DÉFINITION

Tout trajet fistuleux situé au pourtour de l'extrémité inférieure du tube intestinal, communiquant ou non avec ce conduit et n'étant pas sous la dépendance d’une lésion des os ou de l’appareil génito-urinaire, est une fistule à l'anus. :

Dans l'immense majorité des cas la fistule à l’anus succède à un abcès ; que cet abcès s’ouvre à la peau, ou en même temps à la peau et dans le rectum, il importe peu. Y a-t-il fistule dés que cet abces s'est ouvert? L'écoulement de pus par un orifice cutané doit-il faire affirmer de suite l’existence d’une fistule? Assurément non. Pour qu'il y ait fistule, il faut que le processus réparateur qui tend à combler la cavité de l’abcès se soit arrêté dans une évolution, ne fasse plus aucun progrès. Quand le caractère d’acuité de l’abcès s’est éteint, que la poche s’est comblée en partie, que seul, persisté un conduit canaliculé donnant issue par un pertuis cutané

où Cutanéo-muqueux, à une quantité plus ou moins

SE Y abondante de liquide, séro-purulent, la fistule est constituée.

Les considérations anatomiques exposées brièvement plus haut, justifient amplement la division classique des fistules ano-rectales en fistules extra-sphinctériennes ou sus-Sphinctériennes, et en fistules intra-sphinctériennes ou sous-sphinctériennes. |

Les premières ont leur origine dans la fosse ischiorectale, espace pelvi-rectal inférieur de Richet, et vont aboutir au-dessus du canal anal; les fistules de l’espace pelvi-rectal supérieur rentrent également dans cette catégorie.

Les fistules intra-sphinctériennes sont les fistules anales proprement dites; elles vont de la peau au canal ‘anal sans dépasser la limite supérieure de ce canal. Il est

des fistules qui dépassent la limite du sphincter, mais demeurent sous-muqueuses, le trajet passant entre la tunique musculaire de l'intestin et la muqueuse de ce conduit: elles sont sous-cutanéo-muqueuses et peuvent remonter à une certaine hauteur. Elles sont aussi intrasphinctériennes. On a proposé la dénomination de transspainctériennes pour certaines fistules, très peu nombreuses d’ailleurs, qui; de la peau gagnent le rectum en passant à travers les fibres du sphincter. ja Cette division des fistules est établie d'après les rapports anatomiques que présente le trajet fistuleux. Une autre division, antérieure, basée sur la relation

de la fistule avec l’anus et le rectum, considère des fistu- 2 R

. ABS AA les complètes et des fistules borgnes, internes ou externes. 5 ES

La fistule anale complète se compose d’un trajet et de deux orifices : l’un de ces orifices s'ouvre à la peau, l’autre dans le conduit anal.

La fistule borgne externe n’a qu’un seul orifice, s’ouvrant uniquement à la peau: le trajet se termine en culde-sac. |

Si le trajet ne s'ouvre que dans l'intestin, la fistule est borgne interne. Quant à la fréquence relative de ces variétés de fistules, il est fort difficile de la fixer: il faut que l'exploration ait été bien minutieux, bien complète, pour que le chirurgien puisse affirmer, dans tous les cas, qu'il s’agit d’une fistule borgne externe ef non d’une fistule complète. Sommes nous en possession de’ moyens tels que le diagnostic de la variété ne puisse être contesté? Non. Que nous apprennent sur ce point les statistiques: elles se contredisent et ne permettent pas de conclure. Beck, sur 37 cas examinés par lui, (Voir index bibliographique), a observé 36 fistules complètes, 1 seule incomplète ; M. Quénu croit les fistules complètes plus fréquentes; Greffrath, au contraire, sur 61 cas signale 18 fistules complètes contre 40 borgnes externes et 3 borgnes internes.

Quant à la fistule borgne interne, elle provient le plus habituellement de l'ouverture dans le rectum d’un petit abcès sous-muqueux. Pour Esmarch, c’est une ulcéra-

tion de la muqueuse qui donnerait accès aux germes