OBSERVATION XII

Périmétrite , ovarite chronique tuberculeuse , ponction d’une tumeur purulente par le rectum ; mort par péritonite tuberculeuse et fièvre typhoïde; ovaire, trompe, et utérus tuberculeux.

T (Victoire), polisseuse de marbre, âgée de 32 ans (service de M. Aran).

Cette femme, d’uue constitution faible, d’un tempérament lymphatique, a eu une pneumonie à l’âge de 18 ans. Réglée à 12 ans, avec quelques douleurs et des retards ne dépassant pas quinze jours; elle a ordinairement des flueurs blanches, à l’époque des règles. Elle a eu un enfant, il y a six ans, à terme et sans accident. Elle s’est levée au quatrième jour de sou accouchement, a nourri son enfant pendant vingt et uu mois, et a toujours un peu souffert dans le bas-ventre, mais sans y attacher plus d’importance. Elle est entrée dans le service à deux reprises différentes, pour des douleurs névralgiques (névralgie faciale périodique sur le trajet du sus-orbitaire et névralgie intercostale), qui ont offert des exacerbations et des rémissions, et ont fini par se calmer.

Juin 1857. A sa première entrée à l’hôpital, voici l’état des organes génitaux: de la malade :

Elle souffre depuis deux ans dans les reius, à cause de sa profession, qui la force à se tenir debout. L’utérus est fortement incliné par son fond vers le côté droit, et par son col vers le côté gauche ; mais il peut être ramené à sa situation normale. Un peu de sensibilité dans les mouvements.

24 novembre. A sa seconde entrée à l’hôpital, motivée encore par une névralgie, ies accidents utérins n’attirant qu’uue attention secondaire de la part de la malade, elle accuse cependant de la douleur dans les reins avec une sensa-

lion de pesanteur plutôt qu’une douleur dans le bas-ventre. Les règles sont toujours très-pénibles. En touchant la malade debout, on trouve l’utérus trèsabaissé, le col reposant sur le plancher du bassin du côté gauche, le corps dévié à droite, et une antéflexion très-marquée; on constate en outre de la sensibilité dans les mouvements.

Au spéculum : col volumineux, orifice pâle, entr’ouvert; ulcérations sur les lieux lèvres, principalement sur l’antérieure. — Laudanum, amidon.

6 décembre. Elle se trouvait assez bien, lorsque, il y a cinq jours, elle a été prise d’une douleur dans la fosse iliaque gauche, puis dans la droite, où elle est restée depuis. Les règles ont paru.il yaquarante huit heures, en avance dehuiljours; les douleurs sont devenues de plus eu plus vives. Perte d’appétit, frisson, fièvre.

Le 7. Aujourd'hui 72 pulsations; peau chaude et moite, aspect de souffrance, langue chaude, humide; pas de soif. Au toucher vaginal, utérus abaissé, immobile, fixe du côté droit, par suite de la présence d’une tumeur du volume d’un œuf de poule, pénitente à la pression, arrondie, appliquée le long du bord droit de l’organe, qu’elle déborde en arrière, ainsi que le toucher rectal le fait reconnaître.— 20 sangsues dans ia fosse iliaque droite; calomel , 0,20; extrait thé— baïque, 0,30, en 6 pilules; cataplasme; lavement avec miel mercurial.

Le 8. Ventre parfaitement indolent; soulagement très-marqué ; sommeil agité; deux garde-robes k la suite du lavement; 84 pulsations, peu de chaleur. — Calomel, 0,10; extrait thébaïque, 0,20, en 4 pilules; cataplasme; bouillous.

Le 9 Encore des élancements dans le bas-ventre ; 80 pulsations; peau chaude, quelques vomissements; vagin encore chaud, baigné de mucosités: tumeur accolée à la paroi latérale et postérieure de l'utérus. — 12 sangsues sur le col ; frictions mercurielles sur le ventre; cataplasme.

Le 10. Les sangsues ont bien coulé; elle se trouve soulagée. — Bains prolongés deux jours de suite.

Le 12. Un peu de soulagement par les bains; les garde-robes ont provoqué néanmoins des douleurs assez vives; col très-volumineux, fortement abaissé, douloureux au toucher.

Tumeur volumineuse remplissant la partie latérale droite, un peu en arrière; œdème des parois vaginales. La tumeur, examinée par le rectum, remplit presque le bassin du côté droit; la ponction exploratrice par le rectum donne issue à quelques gouttes de pus.

Le 13. Soulagement après la ponction, malgré un violent accès de fièvre ^ avec, frissons, qui a duré une partie de la nuit; un peu de diarrhée ; 72 pulsations; utérus toujours très-immobile, par suite delà présence de la tumeur qui fait saillie dans le rectum, et dans laquelle on peut sentir une apparence de fluctuation.

Le 15. Assez bon étal ; seulement dévoiement qui dure depuis trois jours ; 80 pulsations ; un peu de sensibilité daus la fosse iliaque droite; pas de pus dans les garde-robes ; utérus toujours repoussé d’arrière en avant et de droite à gauche par une tumeur très-reconnaissable par le vagin, et que l’on peut sentir par la palpation du ventre dans la fosse iliaque droite ; elle est très-fortement développée du côté du rectum, immobilise l’organe, offre des parties plus molles dans certains points, a le volume d’un gros œuf de poule au moins; un peu de salivation. — Cataplasme ; vin de quinquina; sous-nitrate de bismuth, 4 grammes; extrait thébaïque, 0,10.

Le (8. Douleur un peu moins vive, mais sueurs très-abondantes; la tumeur fait toujours daus le rectum une saillie considérable. Ponction avec un troisquarts explorateur. Rien ne coule ; la canule ramène seulement un peu de pus.

Le 19. Deux heures après la ponction, la malade a été à la selle et a rendu un peu de pus par le rectum. Quelques heures après, nouvelle selle, et évacuation plus considérable de pus; cependant il reste toujours un noyau dur et adhérent du côté droit, qui a encore le volume d’un petit œuf, la tumeur paraît donc s’être affaissée. — Bain; une portion.

Le 21. Col toujours très-bas, utérus parfaitement mobile; derrière le col et à droite, il existe une dépression sur le point, où on ressentait autrefois la tumeur. Par le rectum on la retrouve encore, mais complètement affaissée et réduite à un noyau qui adhère aux parois du bassin.

4 janvier 1858. La malade se trouve moins bien depuis trois ou quatre jours. Les règles, attendues, n’ont pas reparu; sueurs nocturnes. Elle souffre beaucoup dans les deux fosses iliaques ; douleur vive eu urinant, et moindre en allant à la garde-robe; pâleur de la face, diminution de la sonorité et allongement de l'expiration sous la clavicule droite; la tumeur située à droite a considérablement diminué; à gauche, l’utérus est fixe et immobile; douleurs dans les mouvements communiqués de gauche à droite; par le toucher rectal, on constate que l’ovaire droit est presque revenu à son volume ancien; mais, du côté gauche, grande rénitence, très-marquée sur la partie latérale de l’utérus; rénitence au milieu de laquelle on croit saisir l’ovaire. — 8 sangsues sur la fosse iliaque gauche.

Le 2t. La malade ne souffre qu’un peu à l’hypogaslre. Col volumineux avec rougeur au pourtour de l’orifice saus ulcération. — Laudauum , amidon.

Le 23. Col d’un volume médiocre, un peu rouge seulement. — Laudanum, amidon.

Le 25. Col sain. — Laudanum , amidon.

Le 26, injections et douches froides.

1C| février. La malade sort pour quelques jours, conservant encore un peu de

diarrhée et de sensibilité à l’hypogastre ; quelques élancements au niveau du pubis. L’utérus est redevenu mobile ; le vagin est dégagé du côté droit; mais, du côté gauche, ruiérus est réuni à une espèce de tumeur que l’on ne peut délimiter ; par le toucher rectal, on constate sur la partie latérale droite de l’organe une espèce de moignon, gros comme un petit œuf de pigeon ; du côté gauche, on sent manifestement l’ovaire sur les parties latérales gauches de l’organe, et des brides qui l’unissent de ce côté avec l’utérus et les parois du bassin.

22 mars. La malade rentre, n’ayant jamais pu travailler depuis sa sortie, à cause des douleurs qu’elle ressentait dans le bas-ventre. Prise, le 16 mars, d’accideDts fébriles aigus avec céphalalgie et délire; vomissements bilieux. Elle rentre dans le service le 22 mars, et on constate l’état suivant :

Amaigrissement très-marqué; 112 pulsations, 24 respirations; toux très-fréquente, crachats puriformes, peau chaude et sèche, langue collante, un peu rouge ainsi que les lèvres. Le mal de tète a disparu; sonorité très-exagérée des deux côtés en avant; respiration faible avec sibilance à droite, forte avec allongement de l’expiration à gauche; respiration forte et rude dans tout le côté gauche en arrière; respiration relativement plus faible à droite; retentissement de la voix aux deux sommets; sensibilité très-vive à la région épigastrique; rénitence très-marquée du ventre, sans bosselures appréciables; le foie dépasse le rebord des fausses côtes de près de trois travers de doigt. Dévoiement de temps en temps; sonorité dans les parties déclives de l’abdomen; matité autour de l’ombilic. Utérus assez mobile, peu douloureux dans les mouvements; les tumeurs des ovaires sont réduites à des noyaux, dont le droit est le plus gros. — Extrait thébaïque, 0,15 centigr.

4 avril. Morte dans la nuit, après avoir présenté uue fièvre vive avec altération des traits, des vomissements et des douleurs très-vives dans le ventre, qui s’est rétracté et est devenu très-résistant.

Autopsie.

A l’ouverture du cadavre, on trouve quelques cuillerées de pus mêlé de fausses membranes dans la cavité abdominale et surtout dans le petit bassin. Adhérences peu nombreuses dans la cavité abdominale proprement dite; mais, en approchant du petit bassin, les adhérences deviennent de plus eu plus nombreuses et serrées, au point de ne pas permettre la séparation des intestins sans rupture.

Nombreuses granulations miliaires à la surface du péritoine, qui est injecté très-vivement.

Infiltration tuberculeuse générale des poumons, moins marquée au poumon gauche qu’au droit; tubercules des ganglions mésentériques, rate à peine aug-

menlée de volume, reins décolorés; foie décoloré, avec hypertrophie de la substance jaune, el dilatation marquée des orifices des veines hépatiques.

Nombreuses ulcérations typhoïdes à l’intestin grêle ; la vessie est affaissée contre le pubis, et contient quelques cuillerées d’une urine très-foncée; anses intestinales soudées entre la vessie et la face antérieure de l’utérus; longueur totale de l’utérus, 0m,077 ; col faisant peu de saillie dans le vagin, violacé, et mesurant 0m,022 transversalement, sur 0m,20 verticalement.

Hypertrophie très-marquée du ligament rond, surtout du côté gauche.

La face postérieure de l’utérus a contracté des adhérences avec l’N iliaque par des séries superposées de tractus membraneux, dont quelques-unes, trèsfiues, rappellent les colonnes charnues du cœur.

Pus infiltré au niveau des adhérences du côté droit; les adhérences sont infiltrées de sérosité transparente; quelques tubercules déposés çà et là dans les fausses membranes.

Ovaire droit situé profondément dans le cul-de-sac latéral, au coutact de la paroi inférieure du bassin, réduit à un moignon informe, reconnaissable à ses cicatrices, contenant des foyers sanguius un peu anciens.

Enorme épaisseur des parois de la trompe droite, qui a 0mm,004, et dont l’orifice est largement béant dans le péritoine; elle contient une espèce de pus tuberculeux.

Ovaire gauche altéré, perdu au milieu d’adhérences épaisses qui le soudent à la trompe et aux parties voisines ; son extrémité terminale, libre, contient un tubercule ramolli, du volume d’une noisette.

Epaisseur très-marquée de la trompe gauche, qui contient du pus et de la matière tuberculeuse ramollie ; cavité intérieure de l’utérus contenant du pus concret à sa surface, ressemblant à de la matière tuberculeuse ramollie.

Réflexions. Si on s’était borné à un examen superficiel de l’utérus chez cette malade, n’aurait-on pas pu admettre assez facilement une névralgie utérine; tandis que le toucher, pratiqué avec plus de soin non-seulement par le vagin, mais aussi par le rectum, a permis d’arriver au diagnostic presque irréprochable de l’altération des annexes, et en particulier des ovaires ?