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thrombose serait alors primitive; elle devient secondaire

lorsqu'elle est consécutive à une interruption totale de la circulation veineuse.

Pathogénie de la Gangrène d’origine veineuse

Comme nous l’avons remarqué pour la gangrène d’origine artérielle, l’oblitération dans les canaux veineux présente plusieurs variétés. |

Dans l’occlusion artérielle pure, qui constitue la forme sèche de la gangrène, les artères du membre sont les seuls vaisseaux malades; les tissus meurent parce qu'ils sont privés du sang destiné à assurer leur nutrition. Le processus n’est plus le même dans la gangrène à forme veineuse ; 1l y a bien apport de sang, mais la circulation de retour est maintenant interrompue.

Cette oblitération se présente sous deux formes : la phlébite et la thrombose.

La phlébite peut être primitive, constituant une endophlébite septique ou toxique; ce mode pathogénique serait donc analogue à une endartérite septique ou toxique. Virchow et Lancereaux admettent que la lésion primitive résulte d’une infection microbienne, ayant attaqué la tunique interne de la veine. Pour produire la gangrène, si les artères sont intactes, la phlébite doit atteindre les gros troncs veineux ou toutes les branches terminales.

La phlébite secondaire prend son origine dans la circulation placentaire et dans les veines utérines; de là, par la veine hypogastrique, elle gagne la veine fémorale. Dans ce cas, comme pour la phlébite primitive, si les artères

ne présentent aucune lésion, toutes les branches veineusés collatérales doivent être atteintes.

Nous mentionnerons encore une forme rare de phlébite serondaire, produite par la propagation de l’inflammation de l’artère à la veine voisine.

Ces divers modes de phlébite sont signalés aux observations XIV et XLVI, et chez la malade de Winckel (obs. LVIIT), où la phlébite atteignit la jambe droite; elle fut suivie de gangrène et mort. A l’autopsie, les artères étaient intactes.

Dans les cas de phlébite, l'interruption de la circulation dans le système veineux est produite par une inflammation de la tunique interne de la veine, mais elle peut être due aussi à une thrombose, sans inflammation préalable des parois. Un cas de thrombose de ce genre nous est rapporté par Damaschino, à l’observation XIII; à l’autopsie de sa malade, on trouva une thrombose de la partie inférieure de la veine cave, thrombose s’étendant de chaque côté dans les veines iliaques. Cette thrombose peut aussi être secondaire à un arrêt de la circulation dans l’artère correspondante.

On a discuté l’existence de la gangrène veineuse pure; cette question présente une grande importance au point de vue puerpéral. En effet, on signale fréquemment la phlébite chez les accouchées; la circulation de retour étant interrompue, la gangrène trouve alors une condition favorable à son développement.

D’après différentes observations de gangrène d’origine veineuse, certains auteurs soutiennent la possibilité d’une gangrène par une oblitération du système veineux seul. sans participation du système artériel. Troisier, Rondot,

SCT à ee

Reyt croient qu'elle est parfaitement réalisable. MM. Andérodias et Lafond, s'appuyant sur les cas de Damaschino, de Lancereaux (obs. XXVI), et de Winckel (obs. LVTIIT), où l’autopsie ne révéla aucune lésion artérielle, admettent aussi cette interprétation.

Cruveilhier, au contraire, juge impossible la formation d’une gangrène d’origine veineuse pure. Répondant à M. Andérodias, M. le professeur Herrgott (1) est du même avis. Ils considèrent que des thromboses phlébitiques seules ne peuvent donner lieu à l’évolution de la gangrène, car la circulation collatérale supplémentaire s'établit trop rapidement pour que la stase sanguine soit absolue.

En 1904, Wormser admet aussi que la phlébothromhose est secondaire à une oblitération artérielle.

En résumé, si on ne considère que le cas où, grâce à l’autopsie ou à l’examen des parties amputées, on possède des renseignements suffisamment précis, on constate que l’oblitération artérielle est la plus fréquente.

D’après la statistique de Wormser, sur quarante cas, les veines ont été neuf fois le siège de la gangrène, les artères dix-huit fois, et treize fois l’oblitération s’est produite dans les deux systèmes vasculaires en même temps.

Sur les dix-huit cas d’origine artérielle, ce mode de formation fut déterminé quatre fois par embolie résultant d’une endocardite ulcéreuse, trois fois par thrombus cardiaque, une fois par embolie paradoxale et dix fois par endartérite.

Dans les treize cas de forme artérioso-veineuse, le plus souvent l’oblitération fut, au début, d’origine artérielle.

(4) M. HerrGorr. Annales de la Société obstétricale de France 1901, p. 173.

Parmi les neuf cas où le système veineux serait exclusivement atteint, on n’a pu en déterminer le mode que trois fois par thrombophlébite.

Nous ajouterons à la statistique de Wormser celle que nous avons pu établir d’après les observations sur lesquelles nous possédons suffisamment de détails.

La gangrène s’est présentée quarante et une fois aux membres inférieurs, parmi lesquels seize fois dans la jambe droite, et neuf fois à gauche. Treize fois, elle a été signalée des deux côtés, et pour trois cas, le manque de renseignements ne nous a pas permis d'en fixer le siège.

Les membres supériéurs ont été gangrenés huit fois, dont quatre fois à droité, une fois à gauche et trois fois des deux côtés. | |

Quatre fois, la gangrène a atteint en même temps les membres inférieurs et supérieurs. |

Au point de vue pathogénique, nous avons remarqué trente-deux cas de gangrène à forme artérielle. parmi lesquels sept cas d’endocardite, deux cas d’embolie paradoxale, douze cas d’artérite et neuf cas de thrombose.

La forme veinéuse comprend neuf cas de gangrène, dont quatre cas par phlébite et cinq cas par thrombose ; enfin, nous signalons treize cas de gangrène mixte, c’està-dire là forme artérioso-veineuse.