QU

la fesse du côté sain par un aide ? Cette dernière position est quelquefois employée ; cependant elle est assez incommode et, les plis rayonnés de l’anus ne se trouvant qu'imparfaitement déplissés, l’orifice fistuleux, s’il est petit et situé au fond d’un sillon, peut passer inaperçu. La meilleure position pour une exploration consciencieuse est celle de la taille; elle ne laisse échapper à la vue aucun détail de la région ; le malade est placé en travers de son lit, le bassin amené jusqu’au bord, le dépassant même un peu, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses et modérément écartées. Quelquefois, l’état de tension des muscles fessiers, résultant de cette position, entrave légérement la progression du stylet qui sonde et explore le trajet fistuleux ; il suflit pour voir disparaître cet inconvénient, de faire étendre quelque peu la jambe correspondante à la région explorée. Ceci dit, y a-t-il fistule ?

La seule inspection fera parfois découvrir soit au sommet d’un petit tubercule plus ou moins violacé, soit dans une dépression qu'efface la tension de la peau exercée

avec la main, un orifice fistuleux siégeant au pourtour

de l’anus. Cet orifice, s’il siège trop près de l’anus, ou

s'il occupe une région par trop éloignée, la fesse, la cuisse par exemple, peut échapper à la vue. Dans tous les cas, l'index gauche étant introduit dans l’anus, on recherche à l'intérieur du canal anal l'existence d’une légère induration, circonscrite, d’une dépression où d’une érosion de la muqueuse, ce qui serait l'indice d’un orifice. fistu-

leux interne. Parfois, une légère pression de dedans en dehors à ce niveau fait sourdre par l’orifice cutané une goutte de pus; si cette pression détermine, en un point toujours le même, une douleur locale, il faut explorer avec soin cette région, on y découvrira un orifice.

Armé d'un stylet mousse, d’une sonde flexible, le chirurgien explore le trajet en partant de l’orifice cutané; l'instrument ne tarde pas à venir buter contre l'index gauche introduit dans le rectum ; on se rend fort bien compte de l'épaisseur de parties molles séparant le doigt rectal du bec de la sonde, des décollements de la muqueuse ; l’orifice interne, s’il existe, est bas situé, on le trouve d'ordinairé assez facilement. Ce que nous avons dit précédemment des orifices cutanés et muqueux, du trajet fistuleux, nous dispensent d’insister. De ce qu’on ne trouve pas l’orifice interne, répétons qu'il ne faut pas en conclure à l'existence d’une fistule borgne externe, L’existehce en un point de la muqueuse d’un amincissement de cette membrane doit attirer spécialement l’attention : l'ouverture muqueuse n'existe peut-être pas encore, elle ne tardera pas à se compléter. L’exploration au stylet suffit dans presque tous les cas; néanmoins l’examen direct au moyen d’une valve peut assurer un diagnostic hésitant. On n’a guère recours aux injections de liquide coloré, de lait, par l’orifice cutané; si ce hquide ressort par l'anus, l’existence d’une fistule complète est démontrée.

Le diagnostic des fistules borgnes externes et des fistu-

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«abs

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les complètes est relativement facile en comparaison

avec celui des fistules borgnes internes; ce dernier repose

sur le fait bien constaté d’une émission intermittente de

pus par l’anus. La présence d’une petite induration au

pourtour de l’anus, la douleur provoquée par la pression

en ce point, le reflux de pus à l’orifice anal juste au moment où cette pression est exercée, font soupçonner l’existence d’une fistule borgne interne. Le doigt introduit dans le rectum reconnait une dépression, une fougosité saignant facilement à la pression, un orifice. Le doigt anal servant de guide, on peut, le plus souvent introduire dans l’intérieur de la fistule l'extrémité recourhée d’une sonde, ou l’extrémité mousse d’un trocart courbe qui vient soulever du côté des téguments le fond du eulde-sac fistuleux. Dans un cas rapporté par les auteurs du traité de chirurgie du rectum, le trajet sous-muqueux intra anal aboutissait à un orifice situé au-dessus; la

fistule était « intra-anale sous-muqueuse et complète ;

- c'était une fistule anale bi-muqueuse. »

Les fistules complexes sont difficiles à explorer à cause de la multiplicité des trajets qu’il faut sonder les uns après les autres : c’est surtout l’orifice muqueux qu'il importe de découvrir.

Nous parlerons un peu plus loin des fistules extrasphinctériennes.

C’est alors à la détermination des causes de la fistule

que le chirurgien doit donner toute son attention, si

c’est un rétrécissement antérieur du rectum qui a été la SR.

Lane

cause provocatrice de la fistule, si le rectum est atteint de cancer, le toucher rectal l’indique de suite. Il faut songer au diabète, à la syphilis, et rechercher soigneusement si les malades ont du sucre dans les urines, des traces d’éruption suspecte à la peau; on pensera surtout à la possibilité d’une tuberculose locale et on examinera avec soin tous les organes. Le malade est-il un tuberculeux avéré, la lésion locale, par cela seul, est suspecte. L'orifice externe de la fistule présente-t-il des bords ulcérés, décollés, amincis, comme usés, sans aucune téndance au bourgeonnement, à la cicatrisation ? Cet orifice sièget-il au sommet d’un petit tubercule violacé, ramolli au centre, dur périphériquement ? Si cela est, la fistule est de nature tuberculeuse. :

Quels sont les éléments qui permettent au chirurgien de ne pas confondre les fistules anales avec les trajets fistuleux qui se rencontrent le plus souvent au pourtour

de l'anus”? Quels sont les éléments du diagnostic différen-

tiel avec les fistules de l’espace pelvi-rectal supérieur ?

M. Pozzi (dans sa thèse de Paris, 1873), a bien étudié ces fistules. L’écoulement purulent, généralement abondant, augmente de quantité à certains moments qui coïncident avec une aggravation des douleurs. L’exploration démontre la profondeur du trajet, sa direction parallèle au conduit ano-rectal ou même franchement divergente, la grande épaisseur de parties molles séparent le trajet fistuleux du conduit intestinal.

Parfois, l'exploration du trajet, conduit directement

du côté de la prostate, Le toucher rectal dénote une affection prostatique, presque toujours de nature tubercu- Jeuse. L'origine vulvo-vaginale et compérienne de quelques fistules à été signalée.

Il s’agit d’une fistule urinaire quand le stylet introduit par l’orifice cutané se dirige vers la partie antérieure du périnée, que la fistule laisse suinter un liquide d’odeur urineuse augmentant de quantité au moment de la mietion. Deplus, la fistule urinaire coïncide ordinairement avec une maladie actuelle des voies urinaires ou du col vésical, si le diagnostic est hésitant, on peut donner au malade, comme le conseille M. Quénu, un peu de bleu de méthyle en capsule : moins d’une heure après, ie liquide qui sort par la fistule est teinté en bleu s'il s'agit d’une fistule urinaire.

Le diagnostic des fistules ostéopathiques se confirme par l’exploration minutieuse de tous les points du squelette du bassin, par l'existence de points osseux douloureux, par la direction que prend le stylet explorateur, par l’abondance de la suppuration.

Attendre la guérison spontanée d’une fistule à l'anus serait une illusion impardonnable, étant donné ce que nous savons de l’évolution ultérieure de ces fistules, de leur persistance en quelque sorte illimitée, si l'on veut éviter les complicationsinhérentes à tout trajet qui suppure, le développement d’abcès à répétition, la transformation d'une fistule simple en fistule complexe il faut

opérer et opérer le plus tôt possible.

Îl est bien entendu qu'il s’agit de fistule constituée et non d’abcës encore en évolution.

« La gravité des fistules ano-rectales, dit M. Duplay, dans ses cliniques, est en rapport avec la nature de la lésion qui leur a donné naissance dès qu'il s’agit d’une fistule symptômatique et dans chaque cas, le pronostic est subordonné à celui de la lésion primitive. Pour les fistules idiopathiques, le pronostic varie suivant les conditions de simplicité ou de gravité des lésions locales. ».

Il est évident que l’état général du sujet porteur de fistule ano-rectale doit entrer en ligne de compte au point de vue du pronostic surtout quand le sujet est très affaibli ou qu'il est atteint de lésions pulmonaires avancées.

Notre intention n’est pas de passer une revue complète

et détaillée de tous les traitements tour à tour préconisés

puis délaissés par les chirurgiens dans la cure des fistu-

les à l'anus. Notre étude envisageant surtout les fistules les plus fréquemment rencontrées dans la pratique, les fistules sous-tégumentaires, intra-sphinctériennes, l’exposé de ces différentes méthodes appliquées à la cure des variétés que nous étudions en serait par cela même simphfié. Mais comme la chirurgie a à sa disposition une méthode simple, inoffensive, efficace, réussissant presque toujours l’incision, comportant des détails de technique variant suivant les chirurgiens, nous n’exposerons les autres méthodes que dans un intérêt historique.

Les onguents et les pommades portés dans le trajet

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fistuleux furent en honneur jusqu’à Louis XIV. Leur peu d'efficacité explique leur complet discrédit.

Les caustiques sont abandonnés aujourd’hui. Ils ont joui longtemps d’une-grande vogue. On touchait l’orifice interne avec l’Azotate d'argent ou le fer rouge. Dans le but de détruire le trajet on y introduisait des caustiques solides. Or, il est difficile de circonscrire leur action qui, de plus, est lente et incertaine. Par leur emploi on s’expose à détruire des parties saines qu’ileut fallu conserver; on à vu leur succéder des inflammations parfois dange- -reuses, des phlegmons suivis de suppuration abondante, de décollements étendus. Les douleurs, à la suite de leur emploi, sont très vives. Gaujot, chirurgien du Val de Grâce a de nouveau, préconisé récemment l'introduction dans le trajet fistuleux d’une flèche de pâte de Canquoin.

La compression, qu'elle soit exercée de dehors en dedans ou de dedans en dehors, au moyen de tampons introduits dans le rectum, est universellement abandonnée comme méthode de traitement des fistules. Elle avait la prétention de rapprocher les parois opposées du trajet fistuleux et de favoriser leur décollement, son application est rapidement intolérable. -

La méthode des injections iodées a été, de nos jours, proposée par Boinet. |

On injecte tous les 5 à 6 jours une solution iodo-iodurée dans le trajet jusqu'à guérison; le contact de cette solution faite de 1 partie de teinture d'iode pour ? par-

ties d'eau, avec addition d’un peu d'iodure de potassium

et des parois de la fistule doit être prolongé plusieurs minutes. Ce procédé est fort long, fatigant: il n’entraine aucune certitude de succès. Deplus le contact de la solution iodée avec la muqueuse rectale provoque un ténesme insupportable durant quelques heures. La guérison en est rarement obtenue. ;

Tout récemment, en Amérique, le traitement non opératoire des fistules a été préconisé par un certain nombre de médecins. Les uns, après avoir protégé la peau par une pommade, injectent dans la fistule une solution de peroxyde d'hydrogène; les autres se servent d’une, solution concentrée d'acide phénique ou d'une solution à parties égales d'huile d’eucalyptus et de glycérine. Quelques uns font précéder l'injection d’un grattage ou d’une scarification de la fistule (D'après Andrens. Æectal and anal Surgery. Chicago. 1892. Cité par Quénu.) D’après le même auteur, Tuttle, dans les fistules sous-tégumentaires, commence par laver le trajet en y injectant une solution de sublimé corrosif à 1 pour 1000; puis il injecte partiés égales d'acide phénique et de teinture d’iode ou une solution de nitrate d'argent à 10 pour 100 : il ajoute parfois la dilatation du sphincter et obtient de beaux succès en une douzaine de jours. M. Quénu serait partisan de ce mode de traitement pour les fistules borgnes externes ischio-rectales qui, pour une cause quelconque, ne pourraient être traitées par débridement large.

La ligature a cessé d’être un mode de traitement des

fistules anales. Son action lente et inefficace, les dou-

CHIOee

leurs très vives qu’elle provoque, explique suffisamment l'abandon de cette méthode.

- La ligature élastique n’a pas ces inconvénients. Nous en parlerons plus loin. | L’excision fut pendant. longtemps en vogue. « Une sonde-flexible ayant été introduite par l’orifice externe jusque dans le rectum, on rapproche les deux extrémités de cette sonde : soulevant ainsi la fistule, on excise toute la partie située en arrière. » (Duplay). C’est par suite des idées fausses qu'on s'était faites sur la nature des callosités, que la méthode avait joui de sa vogue. Le temps à fait justice de ces idées fausses et de la méthode de l’excision. Elle est très douloureuse; plus que toute autre elle est cause d'hémorrhagie, d'infection purulente,

de suppuration prolongée et elle expose au rétrécisse-

. ment de l’orifice anal et du rectum. Sur 113 cas opérés

par cette méthode, de 1837 à 1841, 11 y eut 9 morts, c'est-à-dire 1 mort sur 13 opérés.

La méthode généralement employée aujourd’hui est l’incision. Quel que soit le procédé, la méthode consiste à fendre toutes les parties molles qui séparent le trajet de la cavité intestinale; elle transforme en une plaie ouverte, qui sera pansée à plat, une plaie canaliculée, anfractueuse. La cicatrisation s'effectue peu à peu par le mécanisme des plaies angulaires. C’est la méthode de choix pour le traitement des fistules sous-muqueuses intra-sphinctériennes. La réunion, dans les fistules les

plus simples, est obtenue au bout de 40 à 45 jours ; dans

AS quelques cas, la cicatrisation n’est terminée qu’au bout de plusieurs mois.

Nous ne parlerons du syringotome que pour mémoire. Cet instrument se composait d'un bistouri courbe en continuité avec un stylet; on introduisait le stylet dans la fistule et le doigt gauche introduit dàns le rectum le ramenait au dehors pendant que la main droite poussait le manche. Les tissus indurés des parois de la fistule étaient de la sorte sectionnés.

On peut avoir recours pour l'incision à l’écraseur linéaire de Chassaignac. On introduit dans le trajet fistuleux, par le moyen d’une sonde cannelée servant de guide, un fil d'argent recuit ou de plomb : l'index gauche introduit dans le rectum, ramène au dehors ce fil qui va servir de conducteur à l’anse de caoutchouc ou de fil fort et ciré que l’on emploie pour conduire la chaîne de l’écraseur: l'appareil est mis en mouvement lentement pour éviter les chances d’hémorrhagie.

Un serre-nœud pourrait également servir pour lineision. Mais on emploie d'ordinaire le bistouri ou le thermo-cautère. |

« Le thermo-cautère présente l'avantage d’assurer lhémostase et de réaliser en même temps une désinfection immédiate des tissus malades » (Duplay).

Que l’on opère avec le bistouri ou avec le thermocautère, voici la marche suivie pour l'opération: Le malade est purgé plusieurs jours à l’avance; la veille

on lui administre un grand lavement; après avoir été

Men — A1 — baigné, on rase la région et on pratique un nettoyage antiseptique aussi rigoureux que possible. On procède alors à l’anesthésie que l’on pousse aussi complètement que pour une longue opération abdominale. Il importe, en effet, que le sphincter reste dans un complet reläche- . ment. On place le malade dans la position de la taille. Une sonde cannelée, petite, à bout arrondi, est introduite par l’orifice cutané dans le trajet qu’elle suit jusqu'au rectum. Si la fistule est borgne externe on la complète. L'index gauche introduit dans le rectum reçoit FPextrémité de la sonde et l'empêche de blesser la paroi opposée du rectum ; il la ramène au dehors. On charge ainsi, en quelque sorte, le trajet fistuleux sur la sonde cannelée; on fend au bistouri ou au thermo-cautère toutes les parties molles ainsi soulevées et tendues. On explore tous les décollements sous-muqueux et on les sectionne d’un coup de ciseaux. Le pansement consécutif est simple: on panse la plaie à plat âvece de la gaze iodoformée, recouverte de ouate hydrophile, le tout maintenu par un bandage en T. On ne touche pas pendant plusieurs jours à la gaze iodoformée en contact avec la plaie. Le régime durant les premiers Jours ne se composeràa que de lait, de bouillon, d'œufs. On constipera le malade pendant quelques jours avec 2 ou 3 pilules d'extrait thébaïque de deux centigrammes chacune. Les premières selles seront rendues plus faciles par des lavements glycérinés. Le pansement doit être renouvelé

journellement. La cicatrisation se fait du fond de la plaie

La

à la surface; elle marche régulièrement et ne doit pas former de culs-de-sac aux angles de l’incision. Le malade devra rester une quinzaine de jours au lit. Vers le 20° jour, il peut se lever. Il est évident que le chirurgien

doit opérer dans un milieu aseptique et qu’il emploiera

toutes lés précautions antiseptiques de rigueur. Comme

il s’agit ici de décollements purement sous-muqueux, il ne peut être question d’hémorrhagie, qui du reste serait facilement arrêtée.

Qu'il s'agisse de fistule complète ou de fistule borgne

externe, la règle de conduite à suivre est la même ; dans

ce dernier cas, nous l'avons dit, on complète la fistule. S'il s’agit d’une fistule borgne interne, on fait saillir la peau par le moyen d’une sonde introduite dans le trajet fistuleux par l'orifice muqueux, et on incise les téguments sur l'extrémité de la sonde.

Comment intervient-on dans les fistules complètes, à trajet multiples. Le traitement est celui que nous venons d'indiquer ; on sectionne les trajets en commençant par celui de la fistule complète. Le but à atteindre est de transformer en une plaie simple, les nombreux trajets canaliculés de la fistule.

L'opération telle que nous venons d'en exposer la technique opératoire à été modifiée dans le but de remédier surtout à la longue durée de la cicatrisation. Les moindresfistules, en effet, traitées par l’incision pratiquée ainsi, demandent 5 à 6 semaines pour se cicatriser ; une

période de 2? mois est un terme moyen qui est assez

Are

souvent dépassé. On à invoqué diverses causes pour expliquer ce retard apporté dans la cicatrisation: l’état général peut être incriminé, mais pas toujours; la cireulation locale est défectueuse bien souvent, La véritable raison doit être attribuée à la contamination sans cesse renouvelée de la plaie opératoire par les liquides et les matières septiques qui viennent de l'intestin: chaque jour, au surplus, la plaie est dérangée de son immobilité et subit des.frottements de la part des matières fécales. Francou, élève du professeur Tripier, expose dans sa thèse un-procédé ayant pour but de remédier à la contamination de la plaie par les liquides septiques de l'intestin. Il introduit dans le rectum un gros tube de caoutchouc pour l'écoulement des liquides intestinaux. Ce tube, débouchant par l’anus, est entouré de gaze antiseptique qui fait fonction de pansement du côté de la partie viscérale de la plaie. Les parois du canal anal sont de la sorte isolées. Le reste de la plaie et le pourtour de l’anus sont revêtus d’un pansement large et épais de gaze et d’ouate, en dehors duquel débouche le tube de caoutchouc. Le traitement dure 15 à 20 jours. Mais la gaze est vite imbibée par les liquides septiques, èt la plaie se contamine secondairement.

Le procédé du chirurgien américain Smith marque un progrès. Dans le traitement de la fistule anale. L'opération se compose de deux temps; avivement et suture précédée et entourée de précautions antiseptiques. On

incise tous les trajets, tous les décollements, on dissè-

que et on curette les tissus malades. Si le trajet est unique, laplaie est simple, facile à affronter. On emploie deux plans de sutures : les sutures muqueuses sont faites au catgut, en surjet et n’embrassent que l’épaisseur de la muqueuse, d’où l'existence, en dessous puisque ces sutures ne comprennent pas le trajet avivé, d’un Cespace mort», où l’on est obligé de poser un drain. La suture

cutanée est incomplètement fermée pour laisser sortir le

drain. Dans le cas de fistule compliquée, pour combler,

en partie, le vide causé par lexcision des tissus, deux étages de sutures sont appliquées : un étage profond autour du trajet, un étage superficiel comprenant la muqueuse; toujours un drain était posé. Suivant l'expression de M. Pierre Delbet, Smith remplaçait la fistule ancienne par une fistule plus propre, qu'on laisse se fermer seul de la profondeur à la surface,

La société de chirurgie reçut en 1887 la communication de M, Quénu. Le premier, en France, ilexposait le

procédé de la réunion primitive dans le traitement des

fistules à l’anus. Ce qui est nouveau et essentiel dans ce:

procédé, c’est la préparation pendant la semaine qui précède l’opération, d’un rectum aussi aseptique que possible : c’est, surtout, le mode de sutures profondes réalisant l’adossement exact des surfaces avivées, supprimant ainsi l’espace mort sous muqueux obtenu par l'emploi du procédé de Smith. Pour obtenir un adossement parfait des surfaces «il suffit de conduire son aiguille dans un

plan parallèle et sous-jacent à la surface cruentée :

piquée à 3 ou 4 millimêtres du bord de la plaie l'aiguille - s'enfonce sous la plaie et ressort à travers l’autre levre, sans s'être montrée. » Les sutures sont appliquées de haut en bas, les muqueuses sont faites au catgut n° 2, les cutanées, aux fils d'argent.

Pendant une semaine, le malade prend uniquement du lait, du bouillon. L'extrait thébaïque lui est administré à dose suffisante pour le constiper. Le 9° jour, on enlève les fils cutanés ; un lavement glycériné facilite la première garde-robe. Quelques tampons de ouate iodofor- “mée introduits dans le rectum pendant lopération, et laissés Jusqu'à la première selle, protègent la plaie contre la contamination possible par des mucosités rectales.

Nous allons maintenant exposer le procédé opératoire par l’excision du trajet fistuleux et la suture que nous avons vu pratiquer maintes fois dans le service de M. le professeur Duplay à l'Hôtel Dieu. Les malades dont nous rapportons les observations plus loin, ont été opérés de leurs fistules par ce procédé, et furent tous guéris de leur affection dans un laps de temps variant de 10 à 14 jours sans récidive.

Le traitement comprend trois temps, un traitement pré-opératoire, l'opération proprement dite, un traitement post-opératoire.

Voici comment lon doit préparer les malades à l’opération.

Pendant 4 ou 5 jours le malade ne se nourrira que de

lait et d'œufs. Chaque jour il prendra le matin,15 gram-

Ep mes de sulfate de soude, et dans le but de pratiquer une antisepsie aussi rigoureuse que possible du tube intesti-

nal et de son contenu, le malade prendra dans le courant

de la journée, à trois ou quatre reprises différentes des

cachets contenant chacun :

Benzo-naphtol......... LÉ RENE |

Bicarbonate de soude .......... Re

La veille de l'opération on n’administre, en fait de substances médicamenteuses, que? ou 3 pilules d’opium de 0 gr. 05 chacune, dans le but de constiper le malade et d'éviter, autant que possible, une débâcle pendant l'opération. On lui donne, le matin et le soir, un grand lavement, que l’on répète le matin même de lopéra-

tion.

Il faut appliquer à l’opération elle-même les règles.

d’une asepsie et d’une antisepsie rigoureuse, la région n'étant rien moins que septique.

Un aide rase les poils de la région ; on lave au savon et au sublimé à 1 p. 1.000 cette même région. Le malade a été chloroformisé avant d’être transporté dans la salle d'opération ; l’anesthésie est poussée complètement. Le malade est dans le décubitus dorsal, les fesses débordent légèrement le bord de la table d'opération, les cuisses, maintenues par deux aides, sont écartées l’une de l’autre, fléchies sur le bassin, les jambes fléchies elles-mêmes sur les cuisses.

IT est évident que les mains de l'opérateur et de l’aide,

car un seul aide est nécessaire, indépendamment de celui qui donne le chloroforme, que les instruments, les objets de pansement sont désinfectés d’après le mode ordinaire. Comme instruments, il faut avoir à sa disposition un speculum vaste de Trélat, une valve de Sims, des bistouris qui coupent, de forts ciseaux, une’ curette de Volkmann, une sonde cannelée forte, des pinces hémostatiques, du fil d'argent gros et d'autre un peu plus fin pour les sutures superficielles, des aiguilles courbes, du catgut n° 2, et des aiguilles de Reverdin, pour les sutures muqueuses. s

On nettoie l’ampoule rectale, préalablement mise en -large communication avec l'extérieur, par l'introduction dans le rectum du speculum de Trélat. On fait arriver dans le rectum une solution de sublimé à 1 p. 5.000, sous une certaine pression; on frictionne vigoureusement toute la surface de la muqueuse ano-rectale. On obtient de la sorte une antisepsie rigoureuse.

Les mains du chirurgien étant aseptiques, le champ opératoire délimité et protégé par de larges compresses aseptisées, on procède à l’opération.

La sonde cannelée introduite dans l’orifice cutané de la fistule, parcourt toute la longueur du trajet et ressort par l’orifice muqueux ; si la fistule est borgne externe, on la complète en perforant la muqueuse avec le bec de la sonde. S'il existe un décollement sous-muqueux à la partie supérieure du trajet, la sonde cannelée doit par-

courir ce décollement et ressortir dans le rectum en

pérforant la muqueuse à la partie supérieure de ce

décollement. Le bec de la sonde est ramené à l'extérieur par lorifice anal. On à ainsi, chargé sur la sonde, le trajet fistuleux entier. Il ne reste plus qu'à inciser les tissus ainsi chargés sur la sonde. Sur chacune des lèvres de la plaie on place une pince à griffes et on dissèque le trajet, en taillant un peu dans les tissus sains. L’opération ne donne lieu qu'à un écoulement fort modéré de sang, eût-on intéressé dans la section des tissus une ampoule variqueuse : parfois, il est nécessaire de lier un vaisseau ; le plussouvent, une pince à forcipressure suflit à arrêter l'écoulement. ; Ps y a des trajets multiples, des orifices cutanés multiples, on introduit la sonde cannelée par chacun des orifices cutanés successivement et on pratique lexcision des trajets en suivant la même méthode que celle que nous venons d'indiquer. On commencera par le trajet qui semblera le plus élevé ; il faut avoir soin de n’oublier aucun diverticule, aucun décollement. Tous doivent être incisés, puis excisés. Il faut exciser les tissus indurés partout où on les rencontre, la non-récidive n'étant obtenue qu’à ce prix. Quand l'opération est bien complète, la récidive est exceptionnelle. |

Si, en excisant un trajet haut situé, on se trouve dans l'obligation de séctionner une partie du sphincter ou même le sphincter entier, il ne faut pas hésiter : cette section ne constitue pas une complication, on le recons-

üitue facilement par la suture.

0 au

Lorsque les décollements sont mal limités, qu’il existe de nombreux clapiers, on gratte énergiquement tous les tissus suspects à la curette de Volkmann.

Le trajet est excisé ; la plaie opératoire est le plus souvent plate, semblant se continuer directement avec les parois du canal anal, que distend la valve de Sims.

Parfois, la plaie revêt l'apparence de gradins : elle offre une surface en escalier.

Comment suture-t-on la plaie? La suture sera double: il Y aura une suture muqueuse et une suture cutanée. La suture cutanée peut être à deux étages; les sutures profondes sont les seules qui soient indispensables, elles sont à fil caché, passent sous la surface cruentée; les sutures superficielles complètent l'affrontement exact des lèvres de la plaie.

Les sutures muqueuses se font avec du catgut n° 2. On commence à suturer la muqueuse par l'extrémité supérieure de la solution de continuité. On enfonce laiguille dans la muqueuse, à 3 millimètres du bord de la plaie, et on l’enfonce sous les tissus parallèlement à la ligne d’incision ; on la fait ressortir au point symétriquement “placé de l’autre bord. On n'aperçoit l'aiguille, à aucun moment de la suture, au fond de la plaie. Une distance de 5 à 6 millimètres sépare chaque point de suture, le premier étant placé au-dessus de l’incision, Les fils sont noués et serrés d’une façon modérée ; il est bien entendu qu'on adosse parfaitement les surfaces

cruentées, On peut employer, pour la suture de la mu- 4R,

queuse, la suture à double étage ; dans ce cas, on place un premier plan de sutures profondes, puis, entre elles, quelques points de suture superficiels.

Pour la suture cutanée on se sert de fils d'argent, un peu gros pour les sutures profondes, plus fin pour les sutures superficielles. L'aiguille à chas fixe traverse la peau à 1 centimètre ou { centimètre et demi d'une lèvre de la plaie et ressort du côté opposé, en un pointsymétriquement placé; la suture profonde comprend toute l'épaisseur des lèvres de la plaie. Chaque point de suture est situé à 1 centimètre environ du suivant. Entre Îles points de suture profonds on fait, avec le fil d'argent fin, des points de suture superficiels. Les fils d'argent sont assez étroitement serrés ; il faut avoir soin de placer le point de torsion en dehors de laligne d’incision des tissus, à 1 millimètre environ de cette ligne.

La suture muqueuse est saupoudrée d'iodoforme. Il raut mieux n’introduire dans l’anus nitampon ni mèche, dans la crainte que des épreintes, provoquées par ces corps étrangers, ne viennent compromettre la réunion primitive.

La plaie cutanée est saupoudrée d’iodoforme, recouverte de gaze iodoformée, d’une couche d’ouate hydrophile aseptique et d’ouate ordinaire. Un bandage en T-maintient le pansement. Les jambes doivent être maintenues rapprochées l’une de l’autre ; une serviette, une écharpe remplissent parfaitement ce but.

Durant quelques jours, à la suite de l'opération, le

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fs pue malade ne prendra comme alimentation, que du lait, du bouillon, des œufs. On lui donne quelques pilules d’opium pour le constiper : 10 centigrammes par jour sont ordinairement suffisants. Une débâcle, les premiers jours, serait très fâcheuse et la réunion primitive gravement compromise. Il est à noter qu’on observe assez fréquemment, à la suite de l'opération, une rétention d'urine passagère ; on pratiquera le cathétérisme s’il en est besoin ; la miction redevient rapidement normale.

Les fils d'argent sont enlevés le neuvième jour. On fera aller le malade à la garde-robe en lui donnant un purgatif, 30 grammes d'huile de ricin, par exemple ; on aidera l'effet du purgatif par un lavement glycériné qui ramol-

ira les matières durcies. On évite ainsi de désunir la ligne de réunion muqueuse par de trop forts tiraillements.

Nous n'avons pas vu survenir d'hémorrhagie. Il pourrait se faire que la plaie s’infecte, et qu'il survienne, à la suite, un phlegmon. Cet accident est grave et ne pourra provenir que du défaut, du manque de soins antiseptiques. Nous ne l'avons pas vu survenir. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter : il faut faire sauter les points de sutures et traiter la plaie comme toute plaie qui suppure. On pansera à plat, avec une antisepsie rigoureuse.

Monsieur Pierre Delbet a opéré, par ce procédé, à l'Hôtel-Dieu, en 1892, neuf fistules intra-sphinctériennes à trajets simples et compliqués. Il a enregistré huit suc-

cès, un seul échec.

Dans un espace de deux mois, du 10 novembre 1898 au

16 janvier 1899 nous avons été à même d'observer cinq malades porteurs de fistules à l’anus intra-sphinctériennes. Toutes ont été opérées dans le service de Monsieur le Professeur Duplay. Toutes ont été suivies de guérison radicale. On ne saurait fournir de meilleure preuve de

l'excellence de la méthode. Voici les observations de ces

malades que nous avons pu prendre grâce à l’obligeance

de notre ami dévoué, M. Ménier, alors interne de Mon-

sieur le Professeur Duplay

OBSERVATION 1. — (Personnelle)

Service de M. le professeur Duplay. Hôtel-Dieu.

F... Léon, 31 ans, typographe, entré salle saint-Landry, le 10 Novembre 1898. Opéréle 15 orenote, Sorti guéri le 25 novembre 1898.

Antécédents héréditaires. — Père mort d'affection cancéreuse ?

Mère bien portante.

Antécédents personnels. — Nuls.

Ni la percussion ni l’auscultation ne révèlent de lésions des organes thoraciques.

Il y a trois mois en août, 1898 à la suite, dit-il de fatigues répétées, F..., constata la présence, au pourtour de l'anus, à 2 centimètres environ, à droite et en avant de la ligne-transversale passant par cet orifice, d’un petit bouton, d’une «callosité»

ça le gènait un peu pour la marche, d’autant plus que portant

un pantalon très étroit, il y avaitdans cette région des frotte-

ments répétés, Cette gêne persista environ 3 semaines : l’abcès

qui s'était développé peu à peu, s’ouvrit de lui-même.

ren ee

De suite, les douleurs, ‘la gêne disparurent; aucune douleur en allant à la garde-robe. Cependant l’abcès ne tend pas à la cicatrisation ; chaque jour le linge du malade est taché de pus. Le malade fort ennuyé de la persistance de cet ‘écoulement "purulent vient à la consultation ; on lui confirme l'existence d’une

fistule : il est admis le jour même, 10 novembre, salle Lan-

dry.

L’exploration au stylet montre que le trajet est simple; la fistule est complète, sous sphinctérienne. L’index gauche introduit dans le rectum sent, à nu, le bec de la sonde à 1 cm. 1/2 environ au-dessus de l’orifice externe du canal anal

Opération le 15 Novembre.

Incision au bistouri de tout le trajet fistuleux.

Réunion par première intention : catgut et fils d'argent.

Les jours suivants, le malade est constipé au moyen de deux pilules d’opium à Ogr.05. Alimentation liquide.

La température reste normale.

On enlève les fils le 23 novembre.

Il sort guéri le 25 novembre.

Il revient le 2 décembre. Il existe à l'extrémité antérieure de sa cicatrice cutanée un petit bourgeon charnu. Attouchement à la teinture d’iode. Pansement à laouate iodoformée. ;

On lui recommande de prendre un peu de repos. Le malade n’est plus revenu. |

OBSERVATION IT (personnelle).

Service de M. le professeur Duplay. Fôtel- Dieu.

Tr Georges, employé de commerce, 24ans,'entré salle Saint- Landry, le 17 novembre 1898, lit 41. Opéré le 26 novembre ; sorti guéri le 9 décembre.

Antécédents héréditaires. Père jouissant d’une santé médiocre. C’est un («tousseur ». Mère morte d'affection indéterminée. Une sœur bien portante.

Antécédents personnels. N'accuse aucune maladie.