C. Consolidation par substance ligamenteuse

En étudiant dans leur progression décroissante les eti'orts de la force réparatrice dans les fractures du col du fémur, nous arrivons aux cas de consolidation par substance fibreuse , et , il faut en convenir, ce sont les plus fréquens, et peut-être aussi , pour des raisons que ce n'est pas ici le lieu d'exposer, un des modes de guérison le plus à désirer.

Suivant l'époque à laquelle on examine le travail de la consolidation ligamenteuse , et suivant le degré d'énergie qu'a déployé la force réparatrice, on trouve l'adhésion plus ou moins résistante, plus ou

f 38) moins solide. Dans certains cas , la matière plastique offre à peine un commencement d'organisation.

XV' OBS. (IN° a858 de la Collection de Langstaff.) A ce numéro est mentionnée une fracture du col à l'intérieur de la capsule, réunie par de la lymphe qui offrait un commencemint d'organisation, l.e col du fémur était raccourci par résorption , mais à un moindre degré que dans les autres cas. Le malade n'avait vécu que six mois après l'accident. Le membre était raccourci d'un pouce et demi.

Une autre observation, puisée à la même source, nous montre le travail de consolidation ligamenteuse à une période beaucoup plus avancée.

XVI" oBS. ( 1N° 2293.) Fracture perpendiculaire du col du fémur au dedans de la capsule , réunie par une substance ligamenteuse. — Le col du fémur avait été résorbé à peu près jusqu'au lieu dans lequel il se réunit au trochanter. Les aspérités de la surface fracturée avaient aussi été résorbées, et s'étaient arrondies comme à l'extrémité des os sciés dans les cas d'amputation. Ensuite il s'était épanché de la lymphe qui était parvenue a un degré avancé d'organisation , et formait entre les deux surfaces de la fracture un appareil d'union qui se composait de ligamens courts et résistans; il s'était aussi déposé une grande quantité de lymphe plastique autour du ligament rond. Il ne s'était point formé, comme cela arrive dans la plupart des cas, un étui osseux autour de la surface inférieure du ligament capsulaire.

La femme sur laquelle avait été recueillie cette pièce, était âgée de cinquante-six ans. La fracture avait été méconnue. La malade avait gardé le lit pendant près d'une année; au bout de ce temps, elle avait marché avec une béquille; le raccourcissement était de deux pouces. 11 s'était écoulé seize mois entre l'accident et la mort de cette femme, qui succomba à une maladie aiguë.

Je ne sache pas qu'il existe un seul exemple d'union ligamenteuse à toute surface ; presque toujours ce sont des faisceaux ou ligamens

( 39 ) isoles qui s'élciidenl d'une surface à l'autre; quelquefois même on peut les compter.

XVIP OBS. Le docteur Boileau de Casteluau rapporte un cas de fracture du fémur chez un vieillard de soixante-dix-neuf ans. Le cal n'était point formé; les deux fragmeus étaient unis à la dislance do trois lignes environ par cinq colonnes fibreuses ou ligamenteuses. (Gaz. niéd. , i855, p. 82.)

Je ne puis traiter de l'union ligamenteuse sans dire un mot du rôle que le ligament capsulaire est appelé à jouer dans ce mode de consolidation. Or, voici ce qui s'y passe : lorsque le travail de résorption a fait disparaître les aspérités des os , il se dépose dans la capsule une lymphe qui commence à s'organiser. Le ligament capsulaire, qui éprouve à cette époque de profondes modifications dans sa texture, s'épaissit considérablement au moyen d'exsudations plastiques qui se font à ses surfaces extérieure et intérieure ; il se contracte étroitement sur les fragmens. La lymphe qui s'est épanchée dans sa cavité sous l'influence du travail adhésif s'organise en petites bandes ligamenteuses qui unissent les surfaces : tantôt cette union est temporaire, et prépare l'ossification, à laquelle elle fait place; tantôt elle reste définitive. Mais lorsque l'union des fragmens n'est que provisoire , elle est beaucoup plus souvent constituée par de la matière cartilagineuse que par des faisceaux fibreux.

Chapitre IL — De la consolidation dans les fractures extra- capsulaires.

En s'éloignant de la capsule, on voit s'évanouir les causes de non consolidation , et les fractures du col du fémur commencent à rentrer dans la règle commune. Les faits que je vais rapporter sont donc beaucoup moins destinés à prouver la possibilité de la consolidation dans ces fractures qu'à faire connaître plusieurs particularités curieuses qui s'y rattachent.

XYllP oBs. ( !N° 242 , Collection de Langstaff. ) 11 s'agit ici d'une fracture double, l'une à l'intérieur delà capsule, l'autre à l'extérieur : cette dernière seule doit nous occuper ici. La fracture extérieure à la capsule s'était réunie solidement par substance osseuse, et sur son pourtour , ainsi qu'à la partie inférieure du col (lu fémur, s'était formé un large prolongement osseux, qui représentait une espèce d'étui ou d'arc-boutant à l'articulation ; la ligne fibreuse indiquant !<! trajet delà fracture était encore visible à la partie intérieure de l'os. Cette ligne se conserve encore long-temps après que le pourtour de la fracture est devenu osseux, mais à la longue elle est résorbée, puis rem^^cée par de la substance osseuse.

Le sujet était une femui^de soixante ans ; au moment de l'accident , le pied était tourné en dehors et le membre un peu raccourci. Elleavaitgardé lelit pendant près d'un an. Pendant ce temps, ils'était opéré un raccourcissement considérable du membre, dont il était facile de se rendre compte par la résorption du col du fémur, suite de la fracture intra-capsulaire. La malade ne pouvait marcher qu'avec des béquilles.

XIX^ oBs. M. Lisfranc pi'ésenta à l'Académie de médecine, dans sa séance du i5 décendire 1828, un fémur provenant d'une femme ,de soixante-dix ans , dans lequel le col était fracturé à sa base , et la fracture consolidée. Mais le col s'était réuni en formant un angle droit avec le corps de l'os ; le grand Irochanler avait été aussi fracturé à sa base; celte autre fracture était aussi consolidée.

XX' OBS. M. OWnoîv de Nottingham a communiquée sir A. Cooper deux cas dans lesquels le colaété fracturé à sa jonction avec le grand trochanter. Celui-ci avait été également fracturé, et le petit trochanter formait un fragment distinct. Les fragmens s'étaient réunis : le col au corps du fémur, et le petit trochanter un peu au-dessus de son implantation naturelle.

Consolidation étudiée dans les circonstances qui y mettent obstacle.

S'il est incontestable que Ja consolidation osseuse des fractures du col est possible, c'est une vérité non moins incontestable que cette consolidation est très-rare. Quelles sont donc les causes qui entravent cotte consolidation? et jusqu'à quel point ranaloniic pathologique peut-elle éclairer leur mécanisme? C'est ce que je vais examiner. Ici, les faits sont tellement multipliés, qu'un seul embarras se présente, celui du choix. Je me bornerai donc à citer quelques observations, et à faire une histoire abrégée du résultat le plus commun auquel donne lieu la non-consolidalion ; je veux parler de l'articulation accidentelle dans les fractures du col non consolidées.

XXl* OBS. A. Cooper rapporte l'observation d'un malade âgé de soixante- deux ans, traité pour une fracture intra-capsulairo pendant six mois, mort hydropique. — Fracture transversale de la tête du fémur dans l'intérieur du ligament capsulaire; il n'y avait aucune trace d'union. Le fragment supérieur était retenu e!i place par le ligament rond , qui était intact; il était assez poli à sa surface, mais n'offrait aucun vestige de cal; le fragment inférieur était très -irrégulier; ))lusieurs esquilles adhéraient à l'insertion inférieure du ligament capsulaire. l'.ntre la cavité cotyloïde et la portion d'os retenue en place par le ligament, flottaient plusieurs corps cartilagineux de forme ovalaire. Il y avait au-dessous «lu grand trochanter une déchirure partielle de la capsule , qui était considérablement épaissie au niveau (le ses insertions.

Histoire des fausses articulations par suite de fracture du col du

fémur.

Un travail qui s'opère préliminairement dans les cas où se prépare une fausse articulation, c'est Ja disparition des fragmens osseux com-

plètement détachés , puis le nivellement des aspérités nombreuses dont sont armées les surfaces de fracture. Avant que ces aspérités se soient complètement- effacées , elles s'encroûtent de matière cartilagineuse, et je ne puis mieux les comparer alors qu'à l'aspect granuleux d'une diaphyse osseuse séparée de son cartilage épiphysaire. J'ai constaté cette disposition granuleuse sur plusieurs pièces anatomiqucs , et notamment dans un cas de fracture non traitée du col du fémur, chez une femme de soixante - neuf ans , qui mourut huit mois après l'accident. {Voy. Soc. anat. , bulletin n° /(.• nouvelle série.) A une époque plus avancée, et sous l'influence des frottemens , de la matière cburnée encroûte les surfaces de fracture , qui , sous l'influence de certaines conditions difficiles à déterminer, prennent une forme telle, que l'un" des fragmens offre une tête arrondie, convexe, et le fragment opposé une concavité corres[)ondante. Il n'est pas douteux que la forme première des fragmens n'exerce la plus grande influence sur le siège de la convexité , tantôt au fragment cotyloïdien , tantôt au fragment fémoral. A ce sujet, je remarquerai que la texture extrêmement spongieuse du grand troclianter le dispose plus spécial'jnicnt à offrir la concavité, qui , dans certains cas plus rares, se rencontre sur le fragment cotyloïdien. Dans les cas de ce genre, la tête du fémur, excavée du côté de la fracture, présente une calotte de sphère, un véritable ménisque, convexe d'un côté, concave de l'autre; dans les autres, elle présente l'aspect d'une lentille biconvexe, d'une espèce de sésamoïde, tenant à la cavité colyloïde par le ligament rond , et au fragment fémoral par des productions ligamenteuses de nouvelle formation. J'ai vu plusieurs cas clans lesquels existait cette disposition en lentille biconvexe ; au n° 2090 de la Collection de Langstaff, est mentionné un cas où la tête de l'os forme une calotte de sphère; et je trouve à l'article Fracture du fémur du Dictionnaire de Médecine que M. J. Cloqupt a vu chez des sujets âgés, débilités ou scorbutiques, la tête du fémur changée en une calotte creuse, dans laquelle était reçue l'extrémité du col, qui s'était arrondie et couverte de matière

éburnée. Celle disposition existait sur des pièces présenléos à la Faculté par Bcclard et M. Jules Cbquet.

Quelles sont maintenant les causes qui, en s'opposant à l'adhésion des surfaces, amènent la fausse articulation, ou même entravent toute espèce de travail réparateur? elles sont nombreuses. 11 convient d'en faire ici le rapprochement ; je les mentio;!nerai dans l'ordre suivant.

Causes de non-consolidalion.

1° Interposition de corps étrangers aux fragmens. Je mentionne ici, seulement pour mémoire, l'épanchement dans l'articulation d'une sérosité abondante, et d'autres produits qui s'interposent aux fragmens ; et sans reproduire ici des idées surannées sur la dilution du suc osseux par la synovie, je ne puis croire que l'épanchement des produits réparateurs au sein d'un liquide qui altère leur composition en se mélangeant avec eux , n'exerce une influence défavorable sur la consolidation ; mais ce^ui doit surtout l'entraver, ce sont ces fragmens osseux, ces esquilles qui se placent entre les fragmens et les tiennent à dislance : ainsi je vois (Collection de Langstaff, n° 2^2) la disposition suivante.

XXII' OBS. (Collect. de Langstaff ,n° 242.) Dans ce cas, il y avait à la fois une fracture intra-capsulaire et une autre fracture extra-capsulaire. La fracture intra capsulaire est comminutive ; plusieurs petits fragmens, élant restés entre la tête séparée et le col de l'os, ont empêché toute espèce d'union , quoique ces surfaces eussent été aussi rapprochées que le permettaient ces petits fragmens osseux : le col du fémur avait été presque complètement résorbé ; les fragmens étaient maintenus en contact assez intime par l'enveloppe périostique ; le ligament capsulaire était épaissi et embrassait étroitement l'articulation. On trouvera de même à l'observation XXI un exemple de corps étrangers interposés aux fragmens.

2° Insuffisance de nutrition des fragmens. C est sur le fragment co-

iyloyicu qiu; porte , d'itiie manière toule spéciale, celte cause <le iioncousolidalion. Lorsque le col du fémurest rompu prèsdesa lêteet que la substance fibreuse qui l'entoure est complètement déchirée, la nutrition du fragment supérieur est languissante; elle ne se fait que par les petites artères qui accompagnent le ligament rond, et, dans cj cas, il peut arriver (juc le fragment supérieur ne soit pas assez vivant ijOLir fournir à la consolidation. Le travail réparateur n'a lieu alors que sur l'extrémité du fragment inférieur, qui se couvre de végétations osseuses; la réunion ne s'upère point, il se forme une articulalion contre nature.

PLisieurs conditions anormales dans l'état du ligament rond peuvent encore accroître son impuissance à alimenter suffisamment le (ragment cotyloïdien. Dans certains cas , enelFet, il est complètement atrophié , et on n'en trouve aucun vestige ; dans d'autres circonslances, on ne trouve plus à sa place que le repli synovial qui lui servait de gaîne ; dans quelques cas enfin , j'ai remarqué que la matière adipeuse qui occupe le fond de la ca^fcé cotyloïde envahissait la gaîne du ligament rond , et tendait à remplacer en partie la substance fibreuse; on conçoit facilement que de pareilles dispositions ne sont pas propres à augmenter les ressources nutritives du fragment cotyloïdien.

Mais la grande et véritable cause de cette pénurie de nutrition et de réparation dans les fractures intra-capsulaires , c'est la déchirure du périoste du col, ]iarce que cette déchirure entraîne celle de plusieurs rameaux vasculaircs assez considérables qui rampeni: parallèlement à l'axe du col dans l'épaisseur de ce ligament à la face antérieure du col. Et ce qui achève de prouver que c'est en effet dans celte lacération que réside l'obstacle à la consolidation , c'est que, quel que soit l'âge des sujets , la consolidation peut avoir lieu quand ce périoste n'est pas déchiré ; c'est encore que , dans les fractures parallèles à l'axe du col , et dans lesquelles la solution de continuité est parallèle à la direction des vaisseaux, la consolidation est de même possible. ( Voyez plus loin les expériences de sir Â. Cooper sur les

animaux, page 48.) C'est à la vérilc le fragment inférieur qui fait spécialement les frais de la consolidation; mais il est une circonstance dans laquelle ce fragment lui-même est privé d'une gr;uïnl partie de ses ressources nutritives. Ainsi , dans le cas de double fracture, l'une dans le ligament capsulaire, l'autre au dehors de celigamenl , 1 est évident que le fragment fémoral, privé de sa continuité avec le reste de l'os, est dans des conditions d'isolement très-défavorables. Il y a donc , dans les cas de ce genre , un obstacle de plus à la consolidation de la fracture inlra-capsulaire.

3° Défaut de coaptaùon des fragmens. Une autre cause réside dans la coaptation imparfaite des fragmens. En effet, sauf des cas assez rares, tels, par exemple, qu(^ lengrènemeiit des surfaces de la fracture, les fragmens obéissent à l'action musculaire, et le fragment fémoral est tiré en haut; il peut se dévier aussi en avant ou en arrière : or, on sait que partout où des fragmens ne sont pas affrontés, il n'y a pas de consolidation, jé. Cuoper va même plus loin, car il regarde la pression des fragmens l'un contre l'aulre counne une circonstance nécessaire à la consolidation; il considère l'absence de pression qui a lieu dans la fracture du col comme étant un nouveau metif de non-consolidation. Que dans les fractures qui occupent les os longs, cette pression, que je regarde comme une circonstance plutôt défavorable qu'utile, ne puisse entraver sensiblement le travail de l'ossification , à cause de l'énergie qu'il déploie en pareille circonstance, je n'en suis point étonné; mais il me semble que, dans les fractures intra-capsulains du col du fémur, cette pression mutuelle des fragmens serait plus propre à déterminer en eux un travail de résorption qu'à faciliter leur adhésion mutuelle. En un mot, je crois que si le simple contact des fragmens sans pression est ici une circonstance désirable, il n'en est pas ainsi d'une pression forcée.

4° Troubles mécaniques apportés à la consolidation. Une cause que je rapproche à dessein de celle qui précède , et des considérations que

Je viens d'eXposer, consiste dans l'influence de inouvemens prémalu-

ê imprimés aux fragmens. Si, en effet, dans les premiers temps qui ent la fracture, des mouvemens intempestifs viennent troubler l'organisation pacifique des produits de consolidation, l'adhésion n'a pas lieu, et il se forme presque inévitablement une fausse articulation.

5° Altération de texture des os fracturés tenant à d'autres causes que la fracture. Enfin un dernier ordre de causes a son point de départ dans les altérations de texture que peut présenter le tissu osseux du col. A ce titre, je noterai :

A. L'atrophie sénile du tissu osseux.

B. L'imbibition huileuse de ce tissu , mentionnée par M. f^elpeau.

Je ne reviendrai pas sur ces deux causes, dont j'ai déjà parlé dans la première partie de ce travail.

C. L'inflammation du tissu osseux déterminant de la suppuration aux surfaces de la fracture et dans les cellules du col. Je n'en parle ici que par conjecture, n'en connaissant aucun cas particulier. 11 en est de même de la carie et dfe la nécrose , si par hasard elles se développaient aux surfaces dt; la fracture.

D. L'infiltration de matière tuberculeuse dans le tissu osseux. Ainsi, je trouve au n° 2867 de la Collection de Langstaff, le cas suivant :

XXIll" oBS. Fracture transversale du col du fémur à l'intérieur de la capsule. 11 y a résorption presque complète du col; une union ligamenteuse intime existe entre le fragment cotyloïdien et le fragment fémoral; la capsule fibreuse est légèrement épaissie, et resserrée autour du rebord de la cavité colyloïde. Le membre était raccourci de deux pouces. Le malade était âgé de quarante-neuf ans; il succomba à une phlhisie pulmonaire, huit mois environ après l'accident. Les cellules des os du bassin étaient remplies d'une matière tuberculeuse (scrophulous maller, matière scrophuleuse). 11 n'y avait aucune trace de

( 47 ) formation osseuse nouvelle près des irochanters; un tel état des os s'opposait vraisemblablement à tout travail de consolidation osseuse.

E. Au même titre que la cause précédente, je dois citer ici l'infiltration du tissu du col par de la matière encéphaloïdc. En voici uu exemple :

XXIV' OBS. (1N° 1999 de la (lollection de Langstaff.) Fracture du col à sa base. II y avait dans ce cas une réunion fibreuse Irès-intime. Il y avait eu aussi chez le même sujet une fracture du fémur entre 1<'S deux trochanlers, suivie d'une réunion osseuse. La capsule était considérablement épaissie; de la matière osseuse s'était déposée à la partie inférieure du col du féujur, entre le grand et le petit trochanter. Les interstices du tissu aréolaire des fragmcns étaient remplis de la matière du sarcome médullaire [medultary sarcoma). Le sujet était une femme de cinquanle-six ans, qui, deux ans auparavant, avait eu un cancer de la mamelle, pour lequel M. Lteyd avait pratiqué l'opéralion. Quelques mois après, la maladie récidiva dans le lieu de la cicatrice, et des tumeurs de nature fongoïde parurent sous la peau dans diverses parties du corps. Cette femme, étant arrivéeàun état de marasme et de cachexie cancéreuse, fit, en essayant de sortir de son lit, une ohute, dans laquelle se produisirent les deux fractures dont je viens de parler.

[^ Le tableau suivant, qui présente des cas assez nombreux, pourra servir à ceux qui croiraient à la possibilité d'établir numériquement la proportion des cas de consolidation aux cas de non-consolidation.

TABLEAU des résultats observés dans 62 cas de fractures du col du fémur, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la capsule.

r Fractures exlra-capsulaires.

Provenances des fractures. Nombre de Nature du

cas. travail.

M. Colles, Musée des chirurg. de Dublia. . 6 Plusieurs offrent la consolidation

osseuse.

JÊÉk Stanley , hôpital Saint-Uarthclemy 6 Consolidation osseuse.

OldnovT de Nottinghain. ( Voy. obs. XX.). . 2 Id.

2° Fractures intra-capsulaires.

- M. Colles , Musée de Dublin 13 Non consolidées.

Musée de l'hùpilal Saint -Thomas 7 Id.

Collège des chirurgiens de Londres 1 Id.

Collection de Langstaff. 6 Id.

Id. de Bell et de Shaw 6 Id.

Id. de Brookes a Id.

/<<. de Monro > 2 Id.

Id. de M. Mayo 1 Id.

Uncasenvoyéàsir A. CooperparM.Clarke. i Id. ^w

A. Cooper. ( Voy. obs. XXI) i Id.

Langstaff. (Obs. XXII.) 1 Id.

/rf. XXIlI«et XXIV" 2 Id.

Obs. V, VI, VII, VIII, IX, X, XI 7 Consolidées.

Comme on ne saurait donner trop d'évidence à tout ce qui se rattache à l'importaule question qui fait l'objet de ce travail , je mentionnerai ici les expériences faites sur les animaux par sir A. Cooper^

expériences qui confirmenl pleinement plusieurs dos proposilioiis précédentes, et qui tendent surtout à monticr toulc la différence qui existe entre les fractures perpendiculaires eU celles qui sont i)arallèles à la dirÊCtion du col.

i" Expérience. Chez un chien, fracture longitudinale du col. — Réunion. — Dans ce cas, l'union <ics fragincns est facile à expliquer, la juxta-position existait, les vaisseaux de la tète et du col avait conservé leur intégrité.

•2" Expérience. Fracture perpendiculaire du col du fémur chez un chien : le trochanter éîait fortement tiré en haut par l'action des muscles , de telle sorte que la têle et le col du f(îmur avaient cessé d'être en rapport. — Le ligament capsulaire était très-épaissi et contenait une grande quantité de synovie. — Cavité articulaire tapissée par une matière adhésive d'aspect fibreux adhérant à la tête de l'os , qui ne semblait être altéré |iar aucun travail d'ossification ; mais le fémur, autour du ligament capsulaire, le grand trochanter et le cor[)S de l'os au-dessous, avaient augmenté de volume.

5° Expérience. Chez des chiens, réunion à l'extérieur de la capsule.

4' Expérience. Fractures du col chez un lapin. — Ligament capsulaire très-épaissi. — Tête entièrement séparée du col, adhérent par une substance ligamenteuse de nouvelle formation au ligament capsulaire; col fracturé, très-raccourci , jouant sur la tête de l'os, ce qui l'avait rendue polie par le frottement. — La tête du fémur n'avait fourni aucune production osseuse.

Ici se termine cette partie de mon Iravad sur la question de la consolidation des fractures du col; toutefois je ne terminerai pas sans faire ici deux observations qui me paraissent ressortir de tout ce qui précède.D'abord, euégard nu trcs-nelit nombre deconsolidations osseuses

( 5o ) directes, il est facile de voir qu'on a attaché beaucoup trop d'importance à combattre l'opinion de A. Cooper, même lorsqu'on lui faisait dire faussement que jamais la consolidation n'avait lieu. Enefl'et, si, sous le point de vue anatomo-pathologique , cette assertion est contredite par les faits, il resterait toujours , que les cas de consolidation directe étant aux autres peut-être dans la proportion d'un à cinquante , on pourrait encore dire, sous le po'nt de vue pratique, que la consolidation n'a pas lieu. En effet, les règles pratiques doivent s'appliquer à l'immense majorité des cas , non à quelques exceptions.

Ensuite j'ajouterai que, dans les deux cas où la réunion est possible, savoir : quand il n'y a pas déchirure du périoste, et quand la fracture est tellement dirigée que les deux fragmcns restent dans la cavité cotyloïde , il doit y avoir absence de raccourcissement du membre, et par conséquent absence des signes habituels de la fracturc. En sorte que les fractures qui ont le plus de chance de consolidation sont précisément celles qui sont méconnues, et qui par conséquent ne sont pas traitées.

Considérations anatomico-pathologiques relatives à quelques symptômes

La symptomatologie de la fracture du col du fémur offre parfois des singularités qui ont frappé tous les chirurgiens, et dont il importe d'assigner la cause. S'il est jamais en notre pouvoir de donner une théorie satisfaisante de ces anomalies, ce doit être surtout, je le pense, dans l'étude anatomique de ces fractures qu'on doit en chercher les élémens.

1° Allongement du membre dans la fracture du col. M. Lallemand de la Salpêtrière a mentionné cet allongement, qu'il attribue à. la paralysie des muscles allongés par le poids du membre et par les trac-

( 5' ) lions exercées sur lui. Cette explication nie paraît vague et nullement satisfaisante.

M. Lisfranc n vu des cas de fractures obliques dans lesquels des manœuvres ayant été exercées sur le fragment inférieur, l'extrémité supérieure de celui-ci est venue s'arc-bouter immédiatement au-dessous de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, d'où résultait une espèce d'engrenage qui maintenait les fragmens dans cette position et donnait lieu à une augmentation de longueur du membre.

Cette explication me semble très-plausible, mais elle manque d'une garantie qui me paraît indispensable en pareil cas , celle de l'examen cadavérique , ce qui , je crois , n'a jamais encore existé.

2° Rotation du pied en dedans. Cette particularité a été notée par tant de chirurgiens, qu'il est inutile d'en reproduire ici les noms; or, parmi plusieurs explications qu'on en a données , il en est une qui séduit au premier abord : c'est celle qui rattache la rotation du pied en dedans à ces cas <lans lesquels le col du fémur s'implante dans le grand trochanler. Mais ce qui diminuera la confiance qu'on pourrait avoir en cette explication, c'est que, d'une part, il n'existe, du moins à ma connaissance, aucun cas dans lequel, après avoir observé la rotation du pied en dedans pendant la vie , on aiftrouvé après la mort l'invagination dont je viens de parler; et que, d'une autre part, contradictoircraent à l'opinion ci-dessus mentionnée, si on se reporte à l'observation "I" de M. Wray, ou trouvera que dans un cas de ce genre , qui est un véritable type sous le rapport de la lésion anatomlque, la rotation du pied avait précisément lieu en dehors, comme dans tous les cas ordinaires.

Une autre explication de la rotation en dedans pourrait être déduite d'une particularité anatomique delà fracture du col, particularité que sir A. Cooper a observée sur le cadavre. Voici en quoi elle consiste : la fracture du col oHre un plan oblique dirigé d'avant eu arrière et de dedans en dehors , de telle sorte que le fragment cotyloïdien retient eu avant le fragment fémoral et l'empêche de se porter en arrière. Or,

nesl il pas assez probabin que dans cette disposition des fragmeos , le muscle petit fessier, une partie du moyen fessier et le muselé du fascia iaia n'aient une grande facilité à imprimer à la cuisse un mouvement de rotation en dedans.

5° Raccourcùnemint du membre. Le raccourcissement du membre dans la fracture du col peut tenir à plusieurs causes à la fois : la jjriiicipaleosl l'ékvation du fragment féii oral par l'action des muscles; une autre cause est l'écrasement di: col, qui est réduit en esquilles : ces deux causes de raccoui'cissement agissent d'une manière presque immédiate. Mais il en est une autre en quelque sorte chronique, parce qu'elle ne fait sentir ses effets qu'à une époque avancée de la maladie : celle là est due à la résorption de la portion de coi attenant au fragment fémoral. C'est ainsi qu'on peut s'expliquer comment, dans certains cas , le membre subit , long-temps après l'accideut , et sans que le malade se soit livré à la marche , un raccourcissement spontané qui n'est nullement en rapport avec celui qui suivit immédiatement la fracture. Enfin je soupçonne que dans certains cas où ou aobservé le raccourcissement chronique du membre, dans des circonstances où les signes de la fracture avaient été équivoques, il n'y a po'inl eu fracture du col , mais que le col a subi une violence qui y a détcri! iné des altérations organiques de nature diverse , par suite desquelles s'est opérée une résorption ultérieure. Je n'ai pas besoin de dire que, chez les sujets qui se livrent prématurément à la marche, et à une marche trop active, le raccourcissement, qui n'était d'abord que d'un pouce et demi à deux pouces, peut atteindre jusqu'à quatre pouces, ce qui détermiue une claudication considérable. Cette circonstance ne doit pas être perdue de vue dans l'appréciation des méthodes de traitement dans lesquelles on permet la marche aux malades atteints de fracture du col du fémur.

4° Absence du raccourcissement. J'ai déjà mentionné les cas dans lesquels la disposition des fragmens s'oppose au raccourcissement : ce

sont ceux dans lesquels, ainsi que lirodie en a vu un exem[ile, le fragment cotyloïdien est taillé obliquement, de manière â prévenir l'ascension du fragment fémoral ; et ceux dans lesquels le fragment fémoral, présentant au niveau du petit trochanter une espèce de crochet qui arc-boute contre le fragment supérieur, s'oppose lui-même à sa propre ascension.

5° Raccourcissement comparé dans les fractures iritra-capsulaires et dans les fractures extra-capsulaires. Par une condition que res[)rit est loin de supposer à priori, le raccourcissement est plus considérable dans la fracture intra - capsulaire que dans la fracture extra - capsulaire. Voilà du moins ce qui est établi par les observations de sir A. Cooper. Or, quelle peut-être la cause de ce phénomène? Voici l'explication qu'en a donnée M. Burns. Je chercherai à exposer cette explication comme je la comprends , car elle n'est pas très-explicitement exposée dans le texte à' A. Cooper, où je l'ai puisée. M. Burns pense que^ dans le cas de fracture en dehors de h capsule, le grand fessier, et surtout le moyen, forment une- espèce de coussin, une sorte de corde sous - tendue par le fragment supérieur, qui a une longueur assez considérable , et s'opposent à l'ascension de ce fragment, tandis qu'au contraire, dans le cas de fracture intra-capsulaire, ce fraf^ment étant beaucoup plus court, se réfugie plus facilement soiiile moyen fessier.

6° Ankylose après traitement et immobilité trop prolongés. Après l<'s fractures qui ont été suivies d'une consolidation très-avancée, soit par substance ligamenteuse, soit par un cal véritablement osseux, les fonctions du membre sont ordinairement perdues. Dans les cas, au cou traire, où, après un repos de plusieurs mois, on permet au malade de marcher avec des béquilles , la nature de la réunion et le soutien qui est olfert à l'arliculation par la production osseuse qui se développe entre les trochanters rendent le membre plus utile que dans ceux où la fracture est tellement bien consolidée, qu'il en résulte presque une ankylose.

Si la crainte de voir survenir un raccourcissement et une claudication considérables doit arrêter les chirurgiens qui hâteraient d'une manière intempestive le moment de permettre la marche à leur malade, ceux qui pensent qu'on ne saurait prescrire un trop long repos et qui ambitionnent une consolidation très-complète pourront faire leur profit de l'observation précédente.

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