IV. Occlusion de l'orifice intestinal

LE. — On introduit dans le trajet une mèche de gaze iodoformée. Ensuite on pralique une large incision elliptique englobantla totalité de l'orifice externe, et distant de ses bords de 2 à 3 centimètres environ. Puis on dissèque soigneusement la portion incluse dans cette ellipse, c’est-à-dire l'orifice lui-même.

IL. — On incise selon la méthode habituelle, plan par plan la paroi musculaire, selon une ligne parallèle fibres musculaires. Cependant, dans certains cas, pour la plus grande commodité de l'intervention, on peut suivre le procédé préconisé par Reclus, qui consiste à entailler la paroi par une incision en forme de fer à cheval, permettant de la soulever comme un panneau entraînant avec lui le paquet d’intestin parfois adhérent, et donnant ainsi un jour considérable au champ opératoire.

Après la section du fascia transversalis, ou, si l’on opère à la partie inférieure de l'abdomen, du fascia propria, on tombe sur la séreuse, que l’on ponctionne. Puis, sur sonde cannelée ou sur le doigt introduit dans l'ouverture, on fend largement la séreuse sur toute la longueur de l’incision. |

IT. — Le ou les trajets fistuleux apparaissent alors au grand Jour ainsi que la cavité purulente, entourés de toutes parts par les adhérences. On les libère largement de ces adhérences plus ou moins nombreuses et fortes, en déchirant celles-ci avec le doigt.

Le travail est facile dans la portion la plus superficielle du trajet, mais à mesure que l'on approche du foyer de la perforation les difficultés augmentent, et il faut avoir bien soin de ne pas intéresser les anses grêles englobées souvent dans le paquet des adhérences. A ce moment on doit fermer en haut la cavité abdominale au moyen de compresses, afin d'isoler le plus possible le point où l'on opère.-Parfois, lorsque la perforation est récente et que la cavité intermédiaire apparaît petite et régulière, le travail du dégagement est considérablement diminué et la libération de la partie intestinale intéressée se fait assez facilement. Mais le plus souvent la poche purulente est anfractueuse, se poursuit en haut ou en bas sous le cæcum, la perforation est multiple ou considérable, et la réaction péritonéale a été telle que c'est à peine si l’on reconnaît le cul-de-sac cæcal. Une fois celui-ci reconnu et libéré le plus possible, on doit rechercher l’appendice, si celuici n'a point été enlevé au cours d’une intervention antérieure. Souvent il apparaît, plus ou moins gangrené et détruit, au sein même de la poche purulente, d’autres fois accolé au cæcum, souvent à sa face postérieure. I] faut l’isoler lui aussi et pratiquer sa résection.

D'une façon générale, on doit libérer la partie d'intestin perforé de ses adhérences, en allant de la périphérie vers le centre, point où siège l’orifice. Cette libération du cæcum offre de grandes difficultés lorsque la loge purulente est irrégulière et vaste, et que les adhérences qui la limitent enserrent les anses intestinales de voisinage.

Dans cette partie de l'intervention, 1l faut encore

agir avec prudence, car souvent ces anses d’intestins ont leur parois sclérosées, ramollies et fragiles, et se laissent facilement déchirer. On facilite cette dissection des adhérences autour du cæcum perforé, en introduisant l'index gauche dans l’orifice et en libérant de la main droite.

À mesure que progresse ce travail de libération de la partie d’intestin intéressé, des compresses la cernent de part et d'autre et protègent le péritoine.

Dans les cas particulièrement difficiles, on peut attirer au dehors le cul-de-sac cæcal, le faire reposer sur un lit de compresses el poursuivre au grand jour le travail difficile dans la profondeur.

IV. — Une fois la ou les perforations reconnues et bien isolées, on doit en pratiquer l’obturation.

S'il s’agit d'une perforation siégeant uniquement à l'extrémité libre de l’appendice ou à sa base, on pratique l’appendicectomue et on oblitère l’orifice anormal par le procédé habituel, comprenant une double rangée de sutures portant, l’une sur la muqueuse, l’autre sur la séreuse.

Dans les cas où la perforation siège au niveau de l’ampoule cæcale, ou même au niveau de l'intestin grêle, on se trouve en présence des différentes méthodes en usage :

1° L'entérorraphie latérale ;

2° L’entérectomie suivie d'entérorraphie ou de l'application d'un bouton anastomotique;

3° L’entéro-anastomose :

4 L'exclusion de l'intestin.

4. — La première est la plus simple et la plus généralement employée dans les cas qui nous occupent.

En effet, si l’on tombe sur une simple perforation, siégeant au niveau du cæeum, à la base de l’appendice, il suffit de faire l'entérorraphie latérale. On préférera une suture longitudinale à une suture transversale, pour éviter la coudure secondaire de l'intestin; on pratique une double rangée de points à la Lembert, comprenant unesuture muco-musculeuseel une suture séro-séreuse.

On ne saurait d'ailleurs, à ce sujet, trop suivre les conseils que donnait Trélat dans sa communication à la Société de chirurgie de 1888:

« S1, après avoir ouvert largement la cavité de l’abcès, on reconnaît que la fistule intestinale est unique, accessible, qu’elle ouvre dans un intestin non déformé, qu'elle n’est pas entourée d'adhérences, on peut, séance tenante, procéder à la dissection des bords muqueux de la fistule et à la suture de l'intestin.

« Si, au contraire, après avoir ouvert l’abcès, on ne reconnaît pas aisément l'orifice intestinal, s’il est profond, difficile à aborder, s'il en existe plusieurs distincts, si pour un motif quelconque on croit que l'intestin ne pourra pas être libéré, 1l faut renoncer à l’entérorraphie,

au moins provisoirement. »

2. — L'entérectomie suivie d’'entérorraphie circulaire, ou de l'application d’un bouton anastomotique, ne trouve pas son application lorsqu'il s'agit du cæcum. Elle s'applique plutôt dans les cas de fistule siégeant au niveau de l'iléon, ou de perforation secondaire au niveau d'une anse grêle, et lorsque le mauvais état et la

ho mauvaise qualité des issus du segment intestinal intéressé imposent sa résection. Mais cette intervention est longue et grave dans ses suites, il ne faut pas l’oublier, et son indication se limite exclusivement aux cas où la lésion est bien limitée et peu étendue, et surtout si l’état général du sujet est bon et permet de lui imposer une

intervention de longue durée.

3. — L'’entéro-anastomose peut aussi trouver son application dans des cas complexes, où de grands délabrements ont compromis une grosse partie de l’intesün, et lorsque la dissection et le dégagement des bouts, au-dessus et au-dessous de l'orifice fistuleux, sont rendus irréalisables par des adhérences massives, ou périlleux par suite de l'étendue de la suppuration.

D'ailleurs, ce procédé compliqué et difficile ne saurait donner de résultats satisfaisants. En effet, par le fait même que l’on n’a pas pu s'attaquer au siège même du mal, à l'orifice fistuleux, on a beau établir au-dessus une dérivation, la fistule n’en persiste pas moins. C’est pour cela que certains praticiens, qui mettaient en œuvre cette méthode, ont cherché à la perfectionner en ligaturantun des segments intestinaux. C’est ainsi que Comte, Chaput, ont coudé l'intestin à l'aide d'un ph maintenu par des sutures. Mais cette intervention a été presque toujours insuffisante, et 1l a fallu pratiquer ultérieurement la ligature des deux bouts de l'intestin, ce qui revient alors à la méthode suivante, que nous allons envisager tout à l'heure, à l'exclusion de l’intestin,

Enfin, récemment, M. Pauchet a abouché la perfo-

Tee ration elle-même dans une anse voisine, el a ainsi obtenu deux succès. |

En somme, d’une façon générale, l'entéro-anastomose, méthode de choix lorsqu'on opère en tissus sains, est insuffisante dans les cas de fistule pyo-stercorale.

&. — Enfin l'exclusion de l'intestin est une intervention rare, nécessitée par des lésions considérables et en rapport avec des formes particulièrement envahissantes de la tuberculose 1léo-cæcale. Cette intervenlion toute nouvelle et qui a donné des résultats heureux jusqu'ici, préconisée à Lyon par M. le professeur Poncet, et rapportée par MM. Delore et Patel dans la Revue de chirurgie de mars r901, trouve son applicaon dans les fistules d’origine tuberculeuse de la région appendiculo-cæcale.

Cette intervention a pour but de rechercher, sans s'attaquer directement à la lésion, sa guérison en la mettant au repos par le fait de l'isolement ou de l'exclusion fonctionnelle de la région malade : l'iléon est sectionné dans sa partie saine, tout près de son extrémité : le bout inférieur attenant au cæcum est obturé en cul-de-sac et abandonné ; le bout supérieur. est directement abouché dans une boutonnière pratiquée sur le côlon descendant ou sur VS iliaque, à l'aide du bouton anastomotique de M. Jaboulay. Ce procédé, consistant en somme dans l'exclusion unilatérale seulement de l'intestin, a donné des résultats extrêmement heureux, car la suppression de la circulation des matières fécales est définitive et la fistule purulente n’a plus de raisons de subsister.

me

Nous rapportons (obs. VI) un cas bien lypique de cette intervention, dans lequel on a dû, à la suite de lésions tuberculeuses considérables du cæcum et de l'iléon, exclure la presque lotalité du gros intestin, et aboucher l’iléon directement dans l’S 1haque.

En résumé, la méthode de choix, et qui répond d'ailleurs aux cas les plus simples, pour obtenir la fermeture de l’orifice intestinal de la fistule, sera l'entérorraphie, du moins en principe. C'est-à-dire que, toutes les fois qu’elle sera facilement praticable et que l'étendue des lésions ne rendra pas son application par trop difficile ou impossible et son résultat douteux, on devra y avoir recours.

En présence de lésions étendues et difficilement isolables, en pratiquant l’entérotomie, on a l’avantage de supprimer à la fois la fistule et la lésion qui l'a causée primitivement, surtout s'il s’agit de tuberculose; mais la gravité, la longueur et les insuccès de cette intervention, pratiquée généralement en présence d’un malade à mauvais état général, autorisent à s’en abstenir autant que possible et à ne l’employer que dans les cas seulement où la lésion, bien limitée, siège sur l'extrémité de l'intestin grêle, et lorsque le malade est capable de supporter le shok opératoire sérieux qu'entraîne avec elle cette intervention.

L’enléro-anastomose ne donne pas de résultats satisfaisants et semble même être contre-indiquée dans les cas qui nous occupent, puisqu'elle ne saurait être exécutée dans ces cas en tissus sains.

L’exclusion de l'intestin, et particulièrement l’exclusion unilatérale, lui est infiniment supérieure, et

semble bien devoir répondre aux cas où l’étendue et la gravité des lésions appendieulo-cæcales rendent la recherche de l'orifice fistuleux difficile où impossible et son occlusion directe impraticable ou d’un résultat douteux.

La suture intestinale terminée, le champ opératoire doit être lavé à l’eau stérilisée, puis on referme le péritoine par une double rangée séro-séreuse et, plan par plan, la paroi et la peau par des sutures au catgut et au crin de Florence. On laissera par précaution un drain et on pratiquera le pansement occlusif antiseptique.