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méthode nouvelle et les quelques observations bien
lypiques que nous avons pu réunir à ce sujet.
Le traitement palliatif médical comprend plusieurs points dont voici les principaux :
D'abord, par tous les moyens possibles, on doit s’efforcer de relever l'état général du malade.
Une hygiène rigoureuse, si possible, s'impose : il est des cas où de bonnes conditions hygiéniques ont pu suffire à amener la guérison d'une fistule. Le séjour à la campagne, au grand air, le repos absolu en décubitus dorsal en sont les parties constituantes.
L'alimentation doit être reconstituante et suffisante, sans {outefois faliguer l'intestin du malade. Elle doit ètre proporlionnée, dans sa qualité et sa quantité, aux dimensions connues ou supposées de la fistule et à la quantité de malières perdues. Le régime lacté bien toléré est excellent, surtout dans les premiers jours; la poudre de viande, le jus de viande, les bouillons très concentrés, les aliments intensifs doivent entrer pour une large part dans l'alimentation. Enfin, on doit éviter à tout prix les débâcles intestinales, qui compromettent si facilement une guérison aux {rois quarts obtenue.
Mais une condition très importante à remplir, si l’on veut mener à bonne fin le (raitement, est par-dessus tout l’état de vacuité de l'intestin au-dessous de l’orifice fistuleux., et il faut bien savoir que le mauvais fonctionnement du gros intestin est une cause fréquente d’élernisation de la fistule,
On devra donc donner des purgatifs, comme les préconisaient tant Louis et Sabatier {Mémoires de l’'Académie de chirurgie, &. VIII et XV), et pratiquer des lavements répélés jusqu'à plusieurs fois par jour. Ces lavements ont le double avantage de permettre la circulation dans le bout inférieur, et par suite d'empécher les matières de refluer par la fistule, et ensuite d'éviter la formation des ptomaïnes très toxiques, qui agissent d'autant plus rapidement et sûrement qu’elles trouvent chez le malade un terrain faible et anémié.
Par conséquent, aussitôt que la fistule est nettement consüluée et qu'il ne reste plus aucune trace de périlonile adhésive localisée, on doit commencer le régime des purgalfs et des lavements. Comme purgalüfs, on s'en liendra aux purgalifs doux, au premier rang desquels est l'huile de ricin; on doit se garder des drastiques, à cause des contractions péristalliques considérables qu'ils déterminent. Comme lavements, on préconisera les lavements glycérinés, qui ont donné à eux seuls d'excellents résultats.
Enfin, une anüsepsie aussi complète que possible au niveau de la plaie, un pansement occlusif levé journellement, des injections antseptiques dans le trajet, des lavages extérieurs fréquents à l’eau bouillie pour éviter l'érythème et l’inflammation de la peau aux abords de l'orifice externe, causés par l’irritation continuelle due
à la présence du pus et des matières.
Des interventions plus où moins incomplètes ont élé
tentées contre la fistule. Mentionnons simplement jes injections irritantes à l'intérieur du trajet et de la poche purulente pour en obtenir l'oblitération par inflammation et bourgeonnement consécutifs, les cautérisations au (hermo-cautère, ou bien enfin les sutures après avivement de ce trajet et de l’orifice externe, dont l'oblitération incomplète etinsuffisante offrent tous les dangers de la rétention du pus et, en revanche, bien peu de chances de guérison.
Toutes les mterventions, en effet, qui ne remontent point largement jusqu'à la lésion intestinale, sont vouées à l'échec : tant que la clôture de cette dernière n’est point parfaite, on a beau procéder à l’avivement et à l'autoplastie du trajet cutané, les filtrations microbiennes qui viennent de l'inleslin et de la cavité intermédiare, infectent les plans de suture et font échouer la réunion.
Dieffenbach, Nélaton, Blandin, qui s'en üinrent à la fermeture de l’orifice cutané, eurent de nombreux insuccès.
Velpeau, Gosselin, allaient jusqu'à l'orifice intestinal en évidant la peau et le trajet, et transformant ainsi ce trajet en un entonnoir dont la base est à la peau et le sommet à l'intestin, suturaient les parois avivées de ce cône et oblenaient ainsi, dans certains cas, l'obturation de la perforation.
Mais ce procédé, appheable seulement à des fistules de petites dimensions, n'offre aucune garantie pour des cas de perforalion considérable, et surtout de grandes
cavités purulentes.
Le Ale Dans la fistule pyo-stercorale, en elfet, il ne faut pas oublier que deux éléments primordiaux sont consitutifs à eux seuls de cette fistule, l’orifice intestinal et la cavité intermédiaire, l'orifice externe et le trajet n'étant que secondaires. Il faut donc s'attaquer absolument à ces deux éléments de persistance de la fistule si l’on veut obtenir un résultat complet. La simple obturation de la perforation intestinale peut réussir dans les cas de fistule uniquement stercorale, mais la poche purulente subsiste toujours, entraînant avec elle Ja permanence de la suppuration. La dissection du trajet fistuleux, le curettage de la poche, sont d'une bonne thérapeutique, mais absolument incomplète si l'action chirurgicale ne porte pas sur l’origine même du mal sur l’ostium intestinal.
Il faut donc, dans tous les cas de fistule déjà ancienne, à origine appendiculaire non douteuse, recourir à la méthode sanglante, et si l’origine cæcale ou appendiculaire est douteuse, pratiquer tout au moins la laparotomie exploratrice sans danger, qui permettra de con-
firmer le diagnostic.
La cure chirurgicale de la fistule pyo-stercorale comprend deux grandes méthodes : La méthode extrapéritonéale, la méthode intra-péritonéale.
La prennère est ancienne. Nombreux sont les ch1rurgiens anciens qui ont tenté la guérison de ces fistules par des interventions incomplètes encore, s’en tenant au trajet ou à l’orifice externe ; ou, s'ils laparo-
tomisaient, ils agissaient avec une extrême prudence, et redoutant d'attaquer la séreuse, se tenaient constamment en dehors d'elle et ne franchissaient pas la barrière des adhérences.
Denonvilliers s'efforçait, après une sorte de décorticaon du trajet, de cliver la muqueuse de l'intestin et de la suturer seule après l'avoir rebroussée en dedans, suture instable et contraire au principe fondamental de l'adossement séreux. |
Malgaigne se bornait à un décollement étroit de quelques millimètres, de façon à ne pas sortir de la zone des adhérences préservatrices.
Or ces dissections du lrajet demeurent malaisées, obscures, sans précision aucune, el sont destinées à de nombreux insuccès : en effet, pour être sohdes, les sutures doivent porter sur la séreuse saine et comprendre plutôt deux rangées qu’une. D'autre part, la porlion cæcale ou appendiculaire qui est le siège de la perforation est changée souvent dans ses rapports. Pour les libérer aisément de leurs adhérences, 1l faut les séparer largement de la paroi sous peine de voir échouer la réunion intestinale, car non seulerñent ces adhérences sont un obstacle mécanique à la suture des lèvres de l’ostium, mais encore sont une cause de gène pour la circulation des malières.
Les procédés extrapéritonéaux ne s'occupent done guère que de la fermeture de l'orifice eutané et se limitent à l’avivement du trajet et de la poche purulente. S'ils s'allaquent jusqu'à l’orifice intestinal, ils sont insuffisants et n'offrent aucune garantie de suc-
«ès el de durée, Le débridement dans ces conditions
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est long, sinon impossible, et les sulures peu solides et peu stables : actuellement on vise surtout et avant tout l'orifice intestinal, cause originelle et facteur de permanence de la lésion,et on pourrait même se dispenser de fermer la paroi : MM. Schwartz et Chaput bourrent simplement l'incision de gaze iodoformée sans la suturer; elle se ferme d'elle-même quand lesfiltrations intestinales sont taries.
Et bien, pour arriver jusqu'à cet orifice intestinal dans de bonnes conditions opératoires, et être sûr de dégager cet orifice et de l’obturer d'une façon défini-
üve, il faut opérer au grand jour et en plein péritoine.
Si l’on doit pratiquer cette méthode intra-péritonéale, les soins antiseptiques de la séreuse doivent avant tout être rigoureux. L'intestin sera également préalablement vidé par quelques purgatifs, assaini par le régime lacté et les antiseptiques en usage {benzonaphtol, salol, etc.). On assurera la désinfection générale par un bain; on administrera la veille de l’intervention de l’opium pour immobiliser l'intestin. Le bourrelet muqueux de l’orifice externe cutané sera détruit au thermo-cautère.
L'opération comprend quatre temps :
