SYMPTÔMES

La plupart des nouvelles accouchées ont, pendant l'épidémie, présenté de l'embarras gastrique ; je ne crois cependant pas qu'on doive le considérer comme la période prodro-

mique de la maladie, car il peut disparaître spontanément ou par l'effet d'un évacuant, et la fièvre puerpérale éclate tout aussi bien au milieu d'une belle santé apparente qu'à la suite de phénomènes saburraux.

La fièvre puerpérale est une maladie sans prodromes , telle était du moins l'opinion universellement répandue, quand M. Béhier, dans sa quatrième lettre (l), est venu appeler l'attention sur des faits qui étaient passés inaperçus jusqu'alors. Après avoir établi que, chez les femmes dont les couches marchent régulièrement, on ne détermine aucune douleur en palpant l' utérus et ses annexes ; que ces dernières parties, perceptibles sous le doigt, donnent la sensation d'un corps mou, comme le serait un canal yide, un intestin de petite dimension, notre savant maître ajoute : « Chez d'autres « femmes, au contraire, on trouve, tantôt à droite, tantôt à « gauche, et quelquefois des deux côtés, une corde plus ou « moins volumineuse, dure, donnant la sensation d'un corps « gonflé, par-dessus lequel le doigt, qui explore de haut en « bas, saute tout à coup, en quelque sorte. La pression de ce « point ainsi tuméfié détermine toujours une douleur varia- « ble et d'ordinaire en rapport avec le volume, qui peut être « assez considérable pour donner la sensation que produirait « le doigt annulaire d'un adulte, apprécié à travers les parois « abdominales. Ce gonflement douloureux est d'ordinaire « plus marqué au point d'insertion des annexes, vers l'angle « de l'utérus, mais il peut se continuer jusqu'au niveau de « la fosse iliaque et même exister sur un point du trajet de « l'annexe explorée sans que rien de semblable se trouve au « niveau de son insertion sur le corps de l'utérus. Ce dernier « fait est cependant plus rare.

« Ce signe se rencontre chez des femmes qui n'accusent au-

(1) Union médicale, 1858.

CHAP. II. — SYMPTOMES. 33 « cime espèce de douleur spontanée et n'ont pas la moindre « apparence de fièvre (60 pulsations). Au moment où le doigt « explorateur arrive sur le point tuméfié, la femme manifeste « par un mouvement brusque la douleur qu'elle éprouve, et « souvent elle l'accuse en disant : Ah là ! vous me faites mal! « Il n'est pas besoin d'une forte pression pour constater ce « signe; on doit même s'interdire toute violence dans cette « exploration, qui porte sur des organes faciles à irriter.

« Sur 858 femmes accouchées, 311 n'ont présenté aucune « altération même locale, pendant toute la durée de leurs « couches, qui ont été régulières. Les annexes, explorées « chaque jour, ont été constamment trouvées souples, indo- « lentes, à quelque moment que ce lût, même au sortir de « l'accouchement. Chez 475 femmes, je n'ai plus trouvé cette « régularité ; mais, sur ce chiffre, 132 femmes surtout of- « fraient d'une façon très-marquée le signe que j'étudie ici.

« A ces 132 femmes, qui ont présenté un gonflement

« douloureux très-évident, il convient d'ajouter le chiffre des « femmes qui ont succombé depuis le moment où je l'ai con- « staté, et qui toutes, sans exception, ont présenté ce signe lo- « cal du début. Ce chiffre est de 67, ce qui élève à 1991e « nombre des femmes chez lesquelles le gonflement doulou- « reux des annexes a été très-fortement exprimé, et a acquis « par conséquent, comme signe pathologique, une valeur « non douteuse. »

Ce nouveau signe, sur lequel M. Béhier a appelé l'attention, me paraît important, puisque tous les cas de mort ont eu lieu chez des femmes qui l'avaient présenté; il indique un danger possible, peut-être imminent ; mais, malgré tout mon respect pour les opinions de mon savant et bien-aimé maître, je ne puis y voir les prodromes, encore moins la première période d'une fièvre puerpérale, dont le frisson, dit initial,

Tarnier. 3

3i DE LA FIÈVRE PUERPÉRALE,

ne serait que la période finale ultime. La douleur des annexes ne peut offrir de l'intérêt qu'au point de vue du développement ultérieur de la phlébite; si, pour M. Béhier, cette phlegmasie domine toute la question, elle ne joue pour nous qu'un rôle secondaire dans la fièvre puerpérale.

§ I. — Début.

La fièvre puerpérale n'offre pas de symptôme pathognomonique, et le médecin qui ne tiendrait pas compte de l'influence épidémique, ou qui oublierait qu'il est près d'une nouvelle accouchée, pourrait se trouver embarrassé. L'aspect général des malades peut cependant être d'un grand secours, mais l'habitude seule peut donner quelque valeur à ce signe, car il est difficile d'en décrire les caractères. Dès le début, en quelques heures, les traits sont décomposés, les joues pâles, les mouvements mal assurés, les lèvres tremblotantes, les yeux égarés, les réponses incertaines ; toute la face est altérée, couverte de sueur ; les malades ont un air de profonde souffrance. L'invasion des accidents est brusque et s'annonce par un frisson initial, ou par de la douleur du ventre; presque toujours ces deux symptômes se suivent de près, et leur production paraît intimement liée. Tantôt le frisson naît le premier, et c'est le cas le plus fréquent; tantôt, au contraire, il est précédé par les douleurs abdominales.

J'énonce ici le fait général, les exceptions ne sont cependant pas très-rares. Le frisson ou les douleurs abdominales peuvent manquer isolément, mais je puis assurer que, sur cent observations que j'ai analysées dans ce but, je ne les ai jamais vus manquer l'un et l'autre.

La maladie débute quelquefois avant la délivrance : l'observation 3 en est un exemple ; presque tous les accoucheurs ont observé des cas semblables. Le plus souvent c'est dans

CIIAP. II. — SYMPTOMES. 35 les trois premiers jours qui suivent l'accouchement, et même quelques heures seulement après lui, que se déclarent les symptômes; plus rarement la maladie commence du cinquième au huitième jour; nous ne l'avons jamais vue naître après celte époque. Le tableau suivant confirme mon assertion, il indique l'époque de l'invasion des accidents :

Immédiatement ou peu après l'accouchement 21 fois.

Un jour après l'accouchement 27 —

Deux jours après ■ 20

Trois jours après 11

Quatre jours après 4

Cinq jours après 1

Six jours après 0

Sept jours après 0

Huit jours après 3 —

Après le huitième jour 0

11 paraît qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que dansla forme pectorale, par exemple, le début est plus tardif. M- Charrier (loc. cit. ) a cherché à en rendre compte par la prédisposition, l'état demi-pathologique, que présentent les organes du bas - ventre qui doivent s'enflammer beaucoup plus vite que les plèvres, chez une nouvelle accouchée.

§ II. — Frisson.

Le frisson initial peut être court, le plus souvent il se prolonge pendant une demi-heure, une heure, deux heures et même trois heures; il est ordinairement intense et s'accompagne de claquements de dents. Pendant toute sa durée, le malaise et l'anxiété sont considérables; les traits du visage sont décomposés ; la langue est souvent froide comme la peau ; la soif est vive. Les malades souffrent et se plaignent du froid ; le pouls est petit, serré, fréquent,de 120 à 160 pulsations.

Presque toujours le frisson est unique ; il peut manquer, mais il est rare qu'il se reproduise une seconde fois (8 fois

sur 100) ou une troisième fois (1 fois sur 100). Nous attachons une grande importance à cette remarque : le frisson est en effet un phénomène assez important pour qu'on lui attribue une grande valeur, et sa répétition constante dans l'infection purulente ou dans l'infection putride peut servir à les différencier d'avec la fièvre puerpérale.

La réaction qui suit le frisson se fait mal, incomplètement; le malaise persiste; les tissus conservent une teinte blafarde et ne deviennent pas turgides, rouges, injectés comme dans la seconde période d'une fièvre d'accès. Les malades restent abattues et tristes, elles conservent du brisement dans les jambes, elles accusent de la céphalalgie sus-orbitaire.

§ III. — Douleur abdominale.

La douleur du ventre est plus constante encore que le frisson ; elle naît le plus souvent après lui, quelquefois avant, elle ne manque que dans de très-rares exceptions, mais elle présente en intensité tous les degrés imaginables. Tantôt elle est faible, et ne devient manifeste que par la pression; tantôt elle est spontanée, violente, et les femmes ne peuvent rien supporter sur le ventre ; elles poussent des cris et des gémissements continuels qui leur sont arrachés par des exacerbations et des élancements.

Les douleurs semblent intimement liées à l'inflammation, et elles apparaissent partout où il se forme du pus.

C'est ordinairement dans la région hypogastrique que commencent les douleurs abdominales; de là elles s'irradient dans tout le ventre, et remontent jusqu'aux hypochondres. Hippocrate avait dit : « Après l'accouchement et l'avortement, les lochies qui se précipitent en abondance et avec impétuosité, si elles s'arrêtent, sont fâcheuses ; le frisson

CHAP. II. — SYMPTOMES. 37 est contraire dans ce cas, ainsi que le trouble du ventre, surtout s'il y a douleur des hypochondres (1.) »

Cette remarque est pleine de justesse, elle signifie que lapéritonite est généralisée. Quand j'ai constaté cette douleur aux hypochondres, j'ai porté un pronostic fâcheux, et l'issue de la maladie m'a constamment donné raison.

La douleur ne se répand pas toujours dans tout le ventre, elle peut rester limitée à l'hypogastre, quelquefois même l'utérus semble en être le siège exclusif; après l'accouchement, il est facile de sentir cet organe à travers les parois abdominales, et il n'est pas rare que les malades n'accusent de la douleur que lorsqu'on vient à presser sur lui, surtout lorsqu'on le fait au niveau de l'insertion des ligaments larges.

11 arrive souvent que la douleur abdominale diminue, disparaît même, tandis que le ventre se ballonne et que les accidents généraux continuent : c'est là un des signes pronostiques les plus fâcheux qu'on puisse observer, car il annonce une fin prochaine.

§ IV. — Vomissements et diarrhée.

Les vomissements sont beaucoup moins fréquents que les douleurs abdominales, ils ont manqué complètement dans plus du tiers des cas; quand ils existent, les efforts qu'ils nécessitent fatiguent les malades et les épuisent en donnant plus d'acuité aux douleurs. Les matières rejetées sont verdâtres, poracées; elles contiennent une grande quantité de bile, etla langue des malades en reste pendant longtemps imprégnée. Au milieu des matières vomies nous avons remarqué quelquefois des lombrics, mais le fait s'est présenté trop peu sou-

(1) Hippocrate, OEuvres complètes, traduction E. Littré. — Coaques, ch. 111, Paris, 1846, t. V, p. 70t.

vent pour qu'on puisse le regarder comme lié à l'influence épidémique.

Ce n'est que rarement que les vomissements sont incessants, ils se montrent presque toujours à des intervalles irréguliers, quelquefois ils sont provoqués par l'ingestion d'une boisson ou d'un médicament; ils peuvent disparaître pendant un jour et plus, pour revenir ensuite. Je les ai notés au commencement de la maladie ; d'autres fois ils n'apparaissent que tardivement, quelques heures seulement avant la mort; les matières sont rejetées alors plutôt par régurgitation que par vomissement.

En même temps que les vomissements on voit souvent le hoquet tourmenter les malades.

La diarrhée est plus fréquente que les vomissements; elle coïncide quelquefois avec eux, d'autres fois elle semble les remplacer ; mais il se peut que la même malade n'ait ni vomissements ni diarrhée, et cette constipation résiste longtemps aux purgatifs. Les selles sont habituellement jaunes, très-fétides; elles s'échappent souvent malgré les malades et à leur insu.

§ V. — État de l'abdomen.

Il est rare que l'abdomen soit ballonné et tendu commedans nne péritonite franche; les parois abdominales sont molles, flasques; il semble qu'elles aient perdu leur ressort; dans les derniers moments, elles sont distendues par le développement des intestins.

La sonorité, à la percussion, est en raison directe du volume du ventre; rien n'est plus facile que de la constater. Quand le péritoine contient une grande quantité de liquide, les parties déclives offrent de la matité, dont on peut faire changer

CHAP. II. — SYMPTOMES. 39 les limites en faisant pencher les malades tantôt d'un côté, tantôt de l'autre.

§ VI. — Langue.

La langue est large, molle, humide, recouverte quelquefois d'un enduit sale; elle porte souvent l'empreinte des dents; elle ne devient habituellement sèche que dans les derniers temps de la maladie, ou dès le début, quand la respiration est pressée.

Les gencives sont presque toujours gonflées, rouges, recouvertes par un enduit pultacé, blanchâtre ; elles présentent souvent, à leur bord libre, un petit liséré violacé.

§ VII. — Pouls.

L'examen du pouls a une grande valeur; aussi mon excellent maître, M. Delpech, que je ne saurais trop remercier de ses conseils et de sa bonté, ne manquait jamais, au lit de chaque malade, en appelant mon attention sur ce sujet, d'examiner la fréquence et les caractères du pouls. Pendant le frisson, les pulsations sont petites et fréquentes; elles se développent ensuite et prennent plus d'ampleur, mais elles sont presque toujours molles, et l'artère n'offre que peu de résistance au doigt qui la presse. Lorsque le pouls est, par exception, résistant, il ne conserve ce caractère que d'une manière passagère et fugace, pour présenter bientôt une dépressibilîté extrême; quelquefois il devient irrégulier. Les pulsations sont très-nombreuses, presque toujours elles oscillent entre les nombres 116 et 160; le chiffre 144 est celui que nous avons le plus souvent noté, et cela dès le début. Sa fréquence devient plus grande encore dans la période ultime, le pouls est alors presque toujours irrégulier et filiforme.

§ VIII. — Dyspnée et cyanose.

L'hématose ne se fait qu'incomplètement; les malades sont essoufflées, elles étouffent; on peut compter 28, 36, 48 et même 60 inspirations par minute. La calorification est singulièrement amoindrie; la peau et les extrémités sont froides, cyanosées ; le faciès est altéré, le nez effilé, et si la fièvre et le timbre de la voix n'avaient pas rendu l'erreur impossible, on aurait, au premier abord, pu se croire en pleine épidémie de choléra. Ces accidents étaient presque constants en 1856, et, à ce titre, on pourrait dire que l'épidémie était de forme asphyxique.

Les douleurs abdominales, la tension et le volume du ventre n'étaient nullement en rapport avec la dyspnée et la cyanose qu'on ne pouvait pas expliquer par le refoulement du diaphragme; les poumons restaient perméables dans toute leur étendue; l'auscultation du cœur ne révélait rien d'anormal; pour se rendre compte de ces accidents, on ne peut pas songer à la formation de caillots dans le cœur, puisque des malades ont guéri après avoir présenté au plus haut degré ces troubles de la respiration; l'auscultation, la percussion, les examens cadavériques eux-mêmes ne faisaient rien découvrir d'anormal dans les poumons ou le cœur, nous croyons donc qu'il faut rapporter cette asphyxie aux modifications profondes du sang qui devient impropre à l'hématose.

§ IX. — Examen de la poitrine.

Nous avons vu, dans des cas isolés, la poitrine devenir le siège de vives douleurs, et presque toujours nous avons alors constaté la présence d'une pneumonie ou d'un épanchement pleurétique. Mais ce qui pour nous a été l'exception devient la règle dans d'autres circonstances, et mon ami, le docteur

CHAP. H. — SYMPTOMES. 41 Charrier, a fait la relation d'une épidémie dans laquelle le péritoine était le plus souvent sain, tandis que les plèvres étaient le siège d'un épanchement presque constant. Les diverses lésions des organes thoraciques présentent les mêmes signes que l'auscultation et la percussion font reconnaître dans d'autres maladies. Nous n'avons pas à nous y arrêter.

§ X. . — Troubles nerveux.

Les facultés intellectuelles demeurent ordinairement parfaitement intactes, seulement leur sensibilité est amoindrie, et les malades, trompées par un mieux apparent, succombent au milieu d'un état de torpeur et d'indifférence.

Dans quelques cas on observe du délire et du coma. Chez l'une des nouvelles accouchées, le début fut marqué par un violent accès de manie, mais presque toujours c'est au milieu même delà durée de la maladie, surtout pendant la nuit, que survient le délire. L'intelligence est alors pervertie, les malades ont des hallucinations, du subdelirium, sans manifestations violentes; ce n'est que plus rarement qu'elles sortent de leur lit, se débattent, poussent des cris, et qu'on est obligé de les maintenir.

Ces divers troubles de l'intelligence disparaissent presque toujours pendant la journée ; les malades sont alors calmes, et elles ont oublié ce qui leur est arrivé pendant la nuit.

Les forces sont largement épuisées, et le plus souvent les malades restent étendues sur le dos, incapables de faire aucun mouvement du tronc.

Le coma, plus rare encore que le délire, ne s'observe guère que dans les heures qui précèdent la mort.

Quelques femmes ont eu des convulsions, du strabisme, du trismus, des contractures des extrémités, sans que l'aspect

du cerveau ou des méninges ait pu expliquer ces difïérents

phénomènes.

Un grand nombre de nos malades ont été traitées par le sulfate de quinine à haute dose, et chez elles les troubles du système nerveux ont été souvent considérables ; mais comme ils ont été produits par un agent thérapeutique, nous avons dû ne pas en parler dans la description de la maladie.

§ XI. — Phlegmons; taches ecchymotiques; panaris sousépidermiques ; modifications de la sécrétions laiteuse; altération des lochies; escharres vulvaires.

Les symptômes que nous venons de passer en revue varient à l'infini dans leurs combinaisons, leur ordre de succession, leur intensité, leur marche, leur durée; il faut encore joindre à leur description certains phénomènes accessoires : chez quelques femmes on voit un membre, dans sa continuité ou au niveau d'une articulation, devenir le siège d'une vive douleur ; la partie douloureuse est gonflée, œdémateuse, sans changement de couleur à la peau dans la plupart des cas , marbrée de taches rouges ; d'autres fois le gonflement augmente d'étendue progressivement, et nous l'avons vu envahir toute la longueur de l'avant-bras. Les malades meurent le plus souvent avant que le pus ait été évacué, et à l'autopsie on trouve ces infiltrations purulentes dont nous avons parlé, ou des épanchements purulents dans la cavité des synoviales.

Chez quelques autres femmes on voit apparaître, comme dans le scorbut, sur les mains, sur les membres, sur l'abdomen, de larges taches ecchymotiques qui ne causent aucune douleur; ces espèces de pétéchies peuvent être nombreuses, elles ont de la tendance à augmenter d'étendue; elles indiquent une altération profonde dans le sang, et dans ces circon-

CHAP. II. — SYMPTOMES. 43 stances nous avons constamment vu succomber les malades.

La facilité remarquable avec laquelle le pus s'engendre dans tous les tissus se manifeste jusque dans le derme, et souvent des bulles de pus soulèvent l'épiderme des mains et des doigts sans déterminer aucune douleur, sans rougeur de la peau circonvoisine ; un fait analogue s'observe chez les enfants nouveau-nés qui sont atteints en grand nombre de panaris sous-épidermique suppuré.

Presque toujours la sécrétion laiteuse ne s'est pas effectuée quand survient la maladie; lorsqu'elle a eu lieu, elle cesse sous l'influence de la fièvre puerpérale, les seins se flétrissent, deviennent flasques et le lait disparaît. Si la fièvre est légère, si elle se termine favorablement, le lait peut ne point tarir, et, quand la convalescence commence, les seins se gonflent de nouveau et la sécrétion s'y rétablit. Ce retour aux conditions physiologiques n'est pas constant, quelques femmes sont forcées de renoncer à nourrir leurs enfants.

Les lochies sont presque toujours moins abondantes qu'à l'état normal, quelquefois même elles sont complètement supprimées. On les voit d'ailleurs couler, s'arrêter, reparaître pour disparaître de nouveau, sans qu'il en résulte aucune influence sur la marche et l'intensité de la maladie. Leur odeur est fétide, plus repoussante qu'à l'état ordinaire, mais elle n'a rien de spécial.

11 est une lésion qui semble liée à l'encombrement, et qui, fréquente en temps ordinaire à la Maternité, l'est devenue encore plus pendant l'épidémie, en même temps qu'elle devenait plus grave; je veux parler des escharres de la vulve.

Les femmes accusent de la douleur aux parties génitales, et, lorsqu'on écarte les grandes lèvres, on aperçoit sur leur face interne, ou à la commissure postérieure, sur une élen-

due variable, tantôt large comme une pièce de cinquante centimes, tantôt comme une pièce de cinq francs et plus, une tache grisâtre, gangreneuse, dont l'odeur est repoussante. Ces plaques, souvent multiples, peuvent se présenter sous deux aspects différents : dans le premier, le tissu malade est mortifié; dans le second, il est rouge, injecté et recouvert par une matière blanche très-adhérente, tout à fait analogue aux productions diphthéritiques; chez l'une de nos malades, qui a guéri, ces espèces de fausses membranes s'étaient étendues à toute la région anale. La tendance à la gangrène se fait remarquer aussi sur les piqûres de sangsues qui deviennent gangréneuses ; la mortification, en s'étendant de proche en proche, peut détruire les parois abdominales sur une grande étendue. Nous vîmes une fois un abcès du sein devenir le point de départ de la gangrène de toute la glande mammaire elle-même et de la peau qui la recouvre.

Quand la vulve a été le siège d'une déchirure ou d'incisions pendant le travail de l'accouchement, c'est presque toujours sur ces solutions de continuité que se montrent les escharres.

Ces plaques gangréneuses se détachent assez rapidement et laissent à nu une plaie dont les bords sont taillés à pic; la cicatrisation se fait rapidement quand l'état général est bon; dans le cas contraire, la plaie prend un mauvais aspect et la gangrène fait des progrès.

Quand tous les symptômes ont acquis une très-grande gravité, on voit souvent survenir brusquement un calme surprenant; les malades se trouvent considérablement soulagées et demandent à manger ; mais celte amélioration n'est qu'apparente, et le médecin est averti, par l'aspect général et par la fréquence du pouls, qu'il ne doit pas se laisser tromper ; la mort est imminente et pour ainsi dire inévitable.