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Type ascendant ; Type descendant ; Type interne ; Type externe ;

est plus vaste et semblerait mieux devoir répondre au si grand nombre d’abcès décrits sous les noms de précæcal, rétro-cæcal, de la fosse iliaque, pelvien.

Mais les autres classiques reconnaissent actuellement de préférence une classification correspondant à la division anatomique même du périltoine. On reconnaît au péritoine deux étages :

L'étage inférieur ou sous-ombilical, dans lequel le péritoine tapisse la paroi antérieure de l’abdomen, la cavité pelvienne et la paroi abdominale postérieure ;

L'étage supérieur ou sus-ombilical, dans lequel la séreuse, partant de l’ombilic, se réfléchit au niveau du diaphragme pour se prolonger jusque dans l’arrièrecavité des épiploons.

Partant de cette classification anatomique, nous adopterons la suivante qui nous semble le mieux s'adapter à la généralité des cas, et nous reconnaîtrons aux abcès deux groupes :

Le groupe sus-ombilical ; Le groupe sous-ombilical.

Dans le premier groupe rentreront les variétés d’abcès sous-phréniques, sous-hépatiques, lombaires.

Dans le deuxième, les foyers plus fréquents et plus nombreux de la région prévésicale ou péri-utérine, de la fosse iliaque droite et de la fosse iliaque gauche.

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Enfin, il convient d'ajouter que, dans des cas plus rares, des foyers multiples à situation essentiellement variable et sous la dépendance de la disposition des brides péritonéales qui les limitent, peuvent occuper des sièges auxquels les symptômes généraux de péritonite plus ou moins étendue permettent souvent seuls de penser.

Mais, quel que soit le siège de l’abcès, sa formation nécessite toujours un autre facteur important, la réaction péritonéale tout autour de cet abcès et, au moment du début de l’abcès péri-appendiculaire, les adhérences nombreuses qui soudent le péritoine viscéral de l'appendice au péritoine pariétal avoisinant. A mesure que le foyer s'agrandit, le péritoine progressivement refoulé se décolle et permet au pus de s’étendre et d'atteindre, dans certains cas, sans perforer la séreuse, jusqu’à la paroi de l’abdomen opposée à celle où ils’est primitivement formé.

D'après cela et à priori, tous les abcès sembleraient donc devoir être extra-péritonéaux, et c'était là l'avis de la plupart des auteurs anciens.

Mais depuis les recherches anatomiques de Tuffier, il est admis que la cavité est parfois, et au moins au début, intra-péritonéale; de là sa division en abcés péri-appendiculaires el para-appendiculaires, répondant les premiers à la péritonite suppurée circonscrite, et les seconds à la pérityphlite des anciens auteurs.

La forme de la cavité intermédiaire est extrêmement

on — variable et dépend des réactions de la séreuse environnante aussi bien que des organes qui la limitent, la déforment, ou en modifient la direction.

La capacité en est également indéterminée, et est en rapport avec l'importance el les dimensions de l’abcès primitif, On en rencontre ayant à pee le volume d'une noix; d’autres, au contraire, s'étendent au loin et comblent des vides parfois considérables entre des portions d'intestins ou des organes avoisinants, en partie détruits ou transformés.

Les parois de la cavité intermédiure et leur mode de formation dépendent de la région qu'elle occupe. Dans la fosse 1haque on a des muscles, des aponévroses, el le foyer se trouve tantôt au-dessus de l’aponévrose, tantôt, après l'avoir perforée ou détruite, entre cette aponévrose et le muscle ihaque. Il en est de même des collections développées au niveau de la région prévésicale, où le fascia propria, le fascia transversalis et les muscles grands droits limitent el modifient la direction de l’abcès.

D'une façon générale, une bonne partie de ces parois est représentée par les brides péritonéales si nombreuses el parfois si résistantes, conséquence directe de l'inflammation, ou par la séreuse elle-même recouvrant des parles d'intestin induré et transformé.

Parfois les muscles, les aponévroses et les organes environnants ne résistent que mal ou pas au processus destrucif, et des décollements, des ramollissements, des gangrènes peuvent se produire. La myosite du psoas iliaque n'est pas rare. On a signalé un cas de carie parlielle de l'os 1haque.

(re AV 3

La conformalion intérieure de la cavité est intéressante, L'aspect en est irrégulier, anfractueux. Elle est presque toujours unique, et cependant on observe parfois une forme en bissac et pouvant communiquer avec deux perforations distincles. La consistance en est multiple, tomenteuse, bosselée sur certains points, lisse et polie sur d’autres. Certaines parties sont épaissies plus ou moins, indurées même, et vont parfois jusqu'à acquérir une consistance que Sédillot qualifie de squirreuse.

Dans l’épaisseur des parois existent de petits abcès superficiels communiquant largement avec le foyer primiif. En la plupart des points, une membrane pyogénique véritable tapisse ces anfractuosités.

L'intérieur de la cavité contient du pus en plus ou moins grande abondance, variable dans sa consistance, plus où moins fluide ou crémeux, et dans sa coloration, tantôt foncé, tantôt jaune ou verdâtre, et parfois sanglant.

On y rencontre aussi des débris de toutes sortes, tels que corps étrangers provenant du tube intestinal ou introduits de l'extérieur avec les pièces du pansement. Les matières stercorales, avec leur aspect et leur odeur caractéristiques, sont mélangées au pus dans des proporüons variables, en rapport avec l’orifice interne.

Il peut exister encore dans l'intérieur de la cavité des saillies molles plus ou moins flottantes, constituées par un segment d’intestin et, le plus souvent, par l’appendice lui-même perforé el morüfié en partie ou en totalité et plongeant dans le foyer. Le vermium peut

être largement ouvert, où même Le cæcum à ce niveau,

el transformer la cavité intermédiaire en un véritable cloaque. Dans ces cas, le doigt explorateur a une sensation de mollesse toute particulière qui lui permet de déterminer le point de communication de la poche avec l'intestin.

Enfin, d’autres organes ont pu y être rencontrés, surtout dans le cas de cavité à grandes dimensions.

Dans un cas rapporté par Verneuil, le nerf crural élait contenu dans la cavité.

L'étude de l’orifice intestinal est moins complexe. Par le fait même que la lésion primitive est appendiculaure, l'ouverture intestinale a naturellement son siège limité presque exclusivement à la région 1léocæcale.

Cependant, on peut admettre une infection paraappendiculaire aboutissant à l’inflammation, puis à la perforation d’une anse grêle environnante. Dans la thèse de Blin sur les fistules consécutives aux suppuration dues aux abcès de la cavité abdominale, parmi lesquels la grande majorité peut être à l'heure présente considérée comme d’origine appendiculaire, sur 38 cas de fistules :

3 perforations sont dues à l'intestin grêle,

22 — au cæcum ou à l'appendice, 7 — au côlon ascendant, 6 — au côlon descendant ou à PS ilaque.

Les sièges eæcal et appendiculaire sont de beaucoup les plus fréquents.

Quand une appendicectomie a été pratiquée, et qu'à sa suite un écoulement stercoral s'établit, on ne peut discuter l'origine cæcale de la fistule. Dans d’autres cas, au cours de l'opération ou de l’autopsie, on trouve la perforation siègeant au point d'insertion du diverticule iléo-cæcal. Enfin, l'ouverture peut avoir lieu de dehors en dedans, et M. Brun en a relevé une observalion dans un cas d'opération tardive.

Quant au siège appendiculaire de l’ostium intestinal, il est beaucoup plus fréquent, et 1l est connu depuis bien longtemps. La meilleure preuve en est dans le cas où l’appendicectomie amène la guérison de la fistule. Le niveau de la perforation est très variable ; cependant elle siège de préférence à la base de l’appendice, tout près de son insertion cæcale ou alors à son extrémité libre.

Enfin, dans certains cas, l’orifice siège à la fois sur l’appendice et le cæcum accolés l’un à l’autre et fusionnés en partie par suite de la fonte de leurs parois.

Ses dimensions sont relatives :1l peut revêtir l’aspect d’une fente plus où moins grande ou concorder avec la lumière de l’appendice qui plonge dans la cavité purulente.

Le plus souvent l'orifice intestinal revêt l'aspect d’un repli, d’une sorte de bourrelet tapissé par la muqueuse, qui va, lorsque la perforation est déjà ancienne, se confondre avec la membrane pyogénique. D'autres fois il est circulaire, à bords plus ou moins réguliers, ou encore infundibuliforme.

Les membranes intestinales du voisinage sont tuméfiées, décollées parfois. Les adhérences déplacent

= souvent les circonvolutions intestinales et en troublent les rapports; chez un malade guéri de sa fistule depuis longtemps et mort d'une autre affection, Joh Burne trouva l’appendice et une portion du cæeum adhérents à la cicatrisation de l’abcès.

Aux alentours de l’orifice, l'intestin enfin est injecté plus où moins, épaissi dans sa couche externe, rétréci par suite de la perte de ses fonctions. Ajoutons que, sans traces de lésion aucune, il peut être rétréei notablement par suite de l’action mécaniqne due aux adhérences, et c'est cette réaction intense du péritoine aux alentours de l’orifice intestinal qui constitue la péritomte chronique enkystée consécutive, d'où la producton du gâteau induré de Trélat, grosse de conséquences pour le pronostic opératoire.

Le trajet fistuleux peut être simple ou multiple. Mais, en réalité, on peut considérer qu’il n'existe qu'un trajet unique, les autres n'étant que des fistules secondaires communiquant entre elles ou avec la principale. Parfois, elles sont isolées et ne communiquent pas avec la poche. Dans ce cas, elles proviennent de suppurations de voisinage ou de l’étroitesse du trajet fistuleux primitif, insuffisant pour l'écoulement du pus.

Certaines formes d’appendicite à tendance d’évolution essentiellement fistuleuse, comme les formes tuberculeuse et actinomycosique dont nous avons déjà parlé dans un chapitre précédent, se manifestent plus spécialement par la présence de trajets multiples et à

directions divergentes (cas de M. Gangolphe cité plus haut.

Le trajet, qu'il soit unique ou muluple, est généralement irrégulier, très capricieux dans son évolution ; 1l refoule Le péritoine, contourne les organes, et s'ouvre un chemin entre les divers plans musculaires et aponévrotiques. Sa longueur est essentiellement variable : en moyenne on peut admettre qu'elle oscille entre 3 et 12 centimèlres. Mais n'oublions pas qu'il peut être très réduit, presque supprimé, lorsque l’abcès siège directement au-dessous de la paroi, où bien encore lorsqu'une suppuration abondante l’a effacé, lui substituant en quelque sorte la cavité intermédiaire prolongée Jusqu'à l’orifice externe.

Sa largeur est peu fixe : on peut dans certains cas y passer l'index même facilement; dans d’autres, une sonde de femme y passe difficilement; dans d’autres enfin, 1l reçoit à peine une bougie n° 12 de la filière Charrière. Son diamètre est d’ailleurs rarement le même sur tout son parcours. De là sa structure moniliforme, due aux rétrécissements et aux dilatations qui se succèdent le long de ce parcours, et y revêtent l'aspect de petits clapiers secondaires.

Sa direction est rarement rectiligne ; sa structure, comme celle de la eavilé intermédiaire, varie avec les organes qu'il traverse et qui le limitent. Il est tapissé intérieurement d’une muqueuse d'occasion, molle, saignante et facilement décollable. Ses rapports dépendent essentiellement de sa situation, et le mettent en contact plus où moins étroit avec les organes de la région. Parfois 1l n'aboutit pas franchement à l’orifice cutané

At et chemine plus où moins obliquement dans l'épaisseur de la peau.

L'orifice externe, et pour nous toujours cutané, puisque notre travail se limite exclusivement aux fistules entéro-cutanées, se produit de deux façons, suivant que l'abcès s'ouvre lui-même à la peau ou que l'ouverture est Le résultat d’une intervention.

Dans le premier cas, l’orifice est généralement infundibuhiforme, et la peau se plisse autour de lui en plis rayonnés, se continuant insensiblement avec la muqueuse qui {apisse l'intérieur du trajet. D'autres fois, l'orifice revêt l’aspect d'une petite surélévation au sommet de laquelle se trouve un pertuis beaucoup plus petit que dans l'aspect infundibuliforme. Cet orifice est souvent humide et laisse suinter constamment un liquide louche. Parfois 1l se recouvre momentanément de croûtes, ou bien la muqueuse bourgeonne et l'obstrue en partie, ce qui peut dans certains cas faire croire à une guérison. Dans le cas de fistule due à l'appendicite actinomycosique, 1l offre au niveau de ses bords une coloration bleue violacée pathognomonique.

Dans le deuxième cas, l’ouverture externe de la fis tule due à l’intervention se rétrécit rapidement, et laisse persister un conduit ovalaire ou arrondi que recouvrent des fongosités et des bourgeons charnus. Les bords en sont plus ou moins taillés à pic, plus ou moins décollés, et de petits clapiers superficiels en ré-

Eu sultent. La peau environnante est rouge et est le siège d'érythème et d’excoriations.

Pour ce qui est du siège de lorifice cutané, si nous nous en rapportons à la thèse de Blin, nous voyons que, sur 18 cas, le siège de cet orifice cutané est réparti comme il suil : |

Dans 13 l’orifice siège au niveau de la fosse iliaque

droite ;

1 l'orifice siège au niveau de l’apophyse épineuse, postérieure et supérieure ;

1 l'orifice siège au niveau de la région 1léolombaire droite ;

l'orifice siège au niveau de l'ombihic; 1 l’orifice siège au niveau de l’aine droite.

D'où nous concluons à la grande fréquence de l’ouverture du trajet dans la région iliaque droite. Dans d’autres cas, l’orifice est à gauche et concorde avec une appendicite gauche, comme dans les trois cas publiés dans la thèse d'Aroud. (Obs. IIT, VIIT et IX.)

Parfois, l’orifice siège à la région lombaire ; d’autres fois encore à l’ombilic ou à la région sus-pubienne ou inguino-scrotale.

Dans tous les cas, 1l est un facteur dont il est bon de tenir compte, c’est la pesanteur, agissant sur l’évolution du trajet et faisant fuser le pus vers les régions les plus déclives,dans la position occupée par le malade : Barthélemy avait expliqué de cette manière la fréquence relative de l'ouverture lombaire.

in résumé, par ordre de fréquence, l'onifice externe siège :

Dans la région iliaque droite ;

ire Dans la région lombaire ; Dans la région inguino-serotale ; Dans les autres indifféremment.

Avant de terminer ce chapitre, disons quelques mots sur la nature et l'examen bactériologique du liquide épanché.

Des analyses multiples en ont été faites, parmi lesquelles nous citerons celles du D' Macaigne, chef du laboratoire du D' Monod, celles de M. Adénot, de Lyon, sur les épanchements de quatre malades différents.

Nous résumerons, dans le tableau suivant, les résultats qu'il convient de retenir. Nous considérerons les trois cas, où le liquide est ou bien seulement séreux,

ou bien purulent, ou fécaloïde.

! Sérosité louche presque incolore.

Quelques globules blancs.

Eléments multiples de desquamation.

Liquide séreux provenant de la follicu-

Ltelymphatique ap- ne Re s étrangers.

° | Peu de microbes.

Liquide épais à coloration variable.

pendiculaire

ee Beaucoup de globules blancs.

Liquide franchement

Tous les microbes | Streptocoque.

purulent . Staphylocoque.

| j de la suppuration :

Liquide brunâtre, Odeur fécaloïde.

. 4 Parcelles de matières fécales. Flore microbienne riche.

Liquide fécaloïde .

Coli-baaille,

Enfin, dans les cas d’appendicite tuberculeuse, on peut déceler dans le pus le bacille et les éléments spécifiques, et dans le cas d’appendicite aclinomycosique, la présence des grains caractéristiques de l'affection.