CONTAGION

De ce que la fièvre puerpérale est épidémique, il ne s'ensuit nullement qu'elle ne puisse être soumise à une autre influence; nous croyons au contraire que souvent elle devient contagieuse.

Avant d'émettre une semblable opinion dans notre thèse, nous avions hésité, à cause du peu d'appui que nous avions trouvé dans les auteurs : la plupart ne parlent même pas de la possibilité de la contagion, d'autres la nient sans discussion ou restent dans un doute systématique; et c'est à peine si nous en avions trouvé quelques-uns qui eussent timidement osé dire qu'ils croyaient à son action, encore le nombre en était si restreint, que nous n'avions osé dire quelle était notre manière de voir, que parce que notre conviction était bien arrêtée et basée sur des observations' et des recherches personnelles. Aujourd'hui, grâce à la discussion qui s'est élevée à l'Académie, grâce à la courageuse initiative de ses membres, la question a été débattue, et, si tout le monde n'est pas convaincu, un grand nombre d'académiciens acceptent comme un fait 'démontré la propagation de la fièvre puer-

CHAP. VIII. — CONTAGION. 75 pérale par contagion. J'écrirai donc ce chapitre avec plus de certitude et de liberté, sans oublier toutefois combien sont difficiles toutes les questions qui se rattachent à l'étude de la contagion, et que souvent c'est avec vraisemblance que les opinions les plus contradictoires peuvent être soutenues.

§ I. — Comparaison de la mortalité dans les hôpitaux et dans la pratique civile.

Tous les médecins des hôpitaux de femmes en couches ont été justement effrayés par le grand nombre des décès, et nous n'avons pas été plus heureux. Les chiffres suivants, recueillis pendant l'année 1856, en donneront une idée:

A la Maternité 2237 accouchements, 132 décès.

A la Clinique 630 — 51 —

Pendant que ces deux hôpitaux étaient fermés, une partie des femmes étaient dirigées sur l'hôpital Cochin, et on y vit à peu prèslamême mortalité; les documents enontété publiés dans l'excellente thèse de mon collègue et ami, le docteur Barbrau (1) :

Accouchements. Décès.

tt- •* i „ i. ( Du mois de mai au mois d'août 118 6

Hôpital Cochin. < ■ , , • j

| Du mois d octobre au mois de novemb. 88 10

Les choses sont heureusement bien différentes dans la pratique de la ville ; nous avons, à la mairie du 12e arrondissement, dans lequel se trouve la Maternité, compulsé les registres de la même année, et nous avons trouvé :

Clientèle civile 3,222 accouchements, 14 décès.

Encore nous devons ajouter que, sur ces 14 décès, 4 femmes étaient mortes, il est vrai, chez elles, mais après avoir été accouchées à la Maternité, d'où elles étaient sorties malades-

(1) Barbrau, Thèse de Paris, août 1857.

Pour obtenir un résultat aussi exact que possible, nous avons feuilleté le registre des décès, acte par acte, et chaque fois qu'une femme était morte de 15 à 50 ans, nous avons recherché dans le registre des naissances, soit à son nom, soit à celui de son mari, si elle était accouchée dans le mois qui avait précédé sa mort, et nous avons considéré comme morte de fièvre puerpérale chaque femme qui s'est trouvée" dans celte condition : cette manière de procéder n'a donc pu que grossir le chiffre de la mortalité et nullement le diminuer. Nous avons pu éviter ainsi le reproche, qu'on a adressé à ces sortes de recherches, de ne porter que sur le résultat consigné par des médecins désireux quelquefois de cacher un insuccès dans la pratique des accouchements. Nous avons établi notre relevé avec tout le soin possible, et ce qui nous a montré que nos recherches avaient été scrupuleusement faites, c'est que nous avons trouvé, ainsi le décès de toutes les femmes qui avaient succombé à la Maternité.

Nous croyons donc notre statistique aussi juste que possible; mais, comme tous les résultats fournis par cette méthode, elle est entachée de quelques inexactitudes que nous avons le premier signalées dans un travail antérieur (1).

Notre statistique n'a porté que sur les femmes accouchées d'enfants vivants, et lamort du fœtus dans le seinde sa mère a été regardée comme une cause puissante de fièvre puerpérale ; nous sommes, comme on sait, loin de partager cette opinion, quoi qu'il en soit, nous aurons soin d'en tenir compte dans le tableau de comparaison, et nous n'y ferons pas figurer les femmes accouchées à la Maternité d'enfants mort-nés ; nous pensons que le résultat auquel nous sommes arrivé n'aurait pas été modifié, s'il eût porté en même temps sur les mères

(I) Thèse, Paris, 1857.

CIIAP. VIII. — CONTAGION. 11 des enfants mort-nés, et nous avons cru inutile de faire ce travail, très-difficile et très-long.

Une autre erreur, impossible à éviter, tient à la pénurie de la plupart des familles logées dans le XIIe arrondissement : les ressources sont épuisées par les frais de l'accouchement, et quand survient une maladie, la nouvelle accouchée est envoyée à l'hôpital, où elle succombe quelquefois, et le chiffre de la mortalité à domicile s'en trouve allégé. Celte erreur doit cependant être minime dans le compte rendu des médecins du bureau de bienfaisance, et sur 712 accouchements ils n'ont eu que 5 décès à déplorer.

Le tableau suivant résume nos recherches statistiques :

, Accouchements 2237

l Décès par suite d'affections diverses 12

Maternité ] Décès de femmes accouchées d'enfants mort-nés. G

j Décès par suite de fièvre puerpérale 114

v Total des décès 132

/Accouchements 3222

[ Femmes accouchées à la Maternité et mortes en

Clientèle de la ville. 1 ^]\e ^

(ni. arrondissement.) j Femmes accouchées et mortes à domicile . . . . . . 10

^ Total des décès j4

Si nous comparons le nombre des accouchements et le nombre des cas de mort, en prenant les chiffres 2237 et 1 14, et les chiffres 3222 et 10, nous aurons la proportion suivante dans la mortalité :

Maternité 1/)9)62

Clientèle de la ville (XII» arrondissement) 1/322,20

Hôpital de la Clinique 1/19*

HôpitalCochin.!^1?3'3 août ■ WW

| D octobre a novembre 1/8 8

Bureau de bienfaisance du XII» arrondissement 1/142

Il y a donc autant de différence entre la mortalité de la Maternité et celle de la ville, pour le même arrondissement,

qu'il y a de différence entre les chiffres 322 et 19, c'est-à-dire

qu'elle est 17 fois plus considérable à l'hôpital qu'à domicile.

Si nous n'avons pas évilé l'erreur qui tient au transport des femmes malades dans un hôpital, après qu'elles ont fait leurs couches chez elles, nous croyons celte erreur à peu près compensée par les maladies non puerpérales auxquelles ont dû succomber quelquefois les femmes de la ville; dans l'impossibilité d'une vérification exacte, nous avons supposé que toujours la mort avait été déterminée par la fièvre puerpérale, et le chiffre de la mortalité à domicile a du s'en trouver indûment grossi.

D'une autre part, il arrive malheureusement, dans la pratique particulière, que des femmes succombent par défaut de soins, et, dans les 10 décès que nous avons relevés, nous avons eu précisément l'occasion de voir l'une de ces femmes, qui mourut par suite de l'incurie et de l'ignorance des personnes qui étaient chargées de l'accouchement. A la Maternité, cette mort eût été probablement évitée par les soins éclairés qui sont donnés à toutes les femmes.

Quel que soit d'ailleurs le nombre des femmes accouchées chez elles, qui aient succombé ensuite à l'hôpital, il ne comblerait jamais la différence trouvée ; les chiffres qui la traduisent la mettent suffisamment en relief, et disent assez quelle est son importance pour qu'il soit inutile d'y insister plus longtemps.

Dans la discussion de l'Académie (1), M. P. Dubois m'a fait l'honneur de mentionner ces recherches, et, après avoir rappelé les inexactitudes dont nous venons de parler, il a fait remarquer que cette heureuse proportion, de 1 cas de mort sur 322 accouchements, lui paraissait plus favorable que

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, séance du 4 mai 1858.

CIIAP. VIII. — CONTAGION. 79 celle que l'on observe dans les meilleures conditions de salubrité, d'aisance et de fortune dans la pratique privée. Cette objection, dont je ne veux pas atténuer la valeur, est une nouvelle preuve de l'infidélité de la statistique; mais que M. P. Dubois me permette de faire appel à ses souvenirs, j'en suis sûr, dans sa pratique privée, l'illustre accoucheur n'a jamais perdu 1 malade sur 19 nouvelles accouchées, comme à la Maternité. En entreprenant ces recherches, je n'ai pas eu la prétention d'arriver à un résultat mathématique, j'ai seulement voulu mettre hors de doute, par des preuves irrécusables, que la mortalité était beaucoup plus grande dans les hôpitaux qu'en ville, et tout le monde , je crois, sera d'accord avec moi. Les recherches récentes de M. Trébuchet ont d'ailleurs confirmé les miennes (1).

§ II. — Propagation dans les hôpitauiï.

Nous avons déjà dit ailleurs que la fièvre puerpérale n'est pas endémique, et lorsqu'une maladie sévit dans un espace aussi restreint qu'un hôpital, à la Maternité, par exemple, et à la Clinique, sans se répandre dans le XIIe arrondissement, elle ne peut être regardée comme uniquement produite et propagée par l'influence épidémique qui devrait se faire sentir beaucoup plus loin.

C'est un fait connu et établi depuis longtemps que les nouvelles accouchées meurent en plus grand nombre dans tous les grands hôpitaux, qui leur sont consacrés, que dans la ville, et Johnson a dit : «J'observe que cette maladie se rencontre plus souvent dans les hôpitaux des femmes en couches que dans les maisons particulières. En voilà, selon moi, la

(1) Velpeau, Bulletin de l'Académie de médecine ,Paris, 1858, t. XXIII.

véritable cause, c'est que quelque précaution que l'on prenne dans les hôpitaux, l'air doit y être plus ou moins imprégné de miasmes putrides qui se répandent dans la salle et s'attachent aux meubles (1). »

On ne peut pas attribuer au génie épidémique une action élective pour les hôpitaux, et nous croyons que c'est dans l'infection et la contagion qu'il faut chercher la cause qui seconde si puissamment la force productrice delà maladie.

Quand on voudra nettement définir, pour les séparer, l'infection et la contagion, des discussions sans fln surgiront à coup sûr. L'infection, lorsqu'elle tient à la décomposition des matières végétales ou animales, ou à l'accumulation d'hommes sains, ne peut être confondue avec la çpntagion ; mais, lorsqu'elle dépend d'émanations qui proviennent d'organismes malades, et qui vont engendrer une maladie semblable à celle qui en a été le foyer primitf, nous croyons que c'est une discussion de mots que de chercher à séparer l'infection de la contagion : la maladie n'en aura pas moins été transmise d'un individu malade à un individu sain, n'importe par quel moyen. D'ailleurs les maladies infectieuses deviennent souvent contagieuses, comme on peut l'observer pour le typhus et pour la pourriture d'hôpital; pourquoi n'en serait-il pas de même pour la fièvre puerpérale?

Les premières malades atteintes ne développent pas infailliblement la maladie par leur contact immédiat avec d'autres accouchées, mais elles la propagent en viciant l'air par des émanations particulières, et d'une façon telle que cet air agira par une sorte d'infection spéciale pour produire la même maladie. Si l'on veut ici nier la contagion pour n'admettre que l'infection, je le répète, ce n'est qu'une querelle de mots.

(I) Johnson, Avis aux femmes enceintes, p. 175.

CHAP. VIII. — CONTAGION. 81 Souvent les maladies, la dyssenterie, par exemple, qui à l'étais poradique ne sont pas contagieuses, le deviennent lorsqu'elles régnent épidémiquement, soit parce que l'acuité de la maladie est plus grande, soit parce que l'altération de l'air, par le nombre des malades et les miasmes plus nombreux qui s'en dégagent, est portée à un assez haut degré. Ce sont ces raisons qui font sans doute que la fièvre puerpérale ne paraît évidemment contagieuse que lorsqu'elle sévit par épidémie, et surtout dans les hôpitaux.

Nous dirons enfin que si l'infection jouait un grand rôle dans la production des fièvres puerpérales, les améliorations des hôpitaux, en diminuant les mauvaises conditions hygiéniques qui peuvent favoriser l'infection, auraient dû entraîner une diminution notable dans la mortalité, qui reste cependant considérable, et qui n'a que peu diminué depuis Tenon, si nous nous reportons au triste état des nouvelles accouchées, par le tableau que cet auteur nous en a laissé :

« L'emploi des femmes grosses renferme 67 grands lits et 37 petits; ils étaient occupés, le 12 janvier 1786, par 175 femmes grosses ou accouchées, et par 16 femmes de service. La situation des nouvelles accouchées est encore plus déplorable; elles sont de même deux, trois, quelquefois quatre dans le même lit, les unes à une époque de leurs couches, les autres à une autre époque. N'est-ce pas dans ces lits que sont confondues les accouchées saines avec les malades, avec celles qui sont atteintes de cette fièvre puerpérale qui en fait tant périr? Quelle santé tiendrait à cette affreuse situation? Quelle maladie n'en serait pas accrue? Enfin, qu'on entr'ouvre ces lits de souffrances, il en sort, comme d'un gouffre, des vapeurs humides, chaudes, qui s'élèvent, se répandent, épaississent l'air, lui donnent un corps si sensible, que le matin, en hiver, on le voit s'entr'ouvrir à mesure qu'on le

TAnxiEn. .

traverse, et on ne le traverse point sans un dégoût qu'il est impossible de surmonter (1). »

La mortalité des femmes en couches placées dans celte situation déplorable élait de 1/15, et nous la voyons encore aujourd'hui, à la Maternité et dans la plupart des autres hôpitaux, atteindre le chiffre de 1 /19. La différence n'est nullement en rapport avec l'état actuel de nos hôpitaux; la mortalité n'a pas diminué en raison directe des améliorations hygiéniques; nous devons donc croire que les malades restent soumises à une cause puissante, la contagion, qui marche parallèlement à l'influence épidémique.

Ce n'est guère dans les hôpitaux qu'on peut rassembler des faits probants en faveur de la contagion, cependant quelques observateurs ont cru saisir des indices assez précis : « Lorsqu'il fut question d'évacuer la Maternité sur l'Hôtel-Dieu annexe, l'on se demanda si l'on devait disperser les femmes enceintes dans divers services de l'hôpital, ou bien créer une salle spéciale où toutes les femmes seraient réunies. L'on s'arrêta au dernier projet. C'était rentrer dans des conditions analogues à celles qu'offrait la Maternité ; aussi les résultats obtenus sont-ils remarquables.

« Sur 67 femmes accouchées dans le service spécial, et venant toutes de la maison d'accouchement, nous avons eu 14 décès.

« Sur 2 1 femmes accouchées dans le service de médecine, et venant toutes de la ville, nous n'avons eu qu'un seul décès (2). »

En 1856, le même fait s'est reproduit, et les femmes qui ont été envoyées de la Maternité à l'hôpital Lariboisière, où

(1) Tenon, Mémoire sur les hôpitaux de Paris, p. 238.

(2) Bidault et Arnoult, Gazette médicale, 1845.

CHÀP. VIII. — CONTAGION. 83 il ne régnait pas encore d'épidémie, y succcombèrent presque toutes.

On ne peut guère expliquer des faits pareils qu'en admettant un miasme contagieux que les femmes auraient emporté avec elles, puisqu'elles se trouvaient, par le changement de lieu, soustraites à l'action endémique ou épidémique qui pouvait les rendre malades à la Maternité.

Nous avons été nous-même le témoin de faits qui nous semblent ne laisser aucun doute, et dans lesquels l'empoisonnement a été assez intense pour déterminer l'évolution de la maladie chez deux élèves sages-femmes qui soignaient les malades. Ces deux faits font le sujet des observations I et II.

Dans le premier cas, une élève, de constitution très-robuste, eut ses règles dans les premiers jours du mois de mai ; depuis cette époque elle éprouva du malaise, de l'inappétence, et quelques jours après on vit se développer une maladie exactement semblable à celle que nous observions chez les nouvelles accouchées; la malade fut emportée en troisjours, et à l'autopsie on trouva le péritojne rempli de sérosité purulente; l'utérus était parfaitement sain, et sa cavité ne contenait qu'un peu de mucus filant et transparent.

Dans le second cas il s'agit d'une autre élève qui, au milieu de l'époque menstruelle, fut prise d'accidents semblables ; elle fut pendant longtemps très-gravement malade, mais elle finit enfin par se rétablir.

A ces deux observations, nous joindrons un passage dans lequel un fait semblable a été rapporté : « Pendant une épidémie de fièvre puerpérale, à la Maternité, une élève sagefemme était chargée d'une nouvelle accouchée atteinte d'une métro-péritonite des plus graves; un matin, cette élève, en donnant à la malade les soins spéciaux que nécessitait sa situation, fut vivement impressionnée et comme suffoquée par les

émanations qui s'échappèrent lorsqu'elle souleva la couverture du lit ; le soir même, un frisson intense se déclara, le ventre devint très-douloureux, le pouls petit et fréquent; il survint des vomissements verdâtres, de la diarrhée, enfin tous les symptômes d'une fièvre puerpérale des mieux caractérisées; la mort arriva en quarante-huit heures. On rencontra à l'autopsie les altérations que présentent habituellement les cas de ce genre, seulement le tissu de l'utérus n'était pas altéré. M. Depaul put constater, en outre, que non-seulement cette jeune fille ne se trouvait dans aucune condition de puerpéralité, mais qu'elle présentait même tous les signes physiques de la virginité. Un tel fait n'autorise-t-il pas à admettre que, pendant une épidémie violente de fièvre puerpérale, cette maladie est contagieuse même pour des femmes non enceintes et non récemment accouchées (1)? »

Nous venons de rapporter trois exemples de fièvre puerpérale transmise à des femmes dont l'utérus était à l'état de vacuité. Comment expliquer cette transmission delà maladie, je le demanderai, si ce n'estjsar la contagion? Ces trois jeunes filles auraient-elles succombé, si elles n'avaient pas soigné les femmes malades, et chez elles la fièvre puerpérale aurait-elle éclaté sous l'influence épidémique seule? Evidemment non, et personne ne le croirait. C'est en vain qu'on chercherait à éluder la conclusion qu'on doit fatalement tirer de ces faits en les rapportant à l'infection; car lorsque des malades, soit isolés, soit agglomérés, empoisonnent l'air de telle sorte que les personnes qui les entourent contractent la même maladie, le résultat est dû à la contagion.

Ces trois observations ne sont pas les seules. MM. Dubois etDanyau ont observé des faits semblables (communication

(1) Depaul, Union médicale, 1865, n° 26, p. 107.

CHAP. VIII. — CONTAGION. 85 orale), et M. Voillemier en cite un exemple observé à la Maternité en 1838. Burns dit aussi que des femmes non mariées qui soignaient les malades sont mortes avec les symptômes de la fièvre puerpérale (1).

Il est vraiment fâcheux que tous les faits de ce genre n'aient pas été publiés, car leur intérêt est immense, soit qu'on apprécie la nature de la fièvre puerpérale, soit qu'on recherche suivant quel mode elle se propage. Le docteur Gallard a parfaitement compris celle importance, et comme notre collègue et bon ami est un localisateur par excellence, et qu'il ne croit guère à la contagion de la fièvre puerpérale, il a dirigé surtout ses attaques contre' les observations de fièvre puerpérale développée chez des élèves sages-femmes, dans un travail fort important, dans lequel il a fait la revue et l'analyse critique des travaux des élèves de l'école de la Maternité (2).

Les objections du docteur Gallard sont exprimées avec une telle courtoisie, et parfois avec une bienveillance si amicale, que j'aurais presque honte de les réfuter, si elles n'attaquaient pas la clef de voûte, si je puis parler ainsi, de ma thèse.

J'aurai toujours sur M. Gallard l'avantage immense d'avoir vu les faits dont il n'a pu lire que la relation; la signification que je leur ai accordée était celle que lui donnaient au lit des malades MM. Danyau et Delpech ; l'épidémie était à son apogée, et nous n'avons vu aucune différence entre la maladie des élèves et celle des femmes en couches. Jamais celte extension de la fièvre puerpérale aux élèves ne se montre que lorsqu'elles soignent des malades, c'est donc une erreur de n'y voir qu'une péritonite ordinaire, qui aurait aussi bien éclaté en toute autre circonstance. M. Gallard sait bien, qu'élève du même maître que lui, j'ai défendu autre-

(1) Burns, Traité des accouchements, traduction française, Paris, 1855. . (2) T. Gallard, Union médicale, juillet 1857.

fois les idées qu'il conserve encore; je suis persuadé que s'il avait été le témoin des mêmes faits, il défendrait aujourd'hui la même opinion que moi.

Nous avons déjà dit que les enfants nouveau-nés, qui présentent aussi des conditions favorables au développement de la fièvre puerpérale, périssent en grand nombre ; c'est ainsi qu'à la Maternité, sur 302 enfants nouveau-nés morts pendant l'année 1856, 78 succombèrent du 1er avril au 10 mai, pendant que l'épidémie sévissait sur les femmes; c'est dans ces quarante jours seulement que le chiffre de ces décès dépassait le quart des morts de l'année entière; les enfants des femmes bien portantes mouraient en aussi grand nombre que les enfants des femmes malades; ces derniers, en effet, n'ont été qu'au nombre de 35 seulement sur 78. Nous parlons ici de la mortalité générale, sans diagnostic de maladie, car nous n'avons pas recueilli ces observations, bien que nous ayons souvent vu, comme notre ami le docteur Lorain, des lésions identiques à celles de la fièvre puerpérale.

Comment expliquer une pareille mortalité, si ce n'est par la transmission de la maladie des mères aux enfants? Quand l'état sanitaire d'une maison d'accouchement est bon, les enfants n'y meurent qu'en petit nombre, quand une épidémie sévit sur les nouvelles accouchées, les enfants succombent en grand nombre et de la même maladie. Là où il n'y a pas de femmes en couches, on n'observe pas chez les enfants l'affection si bien décrite par M. Lorain. Voit-on en effet, à l'hospice des Enfants trouvés, voisin de la Maternité, des épidémies de fièvre puerpérale ou de péritonite? J'ai été pendant deux mois à l'hospice des Enfants trouvés, M. Lorain y avait passé une année entière avant d'aller à la Maternité, et nous n'y avons jamais, ni l'un ni l'autre, rien vu de pareil.

C'est au voisinage des femmes atteintes de fièvre puerpé-