OBSERVATION XI

Tubercules des trompes, périlonite tuberculeuse; mort.

B (Louise), couturière, âgée de 26 ans, est entrée à l’hôpital !e 23 mai 1859,

salle Sainte-Thérèse, n° 33 (service de M. Aran).

Cette malade est d’une constitution médiocrement forte, et d’un tempérament Jymphatico-nerveux. Elle n’a jamais eu, dans son enfance, de gourmes dans la tète, d’ophlhalmies ni d’engorgements ganglionnaires. Sou père et sa mère sont bien portants, ainsi que son frère et sa sœur. Elle n’a jamais eu de maladie sérieuse que depuis qu’elle est accouchée. Elle fut réglée à 18 ans, régulièrement, sans flueurs blanches ni douleurs; elle se maria à 20 ans et eut deux enfants, le premier il y a deux ans et demi, et le second il y a neuf mois ; elle n’a nourri que pendant quelques jours l’un et l’autre de ses enfants. Elle s’est levée le septième jour après son premier accouchement, pour sortir de l’hôpital ; elle souffrait beaucoup dans le bas-ventre, ne pouvait se tenir debout et n’aurait pu reprendre son travail, si une douleur vive avec rougeur et gonflement, survenue au même moment au coude gauche, ne l’eût forcée d’ailleurs à entrer à l’hôpital dans le service de M. Richet , d’abord à Saint-Antoine, puis à l’Hôtel-Dieu, alors qu’il suppléait M. le professeur Laugier. Il existait alors une ankylosé pseudomembraneuse du côté gauche. La malade fut traitée par la méthode de Bonnet. L’avant-bras, qui était fléchi à angle droit sur le bras, fut d’abord fléchi entièrement et ramené ensuite dans l’extension complète. On entendit le bruit caractéristique de la rupture des adhérences; le membre fut ensuite placé dans l’extension, et après quelques jours, M. Richet leva l’appareil pour imprimer des mouvements alternatifs de flexion et d’extension; mais, à cause des souffrances que réveillaient ces manœuvres, la malade demanda bientôt à sortir, le membre ayant repris seusiblement la même position.

Cependant les douleurs dans le bas-veutre persistaient; la malade n’en avait pas parlé à l’hôpital, dans la eraiule d’être examinée devant tous les élèves de la Clinique. Elle ne tarda pas à devenir enceinte pour la deuxième fois, et accoucha, il y a neuf mois environ ; elle fut très-souffrante pendant sa grossesse; elle éprouva de vives douleurs daus le bas-ventre, et commença à tousser, sans toutefois cracher de sang. L’accouchement fut heureux, la malade se leva le neuvième

jour, et depuis, les douleurs n’ont fait que continuer à se faire ressentir dans les reins et à l’hypogastre ; depuis la toux a augmenté, a été suivie de quelques crachats de sang, d’amaigrissement notable, de perte des forces, et de diarrhée. Les règles sont revenues à cette époque, et depuis ont reparu tons les quinze jours, peu abondantes, accompagnées de douleurs vives et de tlueurs blanches. La miction est douloureuse, et la vulve est le siège de vives démangeaisons.

27 mai. Etat actuel. Amaigrissement considérable, pommettes plaquées d’une coloration rouge; peau chaude et moite; 24 respirations et 124 pulsations filiformes, régulières ; fausse ankylosé dans la demi-flexion /lu coude gauche avecatrophie du membre et diminution de volume au niveau de l’articulation; sonorité de la poitrine plutôt augmentée que diminuée en avant, et respiration forte et rude, vibrante sous les deux clavicules; diminution relative du sou aux deux sommets des poumons en arrière; respiration rude, soufflante; expiration prolongée. La respiration semble plus faible à gauche, où il existe en même temps, uu retentissement notable de la toux et de la voix. Toux fréquente; expectoration abondaute, formée de crachats opaques, spumeux, jaunâtres; bruit de souffle continu , très-fort sur les parties latérales du cou.

Langue humide, sans enduit; pas d’appétit; vomissements muqueux, surtout le matin après les quintes de toux. Ventre très-volumineux, sonore à la percussion; foie augmenté de volume et refoulé sous les fausses côtes par les gaz de l’intestin. Sensibilité très-grande dans la fosse iliaque droite, dans toute la partie sous-ombilicale de l’abdomen, et s’exaspérant à la pression.

Vagin extrêmement chaud; mucosités abondantes. Le col de l’utérus est porté très-fortement en arrière et à gauche ; à gauche, on sent distinctement une tumeur ovoïde, du volume d’un petit œuf, un peu irrégulière, et occupant la partie latérale de l’utérus, dont elle est toutefois séparée par un sillon qu’on retrouve seulement par le toucher rectal; à droite également, et par le même procédé d'exploration, un peu en bas sur les côtés de l’utérus, on sent une seconde tumeur de même forme, de même volume, mais dans laquelle on ne trouve pas les caractères d’inégalités onduleuses que présente quelquefois l’ovaire; on rencontre eu outre des brides formant une rénitence diffuse, dans laquelle semblent englobés l’utérus et les tumeurs précédemment signalées, avec les annexes.

En touchant la malade débout, on constate que le col est porté très-haut en arrière et à gauche; le corps semble incliué à droite et en antéversion; œdème mou de la paroi latérale gauche du vagin; impossibilité d’entraîner le col de l’utérus à droite. Vu au spéculum, le col est irrégulier, déformé, chagriné, induré, d’un volume médiocre ; une petite ulcération superficielle, d’un rouge vif, entoure son orifice qui est entrouvert. Desquamation épithéliale de la vulve qui

est rouge et humide. — 4 pilules d’extrait d’olivier, de chacune 0,(0 centigram. ; frictions sur la poitriue avec huile de croton, 30 gouttes; cataplasmes arrosés d’huile de camomille camphré sur le ventre; 2 quarts de lavement laudanisé; une portion.

10 juin. Les symptômes étaient sensiblement les mêmes, quand, dans la nuit, la malade fut prise subitement, d’une douleur très-vive dans le ventre. Profonde altération des traits; face grippée, nez effilé, froid. Refroidissement des extrémités; HO pulsations, filiformes, misérables ; 32 respirations costo-supérieures. Ventre très-gros, avec chaleur et douleur très-vive, à la première surtout. La malade précise l’hypogastre et les flancs comme étant les sièges de la plus vive douleur. Un épanchement de liquide s’est fait dans des adhérences, anciennes probablement, car il y a de la matité aux flaucs et de la sonorité à l’hypogastre. Langue sèche, vomissements bilieux, verts porracés, abondants; soif vive. — Glace ; eau de Seltz; 2 pilules d’opium, de chacune 0,05; fomentation laudanisée sur le ventre.

Le 11. Les vomissements continuent, ainsi que les douleurs de ventre. L’altération des traits est plus grande encore, et la malade meurt sans délire, ce même jour, à onze heures du soir.

Autopsie le 13 juin, à six heures du matin.

L'abdomeu est énormément distendu. L’épiploon est couché sur la masse intestinale, qu’il recouvre jusqu’au niveau et au-dessous du pubis; il forme une couche épaisse de 3 à A millimètres, très-vivement injectée dans certains points, et infiltré d’un nombre immense de granulations jaunâtres. Adhérences de l’épiploon à la paroi abdominale, depuis i’ombilic jusqu'au pubis, où elles sont trèscourtes, très-molles et se déchirent facilement. Quelques litres de sérosité trouble sont accumulés dans les flaucs et dans la cavité pelvienne. Par une disposition singulière, tandis que le liquide est surtout en abondance dans les flancs, des anses intestinales le surnagent et sont accolées à la paroi abdominale antérieure, et à la face postérieure des pubis. De nombreux tubercules jaunâtres, du volume d’un pois, existent à la surface de l’intestin, avec des arborisations vasculaires très-abondantes , et des fausses membranes déchiquetées, déposées dans les parties déclives et peu adhérentes.

La rate mesure de 16 à 17 centimètres dans le sens vertical sur 8 transversament; son tissu est noirâtre.

Le foie adhère au diaphragme ; est atrophié dans son lobe gauche, tandis que le d roit est énorme, passe à l’état graisseux, et nage entre deux eaux.

11 n’existe pas un seul tubercule dans le poumon, ni dans les ganglions brou-

chiques qui paraissent très-sains. On remarque une congestion pulmonaire intense, surtout aux lobes inférieurs et aux bords postérieurs.

On renouvelle les touchers vaginal et rectal qui donnent lieu aux mêmes sensations que pendant la vie. On retrouve les deux tumeurs signalées et l’on peut reconnaître, en portant les yeux dans le bassin, que ces deux tumeurs, qui existent de chaque côté de l’utérus, sons dues à une altération des trompes, que nous décrirons plus loin.

L’utérus est incliné par son fond du coté droit : le col regarde à gauche. La matrice est soudée avec le rectum par des adhérences très-épaisses, très-résistantes et formant une espèce de plancher qui ferme l’espace compris dans l’intervalle de deux ligaments utéro-sacrés ou de Douglas. Au-dessous de ce plancher, existe, comme enkystée au milieu de fausses membranes, une certaine quantité de sérosité. Toutes les annexes de l’utérus sont recouvertes de fausses membranes jaunâtres, épaisses, (Viables, présentant çà et là des points ecchymotiques. Le. tissu cellulaire, intermédiaire à l’utérus et à la vessie, est considérablement épaissi et présente une infiltration séreuse. L’utérus mesure verticalement 0,065 millimètres dans sa totalité. On trouve 0,04 centimètres en mesurant le foud de l’insertion d’une trompe à l’autre. L’angle supérieur droit du corps de l’utérus descend plus bas que le gauche, ce qui nous explique à un certain point la direction du col. Au niveau de l’orifice de ce dernier, il existe une ulcération très-superficielle, qui ne pénètre pas dans la cavité cervicale. Les muqueuses du col et du corps communiquent librement et présentent une coloration noirâtre.

Les deux trompes, très-hypertrophiées, se présentent sous la forme de deux petits intestins, avec des bosselures, des inégalités, des ondulations; toutes deux sont distendues par une matière tuberculeuse jaunâtre, concrète, épaisse, ressemblant à de la bouillie, qui reflue par la pression des trompes dans l’utérus. La gauche mesure 0,1-4 centimètres de longueur ; son volume est celui d’une petite pomme. Son pavillon est libre, ouvert, et laisse également s’écouler à la pression la matière tuberculeuse. La trompe droite est un peu plus courte que la précédente, mais elle a sensiblement le même volume et présente les mêmes altérations.

L’ovaire gauche, ratatiné, est un peu atrophié; le droit au contraire est d’un volume considérable, mais ne contient, non plus que celui du côté opposé, aucun follicule de Graaf reconnaissable à l’œil nu. Des fausses membranes en trèsgrand nombre, très-épaisses, très-fermes, et par conséquent de date déjà ancienne, soudent entre eux les ovaires et les trompes. Des fausses membranes, ayant les mêmes caractères, s’étendent aussi des bords de l’utérus aux annexes, de sorte que tout l’appareil génital se trouvait ainsi réuni en une espèce de

masse. Il n’y a pas de pus dans les tissus utérins, autour de l’utérus, ni dans les ligaments larges.

Réflexions. Danscetle observation, nous voyons la diathèse tuberculeuse se manifester d’abord sur ies trompes, puis s’étendre au péritoine, tandis que, par une exception singulière, les poumons sont exempts de tubercules. Cependant la malade avait été considérée comme atteinte de pneumophymie en raison des symptômes qu’elle avait présentés pendant la vie du côté de la poitrine. D’un autre côté, n’est-on pas encore frappé de l’influence manifeste que la grossesse a exercée sur la marche de la tuberculisation?