V. Pronostic

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Ya-t-1l des symplômes capables, alors que l’abcès est formé dans la cavité abdominale et qu’une fluctualion nette permet d’en faire le diagnostic exact, mais qu'aucune trace extérieure du trajet fistuleux n'existe encore, de faire supposer une tendance à la fistulisation de l’abcès?

S1 la communication de la cavité intermédiaire avec l'intestin s'établit avant l'ouverture du trajet à la peau, le passage des gaz intestinaux dans la poche purulente peut donner lieu à un certain degré de gargouillement.

Mais le signe est, croyons-nous, de peu de valeur, car d’abord il présuppose une cavité intermédiaire de volume assez considérable et d’accès facile à la palpaion; ensuite, il peut être dû à des gaz provenant uniquement de la suppuration et ayant pris naissance directement dans la poche et indépendamment de toute communication avec l'intestin.

Mais 1l n'en pas de même du cas inverse, où le passage du pus dans le cæcum produit chez le malade un soulagement considérable, en même temps qu'une diminution de tension au niveau de la poche fluctuante,

appréciable pour le médecin; d'autre part, la présence

Et du pus peut être décelée dans les selles, qui ellesmêmes peuvent être, au moment du début de la perforalion, plus ou moins sanguinolentes.

Lorsque la communication avec l'extérieur a précédé la perforation, les symptômes sont beaucoup plus nets. Le premier signe en est la sortie de gaz par l'orifice cutané, qui peut être constatée subjectivement aussi bien qu'objectivement. Un autre, plus sûr el plus constant, est la présence de matières dans le pansement, présence ne pouvant laisser aucun doute, si l’on se fie à l'odeur fécaloïde qui n'existait pas auparavant et au changement d'aspect notable du pus.

Lorsque la fistule est constituée, les signes en sont plus nombreux. Nous les diviserons en locaux et en généraux.

Les signes locaux comprennent eux-mêmes les signes subjectifs et les signes objectifs et fonctionnels.

Comme symptôme subjectif de quelque valeur, nous ne voyons guère que la douleur qu'accusent la plupart des malades. Cette douleur existe au niveau même de la lésion. Elle a le caractère particulier de revêtir la forme de coliques coïncidant justement avec les autres signes extérieurs de la fistule. Elle est due autant aux adhérences intestinales, qu'à la présence anormale du pus dans l'intestin ou des matières dans le trajet fistuleux. Disons cependant tout de suite que l’accoutumance de l'intestin pour le pus se fait assez vite, plus vite que celle du trajet pour les matières, car

= lamuqueuse de ce trajet, véritable muqueuse d'emprunt, est très délicate et souvent le siège d’excoriation.

Dans certains cas, les douleurs s’exaspèrent lorsqu'on sonde le lrajet ou qu’on y pousse une injection dans un but d'antisepsie ou de cicatrisation.

La fistule donne lieu aussi à des douleurs irradiées, précisément dans les mêmes conditions. Ces irradiaüons se font un peu dans tous les sens, mais particulièrement vers la face interne de la cuisse et la région du genou, par l'intermédiaire du nerf crural, souvent plus ou moins comprimé ou irrité.

Enfin, le malade se plaint dans certains cas de vomissements qu'il n'avait pas auparavant et auxquels on peut attribuer une origine réflexe.

Les symptômes objecufs et fonctionnels sont plus nombreux et plus fixes. D'abord, l'aspect particulier de l'orifice cutané, avec sa forme en mamelon ou en entonnoir et sa muqueuse bourgeonnante, sa peau à la périphérie 1irritée et érythémateuse, enfin sa couleur particulière dans certains cas (actinomycose). Ensuite viennent l'examen et l'exploration prudente du trajet à l’aide du doigt ou du stylet, suivant le cas; enfin, l'apparition de gaz, de sang, de pus et de matières.

Nous n’insisterons pas sur les bulles gazeuses que l’on peut constater entre les lèvres de l’orifice, n1 sur l’apparition de quelques gouttes de sang en rapport avec la perforation intestinale ou un sondage maladroit ou trop brusque du trajet fistuleux.

Le pus est facilement reconnaissable à son aspect particulier, qui peut revêtir toutes les qualités connues de coloration, de limpidité, d’odeur. Disons seulement

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qu'il peut être jaune, verdâtre ou foncé, crémeux ou mal hé, ou à aspect presque séreux, et que son odeur est généralement forte el repoussante. Il peut même avoir une odeur fécaloïde, indépendamment du mélange de toute matière. Nous reviendrons un peu plus loin sur celte particularité. La quantité du pus éeoulé en vingt-quatre heures est extrêmement variable, tantôt très minime, lantôt considérable, pouvant attemdre 500 grammes par Jour dans certains cas, tantôt variable d'un jour à l’autre : souvent une diminution dans l’écoulement du pus où même une suppression complète peuvent faire croire à la cicatrisation du trajet, lorsque soudain une débâcle nouvelle se produit. Il peut, en effet, sous l'influence de bourgeonnements à l'intérieur du trajet ou de la cavité intermédiaire, se produire de la rétention et, par suite, des fusées collatérales.

Enfin l'analyse bactériologique du pus, qui doit ètre faite pour que l'examen soit complet, révèle, en dehors des microbes ordinaires de la suppuration, des microbes intestinaux tels que le bactérium coli.

Les matières, de même que le pus, sont d'aspect, de couleur et de consistance variables, en rapport avec l’état de l'intestin, aussi bien qu'avec l’alimentation du malade. Tantôt elles sont franchement foncées, tantôt grisätres, brunes, verdâtres ou jaunes. Tantôt elles sont épaisses, tantôt liquides. Leur odeur est caractéristique de la perforation, et cependant notons que dans certains cas l'odeur stercorale a pu être observée dans du pus provenant d'une collection développée au voisinage de l'intestin sans perforation aucune de cet intestin, Mais dans la plupart des cas l'odeur est un bon signe,

die surtout lorsqu'elle survient lout à coup alors qu'aupaavant le pus ne la possédait pas.

L'analyse de ces malières y fait reconnaitre, entre les déchets provenant de la digestion et de la desquamalion inteslinale, des éléments multiples du contenu du tube digestif, tels que bile, suc pancréatique, chyle, corps gras, elc.

Dans certains cas. peu de Lemps après leur ingeson, cerlains aliments ou remèdes ont pu se présenter, facilement reconnaissables à l’orifice de la fistule, et rendre non douteux le diagnostic.

Ces matières, de même que le pus, ne s'écouleut pas d'une manière constante, et leur apparition ainsi que leur quantité est en rapport avec l'état de vacuité ou de réplélion ainsi que d'irritation de l'intestin. Enfin des circonstances particulières, telles que position du malade, effort, etc. peuvent influer sur leur produc- (ion.

En même lemps,les matières rendues par l'anus changent de caractères ; elles contiennent du pus en plus ou moins grande abondance. Leur quantité et leur richesse en pus varient souvent en raison inverse de la quantité de matières et de pus rendus par la fistule. Signalons enfin la constipation assez fréquente

qui résulte de la présence du pus dans le gros inlestin,

Les symptômes généraux sont souvent au début les mêmes que ceux de l'appendicite, cause première de la fistule, lorsque celle fistule se développe peu de

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CESSE temps après le début de la maladie, Lorsque son existence remonte à de longues semaines, l’amaigrissement par défaut d'alimentation suffisante provenant des pertes intestinales, l’anémie, l'hecticité même, accompagnée ou non de fièvre, et en rapport avec l’épuisement dû à une longue suppuration, doivent faire songer de suite à la possibilité d’une fistule et mettre sur la voie du diagnostic.

Enfin, les signes généraux où des manifeslations concomillantes limitées à d’autres organes, de la tuberculose, où la coïncidence d’autres lésions actinomycosiques, devront faire songer aux deux formes particulières d’appendicite dont nous avons parlé précédemment comme donnant fréquemment naissance à des trajets fistuleux.

Le diagnostic de l'existence de la fistule est facile, et se fait d'après les symplômes que nous venons d’énumérer :

Si l'on as$iste au début de la lésion, on constate aisément ses caractères propres ; si elle est déjà de date ancienne, un interrogatoire précis et un examen approfondi du malade mettront sur la voie de l’affection primitive d'abord, ensuite des signes de la complicalion que nous étudions.

Le diagnosüic différentiel de l’origine de la fistule et du siège et l'abcès offre une difficulté souvent bien plus grande.

Pour ce qui est de l’origine de l’abcès, 1l faudra pen-

ser aux abcès sous -hépatiques, périnéphrétiques, aux abcès osseux de la fosse iliaque, aux abcès des annexes et des ligaments larges chez la femme, aux collections musculaires profondes ou superficielles et même sousculanées, car toutes les suppurations peuvent avoir des caractères communs avec celles d’origine appendiculaire dans leur évolution et leurs symptômes.

La non-coexistence d’une affection aiguë du foie ou le manque d'antécédents dysentériques où d’une colécyslite antérieure écarteront la première hypothèse.

Un inlerrogaloire précis révélant des troubles dans les fonctions rénales, et les signes propres aux colleclions périnéphrétiques, indépendamment de leur siège de préférence lombaire, feront éliminer la deuxième hypothèse.

Des recherches minutieuses du côté du système osseux el spécialement du bassin, el une étude sérieuse des précédents et de l’état général du malade empêcheront de songer à des lésions osseuses.

Les signes propres aux lésions de l'appareil génital de la femme, aussi bien que les caractères particuliers des myosites aiguës profondes, telles que celle du muscle psoas-iliaque. ou des abcès intra-musculaires des muscles grands droits de l'abdomen et de la peau de cette région, élimineront les autres causes d'erreur.

Ajoutons enfin que la non-coexistence d’une entérocèle antérieure qui aurait pu s’étrangler, ou d’une péritonile localisée de causes multiples ne permettra pas la confusion. Quant à la péritonite chronique tuberculeuse, elle s'ouvre le plus généralement de préférence

oi au niveau de lombilic, et concorde le plus souvent avec les autres signes généraux de la bacillose.

Mais les symptômes locaux sont plus sûrs, et si l’on songe au grand nombre des cas dans lesquels les signes de fistule pyo-stercorale observés dans les régions le plus fréquemment occupées par l’appendice, telles que la fosse illaque droite, ont concordé avec une origine appendiculaire de celte fistule, on pensera toujours à incriminer l'appendice, et cela d'autant plus facilement que l’évolution fistuleuse de l'abcès appendiculaire se produit rarement à la suite d’une première poussée d'appendicite, et que les signes de cette appendicite

première peuvent être facilement retrouvés.

La marche de l'affection est essentiellement variable : dans certains cas elle est de courte durée, et la fistule se tarit facilement d'elle-même: dans d’autres, au contraire, elle s’éternise, et après des alternatives de semblants de guérison et de rechutes, la suppuration persiste el se prolonge indéfiniment avec ses complications graves possibles.

Le temps qui s'écoule entre le début de l'affection primiuve et l'établissement de la fistule varie également beaucoup. En général, elle se produit assez longtemps après le début de l'abeès; tout cela est en rapport avec la violence de la crise appendiculaure et de la suppuralion consécutive, le degré de la réaction péritonéale, la résistance du sujet. On a observé des fistules le troisième jour de la poussée

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d’appendicite ; beaucoup plus souvent elles s'établissent au bout d’un ou de plusieurs mois.

Une fois établie, la fistule a une durée également très peu fixe, qui varie de quelques jours à des mois et à des années, en rapport toujours avec les dimensions des éléments de la fistule et, parmi ceux-ci, principalement de l’orifice intestinal et de la cavité intermédiaire. Quand la fistule dure depuis un temps variant entre quarante el soixante Jours, et que l’état général du malade est médiocre, il y a de fortes chances pour que la fistule se transforme en un véritable anus contre nature et s'éternise des mois et des années.

Et cependant souvent, après un temps variable, elle guérit d'elle-même si nous nous en rapportons à la statistique de Blin qui, sur ses 72 cas de fistule pyostercorale d'origine multiple, rapporte 49 guérisons et 4 cas seulement de permanence de la fistule. Mais n'oublions pas que nous nous occupons de fistules exclusivement d’origine appendiculaire, et que de nouvelles causes fort importantes, parmi lesquelles la persistance de l’appendice gangrené au. fond de la cavilé, s'il s’agit d’appendicite aiguë, et le peu de tendance à la guérison spontanée s'il s’agit d’appendicite tuberculeuse où actinomycosique, viennent diminuer considérablement les chances de guérison spontanée

Si l'oblitération à lieu, bien souvent ce n’est qu’au bout d’un temps très éloigné du début des accidents pendant lequel le malade est loin d’être à l'abri des complications qui peuvent F emporter.

Il peut, en effet, succomber à une périlonite localisée à la région malade, survenant à la suite de la rup-

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ture d’adhérences, ou à l'occasion d’un sondage intempesüif, ou d’une intervention incomplète ou mal conduite ; ou bien encore à une péritonite généralisée consécutive à la première ou s'établissant d'emblée.

Mais, plus généralement, c’est à l'épuisement, à un empoisonnement lent et chronique que peut succomber le porteur de la fistule, Le pus, les matières, l'air extérieur, les pièces du pansement, forment un mélange essentiellement dangereux, qui finit par pénétrer dans la circulation générale et frapper l'organisme d’une sorte de septicémie chronique ; les malades maigrissent peu à peu par défaut d'alimentation, et tombent dans un élat d’anémie grave et sans remède; la peau prend une teinte cachectique, puis la fièvre apparaît avec son cortège de sueurs profuses et de diarrhée.

Les œdèmes se produisent et les complications viscérales.

Il est vrai que l'on peut objecter que, par suite du siège de la perforation, le défaut d'alimentation du sujet doit être relativement minime, une grande partie des liquides intestinaux ayant pu être utilisés avant qu'ils soient arrivés au niveau de la perforation. Mais il faut bien savoir que la faiblesse générale, le manque d'air, le défaut d'exercice et bien d’autres causes demême ordre, indépendamment d'un dégoût naturel qu'a le malade pour les aliments et l'impression morale fâcheuse que produit sur lui la persistance de son infirmité, contribuent pour une large part à cet état de dénutrition.

En un mot, épuisement et septicémie chronique, tel est le sort qui menace le malade porteur depuis longtemps d’une fistule pyo-stercorale.

« Les fistules stercoro-purulentes, dit Verneuil, au bout d’un temps plus ou moins long, finissent toujours par détériorer la constitution et amener un état partieulier caractérisé cliniquement par la fièvre lente, les troubles continus des fonctions nutritives, un affaiblissement progressif, et anatomiquement par des lésions profondes des grands viscères, »

Ce pronostic sombre est toutefois exagéré, il faut le reconnaître. La fistule guérit souvent d'elle-même. Mais son danger est précisément dans la lenteur de celte guérison, lenteur qui varie essentiellement avec l'âge, le sexe, la constitution du sujet, le siège de l'affection, l’état général et les affections concomitantes, et qui dépend aussi de l'étendue de la perforaüon connue ou supposée, des dimensions de l’orifice fistuleux extérieur, et de la quantité de matières et de pus rendus journellement. Ajoutons enfin que, sil s'agit d’appendicite tuberculeuse ou actinomycosique, avec leur suppuration particulièrement longue et tenace, et leur tendance à la formation des trajets fistuleux multiples, 1l n’est guère permis de compter sur une guérison spontanée.

En un mot, par elle-même, la fistule pyo-stercorale due aux lésions appendiculo-cæcales n’est pas d’un pronostic grave; mais la longueur de sa durée et sa guérison extrêmement lente et très problématique, ainsi que les complications graves qu'elle peut entraîner l’assombrissent et semblent devoir autoriser dans certains cas un (raitement énergique.

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