OBSERVATION VIII

Périmétrite chronique, ouverture spontanée d’un foyer purulent dans la vessie, ponction et ouverture du foyer, infection putride ; mort , autopsie'.

Marguerite P âgée de 38 ans, blanchisseuse, est entrée le 28 mars 1859 à

l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 25 (service de M. Aran). Elle est d’une constitution forte, d’un tempérament lymphatico-uerveux ; elle a été réglée avant Page de 12 ans, régulièrement et sans flueurs blanches; elle a eu dix enfants, sans aucune fausse couche, sans avoir jamais eu de douleurs de reins ou du bas-ventre; elle n’a jamais été malade. Son dernier accouchement date de dix mois. Elle nourrissait son enfant, quand, étant prise de douleurs dans le ventre et dans le dos, elle crut devoir cesser l’allaitement. Malgré le sevrage, elle ne s’est pas rétablie. Il y a trois semaines, quoique n’étant pas à l’époque menstruelle, elle eut une perte sanguine qui a duré quatre jours , avec caillots, mais sans coliques ni douleurs de ventre. Depuis deux mois, la malade a perdu le sommeil; elle est constipée depuis le début de sa maladie; elle éprouve de la douleur en uriuant; le coït n’est pas douloureux; quelques douleurs dans les cuisses et à l’anus ; ces dernières sont produites par une fissure qui date d’un mois environ. Il y a perte d’appétit, affaiblissement général; pas de flueurs blanches; bruit de souffle très-marqué à la base du cœur, intermittent sur les parties latérales du cou. Les poumons sont sains; le ventre modérément développé, offrant peu de sensibilité à la pression, qui permet, si elle est profonde, de sentir une rénitence très-marquée, surtout au côté droit, où semble exister une espèce de plancher qui arrête la main.

Par le toucher vaginal, on trouve, à 2 ou 3 centimètres de la vulve, une tumeur dure, indolente, qui s’étend dans le bassin depuis le côté droit jusqu’à 2 centimètres du côté gauche. Entre la paroi latérale gauche du bassin et cette tumeur, le doigt pénètre facilement jusque dans la cavité pelvienne; après un trajet de 7 à 8 centimètres le long de la paroi du bassin, il arrive en arrière sur un orifice froncé, irrégulier, susceptible de loger la pulpe du doigt. En arrière de cet orifice, existe une petite saillie dure, grosse comme une petite cerise; en

avant, est une autre tumeur, double de la précédente et dure comme elle. Ces deux saillies sont les dernières traces des lèvres du col.

Si l’on combine la palpation abdominale avec le toucher vaginal, on reconnaît l’existence d’un plateau de 5 à 6 centimètres d’épaisseur, complètement adhérent aux parois du bassin. Le toucher rectal révèle quelques adhérences à gauche. Le cathétérisme indique que la vessie est refoulée à gauche, par la dir ection que prend alors la sonde. En touchant debout, on trouve que la tumeur forme un plancher très-dur, divisé par un sillon eu deux parties. L’orifice du col utérin est circonscrit par deux petites tumeurs, l’une en haut, l’autre en bas.

L’examen au spéculum montre le col formant un cul-de-sac circonscrit par% ces deux petites tumeurs, qui remplacent les lèvres. — Laudanum et amidon.

28 avril. La malade souffre principalement de la fissure à l’anus. — Cautérisation avec le nitrate d’argent; laudanum et amidon dans le vagin.

9 mai. Douleurs très-vives sur le trajet du nerf sciatique ; urines troubles et fétides. — Un vésicatoire.

Le Î2. Douleurs de plus en plus vives dans le membre abdominal; engourdissement du pied droit; élancements dans la fesse correspondante. L’utérus est toujours dans l’antéversion la plus marquée; le col est de plus en plus refoulé profondément vers le côté gauche du bassin. La palpation abdominale fait reconnaître l’existence d’une tumeur dure comme une pierre, qui sépare la main placée sur l’abdomen du doigt introduit dans le vagin. A peine le doigt a-t-il franchi la vulve, qu’il rencontre une tumeur de consistance ligneuse, paraissant occuper toute la longueur de la paroi antérieure et latérale droite du vagin. Le toucher rectal fait constater le développement qu’a acquis la tumeur. Pas de fluctuation.

On vide la vessie, et on fait dans la tumeur, au point le plus saillant, une ponction avec un trois-quarts capillaire. Il s’écoule trois cuillerées d’un liquide sauieux, purulent, grumeleux, puis vient un liquide plus transparent, semblable à de l’urine un peu colorée, et qui exhale une odeur fortement ammoniacale.

Le 20. La malade étant couchée comme pour l’opération de la taille, la vessie étant vitlée d’un liquide trouble, jaunàlre, un peu grumeleux, d’une horrible fétidité, et la partie la plus saillante de la tumeur étant mise à découvert dans le vagin, M. Àran y plonge un bistouri droit à la profondeur de 0,25; il s’écoule par la plaie quatre cuillerées d’un liquide purulent, infect. Pour s’assurer s’il y a communication de la tumeur avec la vessie, on fait une injection par une sonde placée dans l’ouverture qu’on vient de pratiquer, et le liquide sort par la sonde introduite dans l’urèthre. — Injections simples deux fois par jour.

Le 23. La malade a un peu moins souffert dans le pied et dans tout le membre

inférieur droit; mais il y a toujours de l’engourdissement et les mouvements sont impossibles. Un peu de sommeil la nuit. — Injections , et 4 pilulesd’opium.

Le 26. La malade a été soulagée depuis la ponction. La tumeur semble avoit diminué; elle est moins dure: l’utérus paraît plus reconnaissable en antéversion. Issue d’un liquide extrêmement fétide, grumeleux, blanchâtre, séreux; urines purulentes, fétides; sommeil la nuit : mais depuis deux ou trois jours on remarque uue grande altération des traits; perte de l’appétit.

Le soir, la malade éprouve des frissonnements erratiques, plutôt que de véritables frissons; la peau est chaude, sèche : la malade est très-abattue; elle n’a rien mangé; cependant elle ne se plaint pas. Pouls à 120, petit, filiforme ; langue un peu sèche.

Le 27. La nuit a été agitée; la malade est plus souffrante: douleurs très-vives dans le membre inférieur droit; peau chaude et moite ; quelques vomissements; pouls faible, un peu vif, à 100 pulsations environ. La sonde ramène un peu de matière caséiforme. On aperçoit une petite eschare sur la fesse droite. — Injection iodée dans le foyer, nécessitée par l’odeur, devenue intolérable, et injections

à erandes eaux.

Le 28. Odeur toujours très-fétide; face pâle, langue et nez froids; profonde altération des traits; yçux excavés; extrémités froides; pouls à 136, petit; hoquet, nausées et vomissements verdâtres. La malade ne peut rien manger; elle vomit ses boissons. L’abdomen n’est pas développé; il est même à peu près indolore à la partie inférieure.

La nuit a été très-agitée.

Le 29. Abattement, stupeur; pouls à 136. Il y a eu quelques frissons pendant la nuit. — Vin de quinquina et vin de Bordeaux; eau de Seltz et un peu de

glace.

Le 30. La malade a perdu un peu de sang par le vagin, cette nuit; l’écoulement est toujours d’une fétidité gangréneuse; l’altération des traits et le refroidissement des extrémités continuent. — Même prescription que la veille.

Le 31. La faiblesse est extrême, le pouls misérable. Un peu d’écoulement de sang; une sanie putride s’écoule par la sonde, introduite dans le foyer, dont l’ouverture ne tend nullement à se cicatriser. H y a toujours une vive douleur dans le membre inférieur. — On continue les injections iodées dans le foyer; julep avec rhum, 15 gr.

1er juin. Il y a du délire bruyant toute la nuit, des cris déchirants, des hallucinations : la malade reste couchée|sur le côté droit; les membres inférieurs sont à demi fléchis, reposant à plat sur le lit. Pouls très-faible, à 124 pulsations. Les

traits sont de plus en plus altérés; les extrémités et le nez sont froids. — Même prescription.

Le soi., la malade a rendu une certaine quantité d’un liquide horriblement fétide, et mélangé de caillots sanguins.

Le 2. La nuit et la matinée ont été un peu plus calmes; il y a des rêvasseries, «lu délire; le pouls est toujours très-faible. Extrémités et face froides, langue humide; pas de dévoiement.

Le 3, l’état déplorable de la malade continue à s’aggraver, et elle s’éteint à cinq heures du matin.

Autopsie. L’épiploon est adhérent, par son extrémité inférieure, à la face postérieure de la vessie et à la face antérieure de l'utérus. Le fond de l’utérus est incliné tout à fait en avant et un peu à gauche. La partie latérale droite du bassin est complètement fermée en haut, et à la partie supérieure ou découvre la trompe utérine enroulée autour de l’ovaire, qui est situé plus en dedans. Du côté droit, on voit également partir une espèce de canal transparent, et de la grosseur de l’index; ce canal, qui est très-dilaté, se dirige de dedans en dehors et de bas en haut vers le rein droit, également très-dislendu et transformé eu une poche à parois transparentes. En décollant les organes du petit bassin, on tombe dans un vaste foyer gangréneux, situé sur la partie latérale droite de l’utérus, et capable de loger le poing; on y trouve des brides membraneuses, du tissu cellulaire infiltré de sang, et des caillots sanguins, dont les uns sont libres et dont les autres adhèrent aux parois de ce foyer putride. Le vagin est baigné de ce liquide infect; l’incision pratiquée sur la tumeur a été considérablement agrandie par le travail gangréneux consécutif.

Le col de l’utérus est remplacé par deux mamelons séparés l’un de l’autre par une fissure profonde; la gangrène s’est étendue aux deux lèvres du col. Les nerfs du plexus sacrés sont tous disséqués, et leur névrilème est ramolli. La face antérieure du sacrum est dénudée dans toute la partie droite; les trous sacrés sont largement ouverts, et l’os carié à leur pourtour. Le foyer putride envoie uu prolongement vers la grande échancrure sciatique. La vessie, fortement épaissie, est située sur la partie antérieure et latérale gauche de la tumeur, avec laquelle elle communique largement par son bas-fond. La muqueuse est elle-même gangrenée ; le tissu cellulaire est très-épaissi.

Le rectum est considérablement aplati par la pression de la tumeur, mais ne présente pas d’altération; le ligament roud du côté droit fait partie de la paroi supérieure du foyer; la paroi postérieure est fermée à gauche par le rectum, qui adhère à la face postérieure et au bord droit de l’utérus. La trompe droite est extrêmement adhérente à l’ovaire et à la partie supérieure delà tumeur; elle est atrophiée plutôt qu’hypertrophiée, et contient du pus.

L’ovaire droit est envahi dans sa partie inférieure par la gangrène; son tissu est ramolli, son volume n’est pas sensiblement changé. Le ligament large correspondant est converti eu une masse dure, informe, remplissant tout le côté droit du bassin, masse dans laquelle on ne peut rien reconnaître.

La trompe gauche présente de nombreuses circonvolutions; elle est distendue par des espèces de hystes demi-transparents, à parois très-fortement épaissies. L’ovaire gauche, légèrement diminué de volume, présente aussi de petits kystes à sa surface.

La gangrène pénètre dans la cavité utérine à une très-grande profondeur. L’utérus mesure 8 centimètres de longueur.

Le rein droit est distendu par un liquide de couleur et d’odeur urineuses; il est .converti en un kyste multiloculaire, revêtu par une membrane opaline: son tissu est transformé en un tissu charnu ; il mesure 7 centimètres, le gauche 14; le tissu de celui-ci ne paraît pas altéré. L’uretère, du côté droit, est trèsdilaté.

I! n’y a aucune lésion appréciable dans les poumons, le foie et la rate.

Cette observation a été rapportée surtout dans l’intention de faire voir comment l’ouverture spontanée d’un foyer purulent dans un organe creux du bassin peut devenir le point de départ d’une infection putride , lorsque le contenu de ces organes communique dans l’intérieur du foyer; elle montre encore le danger de l’intervention de l’art chirurgical pour l’ouverture des foyers purulents du petit bassin. Enfin un point non moins important est l’hydronéphrose consécutive à l’oblitération par compression de l’uretère correspondant. 11 est à regretter toutefois que l’état de putridité et de désorganisation dans lequel se sont montrées les lésions à l’autopsie ne nous ait pas permis de mieux préciser le point de départ, et le siège du foyer purulent.