OBSERVATION XIV

Périmétrite ancienne, suite de couches; cautérisation du col avec le charbon incandescent; retour

des accidents à la forme aiguë; pelvi-péritonite , issue spontanée d’une grande quantité de pus dans

le rectum. Guérison.

G (Joséphine), blanchisseuse, 21 ans, entrée, le 10 décembre 1857, salle

Sainte-Thérèse, n° 24.

Constitution assez faible, taille petite, tempérament lymphatico-nerveux , rarement malade; pas de maladies sérieuses. Réglée à 12 ans, six mois d’interruption, puis les règles viennent régulièrement, sans douleurs ; flueurs blanches continuelles depuis qu’elle est mariée; rapports sexuels à 16 ans. Un enfant, il y a deux ans, à terme et sans accidents ; s’est levée le lendemain de sa couche, et a été prise aussitôt de douleurs vives dans le bas-ventre. Des sangsues ont été appliquées dans la fosse iliaque gauche. Elle s’est rétablie à la suite et n’a pas souffert jusqu’à il y a un an.

Elle est très-souveut indisposée depuis son accouchement; souffre de maux d estomac, et a beaucoup maigri. Les règles, qui étaient régulières, ont apparu le 3 novembre à leur époque. Le 20 du même mois, perte assez abondante qui a duré huit jours avec coliques, douleurs vives dans l$s reins. Elle a rendu un gros caillot.

Souffre d'avantage dans le ventre depuis cette époque. Les règles n’ont pas varié depuis un an. Lu peu de constipation depuis un mois. Pas de douleurs dans les rapports sexuels avant la perte qu’elle vient d’avoir, mais elle souffre depuis. Pas de douleurs dans les membres inférieurs, pas de palpitations en montant les escaliers, ni d’attaques de nerfs.

12 décembre. Pâleur, amaigrissement, pouls faible, 80 pulsations, yeux ternes. Respiration forte aux deux sommets et surtout à droite. Les maux d’estomac ont disparu depuis la perte. Un peu de sensibilité dans les fosses iliaques et à Phypogastre. Se trouve mieux couchée que debout.

Col placé très-près de la vulve, dirigé en avant et un peu à gauche, volumineux, composé de deux lèvres entrouvertes, largement écartées l’une de l'autre. En arrière du col et au-dessus de l’insertion du vagin, du côté gauche, on sent une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, bosselée, sensible à la pression , immobilisant complètement l’organe. Impossibilité d’imprimer à l’utérus aucune espèce de mouvement. Le toucher rectal achève de démonlreM’existence d’une tumeur arrondie, irrégulière, bosselée, adhérente aux parois du bassin à gauche. Du côté droit, existent des adhérences qui fixent le col de l’utérus, et l’immobilisent de ce côté. Les matières sont donc obligées de passer sous une espèce de pont, constitué en avant par l’utérus, sur les côtés par des adhérences.

En touchant la malade debout, on trouve le col en avant très-volumineux.

Au spéculum , col presque sain , légèrement exulcéré. — ( 2 sangsues sur le col.

Le 13. Soulagée par les sangsues qui ont bien coulé.

Le I L Col un peu rouge. — Laudanum, amidon.

Le 19, laudanum, amidon.

Le 24. Les règles n’ont fait que paraître il y a quatre jours. Douleurs vives dans le ventre, surtout à gauche, ressemblant à celles de l’accouchement. Col volumineux, rougeur plus vive autour de l’orifice. Ecoulement transparent s’échappant du museau de tanche.

Le 20. Perd beaucoup en blanc. L’orifice est entr’ouverl, très-légèrement ulcéré, sans rougeur. — Laudanum, amidon.

Le 28. Se trouve mieux; un peu de douleur de ventre , rougeur de l’orifice, un peu d’écoulement catarrhal. — Laudanum , amidon.

Le 30. Se trouve bien; à peiue écoulement catarrhal.

5 janvier 1858. La malade sort. Chaleur dans le vagin, utérus toujours gros, douleurs dans les mouvements, col de l’utérus volumineux, un peu d'écoulement catarrhal.

23 mai 1859. La malade rentre dans le service avec des accidents de mélrorrhagie, #

Touchée debout, vagin très-chaud, utérus abaissé; col presque sur le plancher du bassin, dirigé à gauche, d’un volume triple, constitué par des lèvres rebondies, épaisses, un peu dures, séparées par une fente profonde; corps volumineux, incliné à droite, sensible à la pression; utérus adhérent à gauche à une tumeur du volume d’un gros œuf de poule, se prolongeant un peu derrière l’utérus, immobilisant l’organe ; sensibilité dans les mouvements, un peu d’œdème des lèvres; la surface du col laisse suinter du sang; col volumineux, d’un rose pâle, avec exulcéralion superficielle, comme érythémateuse, à sa surface.

Le 30. Col volumineux, entr’ouvert, avec exulcération au pourtour. — Cautérisation avec le charbon ; irrigation.

2 juin. L’eschare n’est pas détachée. — Laudanum, amidon.

Le 9. Malgré les recommandations, la malade, très-indocile, se lève toujours et se promène. Depuis la cautérisation, douleurs plus vives dans le bas-ventre et surtout à droite. Depuis le 5, fièvre vive avec nausées et vomissements alimentaires et bilieux ; 104 pulsations ; pas d’altération des traits; les règles ont reparu et se sont arrêtées aussitôt ; douleurs très-vives dans la fosse iliaque droite.

Par le toucher, on trouve à la partie latérale droite du col, en refoulant le culde-sac du vagin, une tumeur qui correspond à une rénitence que l’on sent à la palpation abdominale; immobilisation complète de l’utérus. Par le rectum, on apprécie encore mieux la tumeur, dans laquelle on ne peut distinguer l’ovaire. Constipation depuis quatre ou cinq jours ; on sent sur la tumeur, daus le rectum, des battements artériels. — 2 pilules, huile de crotou, et 20 sangsues dans la fosse iliaque droite.

Le 10. Peu de soulagement par les sangsues ; selles abondantes, pouls toujours fréquent, et vomissements. — Calomel et opium; de chaque, 0,20 cenligr. ; friclious mercurielles.

Le 13. Depuis hier, rétention d’urine qui a nécessité le cathétérisme deux fois par jour; partie inférieure de l’abdomen très-sensiblement développée, même après l’évacuation de l’urine; vagin extrêmement chaud, col fortement repoussé en haut et en avant, vers le pubis, par la paroi postérieure du vagin, derrière laquelle il existe une énorme tumeur, surtout très-reconnaissable en arrière et du côté gauche; la tumeur est dure, fait une forte saillie vers le rectum, dout elle déprime la paroi antérieure et latérale gauche. OËdème considérable des parois, chaleur très-vive du rectum ; la tumeur remonte jusqu’à l’angle sacro-vertébral; 90 pulsations, 28 respirations. La malade ne ressent pas de douleur dans les membres inférieurs, et peut exécuter tous les mouvements. Constipation rebelle et impossibilité de prendre des lavements , qu’elle rend aussitôt. — Même prescription.

Le 14. Selles abondantes hier et dans la nuit, urines volontaires, commencement d’hydrargyrie sur le bas-ventre; gencives un peu blafardes, tuméfiées, à peine sensibles; liquide trouble baiguant la vulve et le vagin.

Col toujours refoulé en haut, et augmentation de la tumeur, qui repousse encore plus en avant la paroi postérieure du vagin, ce qui rétrécit ainsi considérament ce conduit. La tumeur remplit le petit bassin à droite et à gauche; les parois paraissent œdémateuses. Parle rectum, on croit reconnaître en avant les replis de Douglas fortement distendus et représentant une courbe à concavité postérieure. Même état général. — Même prescription.

Le 15. Très-souffrante. Ce matin, la malade a été prise d’un besoin d’aller à la selle, et a rendu par le rectum un demi -litre environ de pus très-épais. Grand soulagement à partir de ce moment; éruption miliaire hydrargyrique ; fièvre modérée, face calme. La tumeur est encore apparente dans le côté droit du bas-ventre; rénitence également très-marquée à gauche. — On supprime les frictions mercurielles: fomentations d’huile de camomille camphrée; cataplasme (bis).

Le 16. Ventre encore très-tendu, surtout dans sa moitié inférieure. L’écoulement du pus s’est arrêté. Ventre indolent; la tumeur bombe toujours à droite; 88 pulsations ; quelques frissons hier; un peu de gingivite. — Même prescription-

Le 17. La malade a rendu un peu de pus hier soir et ce matin.

Le 23. La malade a rendu du pus pendant trois jours; elle a été bien soulagée dans les premiers jours , mais elle souffre un peu plus maintenant dans la fosse iliaque droite, et la tumeur que l’on sentait à ce niveau, après s’être affaissée, a reparu. Pas de chaleur à la peau; 84 pulsations et 24 respirations.

Dans la fosse iliaque droite, immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, qu’elle dépasse de trois travers de doigt, on sent une tumeur qui se prolonge profondément dans le bassin; sensibilité à ce niveau; pas de douleur à l’hypogastre, ni dans la fosse iliaque gauche; l’utérus est à la distance d’une phalange de l’orifice vulvaire; col refoulé d’arrière en avant, de bas en haut, se trouvant à peu de distance de la symphyse pubienne; corps renversé en arrière. Il est situé au milieu d’une masse dure qui occupe la partie postérieure et latérale droite du bassin, et qui s’étend un peu à gauche. La main appliquée sur le ventre, et le doigt dans le vagin, se renvoient la tumeur. Immobilisation complète de l’utérus. Par le loucher rectal, on sent que la paroi antérieure et latérale droite du rectum est déprimée, et le bassin rempli par une tumeur du volume du poing ; des brides ou les ligaments utéro-sacrés forment un plancher qui s’étend du côté gauche; quelques frissons erratiques.

Le 29. La malade a rendu hier, à plusieurs reprises, de la matière formée de

grumeaux et de pus séreux. Vomissements alimentaires et bilieux depuis deux jours ; pas d’appétit ; amaigrissement très-considérable ; pouls faible, de 96 à 100 pulsations. La tumeur semble diminuer du côté de l’abdomen; on la sent encore dans la fosse iliaque droite et à l’hypogastre; peu de sensibilité à la pression; ventre un peu tendu; le col paraît se dégager de la tuméfaction; la paroi postérieure du vagin ne bombe plus; l’utérus est un peu mobile; rénitence très-marquée à droite. Par le rectum, on circonscrit mieux la tumeur, qui a considérablement diminué, et l’on sent en outre une obliquité du rectum, qui semble dirigé à droite et en haut; avec le doigt, on peut sentir un rétrécissement du calibre intestinal, formant un coude au niveau de la symphyse sacro-iliaque droite. — Une côtelette , vin de Bordeaux, vin de quinquina; lavement et fomentations d’huile de camomille camphrée.

1er juillet.Toujours vomissements verts bilieux; constipation depuis cinq jours; toujours des douleurs dans le ventre; n’a plus rendu de pus. — Huile de ricin, !5 grammes.

Le 2, bains de siège avec irrigations froides.

Le 5. Ventre plus tendu, un peu plus douloureux; douleur très-vive vers la fosse iliaque droite. — 12 sangsues.

Le 14. La malade, très-pâle, très-amaigrie, a des accidents de gastralgie, avec vomissements, inappétence. La tumeur a très-sensiblement diminué; ventre plus souple. La malade sort sans qu’on ait pu pratiquer le toucher.

Elle est revenue plusieurs fois à l’hôpital , souffrant toujours dans le basventre, et pouvant à peine ôiarclier. On lui a prescrit des bains, des injections fortement opiacées, et du vin de quinquina. L’état général s’est un peu amélioré, au point de vue des fonctions digestives, mais il reste toujours une grande faiblesse, de la pâleur, et des palpitations de cœur avec bruit de souffle à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

Le 24 novembre 1859, la malade rentre dans notre salle.

Elle a éprouvé peu de souffrances dans le ventre après sa sortie ; elle n’a plus «u d’évacuations purulentes; sa santé générale s’est rétablie , et elle revient pour un rhumatisme subaigu. Voici l’état des organes génitaux :

Le col est rapproché de la vulve , un peu volumineux et conique, avec allongement de la lèvre postérieure; il est entraîné à gauche et adhérent. Derrière le col, existe un sillon transversal, et plusen arrière, une tumeur arrondie, convexe, qui se prolonge à droite, remplit encore le bassin de ce côté, et immobilise l’utérus. En combinant la palpation abdominale avec le toucher vaginal, on trouve une tumeur grosse comme une pomme, et qui ne communique qu’imparfaitementà l’utérus les mouvements qu’on lui imprime; elle est dure, résistante.

non fluctuante, et douloureuse. Par le rectum, on constate la grande étendue de» adhérences, derrière lesquelles le doigt a peine à passer.

La malade sort guérie de son rhumatisme, qui d’ailleurs a été très-léger.

Nous voyons d’une manière évidente une pelvipéritonite se développer après une simple cautérisation avec un charbon incandescent. Il se forme très-rapidement une tumeur énorme , qui refoule l’utérus en avant, et, bien que la fluctuation n’ait pas été perçue, il s’écoule cependant une énorme quantité de pus par une ouverture spontanée dans le rectum. Ici encore on ne croira pas à l’existence d’un phlegmon du ligament large, malgré le battement considérable des artères, non-seulement en raison des symptômes que nous venons de rappeler, mais encore à cause de la nature du pus qui s’est écoulé. Cette observation montre en outre quelle réserve il faut apporter pour les cautérisations du col de l’utérus, dans les cas où il a existé, ou existe encore, quelque inflammation péri-utérine.