LEONE

ches de Ribes, (Mém. dela soc. méd. d'émulation, 1826, t. IX p. 85,) qui ont déterminé la situation decet orifice

interne : il est situé, en général, à quelques millimètres

au-dessus du bord inférieur du sphincter, immédiatement

au-dessus de l'endroit où la membrane interne du rectum s’unit à la peau, Ribes-Velpeau a confirmé ces conclusions. ur Onrencontre le plussouventl'orifice cutané sur les côtés, plus rarement sur la ligne médiane postérieure. Le siège

médian antérieur est beaucoup moins fréquent ainsi qu'en

témoigne la statistique de Greffrath qui, sur 51 cas de

fistules complètes ou borgnes internes, a trouvé 31 fois un siège latéral, 8 fois un siège médian postérieur, & fois un

siège médian antérieur ; dans 9 cas les orifices étaient mul-

La situation de cet orifice par rapport à l'anus est assez variable ; il n’en est le plus souvent qu'à 1 ou 2 centimetres ; Esmarch l'a vu siéger à 8 centimètres sur une des fesses, Tuttle sur la cuisse. Parfois cet orifice se cache dans l’un des plis rayonnés. Il est très petit et seul, un stylet de petit calibre peut s’y introduire : il surmonte un petit tuberculeou se cache au fond d’un sillon quelarétraction cicatricielle a causé. Quand cet orifice cutané de la fistule prend un aspect atone, que les bords en sont décollés, déchiquetés ou que la tumeur qu’il surmonte est violacée, mollasse mais plus dure à la périphérie, la fistule doit être fortement soupconnée de nature tuberculeuse.

La démonstration anatomo-pathologique de la brièveté

CP

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du trajet des fistules anales sous-tégumentaires a été faite par Ribes et Velpeau les premiers.

Que le trajet soit court, cela n'implique pas la notion que la fistule à l'anus n’est qu'un simple trajet canaliculaire, à chaque extrémité duquel existe un orifice. Le trajet a ordinairement une direction tortueuse, et présente des étranglements et des dilatations dûs aux irrégularités de la cicatrisation de l'abcès qui à donné naissance à la fistule. Il existe, en général un ou plusieurs décollements plus oumoins étendus, s'étendantsous la muqueuse au-déssus de l’orifice interne.

Quelquefois le trajet n’est pas simple comme dans les fistules que nous avons eu en vue jusqu'alors. Un nombre assez considérable de fistules qui rentrent dans la catégorie des fistules simples, possèdent en avant et en dehors vers la fesse, des décollements cutanés. D'autre part, il peut exister de chaque côté de la ligne médiane, une fistule ordinaire.

La fistule mérite le nom de complexe quand l’exploration fait découvrir plusieurs orifices, que des trajets secondaires viennent se brancher sur le trajet principal. Il peut n’exister qu'un trajet et deux orifices mais alors cesorifices sont d’un côté opposé de l'anus, la fistule circonscrit l'intestin. Que la fistule présente, au lieu d’un seul, deux orifices cutanés pour un orifice muqueux, et que les trajets aboutissant chacun à l’un des orifices cutanés se rencontrent au niveau de l'orifice interne ou

un peu avant de l’atteindre, nous aurons une fistule com-

= VO plexe dont la configuration sera celle d’un V ou d'un Y. Ces différentes formes de fistules sont étudiées, avec figures schématiques à l’appui, dans le Traité de chirurgie du rectum de MM. Quénu et Hartmann, ouvrage que nous avons consulté avec fruit. |

Une fistule complète existait, à siège latéral, quand, par suite du réchauffement d’un des points du trajet, un second abscès s’est formé, puis ouvert secondairement à la peau, donnant lieu à un trajet fistuleux branché sur le premier: tel est le mode de formation habituel de ces fistules complexes.

Si l’abcès ainsi secondairement formé s'ouvre à la peau du côté opposé à la fistule primitive, après avoir contourné la comissure antérieure ou la commissure postérieure de l’anus, on a une forme de fistule en demicercle: elle possède un orifice muqueux et Geux orifices cutanés c’est la fistule en fer à cheval des Anglais Il peut exister un seul orifice cutané; dans ce cas, l’un des deux orifices cutanés s’est oblitéré une portion du trajet correspondant s'étant oblitérée par suite de l'issue totale du pus par l’orifice restant. Swinford Edwards, a publié dans Brid. med. J. 1887, une observation dans laquelle il existait pour un seul orifice cutané trois orifices muqueux. Il est de toute évidence que les fistules complexes, les fistules en fer à cheval en particulier, n’affectent pas un type uniforme. Le type le plus commun de ces dernières est celui dans lequel la fistule

embrasse la commissure postérieure de l’anus. Ce sont

ira des fistules sous-tégumentaires, qui rentrent dans le cadre de notre étude, Certaines de ces fistules en fer à cheval peuvent être considérées comme des fistules ischio-rectales; elles sont extra-sphinctériennes,

Nous ne faisons que signaler l'existence de ces fistules complexes qui, par la multiplicité de leurs trajets, ont mérité le nom de rameuses et ont pu être comparées par quelques auteurs à une garenne de lapins. M. Quénu dans le € Traité de chirurgie du rectum a relaté les résultats de ses nombreuses recherches historiques sur la structure du trajet fistuleux, nous ne pouvons le suivre à notre grand regret ; les détails dans lesquels il entre ne pouvant être rapportés dans une simple monographie.

Quand on examine un trajet fistuleux, enlevé sur un sujet non tuberculeux à une époque peu éloignée de l'ouverture de l’abcès, on voit que la structure du trajet fistuleux se rapproche de celle d'une paroi d’abcès, il n’y à pas de délimitation nette entre le tissu d'inflammation, la couche des granulations et les tissus environnants dans lesquels cependant du tissu fibreux apparaît: @ A'mesure que le trajet vieillit, ia division en deux couches s’accentue et se précise : confondue à sa périphérie avec les tissus voisins, la couche fibreuse accuse sa limite externe. La couche interne offre la structure des bourgeons Charnus..… les éléments cellulaires sont en dégénérescence granuleuse, les capillaires peu nombreux.

Sur 6 trajets fistuleux enlevés sur des sujets tubercu-

leux, l'examen a été négatif dans deux cas; dans les quatre autres cas, la lésion locale revêt « nettement les caractères des lésions tuberculeuses », qu'il s'agisse d’infiltrations cellulaires diffuses avec cellules géantes ou de tuberculose nodulaire, « les cellules embryonnaires s'agglomérant en foyers arrondis autour d'un centre atteint de dégénérescence vitreuse et bordé de cellules épithélioïdes. »

Quant à savoir si les vieilles fistules anales renferment encore dans leurs parois des micro-organismes pathogènes, les recherches sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse en déduire des conclusions fermes.

Schuchardt rapporte une observation de vieille fistule chronique dans les parois de laquelle le microscope fit reconnaître des granulations constituées par des cellules géantes, des cellules épithélioides et des bacilles de Koch.

Volkmann, par des inoculations Ce particules enlevées à des trajets fistuleux suspects, dans la chambre antérieure de l'œil de lapin, glémontra la nature tuberculeuse de ces fistulés. Gangolphe ‘et Francon inoculérent de même des cobayes qui moururent porteurs de lésions de tuberculose généralisée.

Des inoculations aux cobayes, faites par M. Quénu avec le râclage des trajets tuberculeux, sont restées sans résultats. «Nos observations sont en trop petit nombre pour que nous puissions en 'nférer que la stérilité des vieux trajets fistuleux est un fait habituel, surtout si

l’on envisoge les fistules tuberculeuses. »