OBSERVATION II

Périmétrite ancienne , grossesse tubaire , excès vénériens, hémorrhagie intra-péritonéale; mort

après quarante-huit heures.

Augustine L , âgée de 28 ans, est entrée le 12 août 1859 à l’hôpital Saint-

Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 15 (service de M. Aran). Celte femme est d’une constitution assez faible, d’un tempérament lymphatico-uerveux. Elle n’a pas eu de maladies graves ; elle n’a eu ni engorgement ganglionnaire, ni aucune trace de scrofules dans son enfance; ses règles ont paru à 15 ans, régulièrement; mais avec Hueurs blanches habituelles. Elle a été mariée à 17 ans et a eu deux enfants ; le premier, il y a neuf ans, et le second, il y a trois ans et demi. Elle s’est levée trois jours après son premier accouchement; elle est restée trois mois à la Maternité comme nourrice, puis elle a rempli le même office dans une famille, où elle est restée dix-huit mois. Elle a eu, pendant tout le temps de la lactation, d’abondantes flueurs blanches, mais sans douleurs; la malade ne se livrait d’ailleurs à aucun travail fatigant. Elle a pu travailler facilement pendaut les trois mois qui suivirent le sevrage; mais bientôt apparurent des douleurs dans le basventre, et des élancements vers le siège. Elle fut traitée d’abord parle fer rouge, elle fut soulagée; elle resta six mois sans traitement. Trois ans après l’époque de son accouchement elle consulta Valleix, qui recouuul un déplacement de l’utérus et employa un pessaire à air. Elle n’a jamais été bien rétablie, malgré cinq mois de traitement; les douleurs dans les reins et le bas-ventre ont persisté, ainsi que les flueurs blanches, qui coulaient abondamment.

Survint une seconde grossesse ; douleurs continues dans le ventre, augmentées par la marche et rendant le travail difficile. L’accouchement eut lieu facilement; mais, le lendemain, se déclara uue péritonite, qui fut traitée par l’application de 30 sangsues et des frictions avec de l'onguent mercuriel belladoné. Une salivation apparut à la suite de ce traitement : la malade ne resta que neuf jours à l’hôpital; elle ne put, à sa sortie, reprendre son travail, et n’a jamais été bien rétablie. La moindre fatigue lui causait des douleurs. Depuis un an les règles sont un peu plus abondantes, et l’obligent de temps en temps, par leur redoublement, à garder le lit.

Les rapports sexuels sont douloureux; il y a démangeaison à la vulve: après Je coït, survient un grand abattement. La malade se trouve mieux couchée que debout; la digestion est pénible; elle a été difficile depuis sept à huit ans : gonflement de l’estomac, sans constipation. Les urines sont peu abondantes; leur

émission n’est point douloureuse, mais elles forment un précipité abondant, qui se dissout par la chaleur et l’acide azotique.

La malade se trouve plus mal depuis le 9 août; elle s’est refroidie la veille, a été mouillée pendant que le corps était en sueur et qu’elle avait ses règles : indigestion, douleur à l’estomac, vomissements de matières alimentair es et bilieuses, le tout avec très-vive douleur épigastrique; puis, quelques heures plus tard, surviennent des douleurs au bas-ventre, et les règles s’arrêtent.

Le 11 au soir, le pouls, petit, bat 120 fois à la minute; peau chaude, soif ardente, vomissements porracés; ventre ballonné, surtout en bas, et très-douloureux à la pression. — On applique 25 sangsues; cataplasmes, onguent napolitain belladoné : à l’intérieur, 4 pilules d’opium et suppression des boissons.

Le 12. 11 n’y a eu qu’un vomissement le matin, après l’ingestion d’un verre d’eau sucrée; 112 pulsations, 20 respirations; les lèvres et la langue sont sèches; soif vive, aucun appétit. Le ventre est sensible dans sa moitié inférieure, surtout, au voisinage du petit bassin; l’hypogastre et la fosse iliaque droite sont le siège de douleurs plus aiguës; le vagin est très-chaud, et baigné de mucosités. Le toucher vaginal fait reconnaître que le col utérin est porté en arrière, le corps de l’utérus en anléflexion très-prononcée, et qu’il y a une dépression trèsmarquée du cul-de-sac vaginal latéral gauche; de ce côté l’utérus est adhérent, et immobilisé par uue tumeur que l’on rencontre également par le toucher rectal, qui fait reconnaître qu’elle est très-élevée. On n’entend rien d’anormal au cœur ; mais sur les parties latérales du cou, bruit de souffle. — Glace sur le ventre; 4 pilules d’extrait thébaïque et frictions mercurielles.

Le 13. Ou administre 2 gouttes d’huile de crotou et 30 gouttes d’huile de ricin.

Le 15. La malade est très-soulagée ; on remplace la glace par des cataplasmes sur le ventre. '

Le 17. Ventre à peu près indolore; depuis le 13, il y a eu constipation. — Huile de ricin additionnée d’huile de croton; on continue les frictions mercurielles. ,

Le 28. H y a toujours de la chaleur dans le vagin, de la réuitence dans les culsde -sac; l’utérus est toujours fixé à gauche, le col volumineux et boursouflé; on sent une rénitence profoude dans la fosse iliaque gauche; le toucher rectal fait encore reconnaître une tumeur immobilisant l’utérus à gauche.

La malade sort dans cet état.

Elle rentre à l’hôpital le 14 novembre.

Depuis sa sortie elle a toujours souffert, surtout au moment des règles; les flueurs blanches sont continuelles. Elle a fait des excès de travail et de

coït ; elle a vu ses règles il y a un mois ; depuis, elle a toujours perdu du sang, quoiqu’en petite quantité.

Le dimanche 13 novembre, veille de sa rentrée à l’hôpital , elle fait un excès de travail; de très-vives douleurs de reins la forcent à se mettre au lit, et dans la même nuit elle subit, malgré d’horribles douleurs, six approches sexuelles, à la suite desquelles survint une syncope très-prolongée, puis des vomissements verts, porracés. Le ventre est extrêmement douloureux, disteudu. La malade est apportée le matin à l’hôpital, pâle, exsangue, dans un état de syncope; le ventre, très-douloureux, est ballonné; le pouls est filiforme, avec 158 pulsations et 40 respirations; refroidissement des extrémités. Le col de l’utérus est porté un peu en avant; en arrière, le doigt rencontre un sillon, puis une petite tumeur arrondie, convexe, que l’on croit être le fond de l’utérus ; le toucher vaginal n’en fait pas reconnaître d’autre appréciable que celle-ci. On soupçonne bien une hémorrhagie interne, mais on ne trouve pas de tumeur indiquant l’hémaloccle. Le loucher rectal est extrêmement douloureux ; il fait reconnaître des brides et des adhérences, surtout à gauche ; le doigt croit sentir le fond de l’utérus plongeant dans la cavité du sacrum. — Vin de Bordeaux, 25 centigrammes d’opium en 5 pilules; boules chaudes aux pieds.

Au bout de quelques heures la malade se réchauffe, mais reste sans uriner. — Cathétérisme.

Le pouls est toujours petit et misérable, marquant i6ü pulsations; il y a quelques vomissements verts, porracés; la pâleur est extrême; il y a des douleurs très-vives dans le ventre.

Dans la nuit, l’asphyxie commence, et la malade succombe dans la journée du 15 novembre, après une longue agonie.

Autopsie faite le 17, trente-six heures après la mort.

En pratiquant le toucher vaginal sur le cadavre, on trouve le col d’un volume médiocre, porté en avant, le corps, au contraire, porté en arrière, et fixé à gauche, quoique possédant encore quelques mouvements. L’abdomen est considérablement distendu ; quand les parois sont incisées, un sang noir, liquide, s’en échappe; il est accumulé en grande quantité (environ 1 litre et demi) dans les fosses iliaques, les flancs, et remonte même jusqu’au diaphragme; ou trouve un énorme caillot pesant environ 1 kilogramme dans la cavité du bassin, qu’il dépasse de plusieurs travers de doigt; du sang liquide remonte jusqu’à la face supérieure du foie; cet organe est mou, exsangue et décoloré, ainsi que les poumons, la rate et les reins; il est très-petit, ainsi que la rate. L’énorme caillot dont nous venons de parler représente en liquide le volume d’un litre de sang environ; il est entièrement noir et mou. L'utérus est couché dans la concavité du

sacrum; la cavité préutérine de l’excavation pelvienne est considérablement augmentée; c’est là qu’a eu lieu l’accumulation du sang. Eu renversant le cadavre, nous voyons ce gros caillot, qui occupait le bassin, se détacher eu masse de lui-même, ce qui montre qu’il n’y avait aucune adhérence pour le retenir; il eu reste pourtant quelques débris fixés aux annexes de l’utérus, du côté droit.

Les cordons sus-pubiens sont considérablement hypertrophiés; le ligament de l’ovaire gauche a entièrement disparu; l’ovaire semble se détacher presque directement du tissu utérin. L’ovaire gauche et la trompe du même côté adhèrent ensemble; ils sont couchés sur la partie latérale gauche de l’utérus, la trompe étant placée eu avant et au-dessous de l’ovaire. Le pavillon de la trompe n’est pas oblitéré; il est uu peu teint de sang ; par la pression, on en fait sortir une gouttelette d’un liquide blanc et opaque. Des fausses membranes anciennes et résistantes soudent l’ovaire et la trompe au ligament large de ce côté. Ces organes présentent un épaississement considérable; leur membrane externe est comme fibreuse. L’ovaire mesure environ 3 centimètres de longueur sur 1 d’épaisseur; il est criblé de cicatrices, et présente des petits kystes à sa surface; son tissu est presque charnu et parsemé de quelques caillots sanguins d’ancienne date. La trompe de ce côté est flexueuse, dilatée, remplie d’un liquide crémeux, que l’on fait sortir eu pressant la trompe.

Au côté droit, on trouve dans un sillon profond, entre l’ovaire et la face postérieure de la trompe, un caillot qui paraît s’échapper d’un renflement gros comme une petite noix, violacé, eL formé aux dépens de la trompe, au voisinage de son émergence des parois utérines. La trompe et l’ovaire sont soudés par d’anciennes adhérences, épaisses et résistantes, formant une masse solidaire avec l’utérus.

L’ovaire droit mesure 4 centimètres de longueur ; sou pédicule est extrêmement court, sa surface criblée de cicatrices; il contient deux corps jaunes, l’un à sa surface, l’autre en son milieu. La trompe du même côté est très-épaissie, et pleine d’un liquide opaque et crémeux. La tumeur signalée plus haut est évidemment formée aux dépens de la cavité de la trompe; le caillot existant entre celleci et l’ovaire correspondant provient d’une déchirure de la petite tumeur déjà décrite, déchirure de forme allongée, de 8 millimètres environ de longueur. La tumeur contient du sang très-noir, et une substance décolorée, adhérente, qui. à première vue, a été considérée comme un débris placentaire. Celte opinion a été confirmée par RL Robin, qui a bien voulu examiner celte pièce au microscope; M. Robin a pensé que l’embryon était âgé de trois à six semaines.

A la réunion de son corps avec le col, l’utérus présente une sorte d’étranglement; il est mou, flexible dans tous les sens; il mesure 85 millimètres verticale-

ment, sur 45 entre les insertions des trompes. Les diamètres du col sont: le transversal, 3 centimètres, l’antéro-postérieur, 28 millimètres. L’orifice du col laisse échapper un mucus opaque, et présente des traces d’ulcération. La plus grande épaisseur de l’utérus est de 3 centimètres d’avant en arrière; sa membrane interne est fongueuse, épaisse, brunâtre, baignée d’un liquide sanguinolent, comme infiltrée de sérosité, et présentant en un mot tous les caractères propres à un utérus gravide. L’épaisseur de cette muqueuse est de 5 à 6 millimètres; la paroi antérieure de l’utérus mesure 12 millimètres en épaisseur; la paroi postérieure 10 millimètres, abstraction faite de la muqueuse. La cavité du col a 30 millimètres de longueur ; celle du corps, 37.

Réflexions. Cette observation nous paraît avoir le plus grand intérêt ; nous voyons , en effet, une périmétrile chronique consécutive à un premier accouchement , cpti s’exaspère après un deuxième, et devient le point de départ d’une pelvi-péritonite , dont la marche est promptement arrêtée par un traitemeut approprié. La fatigue et le coït pratiqué avec excès entretiennent îa maladie, qui s’aggrave encore à la suite d’une suppression brusque des règles. Cessation prompte des accidents. La malade reprend prématurément ses occupations habituelles; grossesse extra-utérine, et enfin, après une journée de fatigue et un coït effréné, déchirure de la trompe au point où s’était greffé l’embryon ; hémorrhagie et mort.

Je pourrais entrer dans de bien plus longs commentaires au point de vue de l’hémorrhagie et de l’hématocèle , mais je crains d’être entraîné trop loin de mon sujet.