femme manifeste « par un mouvement brusque la douleur qu’elle éprouve, et « souvent elle l’accuse en disant : Ah là ! vous me faites mal ! « il n’est pas besoin d’une forte pression pour constater ce « signe; on doit même s’interdire toute violence dans cette « exploration, qui porte sur des organes faciles à irriter.

« Sur 858 femmes accouchées, 311 n’ont présenté aucune « altération même locale, pendant toute la durée de leurs « couches, qui ont été régulières. Les annexes, explorées « chaque jour, ont été constamment trouvées souples, indo- « lentes, à quelque moment que ce lût, même au sortir de « l’accouchement. Chez 475 femmes, je n’ai plus trouvé cette « régularité; mais, sur ce chiffre, 132 femmes surtout of~ « fraient d’une façon très-marquée le signe que j’étudie ici.

cc . A ces 132 femmes, qui ont présenté un gonflement

« douloureux très-évident, il convient d’ajouter le chiffre des « femmes qui ont succombé depuis le moment où je l’ai con- « staté, et qui toutes , sans exception, ont présenté ce signe loft cal du début. Ce chiffre est de 67, ce qui élève à 1991e « nombre des femmes chez lesquelles le gonflement doulou- « reux des annexes a été très-fortement exprimé, et a acquis « par conséquent, comme signe pathologique, une valeur « non douteuse. »

Ce nouveau signe, sur lequel M. Béhier a appelé l’attention, me paraît important, puisque tous les cas de mort ont eu lieu chez des femmes qui l’avaient présenté ; il indique un danger possible, peut-être imminent ; mais, malgré tout mon respect pour les opinions de mon savant et bien-aimé maître, je ne puis y voir les prodromes, encore moins la première période d’une fièvre puerpérale, dont le frisson, dit initial ,

Tarnier,

ne serait que la période finale ultime. La douleur des annexes ne peut offrir de l’intérêt qu’au point de vue du développement ultérieur de la phlébite; si, pour M. Béhier, cette phlegmasie domine toute la question, elle ne joue pour nous qu’un rôle secondaire dans la fièvre puerpérale,

§ I. — Début.

La fièvre puerpérale n’offre pas de symptôme pathognomonique, et le médecin qui ne tiendrait pas compte de l’influence épidémique, ou qui oublierait qu’il est près d’une nouvelle accouchée, pourrait se trouver embarrassé. L’aspect général des malades peut cependant être d’un grand secours, mais l’habitude seule peut donner quelque valeur à ce signe, car il est difficile d’ en décrire les caractères. Dès le début, en quelques heures, les traits sont décomposés, les joues pâles, les mouvements mal assurés, les lèvres tremblotantes, les yeux égarés, les réponses incertaines ; toute la face est altérée, couverte de sueur; lesmalades ont un air de profonde souffrance. L’invasion des accidents est brusque et s’annonce par un frisson initial, ou par de la douleur du ventre; presque toujours ces deux symptômes se suivent de près, et leur production paraît intimement liée. Tantôt le frisson naît le premier, et c’est le cas le plus fréquent; tantôt, au contraire, il V est précédé par les douleurs abdominales.

J’énonce ici le fait général, les exceptions ne sont cependant pas très-rares. Le frisson ou les douleurs abdominales peuvent manquer isolément, mais je puis assurer que, sur cent observations que j’ai analysées dans ce but, je ne les ai /jamais vus manquer l’un et l’autre.

La maladie débute quelquefois avant la délivrance : l’observation 3 en est un exemple ; presque tous les accoucheurs ont observé des cas semblables. Le plus souvent c’est dans

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les trois premiers jours qui suivent T accouchement, et meme quelques heures seulement après lui, que se déclarent les symptômes; plus rarement la maladie commence du cinquième au huitième jour; nous ne l’avons jamais vue naître après cette époque. Le tableau suivant confirme mon assertion, il indique l’époque de l’invasion des accidents :

Immédiatement ou peu après l’accouchement..... 21 fois.

Un jour après l’accouchement . 27 —

Deux jours après . 20 —

Trois jours après.. . . Il —

Quatre jours après . 4 —

Cinq jours après . 1 —

Six jours après . 0

Sept jours après . 0

Huit jours après . 3 —

Après le huitième jour . . 0

11 paraît qu’il n’en est pas toujours ainsi, et quedansla forme pectorale, par exemple, le début est plus tardif. M. Charrier (loc. cit. ) a cherché à en rendre compte par la prédisposition, l’état demi-pathologique, que présentent les organes du bas -ventre qui doivent s’enflammer beaucoup plus vite que les plèvres, chez une nouvelle accouchée.

§ II. — Frisson .

Le frisson initial peut être court, le plus souvent il se prolonge pendant une demi-heure, une heure, deux heures et même trois heures; il est ordinairement intense et s’accompagne de claquements de dents. Pendant toute sa durée, le malaise et l’anxiété sont considérables; les traits du visage sont décomposés ; la langue est souvent froide comme la peau ; la soif est vive. Les malades souffrent et se plaignent du froid; le pouls est petit, serré, fréquent, de 120 à 160 pulsations.

Presque toujours le frisson est unique ; il peut manquer,

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mais il est rare qu’il se reproduise une seconde fois (8 fois

sur 100) ou une troisième fois (1 fois sur 100). Nous attachons une grande importance à cette remarque : le frisson est en effet un phénomène assez important pour qu’on lui attribue une grande valeur, et sa répétition constante dans l’infection purulente ou dans l’infection putride peut servir à les différencier d’avec la fièvre puerpérale.

La réaction qui suit le frisson se fait mal, incomplètement; le malaise persiste; les tissus conservent une teinte blafarde et ne deviennent pas turgides, rouges, injectés comme dans la seconde période d’une fièvre d’accès. Les malades restent abattues et tristes, elles conservent du brisement dans les jambes, elles accusent de la céphalalgie sus-orbitaire.

§ III. — Douleur abdominale.

La douleur du ventre est plus constante encore que le frisson ; elle naît le plus souvent après lui, quelquefois avant, elle ne manque que dans de très-rares exceptions , mais elle présente en intensité tous les degrés imaginables. Tantôt elle est faible, et ne devient manifeste que par la pression ; tantôt elle est spontanée, violente, et les femmes ne peuvent rien supporter sur le ventre ; elles poussent des cris et des gémissements continuels qui leur sont arrachés par des exacerbations et des élancements.

Les douleurs semblent intimement liées à l’inflammation, et elles apparaissent partout où il se forme du pus.

C’est ordinairement dans la région hypogastrique que commencent les douleurs abdominales; de là elles s’irradient dans tout le ventre, et remontent jusqu’aux hypochondres. Hippocrate avait dit : « Après l’accouchement et l’avortement, les lochies qui se précipitent en abondance et avec impétuosité, si elles s’arrêtent, sont fâcheuses ; le frisson

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est contraire dans ce cas, ainsi que le trouble du ventre, surtout s’il y a douleur des hypochondres (1.) »

Cette remarque est pleine de justesse, elle signifie que lapéritonite est généralisée. Quand j’ai constaté cette douleur aux hypochondres, j’ai porté un pronostic fâcheux, et l’issue de la maladie m’a constamment donné raison.

La douleur ne se répand pas toujours dans tout le ventre, elle peut rester limitée à l’hypogastre, quelquefois même l’utérus semble en être le siège exclusif; après l’accouchement, il est facile de sentir cet organe à travers les parois abdominales, et il n’est pas rare que les malades n’accusent de la douleur que lorsqu’on vient à presser sur lui, surtout lorsqu’on le fait au niveau de l’insertion des ligaments larges.

11 arrive souvent que la douleur abdominale diminue, disparaît même, tandis que le ventre se ballonne et que les accidents généraux continuent : c’est là un des signes pronostiques les plus fâcheux qu’on puisse observer, car il annonce une fin prochaine.