CLOSES

Obs. 20. Epiplocele irréductible. — Ablation galvanocaustique.

Guérison.

Observation publiée dans la thèse de M. Reibel {loc. cit.).

M. M..., directeur d'une fabrique dans les Vosges, âgé de 34 ans, d'une constitution sèche, est atteint depuis Vsige de 12 ans d'une hernie inguinale droite, pour laquelle il porte un bandage, qui ne retient qu'incomplètement la tumeur. Celle-ci augmente avec les années et occasionne des tiraillements et des troubles digestifs sérieux.

En 1S69, le malade consulte pour la première fois M. le professeur Bœckel au sujet de sa hernie. Elle distend le scrotum et lui donne le volume d'une tête de fœtus à terme. Quand on la malaxe, on en fait rentrer une petite portion avec gargouillement (anse intestinale); le reste a une consistance pâteuse (épiploon). Malgré le volume de la portion qui reste irréductible,

la partie engagée dans l'anneau est extrêmement mince, au point qu'on se demande un instant s'il ne s'agit pas d'un lipome scrotal. Le testicule se trouve à la partie inférieure et interne de la tumeur; le cordon passe au-devant d'elle; la hernie paraît inguinale directe et non congénitale.

On fait observer à M. M... le décubitus horizontal pendant quinze jours, en le purgeant de deux jours l'un et en le soumettant à une diète exclusivement liquide, très-rigoureuse. En même temps la tumeur est comprimée au moyen d'une bande élastique et soumise tous les jours à des tentatives de taxis. La combinaison judicieuse de ces moyens avait déjà réussi plusieurs fois à M. Bœckel dans des cas de hernies anciennes trèsvolumineuses et jugées irréductibles.

Effectivement on parvient, au bout d'une dizaine de jours, à réduire à peu près la moitié de la tumeur; mais un .bandage très-fort placé sur l'anneau et le pédicule est impuissant à empêcher la descente de la partie réduite. Le malade, fatigué de ces tentatives assez douloureuses, rentre chez lui, se promettant de revenir plus tard.

En 1870, le malade, étant à Paris, consulte M. Nélaton, qui lui conseille le repos au lit et le taxis. Comme ce traitement avait déjà été infructueux l'année précédente, M. M... n'en fait rien et vient en juin 1870 à Strasbourg, pour réclamer une opération radicale. M, Bœckel, voyant le malade très-affaibli par les mauvaises digestions résultant du tiraillement de l'estomac, et considérant qu'il est exposé d'un jour à l'autre à avoir une hernie étranglée, finit par se décider à une opération, qui est pratiquée le 9 juin 1870, après l'administration préalable d'un purgatif.

Opération. Le malade étant anesthésié, on incise le scrotum et le sac herniaire, qu'on trouve très-mince. Un paquet énorme d'épiploon induré est mis à nu. L'anneau inguinal externe admet cependant à peine l'extrémité du doigt, et la partie d'épiploon qui y est engagée est très-mince et de consistance normale. Par contre, dans le scrotum, la masse épiploïque est hypertrophiée et charnue; c'est ce qui a empêché sa réduction à travers l'anneau. Pour obturer cet orifice, on saisit la masse à

deux ou trois travers de doigt au-dessous de cette ouverture, dans l'anse de platine dans laquelle on fait passer le courant de la pile de Leiter. Une petite portion, qui a été coupée trop vite, saigne 5 on la reprend dans l'anse et on la coupe un peu plus haut et plus lentement. Le bord de l'épiploon offre un léger liséré noir et sec. La masse enlevée pèse trois cent cinquante grammes et forme, dépliée, un carré de dix-huit centimètres de côté.

L'incision du scrotum, faite au bistouri, saigne en deux points. On arrête le sang avec le cautère électrique et l'on réunit les bords de la plaie par-dessus les petites escarres. A ce moment l'on s'aperçoit avec frayeur qu'une partie de l'épiploon, à peu près la moitié, est rentrée dans la cavité péritonéale avec l'escarre de son^bord. On s'empresse de maintenir le reste en le traversant avec une épingle , mais sans chercher à ramener la portion qui s'est réduite.

Spica de l'aine, glace, injections sous-cutanées de morphine.

Dans la journée, il survient un seul vomissement, suite du chloroforme; aucune douleur abdominale.

10 juin. Mouvement de fièvre, ventre plat, indolore à la pression, quelques légères coliques et nausées. Suintement séreux abondant le long du pédicule épiploïque.

Glace, bouillon, pansement désinfectant.

11 juin. Même état. Température, 89°,6 le soir. Émission spontanée de vents.

14 juin. Le mouvement fébrile a continué; la température est tous les matins au voisinage de 38 degrés; les soirs, elle monte à 39 degrés et un à deux dixièmes. Le ventre reste toujours plat et indolore. Un purgatif à l'huile de ricin a amené des selles faciles. Par contre, la portion d'épiploon restée dans la plaie s'est boursouflée et forme un champignon qui bouche l'ouverture de la peau et fournit une sécrétion fétide, malgré des applications de perchlorure avec lesquelles on cherche à le momifier. Les téguments avoisinants sont rouges et décollés par le pus, qui ne peut pas bien s'échapper.

Pour parer à ces inconvénients , on se décide à faire tomber ce champignon épiploïque par l'application d'un fil, d'autant plus que les adhérences ont eu le temps de s'établir.

Le 16, la partie liée tombe et le pus peut maintenant couler facilement.

En palpant le ventre, qui est toujours plat et indolore ^ on sent à gauche et un peu au-dessous de l'ombilic une petite tumeur dure, non douloureuse, qui est formée évidemment par le bord de l'épiploon rétracté. La température est encore à 39*',4 le soir.

Le 18, la température est tombée à 37 degrés le soir; le pus n'a plus aucune odeur. L'appétit se déclare; les selles sont spontanées et faciles.

Le 30, la plaie est presque cicatrisée; le malade commence à se lever sans bandage.

Le 15 juillet, le malade rentre chez lui, muni, par précaution, d'un léger bandage. On ne sent plus aucune trace de hernie, même quand il tousse. De même, on ne retrouve plus, à la palpation du ventre, l'épiploon induré et rétracté.

M. M... a été revu en juin 1872 et se porte parfaitement bien. Il digère facilement et n'a plus de hernie.

Remarques. La partie la plus saillante de cette observation , c'est l'innocuité absolue de cette escarre galvanocaustique qui est rentrée dans la cavité péritonéale. En effet , le mouvement fébrile qui s'est déclaré chez cet opéré , et qui a persisté une huitaine de jours, était dû évidemment au phlegmon souscutané développé autour du champignon épiploïque, et non à des accidents inflammatoires du côté du péritoine.

Du reste , les expériences de certains ovariotomistes , qui divisent les adhérences par la cautérisation ignée, pouvaient faire espérer ce résultat; cependant ce n'est pas sans une certaine appréhension que M. Bœckel vit disparaître l'épiploon cautérisé dans la cavité péritonéale.

A l'avenir il sera permis d'être plus hardi dans des cas de ce genre et de diviser immédiatement l'épiploon au ras de l'anneau inguinal , sauf à le voir se réduire, La marche de la plaie en serait beaucoup simplifiée et le malade échapperait aux tiraillements douloureux et persistants qui résultent des adhérences épiploïques à l'anneau.

Obs. 21. SarcocHe inclus en partie dans le canal inguinal. — Extirpation avec section g alvano caustique du cordon. — Guérison.

Observation recueillie par M. Ringeisen, in De l'Ectopie du testicule (thèse de Strasbourg, 1868, 3e série, no 135, p. 27).

Simon Moyses, de Sarreguemines , âgé de 42 ans, entre à la clinique chirurgicale, le 22 novembre 1858, pour une tumeur de l'aine.

Cet homme est marié depuis cinq ans, mais n'a pas eu d'enfants; il est commerçant ambulant et exposé par là à des fatigues continuelles. Il raconte qu'à 18 ans il reçut un coup de pied de cheval sur le testicule gauche, qui enfla d'abord beaucoup, pour diminuer ensuite et disparaître sous la peau du ventre. Cependant il prétend que les fonctions génitales sont restées normales.

Il y a trois ans, c'est-à-dire vingt et un ans après le premier accident, il sent après deux ou trois jours de douleur un engorgement du testicule gauche rétracté. Depuis quelque temps le testicule droit, toujours assez petit, a encore diminué de volume; mais le malade affirme qu'il peut toujours remplir ses devoirs conjugaux.

État actuel. Dans l'aine gauche on trouve une tumeur, du volume d'un œuf de dinde, dont le grand axe est dirigé obliquement de haut en bas. Elle est dure, peu douloureuse à la pression et occupe la région de l'anneau inguinal externe. La palpation profonde de la fosse iliaque ne laisse pas reconnaître de ganglions engorgés. La peau est mobile sur la tumeur. Le testicule droit est petit comme celui d'un enfant, de consistance mollasse. Cependant en le comprimant on y provoque de la douleur. Pénis petit, scrotum affaissé, surtout à gauche.

Le malade a les yeux excavés, le teint jaune brun, les mains décharnées.

Pas d'appétit, constipation habituelle.

Le 25 novembre 1868 l'opération est pratiquée pendant l'anesthcsio chloroformique. Incision de 10 centimètres à la peau

selon le grand axe de la tumeur, puis incision de l'aponévrose du grand oblique et énucléation de la tumeur. Une grande partie de celle-ci était en dehors du canal inguinal et simplement accolée à l'orifice externe. Un fil de soie est jeté sur le cordon, puis on place sur le même point l'anse galvanocaustique , qui le divise, sans témorrhagie, en une demi-minute. Les angles supérieur et inférieur de la plaie sont réunis par des sutures, le centre pansé avec une mèche de charpie.

La plaie guérit sans réaction et sans aucun accident. Elle est complètement cicatrisée le 11 décembre, jour de la sortie du malade,

Obs. 22. Carcinome du testicule gauche. — Extirpation avec section galvanocaustique du cordon. — Guérison.

M. W..., âgé de 50 ans, domicilié àBischheim, a vu survenir une tumeur du testicule gauche qui, en quelques mois, a atteint le volume d'un poing d'adulte. La castration est pratiquée le 11 juillet 1870 avec l'assistance du docteur Jacobi, médecin du malade.

Chloroformisation. Incision des téguments et isolement de la tumeur. Division galvanocaustique du cordon et d'une large adhérence à la cloison du dartos, sans ligature préalable. Point d'hémorrhagie. L'escarre du cordon se rétracte dans le canal inguinal et ne paraît pas avoir suppuré. Guérison en trois semaines, encore persistante en 1873.

Obs. 23. Testicule tuberculeux. — Castration avec section galvanocaustique du cordon. — Guérison.

M. B..., âgé de 62 ans, carrossier, habitant la Robertsau, affecté d'une bronchite suspecte, quoique d'une constitution vigoureuse , est traité depuis un an par M. le docteur François , pour un testicule tuberculeux du côté gauche. Plusieurs fistules se sont formées successivement et des douleurs intenses font réclamer au malade une opération. Je pratique la castration le 20 décembre 1870. Le testicule , du volume d'une petite poire,

est énucléé avec le bistouri et le cordon divisé par l'anse galvanocaustique , sans hémorrhagie.

La guérison se fit attendre plusieurs mois, mais survint sans accidents.

Aujourd'hui, l'autre testicule commence à s'indurer, mais le malade peut continuer à travailler, quoiqu'il porte de petites cavernes au sommet des poumons.

Obs. 24. Carcinome du testicule. — Castration avec section galvanocaustîque du cordon. — Guérison.

M. A..., de Cornimont, âgé de 43 ans, m'est adressé par son médecin à cause d'une énorme tumeur du testicule gauche, dont le début ne remonte pas à plus de dix-huit mois.

L'opération fut pratiquée le 3 février 1872 à la maison de santé de la Toussaint, Incision du scrotum et énucléation de la tumeur avec le bistouri; division du cordon avec l'anse galvanocaustique, sans hémorrhagie. L'escarre se rétracte très-haut dans le canal inguinal, parce que le cordon avait été violemment attiré au dehors par le poids de la tumeur qui était de 1150 grammes. — Guérison rapide sans accidents et sans suppuration appréciable de l'escarre du cordon. Quelques mois plus tard il survint une récidive dans les glandes iliaques.

Obs. 25. Carcinome du testicule. — Castration avec section gal-

vanocaustique du cordon. — Guérison.

Observation recueillie par M. Reibel, interne, et publiée dans sa thèse (loc. cit.).

Antoine Thomas, âgé de 32 ans, maçon à Schwobsheim, entre à la clinique chirurgicale (salle 105), le 14 mars 1872, pour une tumeur des bourses.

Interrogé sur la durée et la marche de l'affection, ainsi que sur les circonstances dans lesquelles elle s'est développée, le malade nous dit qu'il n'a vu apparaître son testicule gauche que depuis environ six mois. A cette époque, il se serait montré une petite tumeur au pli de l'aine gauche, tumeur assez petite qui n'aurait donné lieu à aucune gêne ni à aucune douleur.

Le volume en resta stationnaire d'abord, et il ne commença

à s'accroître d'une manière sensible qu'il y a environ quatre mois. Dès lors l'augmentation de volume fut si rapide, qu'aujourd'hui la tumeur a la forme d'une betterave de moyenne grosseur. Du reste, à aucune époque elle ne fut le siège d'une douleur quelconque, et si le malade demande à en être débarrassé , c'est uniquement en raison de la gêne que lui occasionne le poids considérable de ce néoplasme.

État actuel. Homme fort , vigoureux , bien constitué , à peau brune et hâlée, ne présentant aucun signe de cachexie.

Quant à la tumeur, elle est pyriforme et occupe la majeure partie des bourses , en refoulant le testicule droit. Elle est dure presque partout, ne présentant un peu d'élasticité ou de rénitence qu'en deux points où l'on observe des bosselures assez considérables, l'une située en avant et en haut, l'autre en bas. On remarque une troisième bosselure en dehors et à gauche, mais elle est dure.

Quant au pédicule, il est gros et paraît se prolonger même un peu au delà de l'orifice externe du canal inguinal gauche, où il semble se continuer avec le cordon fortement œdématié et épaissi qu'on sent à travers les parois abdominales. Pas d'engorgement ganglionnaire.

En raison de l'incarcération primitive du testicule gauche dans le canal inguinal, où il était soumis à de fortes pressions, en raison du développement rapide de la tumeur, on est tout d'abord autorisé à admettre l'existence d'un néoplasme malin (sarcome , carcinome). On doit écarter l'idée d'un hydrocèle en raison de l'absence de fluctuation nette et de transparence de la tumeur; l'hématocèle n'est pas non plus admissible. Opération le 18 mars 1872.

Incision des bourses et énucléation de la tumeur au moyen du bistouri. On pédiculise la tumeur au niveau de l'orifice externe du canal inguinal, en l'étreignant à l'aide d'un fil de soie ciré, épais, double, fortement tordu et maintenu au moyen de plusieurs nœuds.

On passe alors, autour du pédicule et au-dessus du fil de soie, l'anse galvanocaustique qui divise les parties sans hémorrhagie.

Le cordon se rétracte près de l'anneau inguinal interne. Escarre peu épaisse.

On abrase ensuite avec l'anse g-alvanocaustique une portion de tissu cellulaire épaissie, dégénérée, située à la face interne des bourses à gauche.

Pansement à la solution de sulfite de soude phéniquée.

N. B. La tumeur, pesée après l'ablation, présentait un poids de 660 grammes. L'examen microscopique en a été fait par L. Gross, clief des cliniques, qui a trouvé le néoplasme de nature encéphaloïde.

La guérison marcha sans incidents et le 9 avril le malade rentra chez lui avec une plaie presque entièrement cicatrisée. — En juillet il revint à la clinique avec une récidive dans les ganglions iliaques.

Obs. 26. Ovariotomie. — Section g alvano caustique chi pédicule. — Hémorrhagie. — Ligature. — Mort jpar péritonite au bout de huit jours.

Observation recueillie par M. Bostetter, interne.

Julie Wecker, du Palatinat, âgée de 45 ans, mariée, entre à l'hôpital le 15 avril 1873.

C'est une femme d'une bonne constitution, d'une taille élevée, réglée normalement depuis l'âge de 21 ans, mère de cinq enfants, dont l'aîné ail ans et le cadet 5 ans. Elle est sujette aux érysipèles de la tête.

En 1868, un an après son dernier accouchement, elle s'aperçut que son ventre commençait à grossir, quoique cependant ses règles continuassent à se montrer tous les mois. Depuis dixhuit mois le volume de son ventre la gêne dans ses travaux et elle y ressent des douleurs assez fréquentes, accompagnées de métrorrhagies. Un médecin qu'elle alla consulter reconniit un kyste de l'ovaire et l'engagea à se faire opérer. Elle ne s'y décida que dans ces derniers temps après une nouvelle augmentation de la tumeur.

État actuel. La malade est amaigrie, quoique son appétit soit conservé et ses digestions normales. Menstruation toutes les trois

semaines, comme à l'ordinaire. Légère bronchite, œdème des membres inférieurs.

L'abdomen est distendu par une tumeur globuleuse, présentant quelques bosselures et mesure 98 centimètres de tour. Veines sous-cutanées fortement développées. La tumeur occupe le milieu du ventre et remonte jusqu'à trois travers de doigt de l'appendice xjphoïde, elle est fluctuante et la sensation de flot se transmet d'une extrémité à l'autre. Elle ne proémine pas dans les culs-de-sac vaginaux. Col volumineux, mobile, fortement échancré.

Opération le 18 avril 1873.

L'anesthésie obtenue, on pratique sur la paroi abdominale une incision de 11 centimètres au milieu de la ligne blanche sous-ombilicale. Le kyste mis à nu est ponctionné avec le grand trocart muni d'un tube de caoutchouc; il s'en écoule un peu plus de 4 litres d'un liquide mucilagineux, verdâtre. On le saisit avec des pinces à griffes et on l'amène assez facilement au dehors grâce à l'absence d'adhérences. A la loge principale se trouvait joint un appendice du volume du poing, formé par un amas de petits kystes à contenu mucilagineux épais. Le pédicule est large et court; on l'étreint avec un fil de fer et un serre-nœud à une faible distance du kyste, de façon à y interrompre la circulation ; puis on applique l'anse galvanocaustique à 2 ou 3 millimètres au-devant. En une minute la division est complète. La surface de section est très -petite et n'a guère plus d'un centimètre carré, il est évident qu'on pourrait la réduire sans danger dans l'abdomen si l'hémostasie était assurée.

Avant de défaire le serre-nœud, on jette un ruban autour du pédicule pour le retenir en cas d'hémorrhagie. Effectivement, à peine le fil de fer est-il enlevé, les tissus ramassés par le serre-nœud se déplissent et une hémorrhagie artérielle de médiocre intensité se déclare. On se décide alors à lier le pédicule en masse avec un fil de soie. La malade n'a perdu en tout que quelques cuillerées de sang.

On procède ensuite à la toilette du péritoine et l'on s'assure de l'état des parties. Le kyste siégeait dans l'ovaire gauche,

comme on l'avait supposé ; l'autre ovaire est sain , la matrice volumineuse, mais non altérée, La ligature occupe le sommet du ligament large à un centimètre seulement de l'angle correspondant de la matrice.

La réunion se pratique moyennant deux points de suture enclievillés, profonds, et une série d'épingles réunissant la peau. Le pédicule, momifié par l'alcool phéniqué, est traversé par une cheville d'acier qui le maintient dans l'angle inférieur de la plaie, non sans un tiraillement assez considérable de la matrice.

Toute l'opération , pansement compris , a duré cinquante minutes.

Dès le surlendemain , 19 avril, le ventre qui était resté assez plat et indolore jusque-là, se météorise et devient sensible. En même temps il se déclare un érysipèle de la partie supérieure de la face, comme la malade en avait déjà eu plusieurs, et la température monte à 41 degrés.

L'érysipèle ne dure que deux jours, mais les symptômes de péritonite s'accentuent de plus en plus : météorisme , constipation opiniâtre , vomissements d'abord jaunâtres, puis porracés, et la malade succombe le 24 avril, sixième jour après l'opération.

Autopsie le 25 avril, 28 heures après la mort. Nous en rapporterons seulement ce qui intéresse la galvanocaustie.

Les anses intestinales sont hyperémiées, énormément distendues , toutes soudées avec les organes voisins par un dépôt fibrineux, mêlé de flocons d'un jaune verdâtre. Ces exsudats se rencontrent même entre le foie et le diaphragme. Dans les parties inférieures de l'abdomen et surtout dans l'excavation on rencontre une nappe de pus assez épaisse. Entre la matrice et le pubis se trouve une cavité limitée en arrière par les ligaments larges et tapissée par une épaisse fausse membrane. Il y avait là un foyer de pus primitivement enkysté et qui s'est déversé plus tard dans le reste de l'abdomen.

En examinant la face interne de la paroi abdominale, rabattue par une incision semi-lunaire, on constate que la réunion de l'incision est partout solide , sauf sur un seul point très-restreint. En bas on voit apparaître un bout de la ligature du pédi-

cule", quoiqu'elle tienne encore et que la cheville destinée à la maintenir au dehors soit en place. Du pus a donc dû filtrer par là dans le péritoine.

Après avoir coupé la ligature, les parties liées se déplient et l'on reconnaît que le pédicule est formé par le sommet du ligament large, y compris le ligament rond et la trompe. Celle-ci est divisée à un centimètre de son orifice utérin. Les parties en voie de mortification forment, après le déplisseraent, une ligne de un centimètre de large sur six de long.

Remarques. Si le pédicule de cette tumeur ovarique avait pu être divisé à sec par le cautère et réduit dans le ventre, la femme se serait trouvée dans de bien meilleures conditions pour la guérison. D'abord, par la fermeture tota,le de l'abdomen, la tendance à la suppuration aurait été bien moindre. Puis on aurait évité la formation de cette poche entre la matrice et le pubis.

La principale difiîculté au succès de la galvanocaustie dans ces cas résulte de la largeur du pédicule qui est presque toujours constitué par le ligament large tout entier. On parvient bien à le ramasser dans le serre-nœud en une masse arrondie, mais, quand on enlève le fil constricteur, l'escarre n'est jamais assez solide pour s'opposer au déplissement des parties. A ce moment l'escarre qui agglutine l'extrémité des vaisseaux est tiraillée, se déchire, et il survient une hémorrhagie.

Difierents moyens se présentent pour obvier à cet accident. On pourrait comprimer le pédicule à plat dans un clamp rectiligne et le diviser à 4 ou 5 millimètres au-devant avec le couteau galvanocaustique ou tout simplement avec un cautère en hachette chauffé au rouge brun, comme Backer-Brown paraît l'avoir fait. Pour plus de sécurité on pourrait calciner plus ou moins les tissus compris entre le point de section et le clamp.

Si l'on veut employer l'anse galvanocaustique, il faut évidemment renoncer à diviser les pédicules larges d'un seul coup. Il faut les percer par le milieu et en étreindre isolément les deux moitiés. De cette façon on évite le déplissement de l'escarre.

Une autre difficulté à la section hémostatique réside dans la faible épaisseur des tissus qui composent le pédicule. Ils ne se

composent en somme que des vaisseaux et d'un peu de tissu cellulaire lâche. Nous avons constaté plus haut que c'est une mauvaise condition pour l'hémostasie galvanocaustique et qu'il faut y remédier par l'interposition d'un morceau de chair.

Quoi qu'il en soit, je suis convaincu de l'innocuité des escarres intra-péritonéales et je crois que le succès de l'ovariotomie sera bien plus assuré le jour où l'on pourra réduire le pédicule de ces tumeurs dans le ventre, sans danger d'hémorrhagie ni de suppuration.