CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

noir livide (ont à fait analogue à celle des escharres gangreneuses de la peau; on peut même parfois observer une sorte de ligne de démarcation entre les bords de l'escharre et les parties environnantes. Dansées cas rapportés au nombre de H , el qui tous ont trait à des femmes chez lesquelles on avait fait une application du forceps, ou chez lesquelles le travail avait été très-prolongé, l'altération doit être rapportée à une gangrène par contusion, à un véritable effet traumalique.

« Quelque intéressants que puissent être ces exemples, il « n'y a pas lieu d'insister beaucoup à leur sujet. Ils ne ren- « trent pas dans les points les plus litigieux de la question a qui nous occupe, et rien, en tant qu'affection gangréneuse, « neles distingue et ne les sépare, au point de vue nosologique, « des gangrènes traumatiques par contusion et par compres- «sion. Seulement, il importait de les mentionner, parce que « ces modifications ont assurément une valeur considérable a dans la production des accidents et dans l'apparence des « symptômes (1). »

Dans la seconde forme, rencontrée dans 22 autopsies, le médecin de l'hôpital Beaujon a trouvé des lésions identiques avec la pourriture d'hôpital. Voici la description qu'il en donne : La face interne de l'utérus est recouverte, dans toute son étendue, d'une couche pseudo-membraneuse, iné-, gale, comme gaufrée, rappelant, pour la disposition de sa surface, qui est sillonnée assez régulièrement de petites raies plus minces, l'apparence extérieure de ces lichens étendus par plaques sur les troncs de certains arbres. La coloration grisverdâtre de ces fausses membranes ajoute encore à cette analogie d'aspect. Les coupes pratiquées sur plusieurs points montrent que cette coloration s'étend un peu dans le tissu de

(1) Béhier, Union médicale, loc. cit., 1858.

l'utérus lui-même, au lieu d'être bornée à la surface seule. Le tissu n'est nullement ramolli et est assez dense pour rendre un certain son sous le couteau qui le divise.

Toute cette surface interne de l'utérus est baignée par une sanie d'un gris foncé verdâtre, assez analogue, pour l'apparence, à l'eau des ruisseaux fangeux ; l'odeur en est d'une fétidité excessive.

Trois fois les veines ou les sinus utérins étaient remplis de sanie putride (1).

Pour M. Béhier, comme pour M. Dumontpallier, ces lésions rendent facile l'infection putride; c'est ainsi que se trouveraient expliqués les faits signalés dans ma thèse comme des exemples de fièvre puerpérale sans lésions anatomiques appréciables.

Quelque grande que soit l'importance qu'on accorde à l'infection putride, elle resterait impuissante à expliquer la plupart des faits. Cette opinion n'a pas de preuve directe, elle tombe d'ailleurs devant les observations dans lesquelles la face interne de l'utérus est parfaitement intacte, ainsi qu'on en trouve des exemples dans les travaux de MM. Voillemier, Moreau, Bidault et Arnoult, et dans la première de nos observations relative à un cas de fièvre puerpérale développée chez une jeune fille, l'autopsie ayant démontré que l'utérus et ses annexes étaient parfaitement sains.

§ IV. — Phlébite utérine.

Nous ne dirons pas que la phlébite utérine est constante^ mais nous ne l'avons vue manquer que deux fois. Rien n'est plus facile que de la reconnaître : les incisions multiples qu'on pratique dans l'utérus divisent les sinus en grand nom-

(1) Loc. cit.

CIIAP. I. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 21 bre, et, quand ils contiennent du pus, leur ouverture semble faire croire au premier abord que l'incision a porté sur un petit abcès: quelques gouttes de pus s'écoulent en mettant à nu une cavité nettement limitée, qui n'est autre que le sinus utérin lui-même ou une veine utérine. On peut s'en assurer par l'introduction d'un stylet qui permet d'inciser les sinus sur une grande étendue.

Dans un assez grand nombre de cas, le pus n'est pas arrivé à un état complet de formation, il n'est point liquide, et, quand on ouvre un sinus, on aperçoit une matière jaunâtre, demi-concrète, peu adhérente, qui s'enlève facilement avec le manche du scalpel.

Le volume de ces diverses collections purulentes dépend de la capacité des vaisseaux ; souvent plus petites, elles atteignent quelquefois à la grosseur d'une amande.

Les parois des veines et des sinus sont indurées, et souvent au dehors de leur cavité, dans le tissu utérin lui-même, on aperçoit des amas purulents d'étendue variable, qui attestent que l'inflammation n'est pas restée limitée uniquement dans les veines ; mais jamais, dans ces conditions, le pus n'est réuni en collection, il est toujours à l'état d'infiltration.

Au milieu du lacis que forme l'appareil veineux de l'utérus, il est difficile de suivre longtemps le même vaisseau, j'ai cependant disséqué souvent les veines hypogastriques, et jamais je n'y ai trouvé de caillot oblitérateur ; il est vrai qu'elles contiennent rarement du pus, mais je n'ai pas été plus heureux dans le corps même de l'utérus, aussi, sans oser l'affirmer, je suis porté à croire que le rôle des caillots dans la phlébite a été au moins exagéré. Il est vrai que des caillots de petit volume sont souvent contenus dans la cavité des sinus, mais leur défaut d'adhérence aux parois veineuses ne forme aucun obstacle au passage du pus.

L'inflammation des veines, circonscrite le plus souvent dans l'utérus ou ses annexes, s'étend quelquefois bien au delà, remonte dans les veines hypogastriques et iliaques, ou descend dans les veines fémorales, en donnant lieu à ces symptômes qu'on a désignés sous le nom de phlegmasia alla dolens.

Avec des phlébites suppurées aussi fréquentes, on s'attend à rencontrer souvent des abcès métastaliques ; on en trouve en effet, et nous en avons vu dans le foie, clans les reins, dans la rate, dans les poumons ; mais on peut dire que, relativement au nombre des phlébites, leur formation est exceptionnelle. Dans ces résultats, je suis heureux d'être du même avis que mon maître, M. Béhier; je ne me chargerai pas d'expliquer les faits, mais je les crois, avec lui, bien observés.

J'ai dit dans ma thèse que, dans une autopsie, j'avais trouvé un abcès métastatique dans le calibre de la veine cave inférieure. Depuis cette époque, j'ai vu des faits analogues, et il est à peu près démontré que ces prétendus abcès, que l'on rencontre à l'intérieur des vaisseaux sanguins, ne sont formés que par une agglomération de globules blancs du sang; il est donc probable que j'ai commis une erreur en confondant ces globules avec du pus.

§ V. — Lymphangite utérine.

Après la phlébite, on devait nécessairement rechercher l'angioleucite, et c'est à son étude que MM. Tonnellé, Botrel, Duplay, Nonat, ont consacré chacun un mémoire. L'angioleucite, si fréquenledans l'épidémie observée parM- Botrel (1), n'existait en 1856, à la Maternité, que dans des cas exceptionnels ; j'ai trouvé alors des traînées blanchâtres qui ram-

(1) Archives générales de médecine, 1845.

CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 23 paient sous le péritoine, et qui indiquaient qu'en ce point les lymphatiques contenaient du pus ; il est d'ailleurs facile de s'en assurer directement, mais j'avoue qu'il m'a été impossible de voir si les parois des vaisseaux étaient enflammées. Une seule fois j'ai trouvé un ganglion lombaire suppuré. Malgré la persuasion où je suis, que les différentes épidémies peuvent donner lieu aux lésions les plus diverses, j'ai peine à croire que M. Bolrel ne se soit pas trompé quelquefois; il décrit en effet, dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus, des collections purulentes dont la description ressemble, à s'y méprendre, à celle que Dance a donnée de la suppuration des sinus, en appuyant ses ohservations par des injections poussées dans la veine cave. Nous reprocherons encore à M. Botrel d'avoir pensé que la lymphangite pouvait, aussi bien que la phlébite, déterminer l'infection purulente et des abcès métaslatiques, 11 a pu, il est vrai, suivre une fois du pus jusque dans le réservoir de Pecquet et le canal thoracique ; mais c'est là un fait exceptionnel.

A l'Académie de médecine, M. Cazeaux est venu affirmer de nouveau que la lymphangite est beaucoup plus fréquente que la phlébite, et son opinion a été confirmée par M. Gruveilhier : « Tous ou presque tous les sujets morts du typhus « puerpéral, àl'hospicede la Maternité, depuis juin 1830 juste qu'à septembre 1832, m'ont présenté, à un degré plus ou « moins considérable, de la suppuration dans les vaisseaux « lymphatiques, tandis que, pendant le même espace de « temps, je n'ai eu à constater par l'autopsie que huit cas de « phlébites utérines suppurées (1). »

Ces résultats offrent précisément la contre-partie de ce qu'a décrit M. Béhier, de ce que j'ai moi-même observé.

(!) Cruveilhier, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858,

Nous ne saurions prélendre que nous ne nous sommes jamais trompé, quand M. Cruveilhier avoue lui-même qu'il a commis des erreurs, mais nous croyons bien plutôt que cetle divergence d'opinion tient à une différence dans les faits.

Il faut donc bien se garder de confondre les vaisseaux lymphatiques avec les veines purulentes. Les vaisseaux lymphatiques purulents ont des parois extrêmement minces et transparentes en général. Ils sont dépourvus d'adhérences avec les parties voisines; ils sont moniliformes, leur dilatation, quand ils sont sous-périlonéaux, est quelquefois énorme, surtout dans les ampoules intermédiaires aux valvules. Ces vaisseaux sont, pour la plupart, placés sous le péritoine ; plusieurs sont séparés de la séreuse par une couche mince de fibres utérines; d'autres, en grand nombre, occupent l'épaisseur de l'utérus.

§ VI. — Annexes de V utérus.

Les annexes de l'utérus présentent des altérations importantes : le plus souvent, le pavillon des trompes utérines est volumineux, rouge, finement injecté, comme boursouflé; la cavité des trompes et des pavillons renferme du pus ou de la sérosité purulente en assez grande quantité ; ce liquide est probablement formé sur place, bien qu'on puisse se demander si la source n'en est pas dans la cavité utérine. Une pression faite sur la trompe, de l'utérus vers le pavillon, amène facilement la sortie de ce liquide.

Les ovaires sont, comme les pavillons des trompes, volumineux, rouges, infiltrés; presque constamment ils contiennent des abcès multiples, du pus infiltré en plus ou moins grande quantité, de telle sorte que parfois la glande enlière semble transformée en un amas purulent. En dehors

CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 25 des cas de fièvre puerpérale, la suppuration des ovaires est cependant rare, et, si elle se montre si fréquemment dans celle maladie, il faut l'attribuer à l'extrême facilité avec laquelle le pus se produit dans tous les tissus.

Les organes génitaux externes ne nous onl montré que les plaques gangreneuses que l'on observe pendant la vie.

EXAMEN MICROGRAPOIQUE DU LIQUIDE PURULENT CONTENU DANS L'APPAREIL UTÉRIN.

Dans une série de recherches sur l'anatomie pathologique delà fièvre puerpérale, que j'ai faites en collaboration avec le docteur Vulpian, médecin des hôpitaux, nous avons eu occasion d'examiner au microscope le liquide purulent qu'on trouve si souvent dans les sinus utérins, dans les trompes utérines, et dans le tissu utérin lui-même. Presque toujours ce liquide a une apparence caractérisant si nettement le pus, qu'il ne vient pas à la pensée que ce puisse être autre chose. Nous sommes arrivé cependant à reconnaître d'importantes différences dans la nature même de ce liquide. Nos observations ont été faites, à l'aide du microscope, avec des grossissements de 350 et 450 diamètres. Je reproduirai ici la note que nous avons communiquée à la Société anatomique (1) :

Nous examinerons successivement le liquide purulent dans les trompes, dans les sinus et dans le tissu même de l'utérus.

A. Trompes utérines. — Dans les trompes, nous avons trouvé deux variétés principales :

1° Pus, dont les éléments étaient pour la très-grande majorité, et quelquefois uniquement, composés de globules dits

(1) Gazette hebdomadaire, 23 avril 1858.

pyoïdes. Ces globules, d'un diamètre de 10 à 14 millièmes de millimètre, étaient sphéroïdes, très-légèrement irréguliers, renfermant de nombreuses granulations graisseuses. L'acide acétique faisait pâlir les globules sans altérer les granulations graisseuses, et sans faire apparaître de noyaux.

A ces globules pyoïdes viennent se joindre quelquefois de véritables globules de pus, et le plus souvent des cellules épithéliales devenues graisseuses.

2° Dans la deuxième variété, le liquide puriforme, contenu en abondance dans la trompe, est uniquement constitué par des cellules d' èpithélium cylindrique, dont un grand nombre sont munies de cils vibratiles, et par des noyaux épithéliaux.

C'est là le point qui nous a paru le plus curieux dans nos recherches ; car, à l'œil nu, il est impossible de trouver aucune différence entre ce liquide et le véritable pus.

B. Sinus utérins. — Le liquide purulent contenu dans les sinus est tantôt du véritable pus, et tantôt formé par des globules de la variété pyoïde, mélangés à des cellules et à des noyaux d'épithélium, avec des granulations graisseuses libres ou contenues dans les cellules. Ces derniers éléments se trouvent parfois en quantité assez notable : ils appartiennent pour la plupart à la variété pavimenteuse.

C. Tissu utérin. — Nous n'avons examiné qu'une seule fois le liquide purulent contenu dans le tissu même de l'utérus, et nous l'avons trouvé uniquement formé par du pus dont les globules appartenaient à la variété pyoïde.

Nos recherches sont encore peu nombreuses, nous nous proposons d'ailleurs de poursuivre cette étude ; toujo ursestil qu'aujourd'hui nous pouvons avancer que le liquide d'aspect purulent contenu dans les sinus utérins, dans les trompes

CHAP. i. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 27 utérines et dans le tissu même de l'utérus, loin d'être invariablement constitué par du pus, peut appartenir à trois variétés différentes : 1° pus véritable; 2» pus à globules pyoïdes ; 3° épilhélium. Chacun de ces liquides peut exister séparément; d'autres fois, ils sont mélangés deux à deux, ou même réunis tous les trois.

J'ajouterai encore que nous avons souvent examiné le liquide qui occupe la face interne de l'utérus, et que nous l'avons toujours trouvé composé pardescellulesd'épilhélium et par des noyaux. Je suis donc disposé à croire, sauf vérification ultérieure, que l'expression de lochies purulentes est quelquefois aussi fausse que celle de lochies laiteuses.

§ VII. — Viscères abdominaux.

J'ai déjà dit quel aspect le tube intestinal présentait à l'extérieur; je n'ai jamais trouvé de lésion remarquable dans sa cavité. La muqueuse intestinale a présenté quelques plaques rouges, injectées, mais jamais nous n'y avons vu d'ulcération; le gros intestin seul nous a souvent montré de la psorentérie.

D'autres observateurs ont trouvé de nombreuses et fréquentes ulcérations dans le tube intestinal ; M. Lasserre a décrit une épidémie où ces lésions étaient fréquentes; je prends dans l'excellente thèse de mon ami Charrier, la description de faits analogues qu'il a observés : « Le canal intestinal est souvent altéré dans sa texture; on y trouve des ulcérations dans tout l'appareil folliculaire et glanduleux de l'intestin; dans le duodénum, ce sont les glandes de Brunner, dans l'intestin grêle, les glandes de Lieberkùhn, et dans le gros intestin, les glandes de Lieberkùhn et les glandes salivaires. C'est surtout à la partie inférieure de l'intestin grêleque l'on voit de ces éruptions confluentes qui ressemblent

beaucoup à celles de la variole. Les follicules sont saillants

et soulèvent la muqueuse intestinale. Celte espèce deruption

s'arrêleàla valvule iléo-cœcale. Mais, danslegrosintestin, nous avons souvent rencontré des ulcérations taillées à pic, ayant l'aspect du chancre à la période d'état, recouvertes d'une pseudo-rnembrane blanchâtre, molle, pullacée, s'enlevant facilement par le scalpel; au fond, se voit la tunique musculaire, rouge clair, qui est elle-même souvent atteinte, quelquefois détruite, à tel point que nous avons trouvé six fois la membrane périlonéale seule épaissie, faisant le plancher de l'ulcération. On dirait que celle ulcéralion est faite à l'emporle-pièce; au pourtour, point de traces de phlogose, pas d'injection capillaire ; quelquefois elles descendent trèsnombreuses jusqu'au pourtour de l'anus (1). »

La raie est presque toujours volumineuse, difûuenle, il devient difficile de l'enlever sans la déchirer ; elle contenait des abcès mélastaliques dans un seul cas.

Le foie, volumineux aussi, plus friable qu'à l'état normal, est le siège d'une singulière altération : après avoir lavé ou raclé la capsule de Glisson, de manière à enlever le liquide qui masque l'aspect du foie, si on examine attentivement cet organe, on voit que sa substance est parsemée de pelites taches [jaunes, extrêmement nombreuses, qui lui donnent un aspect granité. Lorsqu'elles sont disséminées, ces taches forment, pour ainsi dire, une lésion discrète; mais souvent elles se réunissent, se touchent par leurs bords, et forment par leur assemblage des plaques de grandeur variable et quelquefois de plusieurs centimètres de diamètre.

On retrouve cette altération sur la surface de toutes les tranches que l'on coupe dans l'épaisseur de l'organe. Lorsque

(1) Loc. cit., p. 20.

CHAP. ï. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 29 le foie présente cet aspect, il graisse le scalpel et laisse sur le papier des taches huileuses. L'examen microscopique démontre que celle lésion tient à une sorte d'état graisseux.

Dans toutes les autopsies que nous avons faites, cinq fois seulement, nous n'avons pas trouvé de graisse dans le tissu hépatique; nous avions donc pensé tout d'abord que celle lésion était liée à la fièvre puerpérale, mais nous avons vu depuis quelques faits qui tendent à prouver que cet élat graisseux n'est qu'un état physiologique, dépendant de la grossesse; c'est ainsi que je l'ai considéré dans ma thèse, et je crois que Virchow, dans un travail récent qu'il m'a encore été impossible de me procurer, admet la même explication.

J'ai cru néanmoins devoir parler ici de cet aspect du foie, parce qu'on trouvera celte altération notée dans plusieurs autopsies.

La vésicule biliaire est constamment distendue par une grande quantité de bile noire ou brune ; les vaisseaux hépatiques ou sus-hépatiques ne présentent aucune altération.

§ VIII. — Poitrine.

Dans la moitié des cas environ , les plèvres étaient le siège de quelques altérations, mais ce n'est qu'exceptionnellement que le liquide épanché était en grande quantité ; le plus souvent les deux plèvres contenaient quelques cuillerées de liquide séro-sanguinolent et quelques plaques purulentes de peu d'épaisseur, qu'il était d'ailleurs facile de détacher par le frottement.

Nous n'avons jamais vu l'existence de la pleurésie sans péritonite*. — Des faits de ce genre ne sont cependant pas rares.

« Un médecin anglais, du siècle dernier, Leake, élait « même tenté de croire que la pleurésie était plus commune

« que la fièvre puerpérale; un autre, While, qui regardait « également la première comme fréquente, s'inspirant des « idées de son époque, l'appelait pleurésie laiteuse (1). »

Tout récemment M. Charrier a observé une épidémie semblable : sur 61 malades soignées dans les infirmeries, 42 succombèrent; il a trouvé 15 fois une pleurésie purulente double, H fois une pleurésie simple; 6 fois la pleurésie a coïncidé avec la péritonite, 4 fois la péritonite a existé seule, et 6 fois la pleurésie a été antérieure à la péritonite. Je ferai remarquer, dans ces faits, la fréquence de la pleurésie sans lésion aucune dans le péritoine; je m'en servirai plus tard pour apprécier la nature de la maladie.

Les poumons sont fréquemment engoués, infiltrés par de la sérosité rougeàlre, mais on peut leur rendre leur élasticité en les malaxant. C'est par exception que le tissu pulmonaire est hépatisé ou qu'il contient des abcès mélastaliques.

Le péricarde, aussi souvent que les plèvres, a été le siège d'un épanchement; toujours le liquide, épanché en assez grande quantité, était transparent, fortement coloré en rouge, mais jamais nous n'y avons trouvé de traces de pus, comme quelques observateurs.

Le cœur est ordinairement volumineux, flasque; ses cavités sont distendues par du sang noir; cependant on y trouve quelquefois aussi un caillot qui paraît presque exclusivement formé de matière fibrineuse; M. Beau a insisté sur ce fait comme indiquant le caractère inflammatoire de la maladie; nous n'attachons à celte lésion qu'une signification moins grande, en nous rappelant que normalement, chez les femmes arrivées aux derniers mois de la grossesse, -la fibrine augmente de quantité. Il nous a semblé aussi que la formation

(i) Jacquemier, Gazette hebdomadaire, 2 avril 1858.

CHAP. I. — ANAT0M1E PATHOLOGIQUE: 31 de ces caillots pouvait tenir, en grande partie, à la lenteur de l'agonie et à l'asphyxie qui ne s'établit que progressivement.

§ IX. — Phlegmon ; pus dans les articulations.

Un assez grand nombre de femmes présentent pendant la vie des gonflements phlegmoneux sur différentes parties du corps, et nous les avons toujours vus siéger sur les membres ; dans ces cas, à l'autopsie, la partie malade est œdémateuse, sans changement de couleur à la peau ; la dissection y fait reconnaître une infiltration purulente de tous les tissus, sans qu'il y ait de foyer complètement formé.

Quand une articulation a été le siège de vives douleurs, presque toujours, à l'autopsie, on trouve du pus infiltré en dehors de la synoviale et du pus épanché dans sa cavité. C'est ainsi que nous en avons trouvé dans les articulations du genou, de l'épaule, du coude, du poignet; ces épanchernents purulents ne coïncident nullement avec la formation d'abcès métastatiques dans les viscères, et leur production dans les articulations doit avoir la même signification que la suppu- Aation du péritoine ou des plèvres.