OPINIONS DIVERSES SUR LA NATURE DE LA FIÈVRE

Nous écarterons d'abord de cette discussion tout ce qui touche à l'essence de la fièvre en général, ce qui ne servirait de rien aux développements du sujet et nous entraînerait trop loin. Nous n'entrerons pas davantage dans la discussion des ferments. Nous écarterons , sans nous y arrêter, les opinions qui n'ont plus qu'une valeur historique, ne nous arrêtant même pas à discuter le fait de l'augmentation de température par la combustion locale dans le moignon, qui a tant préoccupé les expérimentateurs.

Les auteurs ont si rarement été mis en demeure de formuler une doctrine nette sur la nature de la

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fièvre traumatique qu'il est assez difficile d'établir d'une fa';;on complète Texpression deleurs opinions.

Il faut tout d'abord distinguer entre les tbéoriciens qui ne séparent pas nettement la fièvre traumatique des accidents fébriles divers des blessés et ceux qui la séparent entièrement.

Ces derniers, ceux qui admettent une fièvre traumatique distincte, se subdivisent. Les uns voient uniquement le phénomène de réaction vitale, ainsi que Ta fait M. Chauffard. « La vie locale des parties blessées s'émeut, se transforme et entre en un travail profond qui, en se réfléchissant et en puisant dans l'économie, suscite la fièvre traumatique. Celle-ci est comme un témoignage que la vie du tout souffre et réagit dans la vie de la partie atteinte. )) Lorsque le travail local s'organise, la fièvre traumatique se calme et il ne reste qu'un état « permanent, quofque caché, de suractivité, d'hypergénésie de la vie plastique et du sang du blessé. Si son équilibre vient à être rompu, il survient des troubles auxquels sont plus exposés les individus dont la plasticité est faible. »

Une autre opinion, la plus répandue entre toutes, consiste à considérer la fièvre traumatique comme une fébri-phlegmasie. Bouillaud ajoute même : « La fièvre traumatique, à sa première origine, est ce qu'il y a de plus inflammatoire, et, partant de plus antiputride au monde. «

« Elle a, dit M. Legouest, les caractères d'une fièvre congestive et inflammatoire. »

Certains pathologistes se rapprocheraient évidemment d'une théorie septicémique puisqu'ils ont émis Thypothèse que toutes les inflammations amènent la formation dans les tissus d'un poison, lequel poison, repris par les vaisseaux, donnerait la fièvre. Cette hypothèse, émise par Andral, a été développée et très-amplifiée -par Bergmann.

D'autres ont attaché beaucoup plus d'importance à la lésion locale et à son action directe sur les nerfs. Hunter a dévelopé dans son chapitre X sur LA SYMPATHIE, la théoric de la fièvre sympathique inflammatoire. Il donne à l'action immédiate du traumatisme une importance considérable, et fait retentir sur les centres nerveux par l'extrémité périphérique des nerfs le processus inflammatoire.

\.a mise en action de l'élément nerveux mutilé ou altéré de la plaie réagissant contre le contact de l'air, dit M. Jules Guérin, amène la fièvre.

A ces théories s'oppose nettement.la théorie de la septicémie.

Mais parmi ses promoteurs et ses soutiens, il faut établir de nombreuses subdivisions : d'abord ceux qui, avec, Weber, Bergmann, Billroth, Verneuil, admettent un poison traumatique toujours identique qui, selon ses proportions, pénétrant dans le torrent circulatoire, fera la fièvre traumatique, ou la fièvre inflammatoire ou la septicémie.

Parmi ceux-ci, il y a un désaccord sensible. Beaucoup, comme Billroth, font une fièvre inflammatoire distincte de la fièvre traumatique.

Il faut aussi distinguer ceux qui, pénétrant plus avant dans les recherches du processus intime, pensent que les produits absorbés agissent directement sur le sang pour produire la fièvre, tandis que les autres pensent que le poison porté par le sang va agir sur les centres nerveux modérateurs de la chaleur ; cette action rêtentit sur les tissus et y provoque un processus qui hâte et exagère les combustions.

Une autre théorie septicémique a été développée par le professeur Gosselin, qui admet la multiplicité des poisons traumatiques, le poison qui cause Tinfection purulente étant fort différent de celui qui cause l'infection traumatique. Cette distinction est basée sur la considération des grandes différences cliniques entre les deux infections puis de leur époque d'apparition.

Mais, ce n'est pas tout, il fait une différence entre la fièvre traumatique légère et la fièvre traumatique grave. La première appartient à la catégorie des fièvres ordinaires ou fébri-phlegmasies ; la seconde, seulement attribuable à une septicémie primitive, est une fébri- septicémie. C'est là, en réalité, une distinction très-importante, car, si on considère la fièvre traumatique dans sa pathogénie, on voit que la diflérence est grande avec la pathogénie allemande, et la liaison intime entre l'infection purulente et la fièvre traumatique vulgaire n'est pas maintenue par là.

L'infection traumatique grave serait en réalité

une complication du travail pathologique ordinaire, et n'exclurait en aucune fanon la réaction de Forganisme et son influence sur le système nerveux.

En terminant cet exposé des opinions sur la lièvre trauniatique, nous . devons une mention toute spéciale à celle du professeur Lister, qui a bien voulu nous la communiquer. Celle-ci tient compte de Faction irritatrice locale des produits de décomposition. Le professeur d'Edimbourg admet d'abord qu'elle est distincte de l'infection purulente, qu'il attribue à l'action des miasmes. Selon lui, l'irritation des nerfs amène l'exagération de la température et du pouls par une sorte d'action réflexe.

L'introduction des produits de la putréfaction peut aussi produire des symptômes fébriles. Mais dans, la plupart des cas, les produits putréfiés n'ont qu'une action toute locale sur la plaie qui retentit et excite la fièvre par l'intermédiaire du système nerveux; en un mot, ils ajoutent à l'intensité du processus irritatif de l'inflammation.

Dans des cas compliqués, au contraire, et l'on peut citer en exemple ce qui se passe après l'ouverture des grands abcès chroniques, il se produit une fièvre par empoisonnement du sang, qui n'est pas la pyhémie. 11 insiste sur ce fait de l'action locale de matières putrides comme processus irritatif, et croit que le pansement antiseptique diminue la fièvre en grande partie, parce que les

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matières septiques étant annihilées, il n'y a ni gonflement local, ni processus irritatif des plaies qui guérissent à peu près comme les plaies sous-cutanées. En un mot, le fait primordial est la réaction de la plaie, qui peut être compliquée plus tard d'absorption de matières putrides.

Examinons les arguments tirés des phénomènes expérimentaux et de F étude clinique de la fièvre trauniatique pour la démonstration des théories.

LE TRAUMATISME AMÈNE UNE FIÈVRE DISTINCTE DES COMPLICATIONS DES PLAIES.

Tout d'abord l'observation de la fièvre traumatique établit qu'il y a bien réellement fièvre. Nonseulement on y rencontre l'élévation de température, le premier et le plus important des éléments de la fièvre, on y trouve tous les symptômes qui caractérisent l'état fébrile en général, mais on constate le résultat de l'exagération des combustions, pertes de poids, exhalation d'acide carbonique, augmentation de l'urée, diminution des chlorures. Quand on étudie les températures, on reconnaît dans leurs tracés les périodes d'augment, d'état, de défervescence.

Pour établir la nature de cette fièvre, il n'est pas nécessaire de beaucoup discuter en vue de la séparer des inflammations spéciales, telles que lymphangite,phlebite, érysipèle, qui peuvent coïncider avec elle ou qui lui succèdent; niais certaines affections

qui n'ont point de siège sur un organe ou sur un tissu déterminé, caractérisées par un état général fébrile, peuvent en être rapprochées.

La forme chronique ou subaiguë de la septicémie, rinfection putride qui se présente à une époque éloignée du traumatisme, dans des conditions spéciales des plaies avec des frissons, de la diarrhée, de la fièvre continue avec exacerbations le soir, est facile à distinguer et nécessairement écartée.

La septicémie aiguë, avec ou sans abcès métastatiques, qui se montre à une époque plus rapprochée de la fièvre traumatique, peut en être distinguée aussi, si on veut attacher aux caractères cliniques qui les séparent toute Timportance qu'ils méritent. La distinction peut et doit être faite.

D'un côté, nous trouvons un phénomène normal, régulier, nécessaire des plaies dans des conditions données;

D'un autre, un accident, rare dans certains cas, fréquent dans d'autres et de cause extérieure à l'individu ;

D'une part, une fièvre évoluant réguhèrement à une époque déterminée, après le traumatisme dans un espace de temps limité;

D'une autre, une complication survenant presque toujours après que l'évolution de la fièvre traumatique s'est accomphe, et pouvant survenir encore pendant tout le cours de la maladie. Elle ne vient guère au début, peu de temps après le traumatisme, et quand elle débute pendant le

cours de la fièvre traumatique, on peut noter presque toujours Fépoque exacte à laquelle elle a pris rang.

L'une tient un grana compte de Tindividu, de r«age, du sexe, de la susceptibilité nerveuse, etc.

L'autre en tient un peu de compte, mais frappe un peu partout où il y a une plaie en suppuration, et, si les manifestations sont un peu variables, Tinfection est toujours grave.

L'une est un état qui ne met guère les jours du malade en danger que par l'excès des symptômes inflammatoires et surtout des complications ultérieures.

L'autre est une maladie qui de sa nature est presque fatalement mortelle.

L'une a une marche et une évolution régulière avec tendance à la guérison.

L'autre une évolution irrégulière et une tendance fatale.

Entre ces maladies dont tous les caractères indiquent une profonde dissemblance, les symptômes accusent surtout la différence.

L'invasion de la fièvre est amenée par de légères horripilations, presque jamais par des frissons.

Dans la pyohémie le frisson est presque constant.

La complication la plus grave et la plus fréquente de la fièvre traumatique est la complication gastrique.

Les complications hépatiques sont les plus fré- ({uentes dans Tinfection purulente.

L'élévation de température est caractéristique, modérée dans Tune, presque toujours considérable dans l'autre avec grandes oscillations.

La sécrétion purulente dans la première, se prononce d'ordinaire à mesure que l'état fébrile a marché.

Souvent la sécrétion des plaies se modifie d'une façon fâcheuse.

La combustion excessive dans la septicémie, double la proportion des produits d'élimination.

Il n'y a pas de lésions qui caractérisent la fièvre traumatique.

Lorsque les lésions existent dans la pyohémie, ce sont celles des infarctus et suppurations articulaires et parenchymateuses.

Tout nous autorise à affirmer la profonde dissemblance de ces maladies. Si distinctes pourtant ([u' elles soient, il est impossible qu'elles n'aient des points de contact, au moins des apparences de rapprochement, qui ont tenté des observateurs.

D'abord elles sont voisines dans le temps ; leur époque d'apparition ne diffère que de quelques jours, et, pour peu que la plaie soit très-contuse, (armes à feu) ou très-étendue, l'infection purulente peut arriver avant que l'évolution de la fièvre traumatique soit terminée. En temps d'épidémie Tapparition de l'infection purulente devance aussi son époque habituelle.

Elles sont encore plus voisines peut-être en un autre sens. Localement, rinflamm<ation traumatique favorise Tinfection purulente. Une fièvre traumatique vive coïncide le plus généralement avec une inflammation vive de la plaie, par conséquent, en même temps les chances de phlébite, par exemple, une des causes bien admise d'infection, sont augmentées.

Enfin, nous avons vu, en constatant la perte de poids du malade, Faction vive de la fièvre traumatique. L'organisme d'autant plus détérioré que la fièvre est plus vive, est donc situé dans des conditions de réceptivité fâcheuses. La théorie nous indique ce fait, e tl'observation clinique concorde avec la théorie, comme nous le verrons au pronostic.

Un embarras plus grand consiste à séparer la fièvre traumatique de la fièvre inflammatoire (Nackfieber). Celle-ci survient dit Billroth, dans le tiers des cas. Elle constitue le plus souvent un mouvement fébrile qui relève la température peu après que la défervescence est accomplie ; si même elle est survenue plus tôt, elle ne laisse pas la défervescence se compléter, et de grandes oscillations de la ligne thermique semblent continuer la ligne de la fièvre traumatique. Elle peut compliquer la fièvre traumatique, mais elle ne lui est pas identique ; elle a bien comme elle, son origine dans les plaies, mais elle n'est pas le résultat proche du traumatisme. On la peut, du reste, toujours rattacher à

une inllainination locale de nature et cFétendue trèsvariable, souvent aux phénomènes de nécrose ou de mortifications ultérieures des tissus mous. Ces inflammations ultérieures déterminent d'autant plus facilement la fièvre que Findividu a été antérieurement fébricitant.

A part les cas simples, on rencontre presque toujours de petites poussées inflammatoires qui succèdent à la fièvre traumatique, sans que cela empêche de bien marquer sa ligne de défervescence.

EX-A.MEN DES EXPERIENCES DESTINEES A ETABLIR LA PATHOGÊNIE DE LA FIÈVRE TRAUMATIQUE

Des expériences de toutes sortes, applicables à la théorie de la fièvre traumatique, ont été faites, le plus grand nombre par les Allemands. Elles portent sur des faits très-différents. Les unes sont destinées à démontrer la possibilité de Fintroduction de matières dans le courant sanguin et leur action, d'autres se rapportent au rôle du système nerveux dans la production de la fièvre. Nous les séparerons par groupes pour les étudier et en faire la critique.

Applications putrides sur les plaies. — Les opérations les plus simples ont consisté à mettre des matières septiques à la surface des plaies récentes, pus desséché, compresses imbibées de hquides septiques et autres. Le résultat, peu constant du reste, a été le développement d'une inflammation