DRE PUS

La caractéristique de la fistule à l’anus est sa persistance, en quelque sorte limitée, sans tendance aucune à la guérison. On cite quelques exemples de guérison spontanée : tels sont les cas de Pott, de Ribes, de Velpeau, d'Allingkam, de Bodenhamer ; mais on aurait tort ‘d’escompter cette guérison spontanée. L'évolution des fistules est, en général, tout autre. Les trajets fistuleux soumis à d’incessantes inoculations subissent de temps à autre de véritables poussées inflammatoires ; dé nouveaux abcès se forment, s'ouvrent, donnent naissance à de nouveaux trajets : la fistule, de simple qu'elle était, devient complexe. Parfois, des portions de trajets se ferment, se transforment en cordons fibreux. Les tissus qui confinent au trajet fistuleux subissent eux-mêmes des modifications de structure qu'ilest facile de comprendre, englobés qu’ils sont peu à peu dans le tissu des granulations.

La fistule anale, nous l’avons dit, succède presque toujours à un abcès de la région. Quelles causes particulières peuvent bien empêcher la cicatrisation et la ferme- ture de cet abeès? On en a invoqué de multiples : la présence de callosités, le défaut de fixité du rectum, les mouvements de contraction des sphincters et des releveurs, les alternatives de réplétion et de vacuité du rectum, le passage des gaz et des matières intestinales dans les fistules complexes, l’osmose des gaz dans les borgnes externes, l'influence d’un mauvais état général,

le revêtement épithélial des orifices (il ne s’agit bien sou-

pee

vent que d'une invagination de la peau dans le trajet). Pour les fistules ouvertes dans l'intestin. la non cicatrisation est évidemment causée par le contact incessant des liquides septiques avec le trajet de la fistule. On connait l'intolérance absolue des tissus pour les corps infectés ; rien de plus facile à comprendre, par conséquent, que cette pathogénie des fistules borgnes internes. La même explication est applicable à la pathogénie des fistules borgnes externes, sauf qu'ici le corps étranger infecté provient du trajet lui-même, qui se vide incomplètement par suite des anfractuosités qu'il présente. N'a-t-on pas vu ces fistules guérir parfois spontanément ou à la suite d’un simple pansement? Ne suffit-il pas, dans quelques cas, de régulariser le trajet, d’en supprimer les anfractuosités et de faire de l’asepsie relative par le grattage de la fistule, pour voir cette fistule se combler et disparaitre.

La fistule à l'anus, nous l’avons dit, n’est le plus souvent que la suite d’un abcès mal ouvert, que ce soit la nature par un travail ulcératif spontané, que cé soit le bistouri du chirurgien qui ait provoqué cette ouverture. ne , C’est là, l’opinion la plus communément adoptée: la maladie débute par un foyer purulent primitif ouvert ultérieurement. Quelques chirurgiens ont soutenu que les ulcérations de la muqueuse intestinale jouaient dans la pathogénie contact de solutions de continuité de la

muqueuse, les matières septiques intestinales provoque-

rade

Ca

raient la formation d’un abcès, entraînant celle d’une fistule.

C’est là une pathogénie rare; soutenue par Kœænig, dans son traité de pathologie clinique spéciale. M. Hartmann qui signale cette pathogénie comme exceptionnelle,

serait plutôt tenté de considérer les ulcérations anales chez les fistuleux tuberculeux comme le résultat de l’abcès que comme son origine.

M. Duplay fait toutefois une exception pour les solu-

tions de continuité survenant à la suite de la rupture d’un lobule hémorrhoïdaire enflammé, sans communication avec le système, veineux ; ce doit être là une cause bien rare de fistule. Il est rare également qu’une fistule” anale se soit développée consécutivement à un traumatisme du rectum, une perforation, par exemple ; toujours, dans ce cas, un abcès à suivi le traumatisme. Le professeur Verneuil a publié en 1886, dans la Gazette des Hôpitaux quatre observations de gemmes syphilitiques péri anales ayant donné naissance à des fistules. Francou, dans sa thèse, signale comme cause possible de fistule, linflammation ulcéreuse des € hernies tuniquaires » de Cruvilliers, diverticules de la muqueuse du rectum faisant hernie au travers desfibres musculaires intestinales. Les rectites, le rétrécissement du rectum, les corps étranvers, peuvent occasionner. un abcès: ce sont donc des causes locales possibles des fistules.

Parmi les causes diathésiques, la tuberculose à une

influence considérable, signalée par tous les auteurs,

Louis et Audral croyaient, à tort, à la rareté de la fistule à l'anus chez les tuberculeux pulmonaires. Cripps estime de 10 à 15 pour 100 la proportion de fistules anales rencontrées chez des phtisiques; pour Bodenhamer cette proportion est de 13 pour 100, pour Allingham de 14 pour 100; c'est également la proportion que trouve Grefirath. Sur 100 tuberculeux, Taylor, en 1890, trouve 1 fistuleux : :

Douglas Powelet Hartm ann rencontrent environ» D fistuleux sur 100 tuberculeux. Si les abcès péri-anaux, donnant lieu à la formation de fistules, sont si fréquents chez les tuberculeux, c’est qu ‘ils proviennent d’une inoculation locale du bacille de Koch.

Le diabète favorisele développement de suppurations : il est une cause de fistule. Greffrath signale cette cause qui sur les 61 cas de sa statistique a provoqué deux fois une fistule. |

Nous avons parlé déjà de la possibilité de voir des gemmes péri-anales syphiltiques se terminer par fistule. On peut en voir succéder à uh abcès, provoqué par une rectite syphilitique.

Au nombre des autres causes générales, on a cité les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, ete...

Quant : à la fréquence des fistules à l’anus, elle est très considéra ble. Allingham, cité par M. Quénu, n'a-t-il pas noté sur 4000 cas d’affections ano-rectales, 1057 cas de Histules et 196 abcès « soit 196 autres fistules en perspec-

tives ». L'homme est bien plus souvent atteint que la

femme, et c’est surtout à l’âge moyen de la vie que la listule est fréquente. Nous avons parlé plus haut de la fréquence des fistules anales au point de ‘vue de leur variété.

Nous avons vu que la fistule est constituée au moment où les signes d’inflammation locale ont disparu. L'affection évalue vers ia chronicité; et, en général ne donne lieu qu'à des troubles de peu de gravité. La fistule estelle borgne externe, le malade a souvent la tentation de se gratter, il éprouve des démangeaisons incommodes

semblables à celles des hémorrhoïdaires, un sentiment

d'humidité continuelle; le pus secrété, d'odeur assez forte,

imprégne le linge, le fait adhérer à la peau, provoque des frottements pendant la marche de l’intertrigo, de lérythème. ee

Ces inconvénients sont portés au minimum par les soins de propreté renouvelés : le malade à l'ennui de se garnir, et de veiller au libre écoulement du pus.

La fistule complète occasionne plus d'ennuis ; la suppuration est plus abondante, l’irritation autour de l'orifice cutané est plus vive ; le malade éprouve quelquefois des envies fréquentes d'aller à la selle; dans le cas de diarrhée, les matières peuvent sortir par l’orifice externe de la fistule; des gaz s'échappent involontairement, toutes ces incommodités, affectuent péniblement les fistuleux. Quelquefois des douleurs surviennent à la suite de petites poussées inflammatoires provoquées par l’in-

suffisance des.soins de propreté, la fermeture momenta-

Ti Verne

née etaccidentelle du trajet ou toute autre cause. Un nouvel abcès peut se former, de nouveaux trajets fistuleux peuvent se brancher sur le trajet primitif, et les Symptômes augmentent d'intensité et de gravité. Les douleurs sont parfois si intenses que les malades atteints de fistule redoutent la défécation ; ilsne se présentent que très rarement à la selle ; de là, constipation et divers troubles généraux tels que dyspepsie, céphalalgie, auxquels s'ajoutent quelquefois des douleurs au niveau du sacrum, dans les lombes, l'abdomen et les cuisses.

Les symptômes de la fistule borgne interne manquent de netteté; ce sont, également, une sensation de plénitude au fondement, du pus recouvrant parfois les matières fécales, des envies fréquentes, quelquefois d'aller à la garde-robe, des douleurs plus ou moins vives.

Le récit que fait le malade des sensations qu’il éprouve dans la région anale, l'examen du linge et des exereta, les commémoratifs, tout cela permet de penser de suite à l'existence d’une fistule ano-rectale. L’issue des matières fécales ou de gaz suffit à poser un diagnostic certain, mais l'absence de cette constatation n’a aucune valeur comme signe diagnostique. Il faut en venir à l'examen direct, à lexploration de visu et de tactu.

D'abord, quelle position fera-t-on prendre au malade ?

Le fera-t-on coucher à plat ventre sur le bord d’un lit un peu élevé, les jambes pendantes en dehors du lit ?

La position genre pectorale ? Ou bien, reposant sur le

côté, la jambe correspondante allongée, fera-t-on relever