ESCARRES SOUS-CUTANÉES

Cette expérience m'engagea à employer également la galvanocaustie pour diviser le cordon testiculaire dans l'opération de la castration. On sait qu'une tumeur un peu volumineuse du testicule attire fortement le cordon hors de l'anneau inguinal externe, et qu'après sa division, le moignon se rétracte alors très-haut dans le canal inguinal jusque dans le voisinage du péritoine. Dans ces conditions une ligature occasionnant une forte suppuration peut donner lieu à une péritonite. Comptant sur l'innocuité des escarres galvanocaustiques sous-cutanées, j'ai donc employé le fil de platine rougi pour

couper le cordon. Dans cinq extirpations de testicules (voir Obs. 21-25), pratiquées de cette façon, je n'ai jamais eu d'hémorrhagie ni primitive, ni consécutive, et la suppuration provenant de l'escarre a toujours été très-faible; dans plusieurs cas elle m'a même paru nulle.

Il n'en a pas été de même pour une escarre située dans le fond de l'utérus et provenant de l'extirpation d'un polype fibreux très-volumineux descendu dans le vagin (voy. Obs. 16). Là, au contraire, il s'est produit une suppuration abondante et fétide, qui a entretenu une fièvre très-vive pendant près de 15 jours. Mais il faut remarquer qu'une plaie située dans un utérus dilaté est loin d'être sous-cutanée, l'air y pénètre assez pour donner lieu à la décomposition putride des liquides qui y séjournent; d'ailleurs, de peur d'hémorrhagie, j'avais rendu l'escarre aussi épaisse que possible.

En résumé, les escarres galvanocaustiques exposées à l'air libre se dessèchent et se raccornissent , celles situées dans les cavités muqueuses se putréfient trèsvite et peuvent donner lieu à des accidents septicohémiques, si l'on n'y prend garde; les escarres complètement sous-cutanées, au contraire, paraissent susceptibles de se résorber sans suppuration.

Nous allons voir maintenant jusqu'à quel point il est nécessaire de les rendre épaisses pour assurer l'hémostasie.

HÉMOSTASIE GALVANOCAUSTIQUE.

Le fer est déjà un hémostatique assez médiocre, il n'est donc pas étonnant que les cautères galvanocaustiques, en raison de leur faible masse , présentent des qualités hémostatiques bien moindres, s'ils sont apphqués dans des conditions analogues. J'ai déjà relevé cette particularité plus haut, à propos du couteau galvanocaustique. En effet, après ma première amputation de verge faite sans aucune hémorrhagie avec le fil de platine, il me restait à extirper des ganglions de l'aine dégénérés. Je vouhis expérimenter la valeur du couteau galvanocaustique et je me servis de cet instrument pour faire l'incision des parties molles qui recouvraient les glandes. Eh bien, l'artère tégumenteuse abdominale donna du sang comme si elle avait été divisée par le bistouri et nécessita une ligature.

J'ai vu depuis le même phénomène sur des artères plus petites encore.

Jusqu'à présent, tous les auteurs attribuent ces accidents à la trop grande chaleur du cautère qui, par suite, coupe trop vite les tissus, et ils recommandent en conséquence de n'agir qu'avec des instruments chauffés au rouge brun. La précaution est utile sans doute, mais elle ne met pas toujours à l'abri des homorrhagies, pas même des hémorrhagies veineuses. Nous allons voir tout à l'heure que la vraie solution du pro-

blême réside ailleurs et que le degré de chaleur du cautère n'y joue qu'un rôle accessoire.

Avant tout il s'agit d'établir une distinction entre une artère complètement divisée à la surface d'une plaie et une artère dans sa continuité. Les cautères, quels qu'ils soient, agissent d'une façon très-différente dans ces deux cas et les auteurs ont complètement négligé cette distinction. Presque toutes leurs expériences portent sur des vaisseaux béants à la surface d'une plaie.

HÉMOSTASIE PAR LES CAUTERES SUR DES ARTERES COMPLETEMENT DIVISEES.

Dans ces conditions l'artère se rétracte et se contracte d'abord spontanément jusqu'à un certain point. L'approche d'un corps incandescent excite encore ses propriétés contractiles et puis le raccornissement des tissus produit par la combustion ainsi que le recoquillement des tuniques internes achèvent l'occlusion du vaisseau, Les expériences de Bouchacourt (cautérisation hémostatique, Thèse de Paris, 1836) montrent que la température la plus favorable à ce résultat est celle du rouge brun.

Broca (Traité des tumeurs, loc. cit., p. 547) a constaté que les galvanocautères portés au rouge sombre produisent des effets identiques.

Mais les conditions sont loin d'être les mêmes quand on attaque une artère dans sa continuité avec les cautères. Si le cautère est chauffé à blanc, il s'entoure, comme le dit de Séré, d'une couche de liquide à l'état sphéroïdal, et divise les tissus comme un rasoir sans

presque les cautériser. Cela est vrai pour le fer chauffé à la braise comme pour le platine porté à l'incandescence par le courant galvanique; il est facile de s'en assurer et l'on en trouve de nombreux exemples dans les auteurs. Par contre, si le cautère n'est chauffé qu'au rouge brun et qu'on le fasse pénétrer lentement, sa chaleur rayonnant dans les tissus coagule le sang dans les vaisseaux avant de les diviser. On arrive ainsi à couper des artères de deux millimètres de diamètre sans hémorrhagie. Mais pour des vaisseaux plus volumineux le procédé est peu sûr; car alors la chaleur rayonnante ne suffît plus pour coaguler préalablement le sang.

MÉCANISME DE l'hÉMOSTASIE POUR LES ARTERES ATTAQUEES DANS LEUR CONTINUITÉ PAR LE CAUTERE.

La vraie solution du problème consiste à aplatir l'artère par un mode de compression quelconque à l'endroit où elle doit être divisée par le cautère. L'escarre produite au moment de la section agglutine les parois artérielles et constitue l'agent principal de l'hémostasie, agent trèsefficace même pour des artères volumineuses.

Ce n'est pas une conception à priori que j'exprime là, mais le résultat de mon expérience clinique, tant avec le cautère actuel qu'avec le fil galvanocaustique.

J'avais vu M. le professeur Rigaud, l'un de mes maîtres, couper les hémorrhoïdes avec le cautère actuel et j'avais moi-même suivi cette pratique. Presque chaque fois, il y eut une hémorrhagie veineuse plus ou moins considérable, quoique la section eût été faite avec un fer mousse chauffé au rouge.

Je m'avisai alors de comprimer le pédicule des tumem's hémorrhoïdaires soit avec un fil^, soit avec une simple pince, et de les diviser au-devant du point comprimé, depuis ce moment j'ai toujours opéré à sec.

Il en est de même pour la cautérisation galvanocaustique, et si, de l'aveu de tous les opérateurs, l'anse de platine chauffée seulement au rouge brun donne moins de risque d'hémorrhagie, ce n'est pas tant parce qu'elle coupe plus lentement que parce qu'elle nécessite une constriction plus énergique pour diviser les tissus. Cette constriction comprime les vaisseaux avant que le courant ne les entame. C'est ce que j'avais déjà, consigné dans la thèse de M. Collin en 1868 [loc. cit., p. 26) et dapuis ce moment j'ai presque toujours terminé mes opérations galvanocaustiques sans hémorrhagie, grâce à la précaution de serrer fortement le pédicule, avant d'y faire agir le courant. (Voy. les Observations.)

D'après cette exphcation, on devrait donc obtenir le même résultat hémostatique avec une anse portée au rouge vif, à condition de serrer préalablement le pédicule au point d'y interrompre toute circulation. C'est ce dont je me suis assuré tout récemment dans une amputation de verge faite au niveau du scrotum. La division de l'organe fut obtenue avec le courant maximum en moins d'une minute, sans la moindre hémorrhagie artérielle.

Le centre seul des corps caverneux n'avait pas été cautérisé, mais divisé par écrasement et fut le siège d'un très-léger suintement, facile à arrêter par quelques attouchements avec le couteau galvanocaustique. Evi-

demment ce point central n'avait pu être suffisamment comprimé; il aurait fallu interrompre momentanément le courant, pour se donner le temps de resserrer le serre-nœud.