ARTICLE II

Des émissions sanguines.

Si, à l'exemple de Broussais, nous considérions la fièvre typhoïde comme dépendante d'une gastro-entérite ordinaire, les saignées générales et locales formeraient à elles seules la base du traitement ; mais ainsi que nous l'avons démontré, les irritations intestina-les et encéphaliques n'étant que les effets de la maladie, ne la constituant pas, nous avons dû, en combattant ces irritations par les anli-phlogistiques, ne pas perdre de vue la cause qui leur donnait naissance ; c'est en tenant compte des modifications que cette cause apporte dans la marche et les symptômes de la fièvre typhoïde, que Ton pourra faire une application utile des émissions sanguines dans le traitement de cette fièvre.

En général, lorsque la maladie se déclare chez des individus auparavant bien portants, robustes, que le pouls est développé, la face rouge, les pommettes injectées, la peauchaude, la céphalalgie intense, une ou deuxsaignées par la lancette seront utiles au début. Les sujets des lre, 3e, 6e,10e, 14e, 22e, 25e, 34e, 38e? 39e> 40e, 42e observations ont été soumis à des émissions sanguines générales ; ceux de la lre et 3e guérirent ensuite sans autre médication que la diète et une tisane adoucissante ; la femme Guintrand, par une application de sangsues sous les apophises mustoïdes ; Armand (observation 6e) présentait un pouls concentré avec douleur vive dans l'abdomen; après une application de sangsues à l'anus, l'éréthisme intestinal cessa, une forte réaction eut lieu et une saignée du bras amenda les symptômes phlogisliques. Les redoublements masqués jusqu'alors par l'irritation intestinale se dessinèrent et furent promptement arrêtés par le sulfate de quinine.

Chauvin (observation 14e) , chez lequel une pneumonie s'était déclarée pendant le cours de sa fièvre typhoïde, ne parut pas se trouver mieux après la saignée qui lui fut pratiquée; mais 30 sangsues furent ensuite posées sur le point douloureux, du quina administré immédiatement après, et le malade éprouva de suite de l'amendement ;

ces saignées étaient indiquées dans ce cas pour opérer le dégorgement de l'organe pulmonaire.

Si Liautaud (fait 22e) n'a pas vu ses souffrances calmées par la phlébotomie, on ne peut dire pourtant que la saignée qui lui fut faite ne facilita point les bons résultats obtenus par le sulfate de quinine.

Sa cousine Reynier (observation 25e) vit l'éréthisme général cesser après une saignée de douze onces, et une application de 20 sangsues, faite ensuite sur l'épigastre, triompha de la gastrite et facilita l'introduction du quinquina dans l'estomac.

Pons (fait 34e) offrit, après un second redoublement , un pouls plein : une saignée de 20 onces est pratiquée, de la quinine est donnée après; un troisième redoublement survient, des symptômes de pléthore existent toujours, une nouvelle saignée est faite, du quinquina est encore ingéré, et une bonne convalescence s'établit. Nul doute que dans ce cas les saignées n'aient encore été très-utiles.

Nous ne pouvons en dire autant de celles pratiquées à Gilly (fait 38e) ; environ 80 onces de sang est tiré par la lancette, 90 sangsues sont appliquées, et sous l'influence de ce traitement, les accès augmentent d'intensité, des pétéchies plus nombreuses surviennent, elles prennent une teinte livide, les plaies faites par les sangsues offrent

une couleur noirâtre, en un mot, tous les symptômes d'une véritable adynamie apparaissent; ce n'est que par l'administration du sulfate de quinine à haute dose que ces symptômes alarmants se dissipent.

Guinlrand (observation 39e) fut saigné après un trèsfort redoublement, et 30 sangsues furent ensuite apposées sur l'épigastre ; le sulfate de quinine donné quelques heures après enraya dans leur marche des redoublements d'une violence peu commune, ces émissions sanguines devaient dans ce cas précéder l'emploi de Técorce du Pérou; elles furent d'un très-grand avantage.

Denis Lhomme (fait 40e) ne parut pas retirer un trèsgrand bénéfice de la saignée ; cependant en tenant compte des symptômes cérébraux qu'il a offert, de l'état de la circulation et de la respiration, on ne peut que se féliciter de lui avoir ouvert la veine.

Gourbin (observation 42e) n'a paru retirer aucun bénéfice de la saignée qui lui fut faite.

Ainsi, sur 12 malades qui ont été saignés, ne sont point compris ceux dont je n'ai pas rapporté les observations, trois présentaient des cas bénins sans complication; et deux ont guéri par la diète et une tisane adoucissante ; l'autre se vit promptement débarrassé par quelques doses de sulfate de quinine.

Parmi les neuf autres malades nous ne voyons que Gillv chez lequel des symplômesadynamiques soient survenus après des saignées, il est vrai, très-abondantes ; les autres se sont bien trouvés de la phlébolomie ; mais nous remarquerons, pour qu'on nes'y méprenne point, <jue nous n'avons ouvert la veine qu'à des individus qui offraient des symptômes de pléthore ou qui étaient atteints de pleuro-pneumonie ; dans la plupart des autres cas on doit être avare des émissions sanguines générales.

M. Bourbousson, quenous aimons souvent à citer, nous a transmis un fait qui trouve ici sa place et que nous allons rapporter.

Le 1er septembre 1834, je vis pour la première fois le nommé Latour, de Violés, âgé de 48 ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, atteint depuis deux jours d'un rhumatisme aigu manifestant son existence par la douleur et le gonflement des grandes articulations des membres. Le pouls étant développé et fréquent , je pratiquai une abondante saignée. Le lendemain l'état du malade ne s'étant nullement amendé, je revins à la saignée; j'en fis autant le surlendemain, de telle sorte que je dus soustraire en trois fois au malade au moins quatre livres de sang; la troisième saignée avait

été faite le matin: à midi il n'y avait aucun changement;

mais le soir le malade se dit complètement guéri, et pour preuve il se mit à agiter ses membres dans tous les sens ayant été appelé, je constatai que le gonflement des articulations avait à peu près disparu, que le pouls était accéléré et petit, etquele malade, qui parlait beaucoup, était dans un état voisin du délire; une potion anli-spasmodique fut prise pendant la nuit , et le lendemain tout était rentré dans l'état normal, à l'exceplion du pouls dont la fréquence était encore remarquable ; le soir du même jour9 c'est-à-dire le 4 septembre, même état que la veille ; le malade veut se lever, pleure, rit, dit les choses les plus bouffonnes; polion anli-spasmodique.

Le 5, tranquillité, peau moite, pouls moins fréquent que la veille au soir, langue rouge et sèche, ventre ballonné, pas de selles, urines limpides : 12 grains de sulfate de quinine.

Le soir nouveau paroxisme; le 6 les narines sont pulvérulentes, la langue est rouge et fendillée, les dents sont fuligineuses, le ventre s'est affaissé à la suite de l'émission d'une grande quantité de gaz; le soir aggravation de tous les symptômes ; 12 grains de sulfate de quinine; le lendemain et le surlendemain on fit encore avaler au malade la même quantité de cette substance; à dater du 9, les choses furent toujours en s'améliorant, e& le 16 la convalescence s'établit.

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Qu'elle conséquence tirer de ce fail, ajoute M. Bourbousson? celle-ci, ce me semble : dans le traitement des fièvres graves, il faut user des émissions sanguines avec parcimonie et s'en abstenir complètement dans certains cas donnés.

Si les saignées générales abondantes ne sont indiquées dans la fièvre typhoïde que dans des circonstances où il existe des signes évidents de pléthore, les saignées par les sangsues trouvent une application plus fréquente, par rapport à la nature même de la maladie, et par rapport aux nombreuses inflammations locales qui se développent pendant son cours; nous pouvons dire qu'excepté les cas très-rares, d'ailleurs, où l'adynamie se montre au début, lorsque nous avons vu les malades dés les premiers jours de la maladie, nous avons presque toujours eu besoin de recourir aux émissions sanguines locales que nous avons fait, ainsi que nous venons de le voir, précéder quelquefois des saignées par la lancette. C'est ordinairementdans le premier seplennaire, après quelques jours de malaise, d'une fièvre plus ou moins forte, que les organes se congestionnent et surtout que les irritations intestinales se déclarent. Broussais avait constaté que dans les inflammations du tube digestif, les saignées locales avaient généralement plus d'efficacité qu'une dépîétion subite de sang produite par la lancette. Ne peut-on pas inférer jus-

qu'à un certain point de celte remarque, faite par un homme aussi éminenl que Broussais, que beaucoup de ses gastro-entérites devaient être de la nature de celles que l'on rencontre dans la fièvre typhoïde?

Il est inutile, je pense, de répéter ce que Ton a dit de tous les temps et de toutes les maladies, que la quantité de sang que l'on devait tirer devait être subordonnée à la force, au tempérament du malade, à son ydiosyncrasie, à sa manière de vivre , à la violence du mal , à la constitution régnante, etc. Ces vérités sont devenues si populaires, qu'il n'est même plus besoin de les exprimer; on ne peut, dans le traitement général d'une maladie, poser des bases qui puissent servir pour tous les cas; c'est dans les observations particulières que l'on peut mieux se former une idée nette de ce qui doit être fait. Examinons donc les résultats qne nous avons obtenus des émissions sanguines dans les divers faits que nous venons de rapporter.

La femme Guintrand (observation lre) éprouve une forte céphalalgie, la Ggure est rouge, les yeux larmoyants, pouls développé résistant à la pression, redoublement tous les soirs, surdité très-forte ; une saignée générale procure du soulagement, mais la surdité persiste, les redoublements bénins cèdent; la tête étant toujours douloureuse, j'applique 10 sangsues sous les apophyses

masloïdes, la douleur diminue ainsi que la surdilé, et la malade arrive a une guérison prompte.

Faraud (fait 3e) offrit tous les symptômes d'une fièvre inflammatoire type; une saignée de 20 onces est pratiquée; le lendemain, douleur sur l'hypocondre droit avec méléorisme ; le pouls étant toujours résistant, une nouvelle saignée d'une livre est faite; la force de l'artère se faisant toujours remarquer et la douleur abdominale n'ayant pas cédé, 30 sangsues sont posées à l'anus, le ventre est frictionné avec du baume tranquille, recouvert de fomentations adoucissantes; le malade prend des lavements, les redoublements peu inquiétants diminuent, et Faraud, sans autre médication, entre bientôt en convalescence.

Tussac (fait 4e) nous montre encore mieux les bons effets que l'on doit attendre de l'application des sangsues dans certains cas déterminés.

Après quelques jours de malaise général, de céphalalgie et de quelques envies de vomir, des coliques intolérables se déclarent, le pouls est concentré, peu fort; 40 sangsues sont appliquées à l'anus et des calmants sont donnés sous toutes les formes; quatre heures après, les douleurs sont moins fortes ; la maladie marchait à une heureuse terminaison , lorsque le malade prend des aliments.

Les coliques reparaissent ; 20 nouvelles sangsues appliquées au fondement amènent un mieux bien marqué ; le malade se rétablit un peu tard , à cause des rechutes survenues par suite d'une alimentation trop précoce.

Peyre (observation 5e) avait, à notre arrivée, le pouls peu développé , il battait 80 fois ; il avait été purgé, du météorisme avec gargouillement existait sur le flanc droit, il y avait douleur sur cette région ; cet homme élait jeune et fort, il n'était malade que depuis douze jours; je fis, tenant compte de ces circonstances, placer 30 sangsues à l'anus, et un peu de mieux s'ensuivit ; les exacerbations qui revenaient tous les soirs et qui commençaient à inquiéter, furent ensuite combattues avec avantage parle sulfate de quinine administré par la méthode endermique.

Clari (fait 7e) offrit les symptômes d'une fièvre bilieuse ; le ventre élait météorisé et douloureux , le pouls était à 70 et n'indiquait pas le besoin des saignées générales ; 20 sangsues furent d'abord appliquées pour calmer Téréthisme intestinal , et du sulfate de quinine mit fin à des redoublements qui s'annonçaient tous les soirs et se continuaient fort avant dans la nuit.

Armand (fait 10e), dont la maladie a tant de ressemblance avec celle de Tussac, a offert en peu de temps les

signes propres aux lièvres muqueuse, inflammatoire et pernicieuse.

Des symptômes nerveux abdominaux occasionnant des coliques violentes, furent amendé* par 30 sangsues à l'anus et des calmants; après, céphalalgie sus-orbilaire forte, figure rouge, conjonctives injectées, peau brûlante, pouls 80 résistant à la pression ; saignée d'une livre, les coliques persistent, mais à un degré moindre; 20 nouvelles sangsues, et les symptômes phlogistiquescèdent.

Voilà un cas où une saignée générale a été placée entre deux saignées locales.

La douleur abdominale, dès le début, assumait tout à elle; le pouls était petit, concentré; nous n'osâmes ouvrir la veine; celte douleur diminue après l'application de sangsues à l'anus, une réaction s'opère, le pouls se développe, une saignée générale est faite, et après une seconde application de sangsues, les coliques elles signes de plélhore s'effacent.

Des redoublements peu marqués jusque-là s'annoncent par des signes inquiétants, mais le sulfate de quinine en fait bientôt justice.

Les six cas que nous venons de passer en revue appartiennent à la fièvre typhoïde bénigne simple; dans celte catégorie de nos malades nous avons insisté un peu plus sur les émissions sanguines que nous ne l'avons fait

dans les cas qui présentaient au début, ou peu de temps après, des symptômes qui indiquaient que la maladie offrirait de la gravité et traînerait par conséquent plus en longueur; d'ailleurs, dans ces derniers cas, il existe bien une vive excitation dans les moments du paroxisme; mais on sait qu'à cette excitation succède quelquefois un abattement effrayant dont on doit tenir compte, ce qui arrive rarement dans les cas beninsque nous venons d'examiner.

Néanmoins, nous avons déjà vu, que si dans les cas graves il faut être sobre des saignées , il est certaine circonstance où il faut savoir ne pas les négliger ; les observations 25e, 34e, 39e et 40e viennent à l'appui de ce précepte.

Occupons-nous à présent des effets produits par les saignées locales, sur les sujets atteints de fièvre typhoïde bénigne simple, avec complication de l'irritation d'un organe.

Chez la Meluret (observation 11e) il existait un gonflement de la rate; 10 sangsues appliquées sur le point engorgé ne produisent aucun effet sensible ; la turgescence de cet organe augmente à chaque paroxisme ; les redoublements arrêtés, 10 nouvelles sangsues opèrent un dégorgement, et après l'application d'un emplâtre devigo cum mercurio, l'organe splénique revient à son état normal. Cette observation nous prouve, ainsi que tant d'au-

1res, que fort souvent la lésion locale, non-seulement ne cède point à une émission sanguine, mais acquiert quelquefois de l'intensité alors que les redoublements n'ont pas disparu, et qu'une fois les paroxismes arrêtés, on peut avec avantage diriger un traitement approprié sur les lésions locales. Ce fait d'une haute importance ne contredit nullement les cas où, en attaquant l'organe lésé, les redoublements cèdent d'eux-mêmes, et ceux où l'on combat à la fois avec beaucoup de succès les accès et les dérangements organiques.

M. Ganichot (observation 22e) éprouve au début de la difficulté dans la déglutition ; légers redoublements le soir; quelques jours après constriction à l'arrière-gorge, pouls à 85 se laissant facilement déprimer; je n'applique pas moins 20 sangsues au cou, qui dégorgent la partie malade, et du sulfate de quinine donné ensuite arrête les redoublements.

Chauvin (fait 14e) atteint de pneumonie, fut saigné au bras; à chaque paroxisme il s'opérait une fluxion sur l'organe pulmonaire ; le malade ne pouvait rester couché que sur le côté souffrant, qui élait très-douloureux; les crachats étaient sanguinolents, la respiration très-gênée, son mat à la base du poumon, sans bruit respiratoire, râle crépitant dans le restant de cet organe, le pouls est à 120, quoique peu développé; convaincu de l'existence

de la pneumonie et le malade conservant encore de la force, j'appliquai 30 sangsues sur le point douloureux et je donnai ensuite 40 grains de sulfate de quinine; un mieux instantané bien prononcé fut le résultat de cette médication, et Chauvin fut rappelle à la santé.

L'observation 15e nous offre une métrite qui prenait aussi de l'accroissement à chaque paroxisme ; 20 sangsues placées sur l'hypogaslre précèdent l'administration du quinquina, et le malade se rétablit à vue d'oeil.

Gourbin, du Crestet (fait 15e), atteint d'une pleurésie du côté droit, est pris d'une fièvre typhoïde ; des redoublements se montrent tous les soirs: la douleur de côté devient très-forte; 20 sangsues sont appliquées sur le point douloureux; de la quinine est administrée ensuite, et la douleur pleurale redevient telle qu'elle était avant l'apparition de cette fièvre; les autres accidents disparaissent.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer prouvent combien les saignées locales, précédées quelquefois des saignées générales, sont utiles pour opérer le dégorgement des organes congestionnés dans le cours de la fièvre typhoïde.

Il est un autre organe dont nous n'avons pas parlé et qui? par la nature de ses fonctions, mérite une attention particulière.

L'eslomac, chargé d'élaborer les substances nutritives et médicamenteuses, se trouve quelquefois affecté, embarrassé au point de ne pouvoir remplir les fondions auxquelles il est destiné, dans ce cas il faut se hâter de remédier à cette complication de la fièvre typhoïde.

Nous avons vu chez l'ouvrier maçon (observation 17e) que le sulfate de quinine n'avait , non-seulement aucune action sur les paroxismes , mais qu'il aggravait l'inflammation du ventricule, faute d'avoir fait précéder son emploi des émissions sanguines ; il a été avéré pour nous également, que les accès de M. Guyot s'exaspéraient par l'administration du quinquina, avant que Broussais eût détruit l'inflammation gastro-intestinale par des saignées locales abondantes; aussi, convaincu par l'expérience que le sulfate de quinine n'a de prise sur les accès qu'autant qu'il est porté dans le torrent circulatoire, et que son absorption ne peut s'effectuer qu'alors qu'il est mis en contact avec un organe capable d'opérer celle absorption , recommandons-nous de rendre autant que possible à leur état normal les parties sur lesquelles on veut porter celle substance ; quand nous en serons à son mode d'administration, nous verrons de combien de précautions doit user le médecin pour en retirer les effets vraiment prodigieux qu'il est en droit d'en attendre.

Ce que nous avons fait chez ce maçon, ce que l'on a

fait chez M. Guyot, nous l'avons fait également chez la fille Reynier , chez Désirô, chez Guintrand et chez la femme Chave (observations 25e, 27e, 39e, 42e). Ce fui après avoir combattu par des sangsues l'irritation gastrique, précédée chez Guintrand et chez la fille Reynier d'une saignée générale, que l'estomac put recevoir avec efficacité le sulfate de quinine.

Nous n'avons pu apercevoir chez les sujets des 18e, 19e, 20e, 21e, 24e, 32e, 33e et 41e observations, les effets produits par les saignées locales, à cause delà violence des redoublements qui existaient chez eux; nous pensonspourtant qu'elles ont été plutôt utiles que nuisibles, en ce qu'après leur application il ne s'est pas montré des symptômes mauvais que nous pussions attribuer à la soustraction du sang qu'elles avaient opéré, et que le dégorgement des organes congestionnés dans ces cas, n'a pu que favoriser les bons résultats obtenus par le sulfate de quinine.

ChezMarcel, j'eus pendant quelques jours du regret d'avoir fait apposer 12 sangsues à l'anus ; la prostration plus grande qu'il présenta après le redoublement qui suivit cette application, fut attribuée par moi à la perle du sang qu'il avait faite ; mais quand je vis le pouls devenir meilleur après la cessation des paroxismes; quand je vis qu'un peu de bouillon donnait lieu à l'accélération et à

l'élévation de Tarière; que la ligure rougissait, je ne fus plus fâché d'avoir tiré du sang, car je voyais par ces symptômes qu'il existait encore de l'excitation à une époque plus avancée de la maladie.

Quelques sangsues avaient été seulement appliquées au début chez la femme Nourri, par le chirurgien qui l'avait soignée; après la disparition des accès, qui avaient fait d'elle un cadavre, le pouls se développe un peu, il reste de l'hébétude, de la surdité, une légère douleur de tête; six sangsues posées en dessous des oreilles, de la tisane et la diète amendent ces symptômes fâcheux; nous avons vu que le même résultat avait été obtenu chez la femme Guinlrand, qui offrait des symptômes d'engorgement cérébral avec surdité.

La faiblesse profonde dans laquelle nous paraissait plongé le petit Désiré (observ. 27e), le peu de fréquence etla petitesse du pouls, nous empêchèrent de recourir àTapplication de quelques sangsues, que nous aurions dû faire apposer en-dessous des apophyses mustoïdes, alors que nous voyions ce malade sans connaissance et plongé dans une stupeur profonde; nous le tînmes aux tisanes adoucissantes et à une diète rigoureuse ; le cerveau se dégagea sousTinfluence de ce traitement débilitant, le pouls augmenta de suite en fréquence et en force, les urines furent rendues avec la volonté; n'esl-il pas de la dernière