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mêmes caractères que partout ailleurs ; elles revêtent seulement une gravité plus grande par le fait môme de lelat puerpéral ; nous avons observé des métrites, des mélro-néritoniles, des phlébites avec infection purulente, des pleurésies, développées chez des femmes encoucbes, et nous leur avons trouvé les mêmes signes dislinclifsque chez d'autres malades; et nous n'avons pas confondu la péritonite avec la pleurésie, ou celle-ci avec l'infection purulente. Toutes ces maladies inflammatoires, relativement rares, se distinguent les unes des autres par une marche particulière et des caractères spéciaux.

Il faut nier la pathologie entière, ou bien admettre qu'on peut distinguer, les unes des autres, les maladies qui ont un siège différent; mais qu'une épidémie de fièvre puerpérale éclate , et les différences qui séparent ordinairement les maladies locales des femmes en couches disparaissent, pour faire place à des symptômes uniformes qui seront suivis de lésions multiples et différentes : au lit d'une pauvre femme , prise naguère de fièvre puerpérale et déjà à l'agonie , les médecins localisaleurs seraient fort embarrassés de dire s'il y a du pus dans les veines ou dans le péritoine, dans les lymphatiques ou dans les plèvres, et si les viscères contiennent ou non des abcès mélastaliques; l'embarras serait bien autrement grand quand, à l'autopsie, on ne trouve aucune lésion. La péritonite et la pleurésie n'ont jamais présenté d'analogie, et pourtant, je le demande, quelle différence M. Charrier (1) a-t-il vue entre les deux épidémies qu'il a observées , dont l'une était à forme péritonéale, et l'autre à forme pleurétique? Quelle différence y

(1) Loc. cit. De la fièvre puerpérale, épidémie observée en 1854 à la Maternité de Paris, Paris, 1855.

CHAP. XI. — NATURE. 115 avait-il entre l'affection morbide des femmes qui mouraient à la Maternité en 1856, chez lesquelles je trouvai constamment une phlébite utérine suppurée, et la maladie de celte malheureuse élève qui succomba sans lésion appréciable dans les différentes parties de l'utérus et de ses annexes? Aucune assurément. Le médecin qui a bien observé la fièvre puerpérale la reconnaîtra facilement, tandis que le praticien qui, en temps ordinaire, ne se trompe pas dans le diagnostic d'une pleurésie aiguë ou d'une péritonite franche, ne les reconnaîtra plus au lit d'une nouvelle accouchée, atteinte de fièvre puerpérale, alors même qu'il y a du pus dans la plèvre ou dans le péritoine.

Qu'on lise une observation de fièvre puerpérale sans lésion appréciable, qu'on étudie la relation de plusieurs épidémies, et qu'on y trouve décrites soit les altérations du péritoine, soit celles des tissus utérins, soit enfin celles des plèvres, on n'en lit pas moins constamment la même histoire. Les mêmes phénomènes cliniques se reproduisent d'une manière stable, les lésions seules changent, varient, s'associent de mille manières différentes; encore trouvons-nous entre elles ce trait de ressemblance, qu'elles consistent toutes en la formation du pus, surtout dans les cavités séreuses , d'autres fois dans les muscles et dans le tissu cellulaire. Cette remarque a une telle importance que M. Voillemier (1) a proposé de substituer le nom de fièvre pyogénique à celui de fièvre puerpérale : les cas de mort sans lésion appréciable ont été le seul obstacle qui nous ait empêché d'adopter le nom proposé par M. Voillemier.

Au point de vue clinique, la doctrine de la localisation est

(1) Voillemier, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1839-

frappée d'une impuissance absolue, car elle ne peut prévoir en aucune façon dans quels organes on trouvera des altérations, ni montrer des symptômes différents pour des lésions distinctes. Voyons maintenant si celte doctrine sera plus heureuse dans les recherches nécroscopiques.

B. Objections urées des recherches cadavériques. — L'examen des cadavres, qui donne de si grands démentis à nos prévisions, a cet immense avantage qu'il aplanit ordinairement les difficultés, détruit le doute et décide les questions embarrassantes ; pour la fièvre puerpérale, les lumières de l'anatomie pathologique n'ont cependant fait qu'amener la divergence des opinions, et c'est à l'amphithéâtre que sont nées les différentes théories qui régnent aujourd'hui. En présence du même cadavre, après la même autopsie, la mort aura été causée, pour M. Béhier, par la phlébite utérine, MM. Beau, Jacquemier, Velpeau, Gazeaux l'attribueront à la péritonite, et tous les accidents auront été déterminés, pour MM. Hervez de Chégoin et Dumontpallier, par l'infection putride, dont la source aura été à la face interne de l'utérus. La présence du pus dans les veines, dans le péritoine, la putrescence de l'utérus corroborent en quelque sorte chacune de ces manières d'apprécier la maladie. Comment oser prendre parti et se rendre juge entre des maîtres dont l'opinion fait également autorité? L'occasion serait belle assurément si je n'avais d'autre but que celui de faire une critique.

Si l'on ne veut admettre que des maladies locales, on ne trouvera qu'impuissance dans l'étude des faits cliniques et dissidence dans les recherches cadavériques : la doctrine de la localisation tombe d'ailleurs à néant devant les observations de fièvre puerpérale sans lésion appréciable ; leur importance est telle qu'on les récuse comme on a récusé la possibilité du développement de la fièvre puerpérale chez les jeunes filles,

CHAP. XI. — NATURE. 117 chez les fœtus et les enfants nouveau-nés. J'aurais volontiers fait l'abandon de ces faits, si, en relisant quelques auteurs, je n'avais vu que ces observations de fièvre puerpérale sans lésion appréciable ne sont pas aussi rares qu'on se plaît à le répéter. M. Depaul en a vu un assez grand nombre (I); M. Tardieu (2) a recueilli une observation dans laquelle la femme eut des vomissements et de la douleur de ventre, et il dit : « A l'autopsie on ne trouve rien, absolument rien ; tous les organes sont sains et offrenl seulement la trace de l'anémie qui existait avant l'accouchement. » MM. Tessier (3), Bourdon (4), Lasserre (5), Bouchut (6), Voillemier (7), ont vu des faits semblables ; Tonnellé lui-même, à qui on ne refusera pas d'avoir su chercher le pus dans l'utérus, rapporte sous le nom de fièvres typhoïdes deux exemples semblables; il suffit de lire ces observations pour se convaincre qu'il s'agit bien de fièvre puerpérale. Voici comment cet auteur décrit l'une de ces autopsies : « Le cadavre offrait déjà un commencement de décomposition ; nous trouvâmes les grandes lèvres converties en une eschare épaisse et profonde, l'utérus volumineux, son tissu flasque, mais parfaitement sain, ainsi que ses vaisseaux qui furent disséqués avec grand soin, sa surface interne recouverte d'un sang brun, partie liquide, partie coagulé; l'estomac et l'intestin parfaitement blancs, sans aucune altération de consistance ni d'épaisseur,

(1) Depaul, Bulletin de l'Académie de médecine, i. XXIII. p. 395.

(2) Tardieu, Journal des connaissances médico-chirurgicales , décembre 1841, p. 233.

(3) Tessier, De la diaihèse purulente. L'Expérience, 1838, p. 31 2.

(4) Bourdon, Noticesur la fièvre puerpérale. Revue médicale, 1838, t. II,

(5) Lasserre, Thèse de Paris, 1842, n» 2G9, p. 34.

(6) Bouchut, Études sur la fièvre puerpérale. Gazette médicale, 1844. p. 90.

(7) Voillemier, Journal des connaissances médico chirurgicales , janvier 1840, p. 3.

les plaques de Peyer à peine appréciables, les poumons engoués, le cœur mou et comme flétri; les cavités remplies d'un sang fluide; la substance cérébrale très-molle et d'une pâleur remarquable. Les autres organes étaient dans l'état naturel (1). »

Enfin M. Lorain a vu chez les enfants, pendant une épidémie, de nombreux cas de mort sans autre altération que celle du sang: « Dans plusieurs observations de péritonite rapportées dans ce Mémoire, on peut voir qu'il y avait des signes d'altération dn sang, de putridité, si je puis m'exprimer ainsi. Or, dans le même moment, je voyais succomber des enfanls très-peu de temps après leur naissance, comme sidérés, avec tuméfaction du ventre, teinte jaune de la peau, pétéchies, et, avant la mort, des stries violettes, une teinte lie de vin annonçaient une putréfaction anticipée. Je trouvai chez ces enfanls une suffusion séro-sanguine dans toutes les cavités séreuses et dans les bronches, et un ramollissement tel du cerveau que cet organe ressemblait à de la mie de pain trempée dans du vin. Ces faits m'ont frappé, mais sont restés pour moi sans solution ; je les constate avec le regret de n'être pas assez instruit pour pouvoir en faire connaître le véritable caractère. Les mères de plusieurs de ces enfants furent atteintes de la fièvre puerpérale. »

« Comment prouver qu'il y avait altération du sang chez ces enfants? Quel nom donner à leur maladie? C'est un problème que je ne résous point (2). »

Il est impossible de plaider plus éloquemment la cause que nous défendons, et si M. Lorain ne l'a point dit, on ne peut douter qu'il n'ait songé à la fièvre puerpérale sans autre lésion

(1) Tonnellé, Des fièvres puerpérales observées à la Maiernité de Pans. Archives générales de médecine, t. XXII, p. 471.— 1830.

(2) Lorain, /oc. cit.

CHAP. XI. — NATURE. 119 appréciable que celle du sang. Ces observations montrent chez le fœtus ce que d'autres médecins ont vu chez les nouvelles accouchées, ainsi que j'en avais consigné trois observations dans ma thèse inaugurale.

Qu'on ne croie pas qu'il y ait une transition brusque entre les faits dans lesquels on trouve du pus, et ceux dans lesquels iln'v a qu'une altération du sang : on observe entre eux des gradations sensibles, des caractères intermédiaires qui permettent de les réunir. C'est ainsi que souvent, dans une autopsie, avec des traces à peine visibles de suppuration, on rencontre des épanchements sanguinolents, exactement comme dans les cas de fièvre puerpérale sans autre lésion que celle du sang.

Dans cet exposé, en nous fondant sur l'uniformité des symptômes de la fièvre puerpérale, qu'il y ait ou non des lésions, que celles-ci existent dans tel ou tel organe, nous avons eu jusqu'ici pour but de faire ressortir l'insuffisance et les contradictions de la localisation ; ce que nous venons d'esquisser sera rendu plus évident par l'examen successif des différentes maladies par lesquelles on a cherché à expliquer la fièvre puerpérale.

C. Valeur de la métro-péritonite en particulier. — De toutes les lésions qu'on rencontre à l'autopsie, la péritonite est la plus fréquente; je ne l'ai jamais vue manquer à la Maternité, en 1856 ; si j'étais partisan des maladies locales, c'est donc à la péritonite que je rapporterais tous les accidents. Pour soutenir cette opinion, il faut faire abstraction des cas dans lesquels il n'y a pas de lésion appréciable ; aussi M. Velpeau, qui a observé trois faits de ce genre, a été obligé, pour donner gain de cause à la péritonite, de mettre en doute son expérience personnelle (1).

L'inflammation du péritoine présente sur le cadavre des

(1) Velpeau, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 751.

degrés si divers, parfois des traces si fugaces que, pour y trouver la cause de la mort, M. Gazeaux a invoqué l'appauvrissement du sang (1), et qu'il a fallu à M. Beau le secours d'une diathèse particulière (2) ; si celte dialhèse inflammatoire existait, ce ne serait qu'en tremblant qu'on donnerait des soins aux femmes en couches, elles seraient toutes exposées à une inflammation imminente, et, grâce au ciel, le danger n'est pas aussi prochain. La péritonite puerpérale, quand elle existe, présente des caractères un peu diflérenls de ceux des péritonites franches : « Tandis que l'inflammation franche des séreuses amène l'accollement des viscères, qui sont alors non-seulement agglutinés, mais véritablement réunis par des pseudo-membranes, rien de pareil n'a lieu dans les inflammations consécutives à la fièvre ; ici la sérosité et le pus remplacent la lymphe plastique (3). » Cette différence qui, pour MM. Beau et Cazeaux, tient à une diathèse ou à l'appauvrissement du sang, dépend pour nous de la maladie générale qui gouverne l'inflammation de la séreuse. Ne voit-on pas des inflammations qui portent avec elles le cachet de leur origine? L'iritis syphilitique est, sans contredit, l'inflammation de l'une des parlies constituantes de l'œil, et pourtant celte phlogose locale n'est que l'un des phénomènes d'une maladie générale, de la syphilis.

Que diront les défenseurs de la péritonite, quand on leur montrera des fièvres puerpérales sans lésion , ou dans lesquelles l'inflammation a porté sur les plèvres, par exemple, en laissant le péritoine intact? Dira-t-on que les malades ont succombé à une pleurésie, comme elles succombent d'autres

(1) Cazeaux, Bulletin de r Académie de médecine, t. XXIII, p. 595 et suivantes.

(2j Beau, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, p. 430. (3) Texte, p. 15.

CIIAP. XI. — NATURE. 121 fois à une péritonite? Mais nous avons montré que la maladie des femmes en couches reste la même, qu'on trouve ou non des lésions, qu'on observe les traces, soit d'une péritonite, soit d'une pleurésie. On peut, d'ailleurs, à ce sujet, consulter la thèse de M. Charrier (1).

Le fait de l'apparition d'une maladie par épidémie tend à prouver que cette maladie est générale; les affections locales peuvent, en effet, recevoir tel ou tel caractère de la constitution médicale, mais elles n'apparaissent point par épidémie. En dehors de la fièvre puerpérale , qu'il faut laisser ici de côté, la péritonite se développe-t-elle par épidémie? Je n'en connais pas d'exemple.

La péritonite ordinaire a-t-elle jamais été contagieuse? M. Jacquemier disait, il y a peu de temps (2), que, si la contagion était démontrée dans la fièvre puerpérale, ce serait presque une preuve de l'essentialité de la maladie. Aujourd'hui il est à peu près admis par tous que la fièvre puerpérale est contagieuse, et je me sers de cet argument contre la péritonite. MM. Cazeaux et Beau ont, il est vrai, voulu montrer que les maladies locales inflammatoires pouvaient se développer par contagion, et ils ont invoqué les faits de l'ophthalmie purulente ; ils auraient pu invoquer aussi ceux de la blennorrhagie; mais, qu'on y prenne garde, dans tous ces cas de transmission de maladies inflammatoires, le véhicule de la contagion, miasmes, vapeurs ou pus, passe directement de l'organe malade à l'organe sain qu'il va contaminer; il y a, pour ainsi dire, inoculation locale. Par quel mécanisme la péritonite se transmettrait-elle par contagion? Le péritoine est à l'abri d'une contamination directe , il faut que le poison

(1) De la fièvre puerpérale observée en 1854 à la Maternité de Paris, l'aris, 1855.

(2) Gazelle hebdomadaire, décembre 1857.

pénèlre d'abord dans la masse du sang et qu'il y circule ; admettre que la péritonite est contagieuse, c'est admettre qu'elle est due à un empoisonnement.

On ne voit nulle part des épidémies de péritonite; on ne voit nulle part des péritonites contagieuses ; et, comme ces deux qualités se trouvent dans la fièvre puerpérale, il faut bien avouer qu'elle est due à aulre chose qu'à une simple inflammation de la séreuse abdominale.

Certaines remarquescliniquesqu'ilest impossibled'analyser onl aussi leur valeur, et, d'après l'impression qui m'est restée de l'examen des malades, je n'hésiterais pas à croire que la fièvre puerpérale est une maladie générale, quand bien même la péritonite en serait l'unique et constante altération palpable; ma conviction est autrement inébranlable quand, dans la même maladie, je puis trouver des lésions variables, et que la mort survient parfois sans lésion appréciable.

D. Valeur de la phlébite, de l'angioleucite, de l'infection pukulente. — La phlébite utérine n'est pas plus constante que la péritonite; elle peut exister seule, d'autres fois l'angioleucite l'accompagne ou la remplace. L'inflammation des vaisseaux veineux ou lymphatiques n'amène pas directement la mort, mais elle engendre l'infection purulente, qui le plus souvent est mortelle.

Notre première observation montre un cas de mort sans phlébite utérine, et la malade n'en mourut pas moins de la maladie des nouvelles accouchées ; on ne peut invoquer ici l'action de la phlébite utérine, ilen est de même des cas où le fœtus succombe dans le sein de sa mère, et de ceux dans lesquels les enfants nouveau-nés meurent sans présenter de phlébite ombilicale, lésion qui chez eux remplacerait la phlébite utérine. Il n'y a qu'à ouvrir la thèse de M. Lorain pour trouver des faits de fièvre puerpérale sans inflammation des veines.