B. OPÉRATIONS SUR DES ORGANES VASCULAIRES SITUÉS PROFONDÉMENT

Obs. 10. Polype naso-jpharyngien. — Section du pédicule par l'anse g alvano caustique. — Extraction par les voies naturelles. — Guérison.

Un cultivateur d'une trentaine d'années entre, en novembre 1868, à la clinique chirurgicale de l'hôpital civil, pour un polype pharyngien implanté sur la base du crâne, et dont un lobe proémine dans la partie postérieure de la fosse nasale gauche. M. le professeur Bœckel, alors chargé du service, se propose de faire l'ablation de la tumeur au moyen de l'anse galvanocaustique, et, pour pouvoir introduire le porte-ligature dans la narine, il commence par la dilater avec un morceau d'épongé préparée. Ce résultat obtenu, il procède à l'opération le 28 novembre 1868. A cet effet, il introduit la sonde de Belloc à travers la narine gauche et ramène avec son aide les deux extrémités du fil de platine d'arrière en avant par le nez. L'anse de platine, couchée dans la bouche , est alors poussée avec les doigts derrière le polype et jusque sur son pédicule. Puis on enfile le platine dans le serre-nœud et l'on y fait passer un courant modéré; la section du pédicule est effectuée en une demi-minute, sans le moindre suintement de sang. Le polype, qu'on avait eu soin de traverser par un fil de sûreté , est ramené au dehors à l'aide de ce dernier; la tumeur a la forme d'une grosse figue et est constituée par un tissu fibreux entremêlé de gros vaisseaux.

La guérison suivit de quelques jours l'opération.

Obs. 11. Extirpation du lohe gauche de la glande thyroïde. —

Section du pédicule avec l'anse galvanocaustique. — Mort par

septicohémie.

Observation recueillie par M. Molck, interne, et publiée dans la thèse de M. Pesme (Strasbourg, 1870) et celle de M. Reibel (loc. cit.).

Marie Doll, âgée de 19 ans, entre à la clinique chirurgicale dirigée par M. le professeur agrégé Bœckel , salle 34, le 30 septembre 1867.

C'est une jeune fille d'un tempérament lymphatico-sanguin, forte, bien constituée, d'une taille moyenne.

Interrogée sur ses antécédents, elle répond qu'elle n'a été malade qu'une seule fois dans son jeune âge, d'une rougeole fort bénigne. Réglée à l'âge de 14 7.3 ans, elle n'eut jamais aucun trouble dans sa menstruation. Point d'antécédents héréditaires ; son père est mort d'un accident ; sa mère a succombé à une ajBfection de poitrine. Il lui reste une sœur qui porte un goitre peu volumineux et la gênant fort peu.

Marie Doll s'aperçut pour la première fois, il y a huit ans, qu'elle portait une grosseur anormale au cou. Cette tumeur pouvait alors avoir le volume d'un œuf de pigeon; elle était indolente et ne lui occasionnait aucune gêne ni dans la respiration ni dans la déglutition. Un médecin, consulté à ce sujet, prescrivit des frictions résolutives, mais sans grand succès, La tumeur resta ainsi stationnaire dej)uis cette époque 5 mais, il y a un an, elle augmenta notablement de volume. Bientôt un peu de dyspnée se manifesta ; la malade ne pouvait ni marcher vite ni se livrer à un travail un peu violent sans être aussitôt essoufflée, cependant point de dysphagie.

Enfin elle se décide à entrer à l'hôpital avec la ferme résolution d'en sortir débarrassée d'un mal qui était pour elle un sujet de gêne et de railleries continuelles. A son entrée on note l'état suivant :

Tumeur du volume d'un œuf siégeant à la partie antérieure du cou, au niveau du cartilage thyroïde et descendant jusqu'à la fourchette sternale. Cette tumeur se laisse facilement isoler; elle semble libre en bas et adhérente en haut aux cartilages thyroïde et cricoïde par un pédicule fort et résistant. A la partie supérieure on sent une fluctuation manifeste; sur les parties latérales et en bas on perçoit des masses dures, résistantes et comme crétacées. Cette tumeur, peu accentuée à gauche, envahit surtout le côté droit du cou, et semble presque uniquement constituée par le lobe de la thyroïde, ainsi que par l'isthme. Elle se laisse soulever vers la ligne médiane. Du reste, elle est parfaitement indolente , se laisse prendre en masse sans occasionner aucune douleur; elle n'est le siège ni d'élancements ni de

battements artériels. On n'y perçoit pas de mouvement d'expansion, pas de bruit de souffle. Point de cyanose, pas de dilatation anormale des veines jugulaires, pas de bruit de souffle dans les carotides, rien au cœur.

Etat général satisfaisant; appétit régulier, selles normales, menstruation irréprochable.

Diagnostic. Hypertrophie du lobe droit de la glande thyroïde avec kystes multiloculaires.

V^ octobre. M. le professeur Bœckel se décide à faire une ponction au niveau de la portion fluctuante de la glande, à l'aide d'un petit trocart explorateur. Cette ponction donne issue à 20 grammes environ d'un liquide séro-sanguinolent. Puis la poche paraît vide, et, en la comprimant, on n'en fait sortir que du sang pur. Le trocart est retiré et l'ouverture fermée avec un morceau de sparadrap. Malgré la ponction, la tumeur n'a guère diminué et l'on perçoit encore mieux qu'auparavant les masses dures, résistantes, qui constituent le pédicule et la masse latérale droite. Aussi engage-t-on la malade à renoncer à l'espoir et à l'idée d'une cure radicale. Malgré ces conseils, malgré tous les dangers d'une extirpation totale qui lui sont exposés, Marie Doll demande à être quitte de son mal , et le 7 octobre , M. Bœckel, cédant à ses instances réitérées, se décide à entreprendre l'extirpation.

Le 7 octobre Yopération se pratique en présence de différents médecins et des élèves de la clinique.

La malade est chloroformée.

On fait une incision longitudinale un peu à droite de la ligne médiane du cou. En divisant avec soin la peau, le peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle, on se dirige à droite pour chercher à énucléer la tumeur. Chemin faisant, on coupe quelques veines entre deux ligatures. Avec le manche du scalpel on tâche de rompre le tissu cellulaire , ou on le déchire avec deux pinces pour arriver sur les vaisseaux thyroïdiens droits, mais sans succès. A une certaine profondeur on est très-étonné d'apercevoir en dessous de la tumeur le lobe droit de la glande normal de volume et de consistance ! On s'explique alors pourquoi on avait cherché les vaisseaux thyroïdiens droits sans les trouver.

En effet, cette tumeur que l'on prenait pour le lobe droit hypertrophié de !a glande n'était autre qu'une portion liypertrophiée du lobe gauche, repliée au-devant de la ligne médiane jusque vers le sternocléido-mastoïdien droit. On se dirige alors à gauche; on est obligé de couper transversalement quelques fibres du muscle bridant la tumeur. Opérant comme du côté opposé, on tombe sur les artères thyroïdiennes gauches supérieure et inférieure, qu'on coupe entre deux ligatures chacune, de même que les veines thyroïdiennes inférieures. Puis on énuclée facilement avec le doigt toute la tumeur, grosse comme le poing. Elle laisse un vide considérable sous le sterno-mastoïdien gauche. Une partie de la tumeur était même descendue derrière le sternum, — L'artère carotide gauche et le pneumo-gastrique sont à nu au fond de la plaie, ainsi que la trachée, qui est aplatie latéralement et repoussée un peu vers la droite.

Quelques coups de bistouri achèvent de détacher la tumeur de la trachée ; mais vers le cartilage cricoïde l'isthme adhère si fortement qu'on s'arrête. Il est d'ailleurs peu volumineux. On l'entoure d'une anse de fil de fer serrée avec le serre-nœud de Maisonneuve. Puis on passe au-devant de ce fil deux aiguilles longues et fortes, disposées en croix et sur lesquelles on applique l'anse de platine de l'appareil de Middeldorpf. On met les rhéophores en contact avec le serre-noeud et l'on coupe ainsi lentement la tumeur, que l'on détache de son pédicule. Point d'hémorrhagie ; la surface de section reste sèche, quoiqu'on relâche immédiatement le serre-noeud, sans l'enlever entièrement. Les aiguilles restent aussi en place pour maintenir le pédicule au niveau de la peau.

Du reste , pendant toute l'opération , grâce aux précautions et aux soins de l'opérateur , la malade n'a pour ainsi dire pas perdu de sang.

On laisse la plaie entièrement à nu ; un simple linge fenêtre enduit de cérat est placé sur le pédicule; un aide est chargé de veillei' auprès de la malade et de serrer davantage le serrenœud en cas d'hémorrhagie, ou de porter secours sitôt que des symptômes d'asphyxie se présenteraient.

La tumeur enlevée mesure 12 centimètres transversalement,

sur 7 d'épaisseur et 5 de hauteur. Elle est formée par un kyste du volume d'une petite pomme, mais dont la cavité est presque comblée par des végétations de la paroi interne, constituée en grande partie de cellules en voie de multiplication très-active. Un autre kyste, gros comme une noix, est remplie d'une bouillie jaunâtre, renfermant beaucoup de cholestérine et de la graisse. Le reste de la masse est constitué par du tissu thyroïdien assez normal.

La première journée se passe assez bien. A 4 heures, à la contre-visite, nous trouvons l'opérée dans l'état suivant: pouls, IO85 respiration, 38; peau chaude; soif assez vive; sécheresse de la gorge, déglutition assez difficile. — Du reste, aucun symptôme alarmant qui pût faire mal augurer du résultat momentané de l'opération.

Fomentations sur la région antérieure du cou.

Au milieu de la nuit , la malade est prise de délire ; elle veut se lever, s'agite dans son lit, et se plaint de difficultés dans la respiration. Nous trouvons le pouls à 112. — Respiration accélérée : 48 par minute, un peu sifflante. Peau très-chaude; pupilles dilatées, un peu de carphologie; agitation très-grande.

Sirop de morphine, deux cuillerées.

8 au matin, La malade a dormi de minuit à 4 heures du matin. Pouls, 116. Respiration, 42. Pupilles non dilatées. — Sensation de raideur dans la nuque. Dysphagie. Voix rauque, enrouée. Pas d'agitation, La malade a repris tout son calme et tout son sang-froid. Sensation de brûlure au niveau du sternum en remontant jusqu'au larynx. Légère toux. Rien aux poumons. Expectoration des plus difficiles.

État local assez satisfaisant; la plaie a bon aspect; presque pas de suppuration. On enlève le serre-nœud, craignant qu'il ne soit cause d'une trop grande constriction. On prescrit : deux bouillons; vessie de glace sur le pédicule.

8 au soir. La plaie répand déjà une odeur gangreneuse provenant de la mortification du tissu glandulaire, comprimé momentanément par le serre-nœud. Néanmoins la plaie n'a pas mavivais aspect; la suppuration commence à s'établir. Pouls, 124. Respiration, 44. Sensation de brûlure le long de la trachée. La

malade se plaint de ne pouvoir expectorer des glaires qui la gênent ; on n'entend cependant pas de râle trachéal.

Abattement assez considérable. Lucidité d'esprit parfaite. Point d'bémorrhagie.

Laver la plaie avec de l'eau chlorurée.

9 au matin. Pouls, 112. Respiration, 40. Nuit mauvaise, insomnie. Agitation, odeur gangreneuse plus prononcée. On enlève les aiguilles. On panse quatre fois par jour la malade. Injections d'eau chlorurée.

Bourdonnets de charpie, imbibés de perchlorure, sur le pédicule seulement, de crainte d'ulcérer des parois veineuses ou artérielles.

Liqueur ammoniacale anisée, 2 grammes dans une potion.

9 au soir. Pouls, 112. Respiration, 44. Dysphagie. Sensation de brûlure le long du sternum. A fait des efforts de vomissement dans la journée. Pas de changements notables.

10 au matin. On trouve la malade morte dans son lit. La sœur du service n'ayant pas cherché l'interne de garde, la trachéotomie n'a pu être pratiquée.

Aiitopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

La plaie et les parties environnantes présentent un aspect gangreneux. On trouve derrière la partie supérieure du sternum un peu d'infiltration sanguine en voie de transformation purulente et communiquant avec la plaie. Plus bas, on tombe sur un thymus très-développé qui s'étend depuis le péricarde , le long des vaisseaux, jusqu'à la plaie de l'opération.

La veine cave supérieure est remplie de caillots noirâtres se prolongeant dans la veine sous-clavière gauche et paraissant s'être formés dans les derniers moments ; les parois veineuses ont leur couleur normale. A droite on trouve une nappe de pus sous le sterno-mastoïdien. Dans ce pus plongent les vaisseaux et le lobe droit de la glande , respecté par l'opération.

Cette portion de glande a encore la grosseur d'une forte noix; elle est ramollie et munie d'un prolongement qui remonte au delà de l'os hyoïde. Dans ce lobe droit on trouve aussi une série de petits kystes du volume d'un fort pois.

La tracliçe a été un peu déviée à droite par la compression de la tumeur et présente en outre des traces d'aplatissement latéral. Elle est remplie de mucosités. La muqueuse est gonflée, violacée et présente sur certains points des plaques diphthéritiques minces. L'injection remonte dans le larynx jusqu'aux cordes vocales; point d'oedème de la glotte.

Le pédicule de la tumeur siégeait sur les anneaux supérieurs de la trachée et un peu sur le cartilage cricoïde.

Les deux poumons présentent de légères adhérences et sont un peu emphysémateux. La muqueuse bronchique offre une couleur violacée, s'étendant, en diminuant d'intensité, jusque dans les petites bronches. Dans les grosses bronches on trouve également par place un léger enduit de fausses membranes.

A propos de cette extirpation du corps thyroïde, M. le professeur Bœckel a présenté les considérations suivantes :

Les deux écueils à éviter dans ces opérations sont , d'abord l'hémorrhagie, et en second lieu l'infection putride. En effet, toute ligature appliquée sur la glande thyroïde donne lieu à une suppuration extrêmement fétide qui trouve dans la vaste cavité résultant de l'ablation de la tumeur, une surface d'absorption très-étendue : hémorrhagie et gangrène, tels sont les deux accidents auxquels succombent la plupart des opérés.

Pour échapper au danger, M. Bœckel coupa le pédicule avec l'anse galvanocaustique ; mais, pour plus de sûreté, il avait appliqué préalablement une ligature d'attente. Quoique ce lien ait été relâché immédiatement après l'opération et définitivement enlevé le lendemain, il n'en résulta pas moins une mortification de toute la portion de glande saisie dans la ligature. D'un autre côté, on avait cherché à faire couler le pus du pédicule au dehors, en traversant ce dernier par deux aiguilles en croix qui le maintenaient au niveau de la plaie cutanée, comme cela se pratique pour l'ovariotomie. Mais dès le second jour les aiguilles avaient coupé les tissus qu'elles traversaient et le pédicule s'était enfoncé sous la peau. Il aurait fallu le momifier avec le perchlorure de fer et le désinfecter énergiquement, dès le premier jour, avec l'alcool phéniqué.

Obs. 12. Cancroïde de la langue. — Extirpation de la moitié gauche de cet organe, au moyen de l'appareil g alvano caustique. — Guérison.

Observation recueillie par M. Reibel, interne , et publiée dans sa thèse.

Le nommé Thiébaut Manhart, âgé de 49 ans, entre à l'hôpital, le 30 septembre 1871, pour une ulcération qu'il porte sur la moitié gauche de la langue.

Interrogé sur l'époque d'apparition de la perte de substance , il nous dit qu'il y a environ six mois il commença à sentir le côté gauche de la langue s'épaissir, puis s'ulcérer, fait dont il s'assura au moyen du miroir. Cette ulcération qu'il regarda d'abord comme insignifiante, s'agrandit peu à peu, en même temps qu'il se forma au-dessous d'elle une induration qui gênait de plus en plus les mouvements de l'organe, et qui était le siège de douleurs lancinantes très-vives. Ce ne fut qu'à une période déjà assez avancée de la maladie qu'il consulta le docteur Siefïermann, lequel l'adressa alors à la clinique de l'hôpital de Strasbourg.

Le malade a un teint jaunâtre assez prononcé. En lui faisant ouvrir la bouche, on trouve sur la langue une ulcération implantée sur un fond induré et occupant une grande partie de la moitié gauche de cet organe. Le fond de la perte de substance est grisâtre et est recouvert d'une sanie fétide , se mêlant à la salive dont la sécrétion est très-abondante.

La palpation du cou révèle encore l'engorgement d'un ganglion vers la partie externe de la région sous-maxillaire gauche.

Diagnostic. La longue durée de l'affection , sa marche envahissante et progressive , l'aspect de l'ulcération , la nature de la sanie qu'elle fournit, les douleurs lancinantes dont elle est le siège, font supposer l'existence d'une tumeur maligne (carcinome). On ne pourrait guère admettre que l'hypothèse d'une ulcération syphilitique ou tuberculeuse. Mais le corps du malade ne porte aucune trace d'autres accidents spécifiques, et les renseignements du malade ne nous apprennent rien à cet égard.

Le malade a été en outre soumis pendant huit jours à l'iodure de potassium, sans succès. L'hérédité ne semble avoir aucune

part dans l'affection actuelle , ni du côté des parents , ni du côté des collatéraux.

En raison du diagnostic posé , l'ablation de la moitié gauche de la langue fut résolue. Elle fut exécutée par la méthode galvanocaustique le 4 octobre 1871.

Opération. Il s'agissait de diviser la langue suivant sa longueur, dans le sens antéro-postérieur, ensuite suivant sa largeur, c'est-à-dire transversalement, et enfin, dans un troisième temps , de détacher la face inférieure de la langue du plancher de la bouche.

On chloroforme le malade, puis on enfonce un trocart droit de bas en haut , à environ un demi-centimètre au-dessous de la symphyse du maxillaire inférieur, et on le pousse en haut et en arrière , à travers la langue , de façon à le faire sortir sur le dos de cet organe , à environ 1 ou 2 millimètres en avant de l'épiglotte, derrière la limite postérieure du mal. L'index gauche enfoncé dans la bouche sert de guide à l'instrument.

Le trocart enfoncé, on sort le mandrin en laissant la canule, à travers laquelle on fait passer le fil de platine (d'environ deux tiers de millimètre) destiné à former l'anse galvanocaustique : on fait entrer un peu plus de la moitié de ce fil dans la cavité buccale 5 on retire alors la canule du trocart, en laissant pendre hors de la plaie l'une des extrémités du platine.

On remplace le mandrin dans la canule, et on enfonce de nouveau le trocart derrière la symphyse du menton, ne traversant plus que le plancher buccal , de façon à tomber au-devant de la racine de la langue. On fait descendre l'autre extrémité du platine dans la canule du trocart, et on a ainsi une anse passant sur le dos de la langue, d'arrière en avant. On l'ajuste alors sur le serre-nœud de Leiter auquel aboutissent les deux réophores de la pile. On fait passer le courant et on entend un bruissement qui indique la cuisson des tissus; en même temps des vapeurs sortent de la bouche et par les deux cannelures du serre-nœud. A mesure que l'anse diminue, on fait affaiblir le courant.

On procède alors à la deuxième section. A cet effet, l'anse de platine est replacée dans la bouche et ses deux chefs rame-

nés par l'ouverture sous le menton. Le sommet de l'anse passe transversalement sur la base de la langue, l'un des fils étant couché dans la rainure médiane produite par la cautérisation précédente, et l'autre sous le bord externe de la langue. On adapte les deux extrémités de l'anse au serre-nœud, et on fait passer le courant comme précédemment.

Cette deuxième section s'est faite en six minutes.

La muqueuse de la joue gauche a été brûlée par les vapeurs et les liquides chauds provenant de la cuisson des parties soumises à la cautérisation , la chloroformisation ne permettant pas à l'opéré de rejeter ces liquides.

A son réveil, le malade nous affirme qu'il ne ressent aucune douleur, mais qu'il éprouve une légère sensation de chaleur à la langue.

Boissons glacées. Eau glacée pour se rincer la bouche. Bouillon froid. En cas d'œdème de la glotte, scarifications avec la lancette.

5 octobre, deuxième jour.

Matin : pouls, 92; température, 38°,8.

Odeur infecte de la bouche. Une matière grise, tomenteuse recouvre les surfaces de section. La face interne de la joue gauche est recouverte d'une escarre d'un blanc jaunâtre. Grargarisme désinfectant :

Hyposulfite sod 10 grammes.

Eau 200 —

Alcool phéniqué . , 4 —

Essence de menthe 2 —

La salive et les liquides coulent par l'ouverture produite par la cautérisation derrière le menton. On nourrit le malade à l'aide d'une sonde uréthrale enfoncée dans l'œsophage.

L'arrière -gorge est le siège d'une douleur assez vive à la suite des brûlures dues au passage des liquides chauds pendant l'opération. Soir: pouls, 104; température, 37°,8.

Le 6 au matin : pouls, 80; température, 36°,8. Lait et bouillon injectés avec la sonde. Soir: pouls, 88; température, 37°,2. Purée de viande crue, 100 grammes. Le malade en mange la moitié avec dégoût.

La déglutition se fait de nouveau, mais péniblement sans

doute en raison des brûlures du pharynx. Soir : pouls, 94; température, 37°,9.

Le 9 au matin: pouls, 80; température, 36° ^3.

Petite hémorrhagie à la partie antérieure de la langue et survenue pendant que le malade buvait de l'eau vineuse. Le sang est arrêté avec de l'eau de Pagliari et de la glace.

L'escarre semble macérée en avant: on voit saillir çà et là des points rouges de bourgeonnement. Soir: pouls, 80; température, 37 degrés.

Le 10, pas d'hémorrhagie nouvelle.

On prescrit : Perchlorure de fer .... 10 grammes. Eau 20 —

En toucher l'escarre trois fois par jour en imbibant de ce liquide une boulette de charpie. Pouls, 88; température, 37°.

Le 13, nouvelle hémorrhagie, abondante cette fois, vers quatre heures du matin. On l'arrête avec de la glace et des tampons de perchlorure de fer.

Le malade est affaibli ; son teint pâle.

Le 14, plus d'hémorrhagie. La plaie s'est détergée dans la majeure partie de son étendue. Bonnes granulations.

Badigeonnage de la plaie avec teinture de myrrhe étendue d'eau.

Le 16, plus d'accidents.

Bon bourgeonnement. La parole commence à être plus distincte. La pellicule cicatricielle se montre en certains points.

Le 18, la langue semble s'aplatir et son dos s'élargir, en même temps que sa section verticale paraît diminuer en hauteur. La rétraction cicatricielle commence donc à se manifester.

26 oct. Le malade quitte l'hôpital aujourd'hui, en conservant encore, vers la partie externe, une surface bourgeonnante d'environ 2 centimètres carrés. Il lui reste en outre la fistule rétromentale, résultat du passage de l'anse galvanocaustique. M. le professeur Bœckel conseille au malade de se faire cautériser ce trajet au nitrate d'argent tous les deux ou trois jours. Ce trajet s'est toutefois rétréci de beaucoup.

Le malade parle en articulant très-distinctement et sans dou-

leur. La langue s'est encore élargie beaucoup, grâce à la rétraction cicatricielle, laquelle commence à être un peu gênante, en ce sens qu'elle tend à fixer un peu trop fortement le bord supérieur de la section linguale au plancher buccal.

Bon état général.

La guérison se maintient jusque vers les derniers jours de février 1872. A cette époque, la tumeur récidiva, s'étendit successivement au maxillaire inférieur, au voile du palais, au pharynx , et le malade succombe fin mai aux progrès de son mal, après s'être trouvé quelques jours dans l'impossibilité d'avaler ni solides, ni liquides,

Nous devons ces derniers détails à l'obligeance de M. le docteur Sieffermann, de Benfeld.

Obs. 13. Ccincroïde de la langue. — Amputation de la moitié gauche de cet organe par l'appareil galvanocaustique. — 3iort par septicohémîe.

Observation recueillie par M. Reibel, interne.

Joseph Bertrand, âgé de 65 ans, domicilié à Saint-Dié, entre à l'hôpital le 26 janvier 1872 pour une ulcération qui se serait développée, depuis environ six mois, sans cause connue, sur le bord gauche de la langue , et serait le siège de violents picotements, surtout la nuit.

État actuel. Ulcération longue d'environ 15 millimètres d'avant en arrière et occupant toute la hauteur du bord gauche de la langue ; tout au pourtour se trouve une zone de tissu induré, s'étendant jusque vers la racine de la langue en arrière, et jusque vers le filet en avant; l'ulcération, qu'on reconnaît être de nature cancéreuse, ne s'étend pas en largeur au delà de la ligne médiane.

Il faut noter qu'en face et en dehors de la perte de substance, se trouve placée une molaire à peu près intacte, et un peu plus en avant une dent cariée, ébréchée, très-pointue.

Chaîne de ganglions, un peu marqués, en dedans du bord interne du sterno-mastoïdien droit ; ganglion unique , assez marqué , au bord interne du sterno-mastoïdien gauche.

M. le professeur Bœckel ne pense pas néanmoins que ces

organes soient le siège d'une infiltration carcinomateuse. Toutefois la glande sous-maxillaire gauche paraît manifestement tuméfiée.

En raison des instances du malade et d'un succès encore récent, le professeur se décida à enlever la tumeur linguale au moyen de la galvanocaustie. L'opération fut exécutée le 29 janvier 1872, en suivant à peu près le même manuel opératoire que précédemment.

Mais l'opéré fut en proie à la septicohémie, et mourut de cette complication le troisième jour de l'opération.

Obs. 14. Cancroïde de la langue. — Extirpation galvanocaustique. — Guêrison.

M. W. . . , de Phalsbourg , âgé de 65 ans , grand fumeur de pipes en terre, sent depuis le mois de juillet 1872 une induration dans le bord gauche de la langue; au bout de six semaines, ce point s'ulcère, donne lieu à une suppuration fétide et à des douleurs lancinantes, qui s'étendent jusqu'à la tempe. La parole devient difficile, l'appétit se perd et le malade maigrit rapidement.

En novembre 1872 M. Bœckel le voit pour la première fois avec une ulcération gangreneuse du bord gauche de la langue , à parois largement indurées, qui s'étend de la base jusqu'à 2 centimètres de la pointe. Au milieu, l'induration atteint la ligne médiane; en arrière et en avant, elle se termine en pointe. Rien dans le plancher de la bouche, ni dans les ganglions du cou.

D'après l'examen de la tumeur, on diagnostique un cancroïde et l'on propose une opération, qui est pratiquée le 14 novembre 1872 à la maison de santé de la Toussaint.

L'anesthésie est maintenue complète pendant toute la durée de l'opération; celle-ci se fait entièrement à travers l'orifice buccal, quoiqu'il soit petit et que les maxillaires ne s'écartent pas largement, La présence des incisives inférieures est également gênante.

Un trocart courbe, enfoncé sous le filet de la langue, vient ressortir au milieu de la base et sert à passer le fil pour la sec-

tion médiane. Avant de serrer le fil , on attire fortement la pointe de la langue vers la droite pour respecter la partie saine du bord gauche. Cette section se fait rapidement et donne lieu à un léger suintement sanguin, qui s'arrête spontanément.

Avec une aiguille à anévrysme, on place ensuite le fil pour la section transversale postérieure au niveau du pilier antérieur. Enfin, l'anse, replacée une troisième fois autour du bloc ainsi circonscrit, le détache du plancher de la bouche.

Ces deux sections se pratiquent lentement, sans aucune perte de sang. Par contre, la face interne de la joue est légèrement brûlée par la vapeur.

A son réveil, le malade n'éprouve aucune douleur.

15 novembre. Le malade a bien dormi avec une légère injection de morphine; il n'éprouve plus de douleurs, ni dans la langue , ni dans la tête ; mais la brûlure superficielle de la joue le fait un peu souffrir en avalant. Il se lève dès aujourd'hui.

Avec un pinceau on nettoie plusieurs fois par jour la bouche des mucosités gluantes qui s'y accumulent, et l'on imbibe chaque fois l'escarre avec de l'alcool phéniqué. En outre, gargarismes fréquents.

18 novembre. Le malade va bien et se promène tous les jours dans sa chambre. L'escarre commence à se détacher par lambeaux brunâtres.

19 novembre. Cette nuit, la plaie a donné lieu à une légère hémorrhagie secondaire, qui s'est, du reste, arrêtée spontanément. Le matin, on retire de gros morceaux d'escarres, sans aucune perte de sang. Le malade se nourrit facilement de substances liquides.

23 novembre. Les escarres sont complètement parties; la plaie se rétrécit déjà, quoiqu'elle soit encore couverte d'un enduit grisâtre, qui est probablement causé par l'emploi continu de l'alcool phéniqué. On le supprime et on se borne aux gargarismes à l'hyposulfite de soude phéniqué.

25 novembre. Le malade a fait hier une promenade à l'air et commence à manger des aliments solides. La parole est facile et distincte, malgré la perte de substance. La plaie, couverte de granulations, se rétrécit visiblement tous les jours.

8 décembre. L'opéré rentre chez lui entièrement guéri et ayant repris de l'embonpoint.

J'ai appris depuis qu'il avait succombé quelques mois plus tard à une affection de l'estomac, probablement carcinomateuse, et qu'il s'était reproduit dans les derniers temps une induration autour de la cicatrice linguale,

Obs. 15. Tumeur de la langue. — Extirpation galvanocaustique.

Guérison.

M. X..., docteur en médecine, âgé de 61 ans, porte depuis le mois d'août 1872, sur le bord gauche de la langue, une ulcération à base indurée , qui correspond à la seconde molaire inférieure, isolée et rugueuse. Malgré l'avulsion de la dent et l'emploi du chlorate de potasse, l'ulcération ne guérit pas et l'induratioii de consistance presque cartilagineuse a même un peu augmenté. L'ulcère, situé au milieu du bord gauche de la langue, a 2 centimètres de long sur 1 de hauteur; l'induration s'arrête à un fort centimètre de la ligne médiane. Il n'y a pas de douleurs, mais sous le maxillaire on trouve un ganglion induré du volume d'une noisette.

Après avoir constaté l'insuccès des médications résolutives, M. Bœckel engage le malade à se soumettre à une opération, qui est pratiquée le i7 décembre 1872, à la maison de santé de la Toussaint.

Après anesthésie complète , une première section transversale postérieure est pratiquée avec l'anse galvanocaustique à quelques millimètres en arrière de l'induration; une seconde divise la langue transversalement en avant; une troisième, parallèle à la ligne médiane, rejoint les extrémités internes des deux premières. Enfin, une quatrième application de l'anse sépare le fragment de langue ainsi circonscrit du plancher de la bouche.

En dernier lieu, on énuclée le ganglion induré avec le bistouri.

18 décembre. La nuit a été bonne, grâce à une injection de morphine. Ce matin, point de douleur à la langue, mais en avalant, le malade a des souffrances assez vives au pilier gauche du voile, qui avoisine la section. L'opéré est levé une partie de

la journée. L'escarre est imbibée à plusieurs reprises avec de l'alcool phéniqué.

20 décembre. Etat général excellent; point de fièvre; l'escarre a beaucoup gonflé, les premiers morceaux commencent à se détacher. Aucune odeur, grâce aux désinfectants.

23 décembre. La plaie est à peu près nettoyée, sans aucune hémorrhagie secondaire; le malade rentre chez lui.

Dans la première quinzaine de janvier, la cicatrisation est complète, sans gêne appréciable dans la parole.

Obs. 16. Énorme polype fibreux de la matrice. — Section galvanocaustique du pédicule. — Guérison.

La femme J..., âgée de 46 ans, de Bueswiller, entre à la maison de santé des diaconesses pour un énorme polype fibreux de la matrice, descendu dans le vagin et qui donne lieu depuis des années à des ménorrhagies de plus en plus fortes. Aussi la malade, d'une bonne constitution primitive, est -complètement anémique.

L'opération est pratiquée le 20 novembre 1871, avec l'assistance de mon collègue et ami, le professeur Herrgott, et d'un certain nombre d'élèves.

La malade est chloroformée, puis j'applique sur la tumeur un petit forceps, au moyen duquel je l'amène au dehors, non sans avoir été obligé de débrider la vulve des deux côtés pour éviter une rupture du périnée. On constate alors que le polype a le volume d'une forte tête de fœtus à terme et que son pédicule, de la grosseur du pouce, remonte dans le col pour s'implanter probablement vers le fond de l'utérus.

On l'étreint vigoureusement dans l'anse galvanocaustique , puis on y fait passer un courant faible. La section s'opère en une minute sans une goutte de sang. Les incisions vulvaires sont réunies par deux points de suture.

Dès le surlendemain, il s'établit une suppuration abondante et fétide, et le thermomètre monte à plus de 39 degrés. La fièvre et la suppuration ne cèdent qu'au bout de quinze jours, pendant lesquels on pratique des injections vaginales désinfectantes. En irriguant l'intérieur de la matrice avec une sonde

à double courant, on aurait peut-être abrégé cette période fébrile.

Quoi qu'il en soit, la femme se rétablit bien et a été revue plusieurs fois dans un excellent état de santé.

Obs. 17. Carcinome en chou-Jleur du col utérin. — Amputation du col. — Guérison.

M™® J..., de Strasbourg, âgée de 48 ans*, était traitée depuis six mois pour une affection utérine avec leucorrhée fétide, mêlée de sang. Voyant l'insuccès des médications et entrevoyant la possibilité d'une opération, M. Hecht, son médecin, me pria de l'examiner en janvier 1872. La malade était très-émaciée; un énorme chou-fleur ulcéré , partant du col de la matrice , occupait le fond du vagin; mais au niveau de l'insertion vaginale, il restait à peu près 2 millimètres de tissu sain, permettant l'application de l'anse galvanocaustique. Les ganglions de l'aine n'étaient pas altérés.

L'opération fut pratiquée le 23 janvier 1872, avecl'assistance de mes collègues, MM. HecLt et J. F. Gross, pendant le sommeil chloroformique. J'accrochai le col avec des jainces de Musseux et l'attirai près de la vulve. Puis l'anse de platine, montée dans le serre-nœud, fut glissée par-dessus la pince et appliquée sur le col au niveau même de l'insertion du vagin. Pour empêcher l'anse de descendre pendant la constriction , je traversai le col immédiatement au-dessous avec une aiguille courbe. Alors on fit passer le courant, et la section s'acheva en deux minutes sans aucune hémorrhagie, si ce n'est celle provoquée par les griffes.

A son réveil, la malade n'éprouva aucune douleur et il ne survint ni fièvre, ni sensibilité du ventre pendant toute la durée de la guérison.

L'escarre gonfla beaucoup les premiers jours et s'élimina sous forme de lambeaux brunâtres volumineux avec une suppuration abondante.

1. Dans la thèse de M. Reibel, cette observation (XXI) est très-écourtée et l'âge de la personne est fixée d'une manière fautive à 60 ans.

On fit quotidiennement plusieurs injections avec la solution d'hyposulfite de soude phéniquée.

Au bout d'un mois et après quelques cautérisations au nitrate d'argent, la guérison fut complète. Le vagin se terminait en cul de poule, au centre duquel il restait un petit orifice. Les règles se rétablirent; la femme reprit des couleurs et de l'embonpoint et se porte encore très-bien un an après l'opération.

Obs. 18. Cancroïde de V extrémité inférieure du rectum. — Extirpation g alvano caustique. — Guérison.

Recueillie par M. le docteur Reichard.

Heitz, Joseph, journalier, âgé de 52 ans, d'une forte constitution, entre à la clinique, le 10 octobre 1872, pour une ulcération à la marge de l'anus. Atteint autrefois d'une fistule, il a été opéré à deux reprises, en 1869 et 1870, la dernière fois par M. le professeur Rigaud; mais la plaie de l'incision ne se ferma pas complètement.

Aujourd'hui, on trouve sur le bord antérieur de l'anus, un peu à gauche du raphé périnéal, une ulcération à bords déchiquetés, qui remonte dans le rectum et qui est large de 2 centimètres. Sur les bords, la muqueuse est recoquevillée et forme des bourrelets indurés; en général, tout le fond de l'ulcère offre une induration bien marquée. Au moyen du spéculum de Sims, introduit dans le rectum, on met à découvert toute l'ulcération. Elle remonte à 3 centimètres dans le rectum, a une forme serpigineuse et présente sur différentes places des végétations mollasses. L'une de ces productions est enlevée pour être examinée au microscope. Elle renferme dans son centre des globes épidermiques, ce qui fait porter le diagnostic d'ulcère cancroïdal. Les ganglions des aines sont légèrement engorgés.

Plusieurs cautérisations superficielles sont pratiquées sans succès; on se décide alors, le 30 octobre 1872 , à une excision totale de la production morbide au moyen de l'anse galvanocaustique.

Le malade étant endormi, on introduit une large gouttière

dans le rectum pour mettre l'ulcère à nu. Deux coups de trocart pénétrant par la peau du périnée et sortant dans le rectum de chaque côté de l'induration permettent de la délimiter par deux sections latérales. Pour une troisième section, transversale supérieure, on entraîne le fil de platine au moyen d'une aiguille àanévrysme. Enfin, le cancroïde ainsi délimité est soulevé par une pince-griffe et séparé de sa base par une quatrième application de l'anse galvanocaustique.

Sur l'escarre on place simplement un petit bourdonnet imbibé d'hyposulfite phéniqué.

Aucun accident, guère de fièvre à la suite de l'opération. La température du soir la plus élevée ne dépasse pas 38°,2 le troisième jour; puis elle devient normale. Suppuration abondante. Les selles ne peuvent naturellement pas être retenues pendant les trois premières semaines.

Dès le 11 novembre, l'escarre est éliminée et la plaie couverte par une couche de bourgeons rosés. Le 25 novembre, elle a déjà diminué grandement de surface.

Le 15 décembre, la cicatrisation est complète; avec un léger rétrécissement de l'anus, qui ne gêne nullement les fi)nctions de défécation.

Obs. 19. Cancroïde de la cloison recto-vaginale. — Extirpation du périnée et de la cloison recto-vaginale, au moyen de l'anse galvanocaustique. — Guérison.

Recueillie par M. Schiumberger, interne.

Wolff, Elisabeth, âgée de 75 ans, servante, de Lahr (grandduché de Bade), est entrée à l'hôpital, salle 46, service de M. le docteur Schneiter, pour de prétendues hémorrhoïdes.

Elle est évacuée au service de chirurgie le 28 février 1873.

C'est une femme encore robuste, malgré son âge, d'une bonne coloration et qui n'a jamais été malade. Elle a été mariée, mais n'a pas eu d'enfants.

Depuis deux mois elle éprouve de grandes difficultés d'aller à la selle et sent des boutons à la marge de l'anus. Le passage des matières provoque chaque fois des pertes de sang et de violentes douleurs ; mais dans l'intervalle elle ne souffre guère.

Les fonctions digestives sont bonnes.

En examinant la région, on voit sur le pourtour supérieur de l'anus des végétations en forme de crêtes de coq, rougeâtres et mollasses, qui semblent sortir du rectum. L'introduction du doigt dans l'orifice anal est très-douloureuse et fait reconnaître une série de bosselures dures, implantées sur la paroi antérieure du rectum, jusqu'à 6 centimètres de hauteur. D'autres bosselures font hernie entre les grandes lèvres , et en pratiquant le toucher vaginal, on s'assure que la cloison recto-vaginale est dégénérée et indurée dans toute son épaisseur jusqu'à une distance de 2 à 3 centimètres du col utérin. Les ganglions de l'aine sont très-légèrement engorgés.

La malade demande instamment à être opérée, en raison des douleurs intenses que lui cause chaque défécation. Considérant l'excellent état général de la malade, M. Bœckel s'y décide, mais en lui représentant que l'opération sera suivie d'une incontinence des matières fécales.

La malade y est préparée par un purgatif à l'huile de ricin.

L'opération est pratiquée le o mai^s 1873, pendant l'anesthésie complète.

Le long de l'index, on fait pénétrer un trocart courbe dans le rectum et l'on perfore la cloison recto-vaginale un peu audessus et à droite de la limite supérieure de la tumeur. Le fil de platine est introduit dans la canule et son extrémité ramenée par le vagin. Cette première anse est engagée dans le serrenœud et divise la cloison et le périnée au ras de la grande lèvre dans l'espace de cinq minutes. Du côté gauche, la section correspondante dut être faite en deux fois, parce qiie la tumeur s'étendait au delà des limites de la cloison. Le trocart est d'abord enfoncé dans la fesse , un peu en dehors du mal et vient sortir dans le vagin; cette section s'achève en quatre minutes quarante secondes. Pour une troisième application de l'anse, le trocart pénètre de l'extrémité supérieure de la seconde section dans le rectum et l'on achève ainsi de diviser la cloison rectovaginale du côté gauche. Un léger suintement sanguin , qui se produit à ce moment, est arrêté par quelques attouchements avec l'anse rougie.

Enfin, l'anse de platine, glissée dans les deux profondes rainures qui ont été creusées, vient étreindre transversalement la cloison recto-vaginale au-dessus de la tumeur et à 2 Ya centimètres du col. Cette quatrième et dernière section s'achève en trois minutes et demie, sans aucune hémorrhagie.

Un tampon d'hyposulfite phéniqué est placé dans le cloaque et la malade reportée dans son lit. L'opération a duré une heure en tout.

Examen de la tumeur. Elle a à peu près la forme d'un prisme triangulaire; sa longueur est de 6 centimètres, sa largeur de 5 centimètres. Sur la coupe, elle présente une série de petits grains jaunes, enchâssés dans une masse d'apparence grisâtre. L'examen microscopique fait voir que c'est un cancroïde des mieux caractérisés, avec lobules et globes épidermiques.

6 mars. La malade n'a pas éprouvé de douleurs à la suite de l'opération; les escarres, triangulaires de chaque côté, sont encore sèches. Rétention d'urine.

7 mars. Purgatif à l'huile de ricin, qui opère plusieurs fois. 10 mars. La suppuration commence à devenir abondante et

les escarres se détachent par fragments. Les selles sont demiliquides et remplissent constamment le cloaque. Pour empêcher cet inconvénient, on prescrit du bismuth et une pilule d'opium le soir, — Injections désinfectantes répétées,

13 mars. Les escarres sont complètement éliminées; les plaies des deux côtés encore un peu pâles. La suppuration est extrêmement abondante et stagne dans le cloaque par suite du rapprochement des grandes lèvres; chaque fois qu'on les écarte, il s'écoule un flot de pus. On cherche à j obvier en plaçant un gros tube de caoutchouc dans le vagin; mais il s'échappe malgré différents essais de fixation et il faut j renoncer. Du reste, l'état général est satisfaisant, l'appétit est assez bon; la température du soir n'a jamais dépassé 38°, 7. — Injections vaginales toutes les deux heures.

19 mars. Jusqu'à présent l'état général était resté très-satisfaisant , quand , à onze heures du matin , la malade est prise d'un violent frisson qui dure une demi-heure. La température, qui était à 38 degrés, monte rapidement jusqu'à 40°,5, On n'en

peut pas trouver la cause dans l'état des plaies et il faut l'attribuer à l'ouverture trop prolongée de la fenêtre qui se trouve à côté de la malade.

L'accès de fièvre n'est pas suivi de sueur. Le soir, la température descend à 37°,5.

20 mars. Le frisson d'hier s'explique aujourd'hui par une rougeur érysipélateuse, qui occupe toute la partie supérieure de la face.

Sulfate quinine, 0,80. — Embrocations d'axonge.

25 mars. L'érysipèle a poursuivi sa marche autour de la tête jusqu'à ce jour, en maintenant la température entre 39 degrés et 40°,3.

Ce matin , toute rougeur érysipélateuse a disparu et la température est tombée à 36°,7.

A partir de ce moment, il ne survient plus d'incidents, les plaies de la partie latérale du vagin et du rectum granulent bien et se ferment, quoique lentement. La suppuration, d'abord» encore abondante, va en diminuant. L'appétit est bon; il n'y a plus de fièvre.

Le 7 avril, la malade se lève pour la première fois; elle est encore un peu faible, mais ses forces reviennent tous les jours. Les plaies sont complètement cicatrisées.

20 avril. La malade est complètement remise de son opération. Elle a tous les jours une selle moulée, de sorte qu'elle n'éprouve pas grand inconvénient de son incontinence fécale. Elle est soumise aujourd'hui à un examen à fond avec le spéculum de Sims. En écartant les grandes lèvres, on aperçoit tout aussitôt dans le fond la muqueuse de la paroi postérieure du rectum. Sur les côtés, une cicatrice lisse réunit cette muqueuse à celle du vagin. Tout en haut, il reste à peu près 2 Va centimètres du vagin qui entoure le col de la mati'ice. Le restant de la cloison recto-vaginale est bordé par un liséré cicatriciel mince, sauf du côté gauche oii la cicatrice est épaissie et entourée d'une induration suspecte qu'on se propose de surveiller.

P^ mai. L'induration signalée a augmenté et est évidemment une récidive due à une extirpation incomplète sur ce point.

On décide une opération complémentaire, tout en ne se dissimulant pas qu'on pourrait intéresser le cul-de-sac péritonéal postérieur. Mais on compte dans cette éventualité sur l'agglutination des bords de la plaie par l'escarre pour empêcher les accidents.

L'opération complémentaire est pratiquée le 3 mai, après purgation préalable.

On pratique de nouveau, avec l'anse galvanocaustique , deux sections longitudinales de chaque côté de l'induration et une section transversale supérieure (cette dernière avec le porteligature courbe) qui divise la cloison recto-vaginale au ras du col et atteint presque le fond du cul-de-sac vaginal à gauche. Le péritoine ne paraît pas avoir été ouvert.

4 mai. La malade n'a aucunement souffert depuis l'opération. Ventre complètement indolore.

20 mai. On examine la femme avec le spéculum et l'on con- 'state la guérison complète.