TRAITEMENT

Les moyens de traitement que l’on emploie dans la périmétrile varient selon qu’il s’agit de la forme aiguë ou de la forme chronique. Au début de la maladie, dans le premier cas, tout le monde est généralement d’accord dans l’emploi du traitement antiphlogistique. Cependant la saignée générale nous a paru rarement indiquée. Nous ne l’avons, pour noire compte, jamais vue ordonnée par nos maîtres dans les hôpitaux ; nous n’ignorons pas cependant que dans d’autres services elle est fréquemment employée. N’ayant pas été témoin de ses résultats définitifs et craignant d’augmenter l’état de chloro-anémie dans lequel se trouvent ou vont tomber les malades,

nous n’oserions guère la prescrire d’une manière générale. Cependant il ne faut pas perdre de vue que ie danger immédiat, et qui est immense, est la péritonite généralisée, et qu’en outre il faut autant que possible combattre énergiquement l’inflammation, pour que de bonne heure la maladie entre en une résolution franche et ne passe pas à l’état chronique. On aura donc recours à des applications de ventouses et de sangsues, qu’il faudra proportionner à l’intensité, à l’étendue de la phlegmasie, et à la résistance de la maladie. 11 ne faut pas se régler sur un nombre déterminé à l’avance , il faut juger et agir d’après la marche de ia maladie, et l’état de la malade. C’est ainsi que dans certaines circonstances, vingt, trente sangsues peuvent suffire, tandis que dans d’autres on peut aller à cent et au delà. Une manière de les employer, et qui nous à paru préférable dans certains cas, est leur application continue, qui, à nombre égal, produit cependant des effets plus marqués.

Le point d’application des sangsues est généralement celui qui correspond à la douleur, c’est-à-dire l’une ou l’autre fosse iliaque. Cependant à l’hôpital Saint-Antoine, quand la maladie repasse de l’état chronique à l’état aigu, ou lorsqu’il existe des symptômes de congestion utérine bien accusés, que les nouveaux accidents se déclarent à ia suite d’une suppression ou d’un arrêt des règles, M. Aran les applique de préférence sur le col. Or nous pouvons affirmer qu’en agissant ainsi directement sur le système utérin, pour diminuer la congestion et l’inflammation, en suppléant à la perte sanguine qui devait normalement avoir lieu, nous avons toujours vu une grande amélioration suivre cette méthode de traitement, et jamais un seul accident.

Aussitôt après l’application des sangsues, il faudra avoir recours à des vessies renfermant des morceaux de glace que l’on renouvellera dès qu’ils seront fondus. Ce moyen est surtout bon à employer dès le début, dans les cas où s’est déclarée une pelvi-péritonite qui menace de s’étendre. Mais, comme le poids de la vessie ne pourrait être supporté, il faudra le diminuer en la suspendant, de manière

qu’elle soit seulement en contact avec la paroi abdominale. Une autre condition indispensable est que la glace soit appliquée d’une manière continue; on comprend eu effet comment, en vertu de la réaction qui se ferait nécessairement après la cessation de ce moyen, la phlegmasie pourrait reprendre une nouvelle intensité.

Dans les cas où l’inflammation restera plus particulièrement bornée au petit bassin, les cataplasmes de farine de lin fortement laudanisés calmeront beaucoup les souffrances; quelquefois on les remplacera avec avantage par de simples lotions laudanisées, lorsque leur poids ne pourra être supporté. Concurremment avec tous ces moyens, les frictions avec l’onguent napolitain pur ou mêlé à la moitié, le tiers ou le quart d’extrait de belladone produisent d’excellents effets. L’application de cette pommade devra être renouvelée toutes les six heures, et largement faite. Il ne faut pas oublier le but que l’on se propose, ni craindre l’hydrarg-yrie ou la salivation; ces symptômes sont au contraire d’un bon augure. Dans l’effroyable épidémie de fièvre puerpérale que nous avons observée à l’hôpila! Lariboisière, nous avons été frappé de ce fait, à savoir: que chez les malheureuses qui succombaient au cinquième, sixième, huitième jour de la maladie, ou plus tard encore, il ne se manifestait aucune éruption ; au contraire, dans les cas plus légers, bien que ees frictions fussent pratiquées de la même manière, le plus souvent, dès le troisième ou quatrième jour, apparaissait l’éruption hydrargyrique. Dans un cas entre autres, où la malade avait présenté les symptômes les plus alarmants et était regardée comme fatalement perdue, l’éruption apparut le cinquième ou sixième jour, et dès ce moment les symptômes s’amendèrent avec rapidité, et une guérison complète eut lieu.

Concurremment avec tous ces moyens, on doit établir un traitement interne.

L’opium, ce médicament héroïque employé dans un si grand nombre de maladies, trouve encore ici son indication. 11 doit être administré à haute dose, pour en retirer les effets que l’on en at-

tend, c’est-à-dire la cessation des douleurs, le ralentissement du pouls, et la résolution de l’inflammation. On peut administrer généralement de 0,20 ou 0,30 d’extrait en pilules, plutôt qu’en potion, à cause des vomissements, ,1e l’ai administré dans un cas en ville, sous la direction de M. Aran, à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures, pendant deux jours, saris qu’il se soit manifesté ni nausées, ni vomissements, ni sédation du pouls, ni contraction des pupilles; tant i! est vrai que la tolérance des malades pour les médicaments est proportionnelle à l’intensité de l’état morbide.

Le calomel administré à doses fractionnées, soit mêlé à du sucre en poudre, ou incorporé à l’opium dans les pilules, est en quelque sorte le médicament classique, lorsqu’il existe quelque complication du côté du péritoine. Outre l’action purgative de ce médicament, son action manifestement altérante est d’un grand secours. Comme pour les frictions, je répéterai qu’il doit être continué un certain temps, et qu’il faut chercher à obtenir la salivation. I! est remarquable, en effet, de voir combien à l’apparition de ce phénomène les symptômes de la phlegmasie sont prompts à s’amender. Aujourd’hui plus que jamais, on doit donc insister sur cette médication, dont les excès sont moins à craindre depuis que nous avons à notre disposition le chlorate de potasse.

Je ne dirai qu’un mot du sulfate de quinine, dont l’emploi nous parait plus particulièrement indiqué dans la périmélriîe puerpérale, qui se déclare habituellement sous forme épidémique. Nous ne pouvons nous prononcer, d’après notre expérience , sur ce médicament, qui, dans les mains de M. Beau, a produit d’excellents effets à l’hôpital Cochin.

Les purgatifs, l’huile de ricin, l’eau de Sedlitz , seront d’un utile secours pour lutter contre la constipation, quelquefois si rebelle, que présentent les malades. Souvent, eu effet, il existe des coliques très-vives, un état de souffrance, d’anxiété considérables, qui disparaissent avec une rapidité merveilleuse, sous l’influence d’un purgatif ou même d’un simple lavement.

Est-il besoin de rappeler avec quel soin on doit surveiller la vessie pour empêcher dans ce réservoir, l'accumulation de l'urine, qui vient alors comprimer l’appareil utérin, déterminer souvent les douleurs les plus vives, et ajouter à la congestion en gênant la circulation veineuse ?

Les bains sont d’une grande ressource dans le traitement de la périmétrile aiguë. On craint généralement trop de les administrer tout à fait au début; il est cependant incontestable que c’est quelquefois le seul moyen qui calme les malades et qui puisse leur procurer quelques instants de tranquillité.

Quant aux tumeurs liquides qui peuvent se former dans la période aiguë de la maladie, elles s’ouvrent généralement d’elles-mêmes dans le rectum, la vessie, le vagin ou l’utérus, ou se résorbent; la chirurgie ne doit intervenir que lorsqu’elles viennent faire saillie dans un point facilement accessible, et qu’elles menacent de fuser ou de s’étendre dans des régions où la présence du pus peut amener de sérieux accidents.

Dans la forme chronique, lorsque les accidents aigus auront cessé, il faudra bien se garder d’insister sur la médication antiphlogistique ou altérante. Une des complications presque constante de la périmétrite est la chloro-anémie; il faudra donc, autant que possible, avoir recours à un régime tonique, et éviter l’emploi de tout moyen qui pourrait troubler les fonctions digestives. Le médecin doit donc prescrire une bonne alimentation réparatrice, associée à l’usage modéré d’ailleurs d’un vin généreux. Nous ne prescrirons pas toutefois, comme cela se fait journellement , exclusivement des viandes grillées ou rôties, qui, fournissant peu de résidu excrémentitiel , entretiennent et augmentent la constipation habituelle; nous aurons soin d’y ajouter l’usage de légumes frais, herbacés, etc. etc.

Nous avons vu souvent le fer employé dans cette période de la périmétrite; nous lui accordons une grande valeur, et nous sommes bien convaincu que, dans la majorité des cas, il rend d’immenses

services, surtout lorsqu’il est administré méthodiquement, à petites doses intermittentes, mélangé à un peu de rhubarbe ou à une poudre amère excitante de l'estomac. Cependant nous croyons que quelquefois, en voulant s’adresser trop à l’état chloro-anémique , on tombe dans un autre excès. N’est-il pas possible, en effet, qu’en conlinuanttrop longtemps cette médication, on ne trouble les fonctions digestives ; qu’en redonnant au sang une plasticité plus grande, on ne rende Ses règles plus difficiles , et que paf la congestion, qui se manifestera alors d’une manière plus intense du côté de l’appareil utérin, on entretienne ainsi la phlegmasie chronique? Nous avons vu, en effet, des malades atteintes de périmétriîe, à cause de l’écoulement qu’elles présentaient du côté des organes génitaux, bien que la santé ne fût pas sensiblement altérée, et qu’elles ne présentassent pas de bruit de souffle ni au cœur ni aux vaisseaux du cou , prendre du fer depuis des mois entiers, et en quantité d’autant plus grande que les règles étaient plus douloureuses; mais, en interrogeant ces malades, on apprenait que les menstrues étaient accompagnées de caillots, que le sang était souvent' noir, foncé en couleur. Dans deux circonstances entre autres, nous avons suspendu la médication ferrugineuse ; nous l’avons remplacée par la médication alcaline, au moins quelques jours avant les règles, et celles-ci ont apparu sans douleurs, formées de sang liquide et sans caillots. Nous nous proposons, d’ailleurs, d’étudier ce point de thérapeutique avec de plus longs détails dans un prochain mémoire.

Quant à la médication iodée à l’intérieur, dans certains cas elle peut être employée avec succès; mais encore ici je dois ajouter une condition : il ne faut pas la continuer trop longtemps, surtout si l’on voit survenir des troubles gastriques et l’amaigrissement.

De même pour l’opium : à celle période de la maladie, je crois qu’il faut être sobre dans son emploi, bien que lesmaladesseplaignent de souffrir toujours dans le bas-ventre et d’être privées de sommeil.

S! ne faut pas oublier que non-seulement ce médicament exerce une grande influence sur les fonctions de l’estomac, mais qu’il trouble

les digestions et entretient la constipation; c’est ainsi que contrairement à ce que nous avons remarqué dans la période aiguë des accidents, après l’usage de l’opium à petite dose, mais continue, nous avons vu survenir fréquemment de la céphalalgie, de !fi perte d’appétit et des vomissements. D’ailleurs il y a d’autres substances qui rempliront mieux l’indication , la belladone en particulier, en raison de son action purgative, et d’autres moyens externes; ce sont, en première ligne, les vésicatoires volants, soit simples, soit pansés avec un sel de morphine, et fréquemment renouvelés; les frictions irritantes à l’huile de croton , le badigeonnage à la teinture d’iode, quelquefois de simples sinapismes ou des cataplasmes arrosés d’une cuillerée d’essence de térébenthine. IVous ne conseillerons ni les frictions stibiées ni les cautérisations au fer rouge sur la peau; nous ne les croyons pas plus efficaces que les moyens irritants que nous venons d’énumérer, et de plus elles ont l’immense inconvénient de laisser des cicatrices indélébiles qui peuvent, dans certaines circonstances, devenir le siège de kéloïde.

L’hydrothérapie vient encore nous apporter une foule de moyens dont l’efficacité ne peut être méconnue par personne. Outre les bains généraux et les bains de siège tièdes ou frais, simples ou additionnés de substances médicamenteuses salines, sulfureuses, alcalines, ferrugineuses ou iodurées, nous avons les frictions sur tout le corps, avec une éponge trempée dans l’eau froide, avec le drap mouillé; l’application de compresses froides sur le ventre, et enfin les douches générales ou partielles, avec toutes les modifications qu’on leur a données dans les établissements hydrothérapiques. Ces derniers moyens, nous le savons, sont d’un emploi difficile dans la pratique civile; fis ont été l’objet d’études sérieuses que nous n’oserons commenter, et il est à regretter qu’ils ne puissent être à la portée de toutes les malades, qui en retireraient cependant les plus grands avantages.

Pour suppléer aux douches intérieures, il existe un appareil à irrigation, d’une application facile, et que chaque malade peut employer elie-mêrne. Ce moyeu rend d’utiles services non-seulement

en baignant le col de l’utérus et le fond du vagin, mais en entraînant les mucosités fétides, quelquefois irritantes, qui s’échappent de l’utérus, en même temps qu’il calme les douleurs péri-utérines et modère l’inflammation consécutive aux cautérisations pratiquées sur le col.

Les lavements sont aussi d’excellents moyens et qui suffisent quelquefois pour apporter un grand soulagement non-seulement en combattant la constipation, mais en agissant quelquefois par leur température. C’est ainsi que nous avons vu des lavements froids., administrés au moment de se mettre au lit, faire taire les douleurs et les élancements, permettre aux malades de s’endormir d’un bon sommeil, alors que ni les bains ni les vésicatoires n’avaient pu produire ce résultat.

Nous arrivons enfin aux moyens employés directement sur le col et qui forment le fond du traitement d’un grand nombre de médecins. On devine aisément, d’après notre manière d’envisager les affections utérines, que nous ne devons point partager celte opinion. Les altérations du col, et en particulier les ulcérations, ont uneimportance bien trop secondaire dans la maladie qui nous occupe,, pour que tous nos efforts et toutes nos ressources thérapeutiques soient dirigés contre ces lésions, comme si c’était d’elles que découlent les troubles morbides, et comme si, une fois cicatrisées, la malade entrait en convalescence. C’est une erreur contre laquelle nous nous élèverons de toutes nos forces, et nous sommes profondément étonné de voir comment une aussi grande vérité ne peut être reconnue de tous les praticiens. En effet, nous ne le tairons point,, nous avons souvent rencontré des malades atteintes depuis longtemps de périmétrite, qui avaient déjà passé dans plusieurs services des hôpitaux où on les avait cautérisées soit avec le nitrate d’argent, le nitrate acide de mercure, etc. etc., et d’où on les avait ensuite renvoyées comme guéries, parce que l’ulcération n’existait plus. Cependant les malades souffraient toujours, ne pouvaient reprendre leurs occupations, avaient toujours les mêmes élancements.

— So-

les mêmes souffrances dans le bas-ven(re ; et le col, exempt, de toute ulcération , avait à peu près son volume normal. Mais, si alors on pratiquait le toucher, on rencontrait bientôt une rénitence diffuse, quelquefois une tumeur véritable autour de l’utérus qui était englobé dans une gangue inflammatoire (voy. obs. 3).

Nous n’accorderons donc qu’une importance bien secondaire à tous les moyens topiques journellement appliqués à la surface du col de l’utérus. En effet, il faut avoir alors recours au spéculum, et son introduction toujours douloureuse est quelquefois impossible; c'est ce qui fait qu’au lieu de l’application de substances calmantes comme le laudanum , astringentes comme l’alun en poudre, l’écorce de chêne pulvérisée, la poudre de cachou, le tannin , etc. etc., nous préférons, au moins dans toute la période de transition de l’élat aigu à l’état chronique, les injections de même nature, que la malade pourra toujours s’administer elle-même.

Cependant il y a des cas où le col est plus volumineux, plus profondément ulcéré et offre une surface plus largement étendue, d’où suinte un liquide sanguinolent, d’une odeur fétide, qui irrite les parties génitales externes et fatigue beaucoup les malades. C’est dans ces cas que l'on a surtout préconisé les cautérisations profondes, soit avec la pâte de Vienne, le caustique Filhos, le cautère actuel ou le charbon incandescent de M. Bonnafond. On ne peut nier que ces cautérisations énergiques ne rendent de très-grands services ; mais il ne faut pas croire qu elles soient exemptes de tout danger, comme on l’a trop généralement répandu. Il faut bien s’assurer, au moment de les pratiquer, qu’il n’existe autour de l’utérus aucune inflammation sourde, qui n’attend qu’une occasion de se développer, etgqui peut prendre alors des proportions tellement grandes que la mort peut s’ensuivre; puis, immédiatement après la cautérisation, il faudra placer la malade sous une irrigation continue de deux ou trois heures de durée, et on la répétera plusieurs fois ainsi, pendant les premiers jours qui suivront la cautérisation, et peut être pourra-t-on par ce moyen prévenir la péritonite que M. Bernutz à vu deux fois

succéder directement à deux cautérisations avec la pâte de Vienne, et être suivie de mort. Pour nous , nous en avons observé un exemple non moins remarquable par l’intensité des symptômes que par la terminaison , et que nous avons rapporté plus bas (voy. obs. 14).

On a aussi préconisé contre les écoulements de la cavité du corps de la matrice les cautérisations intra-utérines soit avec un crayon que l’on portait directement dans la cavité de ï’atérus, ou une solution que l’on y injectait. Cette méthode ne donne lieu ordinairement qu’à des accidents de peu d’importance ; mais on a cité des exemples où la mort par péritonite généralisée en avait été suivie. Peu importe i’expi:cation qu’on en ait donnée, que la péritonite se soit déclarée ou non par suite de la pénétration du liquide injecté dans la cavité péritonéale, ou par l’inflammation qu’aurait déterminée la substance au sein de l’utérus et qui se serait ensuite étendue au péritoine par continuité de tissu, il n’eu est pas moins vrai que ces moyens sont dangereux, et pour notre compte nous n’oserions guère les employer.

De même pour remédier aux déviations de l’utérus dans la périmétritfc, nous n’aurons recours ni à l’hystéromètre, ni aux différents redresseurs. Nous ne pouvons entrer dans tous les détails de la discussion que nécessiterait cette méthode de traitement; ce sujet à lui seul pourrait être l’objet d’une thèse inaugurale ; je me bornerai seulement à rappeler que plusieurs fois la mort a suivi l’emploi de ces moyens, et que les effets curatifs sont loin d’en être parfaitement démontrés.

Quant aux pessaires, d’une manière générale nous recommanderons ceux qui sont d’une consistance plus molle, plus élastique; mais souvent ils seront difficilement supportés, les malades seront obligées de les quitter, et quelquefois leur application entraînera des accidents.

J’arrive enfin à la partie chirurgicale du traitement. Faut-il ou non ouvrir les tumeurs pelviennes, et dans quelles circonstances? Gé-

néralement il faut en abandonner la guérison à la nature , en raison de la difficulté du diagnostic, et de l’incertitude sur le résultat de l’opération. Cependant dans la forme aiguë , lorsque la tumeur vient faire une saillie considérable dans le vagin, dans le rectum, à la partie supérieure du pli de l’aine, si surtout elle est manifestement fluctuante, si la malade a eu des frissons erratiques , irréguliers, si elle pâlit , maigrit, s’il survient de la diarrhée , et que rien ne fasse supposer que la tumeur doive bientôt s’ouvrir spontanément , on pourra faire une ponction avec le trois-quarts ou le bistouri, après avoir ou non provoqué des adhérences au moyen d’un caustique, selon les points où l’opération sera pratiquée. Un écueil à éviter est l’introduction de l’air, qui engendrerait la putridité dans le foyer. Il faudra s’entourer de toutes les précautions possibles pour prévenir ces accidents, et si néanmoins, se manifestaient des symptômes de putridité, avoir recours à des injections d’eau simple, légèrement chlorurées ou iodées, en ayant soin de les renouveler plusieurs fois par jour, et de les administrer avec une extrême douceur, dans la crainte de rompre les parois du kyste, et de faire pénétrer le liquide dans la cavité du péritoine.

Dans la forme chronique, on ne devra égalemen? se livrer à une pratique chirurgicale que lorsque la tumeur sera facilement accessible, que le diagnostic en sera bien établi, et que des indications formelles se présenteront, telles que la gêne de plus en plus marquée du côté de la défécation et de la miction, le volume graduellement plus considérable de la tumeur, quelquefois des frissons erratiques, de la perte d’appétit , en un mot des symptômes de dépérissement, car alors la malade pourra succomber par le fait de la résorption des matières contenues dans la tumeur; et si on attend plus longtemps, et qu’on se décide enfin à agir, l’état général sera tellement mauvais, que l’infection putride se déclarera presque inévitablement. Heureusement, dans l’immense majorité des cas, sous l’influence des moyens purement médicaux , ces tumeurs se vident spontanément dans un organe voisin ou entrent en résolution.

OBSERVATION Irc (!).

Hystérie, dysménorrhée; cessation des accidents hystériques, lorsque la malade devient enceinte; accouchement laborieux suivi, au bout de peu de jours, d’une métro-péritonite, dont les accidents s’amendent sous l’influence d’émissions sanguines, mais persistent sous forme latente pendant cinq mois. A celte époque, réapparition des règles , retour à l’état aigu des accidents; entrée de la malade dans le service de Valleix, où l'on constate l’existence d’une collection purulente, qui bientôt se vide par le rectum. A peine sortie de l’hôpital, la malade voit reparaître les accidents; elle vient dans le service de M. Nonat, qui constate l’existence de phlegmons péri-utérins. Soulagée, elle sort pour rentrer dans le service de M. Valleix, qui, au bout de quelque temps,' applique, à deux reprises différentes, un redresseur utérin, pour combattre les douleurs éprouvées par la malade, et qu’il rapporte à la rétroversion existante à cette époque. Cessation de l’emploi de ce moyen, à cause des accidents locaux qu’il détermine et de la réapparition d’accès hystériques excessivement graves et fréquents. Concurremment à ces attaquesd’hystérie, douleurs pelviennes et existence de tumeurs périutérincs, pour lesquelles la malade entre successivement dans le service de MM. Gendrin , Nouât , Briquet ; amendement des accidents, coïncidant avec la cessation symptomatique des règles, disparition complète des douleurs, amenée par les progrès de la phthisie pulmonaire. — Cette femme vient, pour celte dernière maladie, dans mou service , où elle succombe ciuq ans après l’accouchement , auquel elle attribue tout son mal. — Cavernes pulmonaires; ulcérations tuberculeuses de l’intestin ; péritoine abdominal proprement dit ne présentant que deux adhérences anciennes, pour ainsi dire insignifiantes. Au contraire, adhérences peritoneales réunissant entre eux tous les organes contenus dans le bassin , et ceux-ci au péritoine pelvien. Tuberculisation des ovaires : tissu cellulaire de l’utérus et des ligaments larges sain ; dilatation des vaisseaux des ligaments larges.

«Marie-Sophie ^....., âgée de 25 ans, entra à l’hôpital de la Pitié, àalle Saint- Charles, n° 37, le 15 janvier 1853. Cette jeune là lie , d’une constitution lymphatique, est malade depuis un an. Dans son enfance, elle a eu des attaques épileptiformes, qui sont devenues des attaques d’hystérie à l’âge de 19 ans et demi, époque où le flux menstruel s’est établi; celui-ci est irrégulier et provoque des douleurs analogues à celles de l’accouchement, il est accompagné de (lueurs blanches abondantes et d’une gastralgie intense.

«A l’âge de 12 ans, cette fille fut prise d’une incontinence d’urine, suite probable d’une mauvaise nourriture et du régime sévère d’une maison religieuse, où elle résidait alors. Celle incontinence disparait à l’âge de 22 ans, époque où commença une grossesse difficile, compliquée de palpitations, d’étourdissements, etc. etc.

«La couche est très-laborieuse; une inflammation utérine se déclare, et

(1) Voy. observation 4 du mémoire de MM. Bernutz et Goupil {Archives générales de médecine j 5e série, t. IX, p. 420 , année 1857.

arrête l’écoulement des lochies. A deux reprises différentes, ou appliqua 20 sangsues sur le bas-ventre. Les règles ne reparurent que cinq mois après l’accouchement, et c’est alors que commencèrent les douleurs du bas-ventre.

«En quittant la Maternité, cette malade essaya de se soigner chez elle; mais elle eutra bientôt dans le service de M. Valleix, en avril 1852. Elle était trèsfaible et pouvait à peine marcher; la fièvre persistait, violente, depuis l’accouchement, et de plus, il y avait une diarrhée intense; pendant deux mois et demi, M. Valleix employa les sangsues, les ventouses, les lavements laudanisés, les applications de chloroforme. La malade était arrivée à un degré de faiblesse extraordinaire ; car la diarrhée continuait ; de plus un ahcès s’était formé dans le bassin et s’était ouvert par le rectum. Toutefois les douleurs de ventre avaient diminué. Trois jours après sa sortie, cette malade, voyant ses souffrances reprendre la même intensité, entra une première fois dans mon service. Je commençai bientôt le traitement des tumeurs péri-utériues, au moyen des saignées générales, des sangsues, des lavements laudanisés, de l’opium, etc.

«Après six semaines de traitement, cette femme allait beaucoup mieux, lorsqu’elle voulut sortir, sous prétexte qu’on ue lui donnait pas assez d’aliments; elle retourna dans le service de M. Valleix. Là, les sangsues, les vésicatoires, les lavements laudanisés, sont employés d,e nouveau pendant un mois : alors M. Valleix, pour obvier à une rétroversion, appliqua son redresseur utérin. Aussitôt le ventre se gonfle ; une perte considérable survient, accompagnée de douleurs intolérables. Au bout de trois jours, l’instrument est retiré, à cause d’une attaque d’hystéi ie qui survient, la première depuis l’accouchement. Quelques jours plus tard, le redresseur est réappliqué: réapparition des memes accidents, et attaques d'hystérie, qui reviennent désormais tous les jours. Peu de jours après, M. Valleix la renvoie, considérant ces douleurs comme névralgiques.

«Cette femme, se sentant toujours malade, entre dans le service de M. Gendrin, qui, pendant trois mois, combat l’affection hystérique, dont les attaques sont journalières au moyen des affusions froides et d’une multitude d’anlispasmodiques.

«Elle quitte ce service, et entre eufin pour la deuxième fois dans ma division. Le 16, la malade souffre beaucoup et se trouve très-faible.

«Elle est en proie à une fièvre intense, accompagnée de délire; le ventre est tendu, douloureux ; en déprimant les parois de l’abdomen, on sent très-bien dans les fosses iliaques, surtout à droite, une tumeur dure, fixe, très-douloureuse ; le toucher vaginal est difficile, à cause des douleurs; l’utérus est en rétroversion marquée; le col est gros, engorgé.

«En portant le doigt à droite, on trouve dans le ligament large une tumeur de

la grosseur cl’un œuf de poule, fixe, adhérente à l’utérus, très-douloureuse au toucher ; à gauche on trouve une tumeur présentant les mêmes caractères, mais moins grosse.

«On ne peut constater si les deux tumeurs sont distinctes ou unies entre elles, il existe, du reste, une gastralgie intense, elles attaques d’hystérie sont journalières. Il y a aussi un bruit de souille dans les carotides. On donne un julep, des bouillons, et on applique 15 sangsues sur le veulre. Le 17, comme la fièvre est toujours intense, on fait une saignée de (50 grammes. Le 21, large vésicatoire sur la fosse iliaque droite; on en met un autre sur la fosse iliaque gauche; et, à la fin du mois, la malade éprouve un mieux sensible ; le ventre est moins douloureux, et celte femme demande à manger. — iManuluves; une portion.

« Le 1 1 février, une recrudescence des douleurs à droite est combattue par un nouveau vésicatoire. Le 12, ou sent, à la surface de la tumeur, des artères assez volumineuses qui vont sur l’utérus; ces tumeurs ont un peu diminué. Le 15, les douleurs sont revenues avec toute leur intensité, par suite d’une imprudence de la malade. (15 sangsues.) Le mieux revient jusqu’au 28, jour où la fièvre reparaît; l’abattement est considérable, les douleurs sont intenses. — 15 sangsues sur le bas-ventre.

«On renouvelle cette émission sanguine le 2 mars. Dès le 7, les douleurs du bas-ventre ont disparu ; mais, comme l’estomac est douloureux, on fait appliquer un vésicatoire à l’épigastre.

«A partir du 11, les attaques d’hystérie reviennent fréquemment: si, dans une autre division, une malade quelconque avait une attaque, aussitôt notre malade avait une attaque semblable ; ces scènes se renouvelaient tous les jours.

«Alors je prescrivis les potions éthérées, et les lavements d’asa fœlida (5 gr.) et de valériane à haute dose. Le 21 mars, on constate que le col est porté obliquement en arrière ; l’utérus, qui était eu rétroversion, est aujourd’hui en antéversion. Ce mouvement de bascule s’explique, quand on réfléchit que l’utérus était maintenu en rétroversion uniquement par les deux tumeurs qui le fixaient en arrière ; ces tumeurs ont beaucoup diminué, et ont rendu à l’utérus sa mobilité première. Les jours suivants, continuation des attaques malgré les hautes doses d’asa fœlida ; de grandes douleurs dans le ventre nécessitent l’application de 15 sangsues le28mars. Le üer avril, arrivée du flux menstruel, redoublement des altaquesd’hystérie. Le 4, après les règles, survient un phénomène remarquable: c’est l’anesthésie générale de la peau; la surface toute entière du corps devient insensible; malgré l’opium, le chloroforme , le sous-nitrate de bismuth, les attaques deviennent de jour en jour plus fortes et plus fréquentes. Jusqu’au 25. ou donne jusqu’à 10 pilules d’opium par jour ; on fait sur le ventre des frictions avec une pommade composée d’onguent mercuriel et de belladone.

«Le 25 mai, celte malade prenait 27 pilules d’opium dans les vingt-quatre heures.

«Enfin, voyant que les attaques d’hystérie ne diminuaient ni d’intensité ni de fréquence, j’engageai cette malade à quitter momentanément l’hôpital, où chaque événement était l’occasion d’une attaque nouvelle ; en outre, j’espérais que cette malade reprendrait des forces qui la rendraient capable de supporter le traitement nécessaire pour l’affection utérine. Un fait bien remarquable, c’est qu’ aussitôt après son départ, cette malade vit disparaître ses accidents hystériques. De plus, en l’absence de tout traitement, les tumeurs péri-utérines continuèrent à diminuer de volume, quoique bien lentement. Cette femme revint me voir plusieurs fois ; elle allait de mieux eu mieux, elles attaques n’étaient plus revenues. Cependant la mélrite interne n’avait pu encore être attaquée, et c’était un point important pour la guérison complète de la maladie.

«Cette femme, qui avait un grand courage et qui était décidée à tout pour se guérir, revint encore dans mon service. Mettant à profit les forces qui lui étaient revenues, je recommençais le traitement de l’affection utérine, lorsque cette malade, malgré ma recommandation, voulut sortir subitement pour aller soigner une vieille dame malade Au bout de trois mois, après la mort de cette dame, notre malade rentra à l’hôpital ; mais, victime de son dévouement, elle avait contracté une maladie tuberculeuse des poumons. Je dus alors renoncer à traiter jusqu’au bout l’affection utérine; je fis quelques cautérisations pour tranquilliser cette malheureuse femme, et je dus bientôt l’engagera s’éloigner de l’hôpital. (Ces renseignements sont donnés par M. Nouât lui-même.)

«Quelques jours après cette sortie du service de M. Nonat, cette malade est reçue, le 31 août 1856, salle Sain>te-Marlhe, n° 2, dans mon service, qui, à cette époque, était fait par M. Boucher de la Ville Jossy, où je la trouve, le 2 novembre, en revenant de congé.

«Cette femme, d’une constitution détériorée, maigre, pâle, en proie à une fièvre hectique intense, présente tous les signes d’une tuberculisation à marche rapide, occupant non-seulement les poumons, où existent des cavernes très-étendues, mais occupant aussi les intestins et donnanl lieu à une diarrhée abondante, réfractaire à tous les moyens mis en usage, et à une aménorrhée datant de sept mois.

«Cependant la pression abdominale ne détermine que des douleurs très-modérées, même dans les fosses iliaques, qui antérieurement ont été le siège de souffrances cruelles, dont la malade fait un récit probablement trés-exagéré, puisqu’elle porte à 900 le nombre de sangsues qu’on lui aurait appliquées daus les différents services qu elle a successivement parcourus depuis le début de sou mal, qui remonte à cinq ans.

«Le toucher fait constater que le col utérin, d’un petit volume, occupe sa position normale, mais qu’il est cependant très-légèrement entraîné à gauche, comme le fait voir le croquis pris pendant l’exploration, de telle sorte que son orifice regarde obliquement la paroi correspondante du vagin.

«L’utérus fait suite au col, et ne présente également aucune déviation sensible; mais il est maintenu immobile par des adhérences nombreuses, qu’on sent trèsdistinctement dans les culs-de-sac latéraux et postérieurs.

« On trouve les mesures suivantes ;

De l’orifice vaginal au col ^ 0,053

— au cul-de-sac aniérieur 0,056

— au cul-de-sac postérieur. » 0,067

— au cul-de-sac droit 0,059

— au cul-de-sac gaucbe 0,059

«Cet état des organes génitaux, qui ne s’accompagne d’aucun écoulement notable, reste le même, et la malade ne se plaint pas de souffrances pelviennes, jusque vers le 12 décembre, où elle est reprise d’une douleur assez vive, occupant la fosse iliaque droite, semblable, dit-elle, à celle qu’elle ressentait autrefois, mais beaucoup moins intense. Celte douleur, qui augmente à la pression de la région endolorie, ne l’est pas sensiblement par le loucher, qui ne fait constater aucun changement notable dans l’étal des organes génitaux. La douleur se calme les jours suivants, quoique la diarrhée augmente encore d’abondance, devienne excessive, mais sans rendre moindre la dyspnée, qui, au contraire, devient telle qu’il s’établit une asphyxie lentement progressive, dans laquelle la malade succombe dans la soirée du 25 décembre 1856.

Autopsie faite quarante-huit heures après la mort, par un temps moyennement froid et humide ; le cadavre, émacié, est bien conservé.

«Le cuir chevelu, les os du crâne, l’arachnoïde, le cerveau, le cervelet, la protubérance, la moelle allongée, les ventricules cérébraux, paraissent sains. 11 n’y a à noter, dans l’examen de l’encéphale, qu’une suffusion séreuse modérée; il n’y a en particulier, dans aucun point, soit de l’encéphale, soit de ses enveloppes,, apparence aucune de tubercules.

«Le sommet, de chacun des poumons, assez fortement adhérent à la plèvre, est creusé d’imrpenses cavernes tuberculeuses , remplies d’un liquide purulent ; les lobes inférieurs sont fortement congestionnés.

«Le cœur, d’un petit volume, est sain.

«Les parois abdominales sont saines ; on ne trouve pas de sérosité en quantité notable dans cette cavité, dont le péritoine offre un état tout différent soit

clans sa portion abdominale proprement dite , soit dans sa portion pelvienne. Dans la première, limitée inférieurement par un plan fictif, qui du pubis irait à l’articulation des deux dernières vertèbres lombaires entre elles, le péritoine n’off/e à noter que : 1° deux adhérences anciennes, blanchâtres, falciformes, lâches, interposées entre les parois abdominales et la face interne et antérieure du côlon ascendant, à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen, et 2° la tension de l’épiploon, qui forme comme une espèce de voile étalée triangulaire, dont le sommet tronqué plonge dans la partie gauche du bassin, où nous décrirons les adhérences fermes, solides, qu’il présente au ligament large gauche de l’utérus et à la vessie, après avoir indiqué rapidement l’état des organes abdominaux.

«Le foie, très-volumineux, est passé à l’état gras.

«La rate, petite, est saine ; les reins, anémiés, sont sains ; ganglions mésentériques tuberculeux, notamment ceux qui, situés à droite de l’angle sacro-vertébral, remontent accolés au bord interne de la partie inférieure du côlon ascendant.

«C’est là surtout, mais principalement daus le cæcum, qu’on trouve nombreuses les ulcérations tuberculeuses que présente le tube digestif, et qui, dans le cæcum, sont aussi confluentes que possible, mais sans qu’aucune d’elles soit perforante. Il faut noter que le cæcum plonge par son bord postérieur et interne dans la partie droite de la cavité pelvienne , et là vient s’unir au ligament large par une adhérence circulaire , de l’étendue à peu près de ) centimètre et demi carré, qui est jaunâtre, molle, de date assez récente, et dont la formation semble avoir été indiquée, dix jours avant la mort, par le retour en ce point de douleurs semblables à celles que la malade a éprouvées si longtemps.

«Il résulte de cette adhérence, qu’on voit le cæcum à droite, l’épiploon à gauche, venir se confondre avec toutes les adhérences péritonéales, qui ne semblent plus faire qu’un tout de la vessie, des organes géuitaux, et de la fin de ri1 iliaque, adhérences qui cependant sont beaucoup plus intimes à gauche qu’à droite, ainsi que nous allons l’exposer d’une manière plus circonstanciée.

«La vessie, au sommet et à gauche (mais postérieurement) de laquelle adhère la plus petite et la plus antérieure des extrémités de l’épiploon, est saine; elle offre seulement un épaississement notalde du feuillet péritonéal qui la recouvre, et qu’on peut parfaitement disséquer et séparer daus toute son étendue, sans qu’on trouve au-dessous de lui aucune induration du tissu cellulaire du culde-sac vaginal. Le cul-de-sac vésico-utérin est beaucoup moins profond qu’à l’ordiuaire, non-seulement par la réunion des deux lames de l’extrémité inférieure du V péritonéal, mais par l’existence de brides celluleuses qui, de la face antérieure de l’utérus, se rendent à la face postérieure de la vessie, et dont l'une, médiane, plus considérable que les autres, insérée perpendiculairement aux deux

Liera de la hauteur de l’ulérus, d’un aspect semblable à celui du ligament suspenseur du foie, semble être un ligament suspeuseur de l’utérus.

«Le péritoine qui revêt la lace antérieure de l’utérus, blanc opalin, de plus de 1 millimètre d’épaisseur, est encore doublé extérieurement par un filet celluleux, qu’on voit manifestement, par la dissection, être l’expansion du bord droit assez large de l’épiploon, qui, après avoir adhéré postérieurement à l’angle gauche de l’utérus, et antérieurement à la vessie, vient, par une inflexion anguleuse, s’étaler daus le cul-de-sac vésico-utérin. Cet épanouissement épiploïque, intimement uni en arrière au péritoine utérin, duquel partent eu avaut les brides celluleuses vésico-utérines, se perd à droite daus les adhérences péritonéales, qui forment comme une espèce de plancher fibro-celluleux, qui remplit l’excavation pelvienne droite, et sur lequel vient, en y adhérant, reposer le cæcum. Ce plancher est creusé de cinq gouttières disposées en éventail, de profondeurs inégales, dont la plus considérable, plus profonde que les antérieures, formée par l’aileron postérieur du ligament large, présente cette particularité, que les adhérences qui forment cette partie du plancher morbide sont là très-fines, et laissent voir par transparence un petit kyste que la dissection nous montrera interposé entre l’ovaire et une des sinuosités de la trompe. Le bord postérieur de cet aileron est uni à l’angle droit de la troisième courbure de l’Æ iliaque par des adhérences celluleuses, lamelleuses, au-dessous desquelles on trouve une petite cavité pyramidale, qui représente le seul vestige du cul-de-sac recto-utérin, dans lequel ou voit, libre de toute adhérence, une portion assez étendue de la partie droite de la face postérieure de l’utérus.

«On trouve au contraire très-adhérente au rectum toute la partie gauche de cette face postérieure de l’utérus , ainsi que tout le bord postérieur de sa face supérieure; mais cette adhérence, assez solide, bien que formant uue lame celluleuse, continue, interposée à l’utérus d’une part, et d’autre part au rectum et à VS iliaque, ne détermine pas de rétroversion marquée.

«Cet organe offre seulement, et même à peine sensible, un léger mouvement de bascule, dû à la présence de l’eSpèce de tumeur que forme le ligament large gauche, qui repousse à droite, mais à peine, l’angle gauche de l’utérus.

«Ce ligament large, auquel s’attache supérieurement la plus grande partie de l’extrémité inférieure de l’épiploon', ses différents ailerons, ceux-ci entre eux , et l’aileron postérieur aux courbures de l’.S1 iliaque et au rectum, de manière qu’il n’y a plus de trace à gauche de la cavité pelvienne. Les adhérences de ce ligament large gauche à l’i1 iliaque sont celluleuses, tandis qu’on trouve fibreuses, blanches, criant sous le scalpel, celles qui de ce ligament large vont au rectum, qui, à ce niveau, forme uue sorte d’ampoule latérale gauche, inverse de

l’ampoule latérale droite, qu’on trouve au niveau de la troisième courbure de IA iliaque.

«Après cette description topographique, nous avons dû, par une dissection attentive, examiner chacun de ces organes et le tissu cellulaire sous-péritonéal de chacun d’eux.

«Ainsi nous avons disséqué le péritoine utérin; nous n’avons trouvé aucune induration dans le mince feuillet celluleux qu’on voit sous-jacent au péritoine, sur les faces antérieure et postérieure du col, mais qui devient si rare sur le corps, qu’il nous a été impossible bientôt d’isoler la séreuse du tissu utérin proprement dit, malgré l’épaississement que présentait le péritoine. Les parois de cet organe, dont la forme est normale, sont saines; l’antérieure offre 0,082 de longueur et 0,012 d’épaisseur, la postérieure 0,080 de longueur sur 0,015 d’épaisseur; la cavité, de 0,054 de hauteur, est saine, tapissée d’une muqueuse d’un blanc grisâtre dans le corps, rosée dans le col, mais offrant une injection notable à l’orifice même du col et limitée à cette partie.

«La trompe gauche, très-flexueuse, est cependant, après son déplissement, perméable dans toute sa longueur, de telle sorte que nous avons pu la fendre et la suivre jusque dans la corne utérine. Elle contient une certaine quantité de mucus légèrement crémeux, d’un blanc de lait un peu jaunâtre. La muqueuse, d’un blanc grisâtre jusqu’à sa dilatation ampullaire, tomenteuse et d’une teinte plus foncée dans le pavillon, nous a paru saine; cependant le pavillon adhère complètement et d’une manière intime à l’ovaire.

«il en est de même de la trompe droite, que nous avons pu fendre jusqu’au moment où elle pénètre dans le tissu utérin, où nous l’avons perdue, bien qu’un instant auparavant nous ayons pu constater aussi la perméabilité de cette partie de la trompe. Elle forme, comme sa congénère, en arrière de l’ovaire, de nombreux replis, entre l’un desquels se trouve interposé à l’utérus en dedans, et à l’ovaire en avant, le petit kyste séreux à parois minces, diaphanes, de la grosseur d’une noisette, que laissait voir la transparence des fausses membranes, à la partie interne de l’aileron postérieur du ligament large droit. Ce petit kyste, indépendant de l’ovaire, peut s’isoler facilement de la trompe, à laquelle il tient par des tractus de tissu cellulaire; e’est après l’avoir circonscrit eu arrière que la trompe vient, en se contournant, adhérer d’une manière intime à l’ovaire.

«Ces deux organes contiennent tous deux des tubercules crus, qui rappellent parfaitement, par leurs caractères, ceux qu’on observe dans le testicule chez l’homme. L’ovaire droit, ayant 3 centimètres de longueur, sur 0,007 de hauteur et 0,006 d’épaisseur, enveloppé de sa coque fibreuse, d’une consistance normale, est accolé, par son extrémité interne, au bord droit de l’utérus, et maintenu par

le ligament utéro-ovarien assez notablement épaissi. La coupe de ce! organe montre, au milieu de sou tissu d’ua rouge-brun assez vif, deux petits noyaux, de la grandeur chacun d’un gros grain de ehènevis, ayant tous les caractères de granulations tuberculeuses pulmonaires un peu grosses, et à côté de ces tubercules crus, cinq petits corps jaunes anciens.

«L’ovaire gauche est plus volumineux, il a 0,035 de long sur 0,025 de haut, il est également accolé d’une manière très-intime au bord gauche de l’utérus, au point de la réunion gauche du col et du corps; il contient trois tubercules, dont l’un, interne, semble résulter de la cohérence de deux granulations. Celui-ci, d’une teinte moins opaline que les deux autres, qui ont, comme les tubercules de l’ovaire droit, les caractères des granulations tuberculeuses pulmonaires, est d’un blanc un peu grisâtre et un peu moins dur; il présente ainsi les caractères intermédiaires à ceux des granulations et des tubercules crus confirmés. I! existe en même temps, dans cet ovaire, trois corps jaunes plus ou moins arrondis, qui, par leur coloration brunâtre, semblent de date moins ancienne que ceux de l’ovaire droit, notamment l’inférieur, qui contient un liquide couleur sépia, dont tous les caractères sont ceux d’un dépôt sanguin en voie de résorption; les ligaments ronds sont sains.

« Malgré toutes ces dissections, nous n’avons vu dans le tissu cellulaire des ligaments larges aucun noyau induré. La seule chose qui mérite d’être notée, c’est le développement considérable des vaisseaux de ces ligaments, qui formaient à leur base un plexus considérable, dont chacun des éléments avait un calibre double de celui que présentent les mêmes vaisseaux à l’état normal.

«Dans le rectum, existent deux ulcérations. L’une, située au milieu de l’ampoule latérale gauche, que nous avons indiquée, et un peu au-dessus du col utérin, est circulaire, de plus deO, 005 de diamètre; elle est taillée comme parmi emporte-pièce, daus la muqueuse épaissie et très-rougeà son pourtour, et pénètre jusqu’au péritoine, qui en forme la base; elle nous a paru, par ces caractères bien tranchés, être une ulcération tuberculeuse réceute. L’autre, située un peu plus liant, présente les mêmes caractères, mais paraît, à cause de l’injection moins vive qui l’entoure, être une ulcération tuberculeuse plus ancienne. Dans le reste de son étendue, la muqueuse rectale, épaisse, tomenteuse, d’une teinte blanc grisâtre ardoisée, est notablement ramollie. Nous n’y avons vu aucune autre altération ni cicatrice.»

« Dans celte observation, nous voyons, à la suite d’un de ces abcès que P uzos désignait sous le nom d'abcès laiteux, persister, pendant de longues années , des tumeurs péri-utérines et des douleurs

pelviennes semblables, sauf leur langue durée, à celles que nous avons observées chez nos premières malades. Comme chez celles-ci, nous trouvons après la mort, pour seules lésions, des adhérences péritonéales, et une affection des ovaires, mais sans stigmate aucune d’une inflammation antécédente du tissu cellulaire soit de l’utérus, soit des ligaments larges. Aussi croyons-nous légitime de conclure que cette malade a été, comme les précédentes, mais ici à la suite d’un abcès puerpéral, affectée d’une péritonite chronique, dont les produits simulaient des tumeurs phlegmoneuses.

«Nous croyons dès lors pouvoir rapporter à cette péritonite, qui laissait de si nombreux stigmates, et non à un phlegmon, dont l’existence n’a été indiquée par rien , les douleurs continues que cette malade éprouvait, et qui s’exaspéraient sous l’influence des causes les plus légères , mais surtout à chaque menstruation. D’ailleurs ces retours fréquents des accidents aigus, qu’on voit, dans cette observation, déterminés d’abord par des fa ligues, ensuite par le redresseur utérin, mais surtout par les règles, et qui cessent de se produire lorsque cette fonction se supprime, sont bien plus en rapport avec l’existence d’une' péritonite , qu’ils ne peuvent l’être avec la supposition d’un phlegmon. I! faudrait, dans ce cas, admettre avec M. Gosselin que les phlegmons péri-utérins ont une marche spéciale, si différente de la marche habituelle des phlegmasies de tout autre tissu cellulaire, qu’ils constituent une espèce nosologique tout à part, méritant le nom de phlegmons subaigus à redoublements.

« Cette anomalie pathologique, ainsi que celle des phlegmons chroniques, disparaît lorsqu’on rapporte au contraire à une péritonite les symptômes de ces prétendus phlegmons péri-utérins. 11 n’y a plus rien alors d’anormal dans leur marche; la succession intermittente d’accidents aigus qu’ils présentent si souvent devient naturelle, puisque c’est le propre, pour ainsi dire, des inflammations chroniques des séreuses, et de la séreuse péritonéale en particulier, de présenter des exacerbations. »