CHAP. I. — ANAT0M1E PATHOLOGIQUE

§ II. — Abdomen, péritoine, phlegmon purulent sous-

périlonéal.

L'abdomen est presque toujours volumineux, tendu, sonore; à son ouverture, des gaz fétides s'échappent en abondance. Quelquefois le péritoine est sain, comme nous avons pu le voir à l'hôpital Beaujon, mais à la Maternité nous avons constamment trouvé les traces d'une péritonite. Celte constance dans une lésion aussi grave tenait probablement au génie épidémique qui régnait à l'époque où nous observions. C'est à peine si quelquefois le péritoine renferme une petite quantité de sérosité louche; il semble alors que les malades aient succombé sans que la péritonite ait eu le temps de se développer, et que la mort l'ait arrêtée au milieu de son invasion ; à un degré plus avancé, la sérosité péritonéale est plus abondante, puis elle devient purulente; plus tard, on trouve de l'injection de la séreuse, manifeste surtout sur l'intestin grêle, qui présente tantôt une arborisation légère et tantôt une injection très-fine ; des flocons purulents de consistance crémeuse nagent dans le liquide épanché en quantité variable, et semblent parfois remplacer la sérosité; ils recouvrent la plupart des viscères abdominaux, mais constamment ils sont plus larges, mieux formés dans la cavité du bassin, souvent même ce n'est que là qu'on les trouve; de préférence ils coiffent l'utérus comme d'une véritable calotte.

La quantité du liquide épanché est variable, comme nous l'avons dit, mais le plus souvent elle est considérable. Tandis que l'inflammation franche des séreuses amène l'accollement des viscères, qui sont alors non-seulement agglutinés, mais véritablement réunis par des pseudo-membranes, rien de pareil n'a lieu dans les inflammations consécutives à la fièvre

puerpérale; ici la sérosité et le pus remplacent la lymphe plastique : les intestins se séparent sous la moindre traction ; presque tous les organes abdominaux, le l'oie en particulier, sont recouverts par une pellicule jaunâtre, peu adhérente, qui s'enlève par le moindre frottement.

La péritonite est presque toujours générale; nous avons une seule fois trouvé une péritonite partielle, enkystée, mais la femme était malade depuis longtemps et avant que l'épidémie eût commencé.

Lorsque la péritonite existe, ce n'est pas seulement dans la cavité inlra-péritonéale que l'épanchement peut avoir lieu, le pus se produit aussi à sa surface externe :

« Comme annexe de la péritonite puerpérale, je placerai « l'inflammation diffuse, ou phlegmon diffus du tissu cellu- « laire sous-périlonéal, inflammation extrêmement fréquente, « presque aussi fréquente que la péritonite puerpérale, qu'elle « accompagne dans l'immense majorité des cas, toujours « suppurée, qui occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de «l'utérus qu'elle infiltre, et le tissu cellulaire des ligaments « larges : j'ai vu plusieurs fois celle infiltration purulente « occuper les fosses iliaques, se prolonger en haut le long « des vaisseaux ovariens jusqu'au rein ; à droite, autour du « cœcum et du côlon ascendant; au milieu, le long de l'aorte « et de la veine cave ascendante, jusque dans l'épaisseur du « mésentère; d'une autre part, le phlegmon diffus sous-péri- « tonéal s'étend en bas dans le tissu cellulaire qui tapisse « l'excavation pelvienne, dans le tissu cellulaire intermé- « diaire au vagin et à la vessie ; je l'ai vu se prolonger autour « du vagin, et envahir même les parois de ce conduit infil- « trées de pus dans toute leur épaisseur (1). »

(1) Cruveilhier, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 523.

CHAP. I. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 17 L'inflammation du péritoine est si fréquente dans la fièvre puerpérale, qu'on a désigné cette maladie sous le nom de péritonite puerpérale, mais il ne faut pas oublier qu'elle manque quelquefois, et M. Charrier (1) a publié la relation d'une épidémie dans laquelle les lésions habituelles du péritoine étaient remplacées par l'inflammation des plèvres.

§ III. — Utérus.

La mort survenant peu de temps après l'accouchement, l'utérus est presque toujours volumineux, sa consistance est variable; tantôt il est ferme et résistant et semble parfaitement sain, tantôt il est flasque et mou. La tunique séreuse est soulevée parfois par des collections purulentes qui apparaissent sous la forme de bulles plus ou moins volumineuses, qui ont de la ressemblance avec les collections purulentes contenues dans les lymphatiques, aussi est-il quelquefois difficile d'en bien déterminer le siège.

L'aspect extérieur de l'utérus n'est nullement en rapport avec les lésions plus profondes, et ce n'est qu'après avoir coupé le tissu utérin avec le plus grand soin, surtout au niveau de l'insertion des ligaments larges et au niveau du col, qu'on est à même de bien apprécier la nature et l'étendue des lésions. Avant de couper ainsi l'utérus, on devra l'inciser sur la face médiane et antérieure afin d'examiner sa cavité. La surface interne de l'utérus est tapissée par une couche grisâtre, ramollie, très-fétide, baignée dans de la sanie ichoreuse; en raclant avec le scalpel celle couche putrescenle, il n'est pas rare de mettre à nu l'orifice béant d'un sinus rempli de pus ou de sanie. D'autres fois la putrescenceest moins avancée, et

(l) De la fièvre puerpérale, épidémie observée en 1854 à la Maternité de Paris, Thèse de la Faculté de médecine, Paris, 1855.

Tabhier. 2

la cavité utérine est tapissée par un liquide blanchâtre qui

paraît renfermer du pus de bonne nature.

Ces différents états trouvent, selon moi, leur explication dans l'élimination forcée des parcelles du placenta qui, en plus ou moins grand nombre, restent toujours adhérentes à la face interne de l'utérus, et dont la décomposition donne aux lochies leur odeur repoussante; la putréfaction cadavérique fait le reste ; aussi la sanie est d'autant plus abondante que les débris placentaires sont plus volumineux.

On a cependant comparé cet aspect de l'utérus à celui que présentent les plaies dans la pourriture d'hôpital; cette lésion a paru assez importante pour en faire une maladie particulière, putrescenlia uleri, de Boër, décrite surtout par M. Lurolh à Strasbourg et par M. Danyau (1) à Paris. M. Hervez de Chégoin (2) et M. Dumontpallier (3) ont vu dans ces conditions tous les éléments nécessaires à l'infection putride; ils en ont conclu que l'empoisonnement chez les femmes en couches se fait d'une manière toute mécanique par la face interne de l'utérus primitivement altérée.

Je n'insisterais pas davantage sur cette question si mon cher maître M. Béhier, avec sa lucidité habituelle et une rigueur parfaite dans l'observation, n'avait pas de nouveau fixé l'attention (4) sur les altérations de la face interne de l'utérus. Pour M. Béhier, on doit rapporter à deux formes distinctes les altérations gangréneuses chez les femmes en couches. Dans l'une, une partie de la surface interne de l'utérus, presque toujours le col et la partie la plus inférieure de la cavité du corps de cet organe, offrent une coloration d'un

(1) Thèse de la Faculté de médecine, Paris, 1825.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, 1858, p. 46* et suiv.

(3) Thèse de Paris, 1857.

(4) Lettres sur la maladie dite fièvre puerpérale. — Union médicale, 23 mars 1858.