OBSERVATION IV
(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Siraud.) Résection de l'appendice.— Entérorraphie latérale.
M... Louis, vingt ans, garçon de peine, né à Chêneen-Lémine (Haute-Savoie). Entre le 6 septembre 1898, dans la service de M. Gangolphe. Sorti le 8 décembre 1898 pour Longchène. Rentré à nouveau le 26 décembre 1898 et sorti définitivement le > février 1899.
Rien de particulier dans les antécédents héréditaires; à part des bronchites assez fréquentes, assez bonne santé habituelle.
Le 1’ septembre, le malade fut pris de douleurs assez vives dans la fosse iliaque droite. La région présentait de la tuméfaction, et la pression à ce niveau réveillait des douleurs. Au même moment, vomissements alimentaires, puis bilieux, abondants; constipation suivie bientôt de diarrhée.
Le 6 septembre, à son entrée, anorexie complète, langue blanche. ventre dur, tendu ; la palpation dans la fosse iliaque droite révèle une sensation de tension à ce niveau et une légère tuméfaction de la région. Douleur vive, exagérée par la pression. Fièvre, 38°9. Au bout de huit jours, les symptômes se calment, etil est opéré dans les premiers jours d'octobre. L’incision
opte
pratiquée au niveau de la fosse iliaque droite, à trois travers de doigt au-dessus de l’arcade, conduit dans une poche purulente qui est évacuée et drainée. Les adhérences multiples et encore récentes, et l’état inflammatoire encore latent n’autorisent pas la recherche de l’appendice.
Un mois après l'intervention, c'est-à-dire dans les premiers jours de novembre, la plaie est fermée, sauf en un point où un petit bourgeon charnu, percé à son centre d’un pertuis, laisse suinter quelques gouttes d'un liquide louche. Des cautérisations sont faites au niveau de cet orifice ; l'alimentation est surveillée, et des lavements sont donnés journellement; mais malgré ces soins, le malade, en partant pour Longchêne en convalescence, le 8 décembre, conserve toujours une fistulette qui, par intermittence, donne passage à un pus maintenant nettement stercoral.
Le 26 décembre, le malade revient de Longchêne avec sa fistule qui donne toujours, et plus abondamment qu'au moment de son départ; de plus, depuis le début de la convalescence l'appétit n'est pas revenu, et le séjour à Longchêne n'a pas permis à l’état général de s'améliorer. Le malade s’alimente mal, est maigre et tousse.
Les selles sont rares et difficiles et n’ont pas lieu sans lavements. À sa sortie, le 26, l’état est toujours le même. La plaie donne passage à des liquides intestinaux. De plus, la peau environnante est rouge et douloureuse. M. Gangolphe ordonne des lavements glycérinés. Ces lavements, administrés quotidiennement, procurent au malade une selle facile et normale. Une
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amélioration se produit etse poursuit jusqu'au 10 janvier, date à laquelle le pansement ne révèle plus trace de matières. Le 15, la fistule se rouvre de plus belle, et les lavements, un instant supprimés, sont administrés à nouveau. En même temps, l’état général s’aggrave, et une intervention est pratiquée le 20 par M. le professeur agrégé Siraud.
L'opération n'offre rien de particulier dans ses premiers temps. L’incision est faite autour de l’orifice externe, et la dissection du trajet s'effectue facilement; à mesure qu'on avance dans les profondeurs, les difficultés vont croissant. Les adhérences sont multiples et serrées tout autour du trajet, et la dissection des
anses intestinales du voisinage est laborieuse.
Ces adhérences forment un gâteau induré, au sein duquel se trouve le cul-de-sac cæcal extrêmement difficile à isoler. On doit le sculpter péniblement pour arriver à l’isoler et à voir sa face postérieure, siège d'une perforation de la largeur d’une pièce de 50 centimes environ, juste au point d'implantation de l’appendice. Celui-ci, morüfié, est appliqué à cette même face postérieure et lui est intimement uni par les adhérences. Il est réséqué, et l’orifice intestinal fermé par une double rangée de points. La séreuse est elle-même réunie par-dessus par deux plans de sutures. La paroi et la peau sont refermées, et un tout petit drain est laissé dans la plaie.
Trois semaines après, la cicatrisation est complète et totale.
Le cours normal des matières est rétabli, et le malade
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Re part à nouveau pour Longchène, parfaitement guéri de sa fistule.
Plus de trois mois après, le malade a succombé à une affection luberculeuse aiguë ; l’autopsie a révélé des lésions multiples de granulie, entre autres, au niveau de son périltoine. |
OBSERVATION V (inédite).
(Due à l'obligeance de M. le professeur agrégé Villard. Résection de l'appendice. — Entérorraphie latérale.
B... G... (Jules), de Chaumont, près Saint-Claude (Jura), dix-sept ans.
Entré le 14 juin 1901 dans le service de M. Gangolphe, avec deux fistules donnant du pus. L'une a son orifice à droile, au niveau de l’'ombilic ; l’autre un peu plus bas, à 3 centimètres environ au-dessous de l’ombilic et sur la ligne médiane. Chaque orifice présente une ouverture étalée du diamètre d'une pièce de 50 centimes environ,
À une exploration rapide au stylet, on reconnaît qu'à l'orifice supérieur fait suite un trajet qui communique avec l'orifice inférieur et descend en ligne droite jusqu'au niveau du pubis, cheminant entre les tissus superficiels et la gaine des droits. Au niveau du pubis, le trajet se recourbe brusquement sur l'os, ce qui fait tout d’abord songer à une ostéite ayant son siège au niveau de la sÿmphyse.
Le malade, interrogé, raconte que deux mois auparavant, à la suite d’un refroidissement (?), il aurait eu de violentes coliques généralisées, accompagnées de
fièvre. Nausées sans vomissements Etat général assez
tr
grave. Le médecin, appelé alors, constate de la rougeur et de la tuméfaction au niveau de la région ombilicale et sous-ombilicale et, le quinzième jour environ, se décide à ineiser en deux points à ce niveau, Il est sorti du pus en abondance. Le malade n'a pu dire s1 ce pus aval une odeur stercorale. Cinq jours après, entrée à Phôpital.
21 juin. — Opération pratiquée par M. le professeur sorégé Villars. Dissection sur sonde cannelée des trajets jusqu'au pubis. Le pubis est trouvé sain, contrairement à l'hypoyhèse première. À ce niveau existe un trajet récurrent faisant suite au premier et séparé de ce premier par les couches musculaires, cheminant entre le fascia transversalis el ie péritoine. Adhérences considérables tout autour du trajet, qui après une longueur de 3 centimètres environ, ne larde pas à aboutir dans une poche occupant une parie de la fosse iliaque droite. Dans celte poche se trouve un débris représen- {ant l'appendice gangrené el perforé entièrement, flotlant et adhérant seulement au eæcum par sa base, entouré de fausses membranes considérables.
Résection de l’appendice. Sulures à la soie. Dissecüon du trajet profond jusqu'au péritoine inclus, sutures des plans superficiels au catgut, drainage.
Guérison au bout d’un mois.
OBSERVATION VI (In Revue de chirurgie, 10 mars 1901.)
MM. Delore et Patel
Cas d'exclusion unilatérale de l’intestin.
C. M.., âgée de vingt ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Anne, service de M. le professeur Poncet, le 22 octobre 1900.
Rien dans les antécédents héréditaires.
La malade s’enrhume assez facilement.
Jamais d'hémoptisies.
Réglée à quatorze ans, très régulièrement.
La malade a été opérée au mois de mai 1900, par M. le professeur Poncet, pour des accidents appendiculaires à allure chronique.
M. Poncet avait diagnostiqué une typhlo-appendicite chronique, avec réserves pour la tuberculose, Une laparotomie iliaque droite permit de constater des lésions tuberculeuses localisées à la partie inférieure de l'iléon, à l’appendice et à une partie du cæcum. Aucune résection ne fut pratiquée ; la plaie fut suturée, et drainée avec des mèches de gaze iodoformée.
La malade quitta l'hôpital un mois après l'opération.
Vers la fin de juillet, après une marche pénible, au
dire de la malade, les accidents reparurent, analogues à
ceux de la première crise, et à la suite d’une purgation, la plaie abdominale s'ouvril et du pus s'écoula avec force, comme un jet d’eau, dit-elle. Elle revint à l'hôpital et suivit un traitement général.
Le »0 septembre, pour la première fois, la malade remarqua dans le pusun pépin de raisin, puis, presque aussitôt, des malières fécales liquides apparurent au niveau de la plaie, mélangées à des fongosités et au pus.
Le traitement médical est appliqué, et suivi sans succès pendant deux mois. La malade s’affecte beaucoup de son infirmilé el maigrit.
M. le professeur Poncet décide une intervention et se rattache à une exclusion unilatérale de l'intestin, avec abouchement de la partie inférieure de liléon dans la parte inférieure du côlon ou l'S ihaque.
Opération le 20 novembre 1900, pratiquée par M. Delore.
Laparotomie sous-ombilicale médiane. Après ouverture du péritoine, la portion lerminale de l'iléon est recherchée ; elle apparaît fixée à une masse néoplasique englobant toute celte portion de l'iléon et la portion cæcale correspondante. Pas d'ulcérations ni de tubercules au niveau du péritome. L'intestin grêle est secüonné en plein tissu sain. On laisse entièrement de côté la masse tuberculeuse séparée du péritoine par des adhérences qui la limitent exactement. Le segment terminal (celui qui regarde le cæcum) est fermé par un surjet en bourse, puis enfoui par des points séroséreux passant au-dessus du surjet. Quant à l’autre segment, celui qui est en aval, on place la branche
mâle du bouton de M. Jaboulay, qui s'applique exactement dans ce cas, comme s'il s'agissait du bouton de Murphy-Villard ; la coprostase est faite facilement par la simple coudure de l'intestin.
L'S ilhaque est alors recherché et, après avoir choisi le point qui se prêtait le mieux à l'anastomose, le gros inteshin est ponclionné avec le bistouri. La branche femelle du bouton de Jaboulay est appliquée comme pour une gastro-entérostomie. Il n’y a aucun besoin de suture. Les deux portions du bouton anastomotique sont alors engrenées.
Fermeture de la paroi.
Suites très simples. Le 2 décembre, à la suite d’une purgalion, le bouton est rejelé. La suppuration abdominale est presque nulle.
Le 10 janvier, la malade quitte l'hôpital. La guérison est prochaine.
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